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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者老年女性。发现角结膜新生物再次复发来诊，查阅病史发现：4年和8年前分别因为同样疾病，完成过手术治疗。或许是年龄的原因，或许是疫情的原因，或许是行动不便……未按照要求定期复诊，每当肿物严重到一定程度，患者察觉了或者有眼表刺激症状方来就诊。回看前两次病理报告均提示OSSN，眼表鳞状细胞新生物伴局部癌变。之所以复发的原因主要是三点：1、缺少足够的深部安全切缘，因为眼表肿物不可能把眼球壁的一部分切掉。医生只能切除肉眼可见的异常，并适当扩大切除范围，同时兼顾术后的眼表基本状态。2、最重要的一点缺少密切随访。事实上，由于病变颜色决定了靠肉眼很难察觉早期复发，但医生在裂隙灯这一类放大仪器下完全可以做到。眼部专业拍照视角就是医生所见。3、眼表肿瘤是处在泪液湿润环境的，并无包膜，在眨眼、揉眼睛之时细胞是可以脱落种植的，导致多灶复发的。无论是角结膜鳞癌结膜黑变病还是结膜乳头状瘤这类眼表疾病，都具备这个特点今后陆续科普。曾经在诊室里面打过比方，就像打仗的时候一样，当敌人的主力部队被消灭后，我们发现有小股游兵散勇，逃出包围圈，那就应该第一时间“消灭”。只有把各类复发消灭在萌芽状态，经过几轮打击后就能够做到彻底消灭敌军，杜绝后患。再次对比术前其实每次小规模的“战斗”，只需要单纯切除合并冷冻，甚至不需要做结膜移植、羊膜移植等眼表重建手术患者术后的舒适度、恢复过程都会改善，治疗费用也大为降低。有足够的正确健康知识，能够配合医生的医嘱，完成随访工作，是完全可以控制病情的，希望患者这一次能够做到。04月11日
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张钦副主任医师 北京大学人民医院 眼科 你有这体质，你还做激光手术，你想死啊，我跟你说，最后真的难受到痛苦到他们真的有人自杀了。 颗花瓶，谢谢的车上，谢谢谢谢谢谢谢谢。 就是呃，对对你生活的影响会会到什么程度。 就是我学习，平时学习能完全正常学习吗？不能，就眼睛感觉不是特别轻松看，即使不看手机也是。 是啊，你这，你这就是CP。 回去先把我那些科普里头有关NCP的能看看，看不了听弄一遍，然后对着自己再琢磨琢磨，你看他们就他们看病就是先学习这些东西才那什么的，他把我该要后面让你做的一些东西，他都做好了，直接拿过来找我，我直接能给他一些相对于结论性的东西了，你可以问问他们的经历，到时候你在群里你可以问问，可以给你拉到NCP，如果确诊啊，你可以给拉到NCP的我们的互助组的群里头，你问问大家的经历会有多坎坷，不是结膜炎的症状，你现在表现出来是局部，没什么事，但是你难受得很。 别人谁这谁一查都觉得你没事儿，就这么一个状态，至少觉得你不重，这么说吧，啊，至少对不上你什么，对不上你这个这么难受，你跟他叙述完了，人家这个可能都会不信，觉得怎么可能，我这查的没那么重啊，啊，有点干眼吧，试试吧，都是这样子好做，你就别想了，2023年08月29日89
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于刚主任医师 北京儿童医院 眼科 原文刊载于中华眼科杂志2016年第9期644-648页DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2016.09.002一、定义角膜上皮损伤是指由于各种因素导致的角膜上皮屏障功能与完整性被破坏，引起角膜上皮细胞层部分或全层缺失的病理状态。临床上可表现为角膜上皮弥漫性点状脱失或糜烂，角膜上皮的反复剥脱与缺损，并伴有不同程度的眼表炎性反应，严重者可导致角膜基质病变，影响视功能。二、角膜上皮损伤的致病因素和病理机制引起角膜上皮损伤的致病因素繁多，可分为先天性和后天性两大类。（一）先天性致病因素主要指个体基因突变所致的各种类型角膜上皮和基底膜营养不良以及可以引起角膜上皮损伤的角膜基质营养不良，如格子状角膜营养不良等。目前认为发病机制是基因异常导致角膜上皮或基质细胞受到进行性损伤，病变后期可出现角膜上皮的反复剥脱或糜烂。角膜内皮营养不良晚期发生角膜内皮细胞功能失代偿，引起角膜持续水肿，可导致角膜上皮下水泡形成，容易引发角膜上皮大范围缺损。（二）后天性致病因素临床上更为常见，主要包括以下几类。1.外伤：机械性外伤造成的角膜上皮缺失，部分患者因损伤致基底膜异常，角膜上皮出现反复剥脱，如复发性角膜上皮糜烂[1]。酸性、碱性化学物质以及热物质损伤角膜，往往可导致角膜上皮大范围损伤，若角膜缘干细胞功能受损严重，可出现持续性角膜上皮缺损，甚至角膜溃疡形成，后期可形成角膜上皮结膜化。2.感染性损伤：病原微生物突破角膜上皮屏障，病原体的自身侵袭力及其引起的局部炎性反应，造成角膜上皮细胞及角膜基质融解坏死，导致角膜上皮损伤及基质溃疡形成。3.泪膜功能异常：各种类型的干眼，由于泪液分泌量下降或者泪液成分改变，引起泪膜稳定性异常，导致泪膜对角膜上皮的保护作用受损，引起持续存在或反复出现的角膜上皮缺损。4.角膜神经功能异常：可导致角膜敏感性下降，影响泪液的分泌和角膜神经对上皮细胞的营养和支持作用，角膜上皮容易脱落。临床多见于反复发作的单纯疱疹病毒性角膜炎、糖尿病及面神经或三叉神经手术后的患者[2]。5.眼表炎性反应：多种原因导致的持续性或严重的眼表炎性反应，可导致黏蛋白减少、角膜上皮修复速度下降，新生角膜上皮反复丢失，如严重的结膜炎和反复的过敏性眼表炎性反应[3]。还有免疫相关的炎性反应，如Steven‑Johnson综合征、Sjögren综合征、瘢痕性类天疱疮等。6.眼睑或睑缘病变：睑缘功能和结构的病理性变化可引起角膜上皮损伤，如内翻倒睫可引起角膜上皮不同程度点状脱失；睑缘炎或睑板腺功能障碍导致睑缘上皮粗糙、不同程度角化或者鳞状上皮化生，在瞬目过程中刮擦角膜上皮，可造成角膜上皮损伤，甚至持续存在角膜上皮脱失。各种原因导致眼睑闭合不全，可导致角膜上皮干燥、脱失，严重者可发生暴露性角膜炎。7.角膜变性及内皮损伤：继发于炎性反应、外伤、代谢性疾病的角膜变性，可由于基质微环境异常或者角膜代谢障碍，出现角膜上皮脱失或者糜烂，如角膜带状变性、Salzmann结节状角膜变性等。或者由于角膜内皮细胞功能失代偿，失去液体屏障功能，引起角膜长期水肿，角膜上皮大泡形成，导致角膜上皮大范围剥脱。8.药物及其他：眼科手术时局部麻醉药的使用、角膜上皮持续暴露及损伤、手术导致角膜神经损伤、术后炎性反应等，均对角膜上皮修复有影响，可导致角膜上皮细胞功能障碍。不规范的药物使用、药物本身及赋形剂中添加的防腐剂，也可导致角膜上皮更新与修复功能受损[2,4‑5]。配戴角膜接触镜者，由于镜片的力学影响、镜片的透氧率等因素，可造成角膜上皮脱失，具有长期镜片配戴史、不规范配戴史或者存在眼表泪液疾病者，发生角膜上皮损伤的危险性增加[6]。全身代谢性疾病，如糖尿病，由于长期受到血糖浓度异常的影响，角膜上皮细胞增殖修复能力下降，容易出现角膜上皮脱失及愈合延迟。维生素A缺乏等可引起角膜上皮不同程度角化，上皮发生缺失的风险增加。临床上述引起角膜上皮损伤的危险因素可以单独存在，但多数情况下是数个因素同时存在，并相互关联。分析其病理机制需要从眼表整体观入手，对影响泪膜稳定性、角膜上皮功能及角膜神经的多种危险因素及其相关作用进行整体评估。三、临床表现先天性因素者多双眼发病，后天性因素者多单眼发病。（一）症状角膜上皮损伤的临床症状无特异性，主要包括：（1）眼部刺激症状：主要有眼红、眼刺痛、畏光流泪、异物感、干涩感；部分患者可因角膜神经功能异常而自觉症状轻微。（2）视功能相关症状：视物模糊、视力波动或下降。（二）体征1.角膜上皮病变：临床表现形式多样化。早期为角膜上皮水肿或角膜荧光素点状染色，随病变发展会出现角膜持续的弥漫性粗大点状脱失、角膜上皮反复糜烂、角膜上皮片状缺损，甚至角膜浅基质溃疡[7‑8]。药物性损伤发生时，早期角膜出现弥漫性上皮缺失及糜烂，以中下方显著，后期睑裂区角膜出现假树枝或裂缝样角膜上皮病变或旋涡样改变，部分患者可出现片状缺损乃至角膜浅基质溃疡形成[9]。角膜上皮基底膜营养不良患者，可发生角膜上皮反复剥脱，同时，在上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片、地图样或指纹状细小线条混浊[5]。2.结膜充血：球结膜血管扩张、光泽差或水肿、皱褶，严重者可出现睫状充血。3.泪膜异常：角膜上皮弥漫性脱失或糜烂患者可出现泪膜稳定性下降，泪膜破裂时间缩短；伴有明显炎性反应时，结膜囊会出现黏性丝状分泌物[7]。4.角膜知觉减退：当患者出现反复角膜上皮剥脱、迁延性角膜溃疡，需注意检查角膜知觉；伴有糖尿病、频繁发作的单纯疱疹病毒性角膜炎以及神经麻痹性角膜炎的患者，可出现角膜知觉下降甚至丧失，部分患者可出现无痛性溃疡。活体角膜共焦显微镜检查可发现角膜上皮下神经纤维丛形态异常或密度降低[10‑11]。注：第3、4项为角膜上皮损伤时可能的伴随体征，即在出现持续角膜上皮不愈合时要注意检测是否伴随此两种体征。四、角膜上皮损伤病变程度分级在各种损伤因素作用下，借助角膜荧光素染色可划分角膜上皮损伤程度。轻度：角膜上皮点状缺失；中度：角膜上皮大范围缺失糜烂融合成片；重度：角膜上皮大范围缺损或者角膜基质溃疡形成（图1）。五、角膜上皮损伤的诊断（一）诊断原则主要根据病史、角膜上皮层的病变特征及相应的辅助检查结果，如荧光素染色等，进行综合评估，作出诊断。前节OCT（anteriorsegmentopticalcoherencetomography，AS‑OCT）可显示角膜上皮层缺失的范围和程度，角膜共焦显微镜则可帮助判断角膜神经形态特征及分布规律。（二）角膜上皮损伤的临床诊断标准1.有眼部症状。2.角膜上皮特征性损伤：弥漫性点状缺失、糜烂、上皮缺损等。3.AS‑OCT提示角膜上皮层缺失。4.角膜敏感性下降或角膜共焦显微镜提示角膜神经纤维形态及密度异常。其中第2或第3项出现即可诊断为角膜上皮损伤。单纯出现第4项，只说明角膜神经功能异常，还需要结合其他辅助检查进行判断。六、角膜上皮损伤的治疗（一）治疗原则1.寻找可能的病因或致病因素，并加以祛除。2.局部治疗为主，有全身相关病史者，联合全身治疗原发病。3.促进角膜上皮损伤的修复。4.预防感染。（二）角膜上皮损伤的治疗方案1.给予促进角膜上皮修复的药物。人工泪液的使用有助于稳定泪膜，保护角膜上皮，如玻璃酸钠眼液[1,8,12‑16]。针对角膜上皮损伤程度可给予小牛血去蛋白提取物眼液或凝胶、生长因子类眼液、20%~100%自体血清治疗。对于感染因素造成的角膜上皮损伤，应在感染控制的情况下给予促进角膜上皮化的药物。2.有眼表炎性反应者，同时给予低浓度的糖皮质激素或免疫抑制剂进行抗炎治疗，如0.02%氟米龙眼液或0.05%环孢素A眼液等。轻度炎性反应者可局部应用非甾体抗炎药，如0.1%普拉洛芬眼液或不含防腐剂的双氯芬酸钠眼液等[14,17]。抗炎治疗过程中需密切观察角膜上皮损伤的变化情况，调整用药方案。3.片状角膜上皮缺损或角膜知觉下降患者，给予小牛血去蛋白眼液或凝胶、20%~40%自体血清治疗，同时根据情况给予湿房镜或眼部局部包扎、绷带式角膜接触镜治疗；严重者可考虑临时性睑缘医用胶带封闭、临时或永久性睑裂缝合。同时注意全身补充维生素B1和甲钴胺片[1,13,16,18‑20]。反复角膜上皮丝状剥脱（丝状角膜炎）同时伴有泪液异常者，在药物治疗的同时，可给予绷带式角膜接触镜或暂时性泪点栓治疗[21‑22]。4.对重度或伴有全身免疫性疾病者，应及时请内科或风湿免疫科会诊，给予相应治疗。5.老年患者、营养状况不良的儿童患者，注意全身给予维生素B2、维生素A和维生素C以及蛋白营养物质等。6.角膜溃疡药物治疗无效的严重患者，或已经严重影响视功能的患者，应及时考虑手术治疗。对于严重上皮糜烂或大范围角膜上皮缺损者，可考虑羊膜覆盖、睑裂缝合术。上皮基底膜功能异常引起角膜上皮糜烂反复发作、进行性发展或药物治疗无效者，可考虑行准分子激光治疗性角膜切削术、角膜上皮清创术等[8,15,23‑26]。根据角膜上皮损伤程度的不同，可选择不同的眼部治疗方案进行联合干预。分级治疗方案见表1。2022年08月17日377
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郭海科主任医师 医生集团-上海 眼科 正常角膜正常成人角膜的平均中央厚度约为550微米。角膜由前向后分为五层：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮层。儿童正常内皮细胞密度大于3500个/mm2，老年人内皮细胞密度逐渐下降至2000个/ mm2左右，成人平均为2400个/mm2。此后，当细胞密度降至700个/mm2以下时，随着水肿的发展，平均每年细胞损失约为0.6%。什么是大泡性角膜病变？角膜内皮是排列于角膜后表面的单细胞层，这层细胞通过调节眼球内房水流向角膜而保持角膜透明。角膜内皮受损或病变引起角膜内皮细胞缺失时，可由剩余角膜内皮细胞自然散播而补充。但是，当角膜内皮细胞密度降至400/mm2以下时，角膜内皮细胞无法维持正常的泵功能，房水进入角膜基质，角膜上皮及基质层长期持续水肿，致使角膜上皮和上皮下形成水泡，这种失代偿的晚期表现就是大泡性角膜病变。大泡性角膜病变的危害大泡性角膜病变患者的角膜基质增厚水肿，上皮呈气雾状，大泡可因瞬目时摩擦破裂而暴露角膜神经丛，大泡可反复出现、反复破裂，导致新生血管形成和纤维增生。这些因素会导致患者出现雾视、疼痛、羞明、流泪，严重者视力明显减退甚至丧失。大泡性角膜病变的病因很多病因可引起角膜内皮细胞受损从而导致大泡性角膜病变，例如绝对期青光眼、单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感染、Fuchs角膜内皮营养不良、前房肿瘤如粘液瘤，先天性异常如小角膜，手术机械损伤（如小梁切除术，前房人工晶体植入术，放射状角膜切开术等）以及化学损伤等。近年来随着白内障手术等内眼手术量的不断增加，大泡性角膜病变患者也日益增多。大泡性角膜病变可能发生在1%到2%的白内障手术患者中。前房型人工晶体FUCHS角膜内皮营养不良大泡性角膜病变如何治疗1、局部滴用高渗药物、角膜保护剂或润滑剂，配戴亲水角膜接触镜。2、角膜交联术：被认为是大泡性角膜病变患者争取暂时性角膜水肿减轻的一种新工具。研究发现它可以改善角膜透明度、角膜厚度和术后的眼部疼痛。3、结膜瓣遮盖：方法有效，但影响外观，且不能提高视力。4、角膜移植术：治疗金标准，能够缓解疼痛和提高视力 ，包括穿透性角膜移植术、角膜内皮移植术等。5、前基质穿刺术（ Anterior Stromal Puncture Surgery，ASP）：简单易行的介入治疗方法，成本低，并发症少， 可以减轻不符合角膜移植资格的患者的症状。ASP治疗BK最重要的机制是手术诱导的纤维化。角膜神经暴露可以通过纤维化来消除，从而减少角膜知觉和疼痛。6、光疗性角膜切除术（ Phototherapeutic keratectomy ，PTK）：角膜中的主要感觉神经丛来源于三叉神经眼部的鼻睫状支，位于基质中，即上皮下区，基质中较深的密度较低。这种治疗的基本原理是切除这些神经丛，从而减少角膜的感觉，缓解疼痛。可以通过减少角膜厚度来改善疼痛，这将有助于剩余内皮细胞维持角膜水化。7、羊膜移植术：研究报道羊膜基质中有各种蛋白酶抑制剂，这些抑制剂对于促进上皮愈合和减少基质溃疡和炎症具有重要意义，羊膜移植可减少大泡性角膜病变患者的疼痛。8、其他：CECs加Rho相关蛋白激酶抑制剂注射治疗，有效率80%，远期效果待研究。CASE患者，男，42岁。主诉“左眼反复红痛伴视力下降两年余”既往史：双眼高度近视，数年前双眼前房型人工晶体植入术。左眼前房型人工晶体取出+Phaco+IOL术。术前检查全身一般状况良好，血糖血压稳定。眼部检查：眼前段照相ODOS角膜内皮细胞计数右眼角膜内皮计数：501个/mm2，左眼角膜内皮形态不清。B超诊断左眼大泡性角膜病变双眼人工晶体植入术后双眼屈光不正拟于2020-01-07行左眼穿透性角膜移植术术后第一天眼部情况术后病理参考文献：1、Rom J Ophthalmol. 2017 Apr-Jun; 61(2): 90–94.2、Current opinion in ophthalmology. 2014 Jul;25(4):347–352.3、American Academy of Ophthalmology Annual Meeting, Chicago, Illinois. 2012 Nov4、Pakistan Journal of Medical Sciences. 2016 Jul-Aug;32(4):965–9685、INT J Med Sci. 2019; 16(5): 660–664.6、N Engl J Med. 2018 Mar 15;378(11):995-1003.2020年06月26日2245
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2020年02月28日1125
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张明亮主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 眼科 眼睛有严重的外伤都知道要去医院治疗，但是角膜进异物这种最常见的眼外伤，有的人就没有那么重视了，我在门诊看到有的患者进异物十多天后才就诊，因角膜异物导致角膜溃疡，治愈后严重影响视力。在工农业生产、建筑工地和日常生活中，常碰到灰尘、砂粒、谷壳、动植物细刺、金属细屑、煤渣、火药、502胶等，进入眼附着在角膜表面或嵌入角膜深层。开始会有畏光流泪，有的细小表面异物跟随泪液流出。有的患者不重视，以为流泪后异物就会出来，有的自己用手揉眼睛，有的用衣角擦眼睛，更有离奇是还有一个地方眼睛进异物不找医生，说是请理发师刮出来，殊不知这些错误的方法会造成角膜损伤，发生感染。角膜很薄,中央平均厚度只有0.5mm,周边最厚也只有1mm，若不小心刺破，则会严重影响视力。因此，角膜异物必须引起高度重视。角膜异物一定要到正规医院请医生处理，最好是找眼科医生处理。因为有的较大的异物用肉眼可以看见，细小的异物必须通过裂隙灯显微镜仔细检查才能发现。1．角膜表层异物：滴角膜表面麻醉剂后，用无菌棉签沾生理盐水后轻轻拭去，然后滴抗菌素生素滴眼液或眼膏。2．角膜浅层异物：由于异物嵌入角膜表层，表面麻醉后在裂隙灯下用异物针（或用注射器针头），进行剔除。如异物是铁屑应尽可能将铁屑一次取净，若不除去，铁锈可波及角膜上皮、前弹力层和基质层，不仅产生角膜刺激症状，还可导致角膜局部混浊。然后滴抗菌素生素液并涂眼膏，并进行包扎。以后每天要换药直至角膜上皮完全修复。3．角膜深层异物：角膜异物达到角膜基质层的植物、铁屑等金属异物应及时取出。火药之类往往有多个异物，而且深浅不一，应由浅到深分批取出，极小的玻璃屑、火药在深层，可先涂抗菌素眼膏后，暂不取出，若无反应也可不取出。异物取出后应根据病情使用抗菌素预防感染。患者要遵照医嘱及时复诊，按时滴眼药和眼膏，必要时球结膜下注射抗生素。并注意洗澡时眼睛不要进水，保持眼部卫生等。异物取出后数小时内，可能患眼有异物感或疼痛，有的疼痛持续时间较长，眼睛分泌物较多，则有可能是有化脓性感染，则应及时到医院就诊。异物在角膜中央或较多的异物取出后因角膜瘢痕会影响视力的。患者也要理解，早期可试用促进吸收的退翳药。如伤后１年，经治疗视力仍低于0.1，可考虑行板层或穿通性角膜移植术。2014年06月10日11817
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