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陶忠亮主任医师 宣城市人民医院 骨科 一、什么是颈椎病？颈椎间盘退行性改变及继发性病理改变刺激或压迫周围的神经根、脊髓、血管或其他相关组织，并引起与之相关的临床症状或体征。单纯有影响学上的改变，比如骨质增生，颈椎的生理弧度改变等，而没有任何临床症状的，不能诊断为颈椎病。因为50岁以上的人群中80%的人在放射学上表现为退行性改变，但他们绝大部分没有临床表现。二、与颈椎病相关的组织结构有哪些？颈椎有七个椎体，第一颈椎称之为枢椎，第二颈椎称之为寰椎，共有5个椎间盘（第一、二颈椎之间没有椎间盘），颈脊髓、神经根、椎动脉、交感神经等。三、颈椎病的病因？内因：颈椎间盘退变是发病基础，其他有颈椎先天性椎管狭窄，颈椎畸形，颈椎骨质增生等。外因：受凉、疲劳、外伤、不良的姿势等。四、颈椎病的分型：1、颈型颈椎病2、神经根型颈椎病3、椎动脉型颈椎病4、交感型颈椎病5、脊髓型颈椎病6、食道压迫型颈椎病颈型颈椎病颈型颈椎病是因为颈椎间盘退行性改变引起颈椎局部或反射性地引起头、颈、肩部头痛，患者自觉头颈部沉重不适，多见于青壮年，发病率10%，男：女=6：1 。（1） 头、颈、肩部头痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点；（2） X片显示，颈椎曲度改变或椎间关节不稳。颈型颈椎病需要与颈部扭伤(落枕)，肩周炎，风湿性肌纤维组织炎，神经衰弱，及其他非因椎间盘退行性变所致的肩部疼痛相鉴别。治疗主要是理疗为主神经根型颈椎病神经根型颈椎病发病率最高，占所有颈椎病的50%，是因为颈椎间盘突出，钩椎关节或关节突增生、肥大刺激或压迫神经根所致。（1）具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。（2）压头试验或臂丛牵拉试验阳性。（3）上肢皮肤可能有麻木。发冷的感觉异常。（4）上肢肌力下降，手指不灵活，重者可能有肌肉萎缩。（5）痛点封闭无显效。神经根型颈椎病相鉴别的疾病有：胸廓出口综合征、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等。神经根型颈椎病的治疗：改变不良姿势，颈椎制动，颈椎牵引（牵引重量不能太重，一般2-5kg），口服消炎止痛类药物，大多数可以自愈，对于严重的颈椎间盘突出，压迫神经根，经保守治疗无效的可以考虑手术治疗。椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病占所有颈椎病的10%。颈椎横突孔增生狭窄，颈椎上下关节突增生肥厚刺激或压迫椎动脉，颈椎退变后颈椎稳定性降低，在颈椎活动时牵拉椎动脉，颈椎的交感神经兴奋，反射性的引起椎动脉痉挛，从而引起椎动脉的供血不足而产生相应的临床症状和体征。（1）眩晕：最主要的症状，颈椎活动时可诱发或加重眩晕（2）猝倒：是椎动脉收到刺激突然痉挛引起，多在头部突然转动或屈曲时发生，到地后再站起来即可继续正 常活动。（3）头痛：是基低动脉供血不足而侧枝循环血管代偿性扩张引起，头痛的部位主要为后枕部和头顶部。（4）其他：同时可以伴有恶心，呕吐，耳鸣耳聋，视物不清等（5）旋颈试验阳性。（6）X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。（7）多伴有交感神经症状。椎动脉型颈椎病要与眼源性，耳源性疾病，神经官能症，颅内肿瘤相鉴别。椎动脉型颈椎病的治疗主要是颈椎制动为主，同时可以辅助扩血管药物等对症治疗，一般不需要手术治疗。交感型颈椎病交感型颈椎病是颈椎间盘退行性改变后，刺激或压迫颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状者，发病率10%。（1） 头痛（2） 眩晕（3） 视物模糊，眼部干涩（4） 心率失常，时快时慢（5） 恶心、呕吐，腹泻、腹胀等消化系统疾病（6） 头颈部及四肢出汗异常 交感型颈椎病一般要和更年期综合征相鉴别治疗主要是支持对症治疗临床上可以通过交感神经封闭术和高位硬膜外封闭用以诊断性治疗。脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病占10-15%，主要是因为颈椎间盘突出，椎体后缘的骨赘以及增生肥厚及钙化的后纵韧带压迫引起颈脊髓受压或缺血导致脊髓传到功能障碍，是最严重的一型颈椎病。 （1） 四肢麻木无力，打软腿 （2） 双手笨拙，精细动作差，持物有时坠落 （3） 胸、腹部有束带感 （4） 双腿发硬，行走不稳，有踩棉花感 （5） 大、小便功能障碍 （6） 四肢腱反射亢进，病理征阳性 （7） 颈椎MRI提示：脊髓受压，脊髓信号异常改变脊髓型颈椎病要与神经内科的侧束硬化症、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等疾病相鉴别。脊髓型颈椎病，一旦确诊应该尽早手术治疗，以防止脊髓长期受压而产生不可逆的改变。食道压迫型颈椎病食道压迫型颈椎病是因为颈椎前方的骨赘压迫食管引起吞咽困难，经保守治疗无效可以考虑手术治疗。五、颈椎病一般需要做哪些检查？颈椎正侧位片，颈椎的过伸过屈位片，了解颈椎的生理弧度，颈椎的骨质增生情况及颈椎的稳定性。颈椎CT对颈椎病的诊断意义不大，除非要排除韧带的骨化、钙化才有意义，颈椎的MRI，最有价值的检查方式，不仅可以发现骨质的异常，更能发现软组织及脊髓的异常。需要指出的是，X、CT、MRI,各有各的检查价值，三者互相不能取代，如果能取代的话MRI发明后，X、CT,早就被淘汰了。对于椎动脉型颈椎病，颈部的彩超，也有一定的参考价值。六、颈椎病的预防1、不能长期低头，包括低头工作，看书，打牌，用电脑，玩手机等，一般低头1小时后，要抬头，颈 椎后伸，学会“抬头做人”。2、不能靠在床上看电视，靠在床上看电视，头的后枕部用力，比一般的低头更有害。3、颈椎注意保暖，不能受凉，夏天空调的冷风不能直接对着颈部吹，冬天可以戴围巾予以保护4、不能摇，颈椎是以稳定为基础，任何练功性活动对颈椎“百害而无一利”，所谓的颈椎操，一定要 适可而止。5、枕头不能太高，所谓的“高枕无忧”绝对是一种错位的观点，不要枕头也是一种错位的观点，枕头 应质地舒适，高低以自己的拳头高度为宜。6、避免外伤，任何外力作用于头颈部，对颈椎都是非常有害的。7、颈部锻炼最有效的方法：双手合十交叉，置于后枕部，向前用力，颈椎向后对抗，以此锻炼颈部的肌肉，颈部肌肉发达了，可以维护颈椎的稳定性，减少颈椎病的发病几率。本文系陶忠亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月12日
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于杰主任医师 望京医院 脊柱科 交感神经型颈椎病（Cervical Spondylotic Sympathetic，CSS）交感神经型颈椎病是指由于颈椎退行性变后或受到外伤等因素、椎体节段间不稳、刺激了颈部的交感神经，使之兴奋或受到抑制，而表现出多种多样症状的疾病。正因为交感神经型颈椎病临床表现复杂多样，多为主观症状，诊断上缺乏特异的客观指标，所以，交感神经型颈椎病的诊断较难确定。1 症状和体征总的说来，交感型颈椎病的特点是患者主诉多但客观体征少，症状多种多样，由于缺乏颈椎病常见的肢麻、颈项疼痛，医生在遇到中老年男性患者时首先想到的是心脑血管系统的疾病。如为中年女性患者则将症状归咎于更年期综合征或神经官能症，从而延误诊治。概括起来不外乎两大类，第1类是交感兴奋症状，比较多见，第2类是交感抑制症状，表现少见。1.1 交感神经兴奋症状① 头部症状：头疼和偏头痛，疼痛的部位主要位于枕部或前额，性质为钝痛。有时伴有头晕，转颈时不加重，患者常主诉头脑不清，昏昏沉沉，有的甚至出现记忆力减退；有些患者还伴有恶心、呕吐。症状多因过劳，睡眠欠佳等诱发。② 五官症状：眼胀痛，干涩，眼冒金星、视物模糊，甚则失明，瞳孔扩大，眼裂增大。咽喉不适或有异物感。耳鸣、听力减退或耳聋。发音不清，甚至失音。③ 周围血管症状：肢体发凉怕冷，可有一侧肢体少汗，遇冷则有刺痒感或麻木疼痛。局部皮温降低，痛、温觉正常。④ 心脏症状：一过性心动过速和血压升高，心律不齐，心前区疼痛。⑤ 血压异常：高血压。⑥ 发汗异常：多汗，以头面、颈项、双手、双足、一侧躯干多见。⑦ 括约肌症状：膀胱逼尿肌舒张，括约肌收缩，排尿困难或尿不尽，便秘。1.2 交感神经抑制症状① 头部症状：头昏眼花、头沉。② 五官症状：眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、流泪、鼻塞、流涎。③ 周围血管症状：指端发红、发胀，或有烧灼感，怕热喜冷，项胸背亦可有灼热感。④ 心脏症状：心动过缓。⑤ 血压异常：低血压。⑥ 出汗异常：无汗或少汗，多在夜间或晨起时较重。⑦ 括约肌症状：尿频、尿急、或腹泻。1.3 体征 交感型颈椎病的客观体征较少，一般查体颈部可扪及棘突、横突旁肌及肩胛上区等部位僵硬及压痛。屈颈试验及臂丛牵拉试验可为阳性。2 辅助检查2.1影像学检查交感型颈椎病的影像学改变无明显特征，常见颈椎的一般退行性改变。颈椎X线检查可发现有不同程度的颈椎骨质增生、退行性变、或有椎间隙变窄，椎体失稳，尤其是C3～4、C4～5为较常见的椎节失稳节段，前后纵韧带钙化及生理曲度变直等变化。但有的患者X线表现可无任何异常表现。2.2 交感神经功能的实验室检查目前，交感神经功能的实验室检查在临床较少应用，对于诊断有辅助作用。① 交感缩血管反射（sympathetic vasoconstrictor reflex，SVR） 有学者将SVR用于显示交感神经系统活动。其原理是：进行深吸气激发试验，可引起短暂的交感反应和皮肤血管收缩。同时有学者使用激光多谱勒血流仪，测量两手指端的皮肤血流。以频率20Hz采取数据。使用实验室软件计算深吸气后血流变化的比值。② 交感皮肤反应（sympathetic skin response，SSR） SSR被用于测量交感神经活动。可用于脊髓损伤、颈椎病、椎管狭窄等患者，对其交感神经系统功能异常进行评定。但SSR波幅可受到被有效激动的中间神经纤维数目的影响。SSR是提供交感神经系统客观信息的一种有价值的实验。潜伏期是SSR的稳定成分，而波幅具有易变性，并可因频繁刺激而产生适应性衰减，双侧潜伏期差和波幅比相对稳定。③ 肌肉交感神经电活动（muscle sympathetic nerve activity，MSNA） 取仰卧位，以钨微电极在右侧腘窝部直接记录腓神经的电活动。④ 以皮肤血流变动为指标观察交感神经功能 采用激光多谱勒血流计于右耳记录血流变动。用描笔或记录器记录基础波（basic wave，皮肤血管1min内有5—10次的规则性周期性活动。是起因于交感神经活动之血管自动运动的反映），同时用数字描绘器每10s记录一次血流量。交感神经活动变化，通过基础波周期性活动的变化间接地使血流量发生变化。3 交感神经型颈椎病的诊断：交感型颈椎病缺乏特异的辅助检查来明确诊断，目前还没有诊断交感型颈椎病的确切标准。颈椎X线片是最重要的检查手段，但因其显示的病变程度多与临床症状不平行，还需要一些其他的诊断手段。事实上，在门诊患者中，有相当一部分头痛、头晕、视物模糊、耳鸣或心动过速的交感型颈椎病患者被误诊为神经科或内科的疾病，直接影响到治疗效果。根据目前的临床经验，诊断可遵循以下原则：① 交感神经兴奋症状或交感神经抑制症状② 多无明显体征，有些患者可能有颈部屈伸或旋转时略感不适。③ X线片上显示颈椎退行性变，或有椎间隙变窄，椎体失稳，尤其是C3～4、C4～5为较常见的椎节失稳节段。但有的患者X线表现可无任何异常表现。④ 除外与交感神经型颈椎病相似症状的脑、眼、耳和心脏等器质性病变，如青光眼、美尼尔氏征以及神经官能症、更年期综合征等。⑤ 交感神经功能的实验室检查包括交感缩血管反射（SVR）、交感皮肤反应（SSR）、肌肉交感神经电活动（MSNA），以皮肤血流变动为指标观察交感神经功能。⑥ 经颈部星状神经节阻滞、高位硬膜囊外封闭和颈椎制动等诊断性治疗手段，有效者也支持交感型颈椎病的诊断。2016年02月15日13207
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田纪伟主任医师 南京明基医院 骨科 1.什么是颈椎病？颈椎病（cervical spondylosis）从词义看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征，目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性病变，及其继发性椎间关节退行性变所致的脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。2.颈椎病分哪几类呢？颈椎病主要分以下五型：(1)神经根型颈椎病，临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射，后期可有麻木、过敏等感觉异常。(2)脊髓型脊椎病，该型颈椎病早期颈痛不明显，而以四肢乏力，行走不稳为最先出现的症状，随着病情的加重，可发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。(3)交感神经型颈椎病，本型的发病机制尚不清楚，临床上表现为交感神经兴奋和交感神经抑制两种症状，交感神经兴奋表现为头痛或偏头痛，头晕特别是头转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加快，心律不齐等症状。交感神经抑制主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。(4)颈动脉型颈椎病，临床表现有 A 、眩晕，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕，头部活动时可加重或诱发 B 、头痛，主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到枕部。 D 、猝倒，多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可正常活动。 E 、还可有不同程度的运动及感觉障碍或精神症状。(5)混合型颈椎病，即上述两种类型或多种类型症状同时出现，但一般以一种类型为主。3.什么是椎间盘突出？椎间盘是椎体之间的连接结构，由位于中间的髓核和外围的纤维环构成，它可因为变性，外伤等原因造成纤维环的破裂，髓核突出刺激或压迫神经根或脊髓，产生一系列临床症状，如发生在颈椎，则称为颈间盘突出，如发生在腰椎，则称为腰间盘突出。4.椎间盘膨出和椎间盘突出有什么区别？椎间盘是由位于中间的髓核和外围的纤维环构成，当损伤造成纤维环的完全破裂，髓核从纤维环凸向后面的椎管，则称为椎间盘突出。如纤维环有部分破裂，但表层完整，此时髓核因压力而向后面的椎管局限性隆起，但表面光滑，这时则称为椎间盘膨出。5.椎间盘膨出和椎间盘突出是否是正常的？椎间盘膨出与突出都是椎间盘的损害，不是正常现象，如果出现上述情况，应及时采取治疗措施，以免病情加重。6. 挥鞭样运动是否会引起椎间盘膨胀？急性损伤会导致原已退变的椎间盘损伤加重，造成椎间盘突出或膨出，颈椎的过量运动，会造成椎间盘的损伤，包括过量的挥鞭样运动。7.如果我感到疼痛，是否需要做 MRI？颈部疼痛，并不一定都是颈椎病造成的，但如果你感到颈部疼痛，可以进行 MRI 检查，以确诊是否是颈椎病或排除颈椎病。8.我想做些运动来避免手术？如果患有颈椎病，可以采用自我保健的疗法，工作中定时改变姿势，做颈部轻柔活动及上肢活动，有利于颈、肩肌肉驰张的调节和改善血循环，较为轻的颈椎病会得到改善，但颈椎病发展到一定程度，保守治疗无效，则只能采取手术治疗了。9.是否有其他一些治疗方法可以治疗疼痛？颈椎病有保守治疗和手术治疗两种方法，保守治疗的方法有：牵引的方法；颈托固定和围领固定的方法；推拿按摩的方法；理疗的方法；自我保健的方法；口服非甾体抗炎药、肌松驰剂及镇静剂等药物治疗的方法。这些方法都能在一定程度上缓解疼痛，但如果颈椎病发展到一定程度，则只能采取手术治疗。10.我什么时候需要手术？诊断明确的颈椎病经保守治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适合手术治疗。11.如果手术时机延误是否会造成不可挽回的损伤？脊髓是一种相对娇嫩的组织，如果压迫时间短，手术减压效果就会明显，如果压迫时间过长，就会产生神经组织的变性，手术减压效果就会不明显，所以如果有手术指征，就应及早进行手术治疗，以免错过手术时机，造成不必要的损伤。12.什么情况下需要实施脊柱融合术？目前，就颈椎病的手术治疗而言，单纯的前路椎间盘摘除术已很少使用。脊柱融合术作为一种技术，往往和减压术联合使用，对缓解症状、维持术后疗效有着很好的作用。当病变节段范围较广，椎间盘突出较大，椎间隙变窄，椎间节段不稳定，或预计术后会影响颈椎稳定性的情况下，都应该实施融合术。只有进行融合才能达到脊柱的稳定，否则，会产生脊柱的不稳，假关节的形成及内固定物的断裂等不良后果。13.为什么手术大都通过颈前部实施？颈椎手术根据入路一般分为前路和后路手术，采取何种入路由很多因素决定，最重要的是造成压迫的病灶的解剖位置，当病灶位于前方时，前路手术无疑操作简单、显露方便。临床上大部分颈椎病的压迫结构为椎间盘，而椎间盘恰恰位于脊柱的前部。所以手术大都通过前部实施。14.脊柱融合术对剩下的颈椎有什么影响？脊柱融合术后，由于椎体的融合，会在一定程度上增加相邻椎体的活动负荷，造成一定的影响，但由于颈椎的活动度较大，有较大的代偿能力，一般不会造成不良后果的，但如果融合的节段较多，就会造成一定的影响。15.我应该选择同种移植骨还是自体移植骨？同种骨和自体骨各有优缺点，选择何种移植骨应根据自身的具体情况决定。同种骨是异体骨，其优点是来源充足，植骨量大，病人还可以避免取自体骨带来的创伤；其缺点是理论上融合能力较自体骨差，临床上多节段的不融合率高，且需一定额外花费，并有一定的移植排斥及传染病的危险。自体骨的优点是自体骨诱导成骨能力强，融合率高；缺点是取骨需另行切口，增加创伤，术后取骨区（通常是髂骨）可能长期疼痛，另外来源较少，不能满足大量植骨。16.手术是否会降低我行动的灵活性？手术一般不会降低颈部的灵活性，但如果是较长节段的融合固定，会对颈部的活动造成一定的影响。17.手术后为什么有时会出现声音嘶哑以及吞咽困难呢？颈部有较多的神经，其中较为重要的有喉返神经，它的损伤会造成术后的声音嘶哑，如果是手术中的牵拉、挫夹、术后血肿压迫所致多为暂时性损伤，可以恢复，如果是切断，缝扎引起，则为永久性损伤不能恢复。手术后一般都有颈部喉头水肿，会造成吞咽困难。18.手术后我会有疼痛感吗?术后切口疼痛是肯定的，如无并发症出现，一般数日内便可自行逐渐减轻。在最初的几日，还可以用镇痛药物来帮助缓解疼痛。19.我手术的成功率有多少？目前的颈椎前路减压融合术是相当成熟的手术方法，根据以往的病例来看，成功率是很高的。就每个病人而言，成功率取决于很多方面，包括正确的诊断，患者自身的身体状况，手术的时机，术者的经验和水平以及术后处理和并发症的情况等等。20.手术会有什么风险吗？任何手术都有风险，颈椎手术也不例外，况且颈椎手术往往是大手术。风险包括一般的手术风险，如麻醉意外、切口感染等，还有颈椎手术特有的风险，如脊髓损伤，神经血管损伤，食管气管损伤，植骨不融合等。21.手术后我需要戴着颈围吗？颈椎手术后，一般需要进行一段时间的颈托固定，尤其是颈部有韧带撕裂或后部结构性骨折的患者，或融合 3 个及 3 个以上节段时，更应进行颈托或围领固定。22.我什么时候能够恢复到我的正常活动或驾驶？脊柱手术后，植骨融合术后，定期放射线检查显示植骨已融合后，原则上就可以进行正常的活动和驾驶了，但是这种恢复应是循序渐进的，应先进行一定的功能锻炼和适应后才能真正的正常活动和驾驶了。本文系田纪伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年02月13日15023
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