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2017年04月03日
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罗涛主任医师 上海市公共卫生临床中心 骨科 我们在运动中、工作中、生活中常常“肩”负重任，与伙伴们并“肩”作战，抓住稍纵即逝的机遇，幸运之神才不会与我们擦“肩”而过。我们在生活中与伙伴们勾“肩”搭背，以示亲密；在工作中与同伴们携手并“肩”，成为团队。没有“肩”的人，如何挑起工作和生活的重担，担当大任？ 互联网时代，我们获取信息的方式更便捷、更快速了，如何从海量的信息中获得我们需要的有效信息？当我们肩关节疼痛、活动不灵的时候，我们可以上网搜索，自我诊断，自行治疗。这靠谱吗？有时候我们还真自己搞定了，配点止痛药，贴贴膏药，小区里健身器锻炼锻炼，经过一段时间，肩关节不疼了，活动恢复了。但是按照“网络医生”的方法，肩关节疼痛和僵硬没有好转，甚至加重了，怎么办？此时必需求助于骨科医生，最好是肩关节专科医生，获得专业的诊断和治疗，以免贻误病情。 就诊过程中，为什么我觉得问题很严重，医生却说不要紧，不用吃药，康复锻炼就可以了？为什么我觉得就是肩周炎，只想配点药，医生却建议手术，而且是关节镜微创手术？为什么医生所说的和我所想的差距这么大？要回答这一连串的为什么，我们首先需要了解肩关节活动正常吗？ 中立位 回答肩关节活动正常是否正常之前，我们需要了解肩关节最常见的位置----中立位。中立位是肩关节所有活动：前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋及环转的基准，也被称为肩关节0度位。 其定义为上肢自然下垂于身体两侧，肘部伸直，肌肉放松，肩胛骨轴线与身体冠状面约成30°夹角，肩胛盂朝向前外方，肱骨处于与重力线平行，轻度内收或外展位（内收或外展均2017年03月09日136980
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蔡俊丰主任医师 上海市东方医院 关节与骨病专科 肩周炎是一种广义的说法，其实包括十几种肩周的疾病。但我们临床上常见的主要是2种。一种是国际上称为冻结肩，也是老百姓主要认为的肩周炎。主要表现是疼痛和功能障碍。疼痛可以是活动了才痛，也可以是安静的时候痛，严重的情况下痛的不能入睡。怕冷，睡觉压着也疼。功能障碍指的是肩膀抬不起来，严重的都抬不过肩，更不要说梳头，往后面解胸罩，擦屁股都困难。第二种是肩袖撕裂，多伴有肩峰撞击综合症。一般病史比较长，为什么比较长？因为它是慢慢撕裂，疼痛感没有冻结肩急性发作那么强烈，大多吃药后能忍受，而且大多功能是比较好的，日常生活影响还不大，但用力拿东西，甚至铺被子肩膀都会疼痛，怎么也好不了。到后期变巨大撕裂了，那疼痛感就强烈了，再就诊，往往就不好处理了。这个冻结肩也称为五十肩，五十岁左右的人好发病。所以一般到了这个年龄，出现肩膀的疼痛或者功能障碍，及时到医院就诊，最晚不要超过3个月，粘连时间过长，恢复的时间也会更长。那么一般临床上怎么治呢？第一种，冻结肩。前2个月为急性期，疼痛比较剧烈，建议制动，保暖，吃非甾体类消炎药，可以辅助以理疗，主要目的是减轻炎症，减轻疼痛。后面就会出现粘连期。如果疼痛控制较好，就可以进行拉伸的功能锻炼，如爬墙和拉绳子等，这样恢复比较快。如果疼痛控制不好，越锻炼越疼痛，炎症越厉害，所以疼痛情况下是不能锻炼的。疼痛严重的话，关节内打封闭也可以活动很好的效果。保守效果不行的，可以做肩关节镜松解，至少可以恢复80%以上。那么什么时候做手术呢？一般我们有4个条件：1.疼的睡不着2.睡着了会疼醒3.功能丧失50%4.时间超过3个月。都满足了就可以做手术，刚满足的时候做效果最好，时间越长，效果越差。第二种，非外伤性的肩袖撕裂多数同时伴有肩峰撞击综合症。肩峰撞击的结果就是损伤肩袖，最后导致撕裂。虽然有很多的体格检检，但都不确切。很简单，只要拍一个核磁共振，有经验的关节外科或运动医学科医生有90%上把握能看出来。有肩袖撕裂就需要手术，多小也要手术，因为只会越撕越大，不会好的，肩峰撞击不解除，撕裂不缝合，毛病就不会好。不是每种肩周炎都可以通过功能锻炼就能好转的，有的还会加重病情，所以一旦发生肩膀周围疼痛，首先要去医院做一个核磁共振，如果第二种肩周炎是不允许锻炼的，锻炼只会使肩袖撕裂更快。冻结肩主要靠临床诊断，核磁多数问题不大。冻结肩是一个自愈性疾病，理论上1年多可能会自己好，但时间长，过程非常痛苦，还不一定能好，就算能好，至少有一半人或多或少会留下一些后遗症，所以达到上诉四个标准的，还是建议早期关节镜手术，效果还是非常好的。（可参考微博：骨科蔡俊丰大夫的微博病例）本文系蔡俊丰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年02月19日8935
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沈炜亮主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 骨科 什么是“冻结肩”？您的肩部曾经有过反复的疼痛和僵硬吗？如果是这样，您可能患有“冻结肩”。“冻结肩”有时也称为肩关节粘连性关节囊炎。比较拗口，原因也还没有搞清。所谓的“冻结”，就像一块肉放进冰箱后冻结，硬梆梆的无法动弹！于此同时，我们通过药物和康复锻炼，帮助“冻结肩”慢慢“融化”，重新恢复功能！肩关节构造非常复杂，有许多韧带、肌肉和肌腱参与组成这个关节。有了肩关节，才可以做上举、旋转和挥摆等动作。但是如果发生了“冻结肩”，那么肩关节的某些部分就出现了挛缩，这样就限制了活动，产生僵硬感，并伴有明显的疼痛。“冻结肩”的症状？首先您会感到的症状常常是肩痛，就好像是什么时候弄伤了自己的肩膀一样。此外，当您活动肩关节时疼痛会加重，有时候这种疼痛让您无法安睡，有时候伴随疼痛而来的关节僵硬让您无法很好地完成日常工作；严重起来甚至无法上举或者旋转上臂。哪些人容易得“冻结肩”？女性比男性更容易得这个病。而且40岁以上的女性发病最多，尤其是50岁。所以该病又叫“五十肩”。有时候，曾经损伤过肩关节的人在日后会发生“冻结肩”。怎样诊断“冻结肩”？要判断是不是“冻结肩”，医生需要详细了解病史，而且要检查肩关节的活动度。医生会轻轻地抬起您的上臂，有时会加以旋转，以此来检查关节活动的灵活度和是否会引出疼痛。接下来，我们要给肩关节做影像学检查。首先要拍X光片，包括肩关节正位片，有时还要加拍特殊体位的片子，医生会与放射科医生交流并要求他们按照要求拍片；此外，常常需要再做MRI也就是磁共振检查。在排除了别的问题引起的肩关节疾病比如肩袖损伤后，也就是您的检查基本正常后，往往会诊断为“冻结肩”。如何自我治疗“冻结肩”？首先，可以让患者做一些特殊的体操，此时最好是有康复医生的指导，可以帮助您活动关节。这样，患者的康复训练就更安全有效。遗憾的是，在我们国家，这块领域一直不为医患双方所重视，然而，有指导的康复训练却是通向健康的极其重要的一环。既然如此，我们就以示意图的形式，先向大家展示几套伸展训练动作的图解和关键说明。伸展运动可能是治疗“冻结肩”的最好方式！坚持每天做伸展可以恢复关节的灵活性。不过要持之以恒，因为肩关节的疾病往往恢复很慢，需要很好的耐心。热身：在进行伸展运动之前，可以先做“钟摆”运动，逐渐加大幅度，作为热身。1.上举：常见的“爬墙“就是上举的一种。向前伸直手臂搭在墙上或桌面，下压肩膀也是一个好办法；主要锻炼的是肩关节的前向活动范围，循序渐进。2.内收：将患侧手臂尽量搭在对侧的肩膀上，然后用对侧的手扶住患侧的肘部，帮助推向对侧肩膀；主要锻炼的是肩关节的内向活动范围，循序渐进。3.内旋：患侧的手臂绕到身后，尽量摸高，然后健侧的手抓住患侧的手腕帮助推高；4.外旋：站在门边，上臂贴紧上身或者上举，屈肘，用手靠住门框，然后旋转身体拉伸肩关节的前部。主要锻炼的是肩关节的外向活动范围，循序渐进。功能锻炼注意事项：1.在活动前一小时，可以服用消炎镇痛药物，这样在活动时疼痛的感觉会减少；2.也可以先洗个热水澡或者做下热敷，粘连会软化，关节可以得到放松；3.精油按摩也有不错的放松作用；4.在活动后可以用冰袋或者冷毛巾在患处冷敷几分钟，可以减轻运动后的肿胀和疼痛（具体的冷敷方法，可以参照本人个人网站的科普文章《【伤后急救】如何科学冷敷来防止外伤后的二次损伤！》）。如果通过以上功能锻炼，还是无法化解冻结的肩，则需要临床医生和麻醉师的干预了！侵袭性治疗：或者就叫有创治疗。当自我治疗不见效时就要求助于医生，寻求更进一步的积极治疗。这点很重要，因为粘连加重后会造成很大的不便和痛苦。当然，自我锻炼还是应该继续坚持下去！侵袭性治疗中也是分步进行的，如下：首先，激素封闭！可的松可以抑制炎症反应引起的肿胀和疼痛。把药液直接打入关节腔或者肩峰下间隙可以明显减轻疼痛，让您能够顺利完成伸展运动。不过封闭本身不能解决这个肩关节问题，有时维持时间很短，甚或无效。其次，麻醉下手法松解！也是一个办法。但是这种松解对于骨质疏松的老年人有一定的骨折脱位风险，而且松解往往不够彻底，因为不可能完全松解粘连的关节囊和韧带。最后，微创手术治疗！好在目前肩关节镜手术已是主流，手术微创，治疗比较彻底，而且恢复较快。通过肩膀上几个小孔，关节镜器械可以深入关节，将粘连的关节囊环形切开松解。这个步骤要在全麻下进行。手术结束后当天或一天后就可以继续进行伸展训练了。吴式策略：粘连性关节囊炎是关节囊周围的炎性病变，炎性反应导致关节囊增厚，并与周围组织粘连，又名冻结肩，如果伴有肩袖损伤，伴有肩峰撞击症，伴有肩盂损伤，二头肌腱病变，我建议镜下松解，同时合并处理关节内上述病损。如果仅仅是单纯的粘连，没有合并损伤，严重影响生活，经过评估认为理疗也无法改善患肩情况，可以考虑做麻醉下手法松解。完整的治疗包括三部曲：第一：是松解；第二：是控制炎症（虽然松解达成了目标，但是炎性过程并不会因为松解完全消退，松解后的患者除了按时服药，有条件请做理疗和适度训练；第三：松解后，由于长期活动受限，关节肌肉萎缩显著，肌肉力量显著下降，所以我编写了康复计划，包括肌力训练来恢复肌肉力量）总之，持之以恒的锻炼，加上积极的辅助治疗措施，“冻结肩“是可以战胜的！整理者：沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢戴老师的分享！在此基础上做适当调整改编。2017年02月17日17024
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蔡斌主任医师 上海第九人民医院 康复医学科 2014年6月我撰写过一篇科普文章《康复科处理肩周炎的治疗原则和特效技术》，那篇文章侧重于讲述处理肩周炎患者的活动受限，今天我们就来说说肩周炎的疼痛问题。一旦被确诊为肩周炎或冻结肩这个毛病，患者最大的痛苦莫过于该病带来的长期疼痛。肩周炎的病程是漫长的，平均为2年，通常可以分为4个阶段（详见我撰写的另一篇科普文章《关节镜下的肩周炎分期新概念与基于病理分期的治疗策略》）第一期：粘连前期（0-3月）、第二期：渐冻期（3-9月）、第三期：冻结期（9-15月）、第四期：解冻期（15-24月）。疼痛主要集中在第一期和第二期，第一期患者只是疼痛没有明显活动受限，第二期是又痛又活动受限。因此在发病的大半年内肩周炎的疼痛可谓苦不堪言。到底有多痛？真是谁痛谁知道。我们可以用下面的图示来给疼痛打个分，无痛为0分，痛到极致为10分，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。在第一期和第二期患者的疼痛多为中度以上疼痛。进入第三期后，疼痛会逐渐改善降至4分以下。下面我们来看看疼痛有哪些特征。首先，这种疼痛发生非常隐匿，多数患者说不清从哪一天就开始疼了，有部分患者会觉得在提一个重物或者去够一样东西之后“受伤”了，通常这些动作在日常生活中并不会引起外伤。其次，疼痛的部位多数并不表现在肩部，而是在上臂外侧的疼痛，尤其是三角肌的远端，通常不过肘关节，而且没有明显的压痛点。第三，最显著的特点是夜间痛，尤其集中在第一期和第二期。患者夜间通常一个翻身就会痛醒，严重影响睡眠质量。白天静坐时或者在关节无痛范围内活动时通常是不痛的，但一旦患者忘记了肩痛，比如去够一个东西，甚至是穿衣服这样一个日常动作，都会触发肩部剧烈的酸痛，那种感觉就像喝酸梅汤，严重时疼痛足以让人流泪。第四，关节的主动和被动活动时都会引发疼痛，尤其活动至关节的受限位置，终末端疼痛这个特点在第二期最明显。当医生检查患者肩关节各向运动范围时，到活动终末端会引发疼痛，如果检查者再轻轻施加一点力，患者会疼痛加剧。最后一点，这种疼痛比较顽固，口服消炎止痛药通常都作用不大。通常患者来医院就诊的时期在第二期，那时候是又痛又活动受限。两个主诉相比，患者最迫切想解决的就是疼痛。有没有什么特效方法可以快速有效的解决这种顽固的疼痛呢？有，就是在合适的时候（第一期和第二期）行注射治疗。有患者说，“医生，我也打封闭针了，肩部打了好几针呢，为什么没有效果呢？”这就要看药物注射在哪里了？冻结肩的病变部位位于关节内的滑膜和整个关节囊。如果是关节外局部封闭自然解决不了全局问题。所以药物注射必须注射进肩关节腔内，而且要有足够的液体来冲刷整个关节腔内的滑膜和浸润关节囊，方能奏效。最后用什么样的药物呢？皮质类固醇激素，这是一种非常强力的抗炎药物，因为肩周炎的病理基础就是炎症和炎性增生。通常选用长效的激素，镇痛效果持久，可持续3周，而且局部注射全身副作用小。附相关阅读：1、康复科处理肩周炎的治疗原则和特效技术http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drcaibin_1564945351.htm2、关节镜下的肩周炎分期新概念与基于病理分期的治疗策略http://mp.weixin.qq.com/s/6v6csXq8ZEUblZAyY-5s3Q3、肩痛专科门诊更改为周三下午，出诊大夫蔡斌、刘丽琨http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drcaibin_4689279626.htm本文系蔡斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月22日7275
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蔡斌主任医师 上海第九人民医院 康复医学科 前言： 虽然“肩周炎”这个古老的诊断名词正被从事肩关节专科的医生所遗弃，取而代之为“冻结肩” 或“粘连性关节囊炎”，但在老百姓当中肩周炎已经被普遍接受，故本文作为科普文章，依然沿用肩周炎的叫法。本文中论及的肩周炎对应原发性冻结肩，原发性即不明原因的冻结肩，区别于有明确病因的继发性冻结肩，后者常见病因为肩峰撞击征、肩袖损伤、肱二头肌长头肌肌腱炎等。 肩周炎的病程比较长，平均为两年，个体差异很大。关于肩周炎的分期最经典的是Reeves在1975年提出的三阶段分期，分为渐冻期（10-36周）、冻结期（4-12月）和解冻期（5-26月），这一分期至今还在被多数医生用于患者宣教。可以看出这一分期时间跨度非常大，而且是早年仅仅根据临床观察所见，缺乏实证。直到1987年Neiaser根据体格检查和关节镜下所见提出了新的4分期，再后来Hannafin于1994年在这基础上关节镜下取了组织活检，从病理上完善了这一分期（图1）。目前这一基于病理的分期正越来越多的用于患者的分期诊治，大大提高了治疗的科学性和有效性。本文将详细介绍这4期的特征与相对应的治疗策略。图1：肩周炎分期第一期：粘连前期（0-3月）及治疗策略 患者起病的主要症状是不明原因的肩痛，这一期主要的特征是疼痛，夜间痛明显，疼痛部位常牵涉至上臂（三角肌止点），无明显肩关节活动受限。关节镜下看到肩关节腔内滑膜炎症反应，即图2所示关节镜下所见红红的一片。病理提示滑膜增厚和血管增生。，这一期无粘连或关节囊挛缩。图2：关节镜下第一期关节镜下所见 由于这一期的病理基础是炎症反应，故处理这一期的患者最好的治疗就是抗炎。抗炎效果最强的药物首选类固醇激素。由于口服激素全身副作用大，所以推荐的治疗方式是关节腔内注射激素（图3），副作用小，疗效好。图3：肩关节腔内注射激素第二期：渐冻期（3-9月）及治疗策略 在经历过第一期的疼痛后，患者逐渐出现肩关节向各个方向的活动均不同程度受限，尤其是向后摸背这一动作，一些日常活动如提裤子，如厕，穿胸衣都发生困难。肩关节除了僵硬感，这期依然存在比较严重的疼痛、夜间痛。所以这一期患者又痛又活动受限，也是患者最常来就诊的时期。关节镜下看到依然是明显的滑膜炎，红红的一片，呈现出圣诞树样（图4）。组织活检病理表现为滑膜增生、关节囊瘢痕形成。图4：肩周炎第二期关节镜下所见 第二期患者的问题是疼痛和活动受限，那是因为其病理基础为炎症同时伴有粘连和挛缩，因此除了关节腔注射抗炎治疗之外，还需要针对粘连、挛缩的关节囊进行牵伸，实施康复科特有的关节松动技术（图5）辅以患者居家自我牵伸，以增加关节活动度，满足日常生活所需要。图5：肩关节关节松动术第三期：冻结期（9-15月）与治疗策略 这期患者僵硬逐渐加重，疼痛反而减轻。因而这一期的患者会出现活动受限越来越明显，这是疾病进展的规律。严重者各个方向活动度丢失在50%以上，也就是说关节冻结了。关节镜下所见没有了第一期和第二期红红的一片，颜色转白（图6）。病理显示纤维化特征。 这一期的病理基础是纤维化粘连与挛缩，因此康复治疗的目的是延缓关节囊挛缩的进程，减轻功能障碍。使用的策略就是关节松动术持续牵伸与居家自我牵伸。图6：肩周炎第三期关节镜下所见第四期：解冻期（15-24月）与治疗策略 这一期前半程关节僵硬还是比较明显，这一期几乎没有疼痛。随着病程进展，患者的活动范围逐渐增加，也就是解冻了。多数患者可以完全恢复至发病前或仅留有少部分活动受限。因此这个疾病的预后是好的，故多数学者认为这是一种自限性疾病。关节镜下显示完全成熟的粘连，无法分辨关节内结构。 由于这一期患者没有疼痛的主诉，所以治疗策略多数只需要居家牵伸和肌力训练。肌力训练是这一期的重点，但不代表是从这一期才开始。一旦疼痛缓解就要开始肩关节周围肌肉的力量训练。如何居家自我牵伸和肌力训练，这在康复科都会有康复师给予相应的专业指导。 综上所述，用图7总结如下。掌握分期的重要性 一位肩周炎患者根据其病程和临床表现出的症状与体征，医生多数可以鉴定其处于哪一期，从而对其实施正确的治疗方案。否则，可能适得其反。如果对于一个处于第二期渐冻期患者过于激进的实施关节镜手术，可能导致火上浇油，加重炎症反应，术后疼痛和僵硬不但不能缓解反而会加重。同理如果对于第三期患者进行关节腔注射，那就是多此一举，因为此期炎症反应已经很轻微。PS：文中关节镜图片引自Andrew S. Neviaser and Jo A. Hannafin. Adhesive Capsulitis: A Review of Current Treatment. Am J Sports Med 2010 38: 2346-2356本文系蔡斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月22日5335
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王颖主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 康复医学科 常常有肩痛的患者朋友问我同样的问题：“医生，我肩痛是怎么回事啊？”“医生，肩痛怎么办？”“肩痛可以做些什么运动呢？”好！为了解决第一个问题，让我们首先来分析哪些因素可以引发肩关节疼痛？患者感觉到的是“肩痛”，但在医生眼里，“肩痛”只是一个症状，或者说只是一个现象。那么我们需要透过现象看本质，肩部的疼痛可以是肌肉源性、韧带源性、神经源性、滑囊源性，甚至还有内脏问题引发的牵涉性疼痛等等。如果我们把它归类的话，大体可以分为两类，肩部因素与肩外因素。肩部的因素又可分为：损伤（疲劳性损伤、创伤）、风湿、骨关节炎等等，而肩外的因素可分为：颈性肩痛（颈椎病、颈椎间盘突出、其他颈椎问题、臂丛神经卡压）、神经因素、内科疾病因素（心脏、肺部、肝胆、中风、血管病变）、全身性疾病（代谢性疾病、骨质疏松）等。以上这些因素中以肩部因素较为常见，其中，不同年龄人群高发因素不同，青壮年损伤因素多见，老年人骨关节炎多见。就算是肌肉源性，不同的肌肉，处理方法不同，与肩关节相关的肌肉有17块，这些肌肉的起止点不同，因而出问题以后引发肩关节活动疼痛的方向也不同。与肩关节相关的滑囊有11个，分别位于不同的部位。总之，就诊断而言，我们通常要仔细查体，找到压痛点，然后找到与疼痛相关的运动方向，再排除颈椎因素、神经因素、内脏因素（运动方向不受限）、全身性疾病、其他因素（血管病变、肿瘤）等，方能确诊。老百姓口中的所谓“肩周炎”，其实是个笼统的表达，随着现代诊疗技术的提升，精准医学的发展，我们可以精确诊断到某块肌肉、某个滑囊的问题，一旦确诊，治疗方法就可以锁定靶点而展开。如上所述，如果肩痛确为某块肌肉所致，而且损伤也不是十分严重者，我们可以通过有针对性的运动来治疗。但如果诊断不明确，奉劝患者朋友不要人云亦云地自己随便锻炼，以免耽误病情，甚至加重病情。现在来回答第二个问题，肩痛后怎么办呢？我的答案是：除了第一时间去正规医院接受医生诊治以外，应该注意以下几点：1.生活护理 工作要劳逸结合，注意局部保暖，特别应注意在空调房中时，不要坐在冷风口前，保护肩关节不受风寒，夏季夜晚不要在窗口、屋顶睡觉，防止肩关节长时间地受冷风吹袭。2.保护肩关节 在同一体位下避免长时间患侧肩关节负荷，例如患肢提举重物等；维持良好姿势，减轻对患肩的挤压；维持足够关节活动范围的锻炼和肌力训练；疼痛明显时要注意患侧肩关节的休息，防止有过多的运动，同时避免再次发生疲劳性损伤；疼痛减轻时，可尽量使用患侧进行日常活动技能的训练。3.保持良姿位较好的体位是仰卧时在患侧肩下放置一薄枕，使肩关节呈水平位。该肢位可使肌肉、韧带及关节获得最大限度的放松与休息。健侧卧位时，在患者胸前放置普通木棉枕，将患肢放置上面。一般不主张患侧卧位，以减少对患肩的挤压。避免俯卧位，因为俯卧位既不利于保持颈、肩部的平衡及生理曲度，又影响呼吸道的通畅，应努力加以纠正。最后，我们来看第三个问题，哪些运动可以做？如上所述，如果排除掉肩部以外的其他因素，我们可以试行以下运动：Condman氏钟摆运动：本方法是英国骨科教授Condman医生所发明的。可以用于早期“肩周炎”的自我治疗（见下图）：体前屈90度，健侧肢支撑于桌子上，患肢下垂向前后摆动，内外摆动，划圈摆动，幅度由小到大，手握重物（沙袋），逐步加负重（1－3－5kg），每次20-30分钟，每天1－2次。本项运动适用于早期肩痛（肩周炎）的患者，既可通过运动改善关节腔内滑液流动，改善关节活动范围，改善疼痛，又可预防“肩周炎”后期的粘连。再一次提示老年患者的是，不可盲目自行锻炼，特别反对所谓“用手指爬墙或爬树”的运动，因为老年患者肩关节盂缘的软骨很脆，易于撕裂，一旦撕裂，则肩痛很难痊愈。而上述Condman氏钟摆运动则无损伤肩关节结构的风险。总之，只要没有其他系统问题，又没有外伤史等，单纯“肩周炎”，通常可以自愈，时间是1.5年左右。本文系王颖医生原创，未获许可，谢绝转载2017年01月06日5911
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2016年12月10日3160
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上官文峰主治医师 洛阳市东方人民医院 脊柱微创外科 在颈椎病病人中，尤其是神经根型病人，当病理变化发生在颈椎第5节以下，可产生一侧或双侧颈、肩部疼痛不适， 肩周炎 症状严重的病人，疼痛也可放射到同侧上臂，前臂及颈，枕部。 因此，颈椎病和肩周炎的疼痛症状均有可能表现在颈、肩部位。那么我们该如何区分这两者呢？ 将从以下几点进行分析： 1 从病史上看 颈椎病起病时通常是以颈枕部的不适为主，可能有颈部外伤和反复落枕史，肩周炎起病一般以肩部疼痛症状为主，病因可为肩部外伤或受凉等原因或病因不明。 2 从临床症状上看 颈椎病的颈肩部疼痛不适，如果是神经根性的，往往有触电般的感觉，呈放射状，同时伴有手指麻木，肢冷等压神经根支配区皮肤感觉的异常改变。肩周炎的疼痛基本上局限于肩部，疼痛呈钝痛或刀割样痛，一般以夜间明显。 3 从体征上看 颈椎病引起的颈肩部疼痛，一般在局部没有压痛点，有颈部疼痛和活动障碍，但肩部功能活动尚好，尤其是能够做 肩关节 的外展，放置动作。肩周炎往往在肩部有明确的肌腱， 关节囊 等处的压痛点，肩关节功能运动有明显的受限表现，而颈部活动不受障碍。 4 从X线片上看 颈椎病病人在颈椎X线片上可有生理曲度的变化， 骨质增生 及椎间孔变小等征象。肩周炎病人则除了可能有颈椎部老年性退行性变的表现之外，一般无明显改变。 特别指出，因为两者均为老年性疾病，故可同时存在。此外，由于颈脊神经根受到刺激或压迫，会引起肩臂痛和肌肉 痉挛 ，从而产生 肩关节 活动受限，肩周软组织粘连，也可导致肩周炎，通常称其为“颈肩综合征”。因此，在诊断上应更注意两者的鉴别，以便将 颈椎病 和 肩周炎 两者很好地区分开来。 本文系上官文峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月13日2810
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管华主治医师 广东省中医院 骨科 广东省中医院芳村医院 骨科 主治医师 管华温馨提示：肩痛系列科普即将陆续推出，敬请期待！ 肩袖钙化性肌腱炎是引起肩部疼痛和功能障碍的常见疾病之一，是一种发生在肩袖肌腱内的钙盐（羟基磷灰石晶体）沉积的自限性疾病。早在1907年，Painter首次描述了肩关节周围软组织钙盐沉积的影像学资料。相关研究表明：肩袖钙化性肌腱炎的发病率在2.7%～22%，在有肩痛症状的病人中高达50%。常见的发病年龄为30～60岁，右侧较左侧多见，女性为男性的1.5倍。其中有10%的患者可见于双侧肩袖，大约有70%的肩袖钙化性肌腱炎发生于冈上肌腱,其次为冈下肌腱,约占20%。图1 肩袖钙化性肌腱炎典型X线表现一、病因 肩袖钙化性肌腱炎的病因仍不清楚，过去一般认为肩袖肌腱过度使用或老龄化所致的退变是该病最先出现的病理变化。目前多数学者认为其发生与肩袖退行性改变、肩袖乏血管区、代谢紊乱及细胞介入调节反应等因素有关。 钙化之所以通常发生在冈上肌腱，是因为冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早的肌肉。而Codman在1934年提出冈上肌腱在大结节止点近侧1cm 范围是乏血管区，血供最差，受应力作用的影响最大，也是引起退变的主要原因，在退变的基础上，进一步局部钙盐代谢异常导致钙盐沉着，形成冈上肌腱钙化性肌腱炎。 也有学者注意到内分泌疾病与肩袖钙化性肌腱炎的联系，如患有肩袖钙化性肌腱炎的患者甲状腺激素及雌激素代谢异常的发生率明显升高，超过30%的糖尿病患者患有肩袖钙化性肌腱炎，但是尚不清楚两者之间的联系。二、临床表现肩袖钙化性肌腱炎按病程可分为急性期（<6个月）或慢性期（>6个月）。并非所有存在肩袖钙化灶的个体都出现临床症状。急性期表现为无诱因或轻微外伤及过劳后，出现肩关节剧烈疼痛、活动受限，夜间影响睡眠。在多数情况下，在急性严重的肩关节疼痛发作之后，病人疼痛及钙化灶会在数周后自行消失。少数病人局部持续存在少量的钙盐沉积而无症状。但有些钙盐沉积会持续存在多年，导致慢性症状。如果钙化灶大于1.5cm多有临床症状，肩关节可有不同程度的疼痛伴卡感，导致不同程度的肩关节功能障碍。在一些慢性病例中，可有间断的急性发作伴有疼痛缓解期。 Uhthoff等根据钙化性肌腱炎的病理过程将其分为三期。 第一期为钙化前期，是钙化前的早期阶段，患者通常没有临床症状。 第二期为钙化期，又可分为钙化形成期、静止期和吸收期。 钙化形成期，此时可能无症状或有不同程度的疼痛。 钙化静止期，提示钙质沉积过程的终结。 钙化吸收期，可出现极度的疼痛，患者多在此时开始寻求治疗。此时的钙沉积有些像奶油或牙膏。 第三期为钙化后期。此期疼痛显著减退。三、诊断 大多数病人，从X线片上即可清晰地显示钙化影，有时候需要进一步使用螺旋CT扫描来进一步定位钙化灶，或使用MRI平扫来确定是否合并存在肩袖的撕裂、肩关节盂唇损伤、肱二头肌长头腱炎。四、治疗 肩袖钙化性肌腱炎属于自限性疾病，而自限性疾病，指的是疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐渐恢复痊愈的疾病。但这并不代表这个病就不需要治疗了。因为大多数患者，往往在钙化期的急性疼痛吸收阶段来医院寻求诊治。如果不进行治疗，患者通常会因为肩膀的疼痛而减少活动，从而加重肩关节的功能障碍，导致肩关节周围肌肉的萎缩，形成恶性循环。 有90％的患者经保守治疗后效果明显，钙化灶吸收较好。保守治疗也一直作为肩袖钙化性肌腱炎的一线治疗方法。 保守治疗的手段包括：非甾体类抗炎药物(NSAIDs)治疗、针刺封闭治疗、体外冲击波治疗、中医药治疗、物理治疗等。 调查显示约有10％的患者经保守治疗无效，或不能明显减轻症状，应考虑行手术治疗。手术方式有传统的切开病灶清除术，或关节镜微创下行关节清理，钙化灶清除，肩峰成形，肩袖修复术。手术治疗的适应症：①对于肩部疼痛持续存在，经规范保守治疗6个月以上无效的顽固性肩袖钙化性肌腱炎，而影响正常工作、生活者；②疼痛急性发作，不能耐受保守治疗者；③对于不愿接受较长时间保守治疗，要求尽快恢复日常生活及运动者，近期X线片示钙化灶无明显吸收的患者。 传统等切开手术，手术切口大，需要剥离三角肌，手术视野局限，手术损伤较大。现阶段的关节镜手术技术成熟，可通过数个小切口，进行盂肱关节的探查，明确其他合并损伤，清除肩峰下滑囊，根据术前及术中各种定位手段，精确清理部分或全部钙化灶，对于同时合并肩峰骨质增生者，可同时行肩峰成形术；对于肩袖受浸润、侵犯者，可在镜下进行修复。相对来说，关节镜手术通过特殊的摄像系统，可清晰地看到相应损伤，手术更加微创，术后恢复更快。五、我科关节与运动医学专业团队的治疗策略图2 肩袖钙化性肌腱炎的治疗策略（广东省中医院芳村医院骨科 关节与运动医学专业团队）附典型病例：女性，51岁，反复右肩关节疼痛、活动受限8年余。否认外伤史，曾有明显的夜间疼痛，影响睡眠，反复多次于外院行针灸、理疗等保守治疗手段无效，到我院就诊。查体：右肩关节无红肿，肤温正常，肱骨大结节压痛（+），右肩关节主动活动受限，被动活动正常，Neer撞击征（+），Hawkins试验（+），疼痛弧（+），Jobe试验（+），右上肢无麻木，肢端感觉及血运良好。影像学检查如下：图3 X线片显示：右肩关节退变，肱骨大结节上方钙化灶形成患者右肩疼痛，活动受限，曾有夜间剧烈疼痛，患者于外院多方保守治疗后，效果欠佳，虽疼痛有所减轻，但症状不能缓解，合并肩峰撞击，可疑肩袖损伤，完善右肩关节CT及MRI检查。术前完善各项检查，评估病情，排除手术禁忌症，予以手术治疗。图4 右肩螺旋CT平扫+重建显示：钙化灶位于肱骨大结节上方冈上肌腱处（术前CT有利于钙化灶的定位）图5 右肩MRI平扫显示：右肩袖钙化性肌腱炎，钙化灶位于冈上肌腱处，其他层面可看到合并的肱二头肌长头腱炎，冈上肌腱损伤图6 关节镜下探查，可见合并肱二头肌长头腱炎图7 关节镜下清理肩峰下滑囊后，可看到钙化灶形成的“草莓斑”图8 关节镜下以探明钙化灶位置，挑开表层组织后，可见闪闪发光（BlingBling）的羟基磷灰石晶体，典型的“暴风雪”征象图9 切开钙化灶表面组织后，牙膏样组织随即现身图10 镜下彻底清除钙化灶后，见冈上肌腱足印区裸露，冈上肌腱部分组织损伤变性图11 镜下以铆钉修复损伤的冈上肌腱图12 术后复查X线，可见钙化灶完全清理，铆钉位置良好图13 关节镜通过4个小切口完成手术经手术治疗后，患者的右肩关节疼痛明显缓解，功能改善。2016年04月17日21117
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