角膜移植

林老先生今年75岁，十余年前曾因右眼角膜溃疡穿孔于我院成功实施“右眼板层角膜移植术”，后又因“白内障”于我院成功实施“右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术”，术后视力0.25。现今林老先生自诉“右眼视物模糊三月”再次入院，右眼视力仅0.1/＜J7（不能矫正），经查体后，林老先生被诊断为“右眼角膜植片失功”，毕燕龙教授建议为他再次换一只“角膜”，即开展“深板层角膜移植术”。>>毕教授为林老先生进行眼部检查>>>>林老先生的右眼角膜（术前）>>和既往常规开展的角膜移植术不同，由于林老先生多年前曾做过该手术且病因为角膜溃疡穿孔，如今角膜层间不均匀的瘢痕增生极大增加了手术难度，在术中尤其进行角膜板层剖切时，单靠人眼和手感进行角膜层次的区分几乎无法顺利完成该项手术。毕燕龙教授团队拟创新使用术中OCT联合微型角膜刀，进行受体植床与供体植片的精准制备。角膜移植术，不是“一劳永逸”角膜移植术，通常分为两种，一种“板层角膜移植”，正如本例角膜受损仅限于角膜的上皮至基质层，那么仅需要替换前部分的角膜即可，另一种为“穿透性角膜移植”，即将我们的角膜全部换成新的角膜。无论哪一种手术，随着时间的延长，机体都会慢慢识别该移植的角膜不是自体的，而产生排斥的反应，如：新生血管、混浊等。两者相比，板层角膜移植虽具有更低的移植排斥率，但有时受患眼条件的影响也会存在混浊的问题。>>角膜层次结构>>板层角膜移植术的挑战前板层角膜移植术只需要移除前部受损的部分角膜，但手术会受角膜表面不规则性和角膜组织中疤痕影响，极其容易使得角膜后弹力层及内皮受损（角膜层次图3），进而导致医源性穿孔而不得不转为穿透性角膜移植。现今，板层角膜剖切的方法包括人工剖切、机器自动化剖切以及大气泡技术。无论哪种技术，其主要目的均是安全移除受损的角膜组织并形成更光滑的植床。但是，上述方法均无法实现个性化的精准剖切。术中OCT联合微型角膜刀助力板层角膜移植同济医院眼科新近引进术中OCT导航显微镜，已在眼底病手术中准确观察视网膜表面增殖膜与视网膜粘连形态，精确进行膜剥除等，晶体植入术中评估晶体位置、观察Burger间隙等均展现出卓越的优势。本例手术是本眼科首次在深板层角膜移植术中应用术中OCT，术中清晰地观察到患者角膜层次和瘢痕所在位置、范围和深度。>>术中OCT引导下的角膜植床准备>>微型角膜刀是同济眼科新近引入的角膜移植手术辅助设备，能够根据不同厚度的角膜病变，选择不同厚度的固定刀头制作光滑的植床，同时对新鲜角膜可采用同样方法获取相应厚度的供体板层植片。术中OCT导航显微镜与微型角膜刀的创新联合应用，有助于个性化精准剖切，极大提高了复杂角膜病患者实行板层角膜移植的成功率。>>林老先生的右眼角膜（术后）>>林老先生右眼的前两次手术均是毕教授团队完成的，他说：“我的左眼自幼就失明了，要不是同济眼科团队倾尽全力给我想办法，我的右眼也早在十几年前就瞎了！我能多看到的每一天，都是来之不易的！”目前术后随访一个月了，林老先生的视力也再次达到了0.25。

角膜移植已经从原来一律全层角膜移植变成了成份角膜移植，就是哪儿有病换哪儿。对于角膜最里面那层也就是内皮细胞出了问题就只需要换内皮细胞就可以，目前的方式是DSAEK和DMEK，其中DMEK是最接近解剖结构、也就是最接近自然的状态。下面和大家分享一个我手术的阿姨术前术后的情况，自己及家人的感受。

角膜是覆盖眼睛前部的清澈组织。人们通常将角膜看作是通往世界的窗口。我院是以器官移植为特色的综合性三级甲等医院，在选择供体及手术方法方面具有较大的优势。能提供充足优质的角膜供体材料，除满足急症患者外，患者预约等待角膜移植手术的时间也在较短，为角膜病患者带来福音，使失明者早日重见光明。我院眼科以刘增业主任医师带领的角膜移植团队与北京同仁医院、天津市眼科医院等全国知名医院精诚合作，具有强有力的技术支持。开展手术6年来，已完成各种复杂角膜移植手术80余例，包括圆锥角膜、各种角膜炎症及损伤导致的角膜瘢痕或角膜穿孔、先天性角膜发育异常、各种原因导致角膜内皮功能失代偿等，涉及的手术方式包括：穿透性角膜移植、深板层角膜移植及角膜内皮移植，术后大部分均取得良好效果，为患者带来福音。

角膜移植术前如果有配型是比较好的，如果没有配型，也不要求配型。 临床做大器官移植时，如肝脏移植、肾脏移植、心脏移植术前都需要进行配型，其不仅是血型配型，还有组织配型，目的是尽可能减少同种异体间的排斥反应。 但眼角膜和大器官的移植还是有不同点，大器官都有丰富的血运，而移植排斥主要依靠血液运输将抗原运达人体免疫器官，引起免疫反应，也就是排斥反应。从而动员身体免疫细胞对抗移植物。 角膜因为要保持清晰的视力，在发育过程中其内的血管会逐渐退化，主要是一层透明膜而没有血运，所以移植后的排斥几率非常低。

专家简介：毕燕龙，上海市同济医院现任眼科行政主任、眼科教研室主任、眼科规培基地主任，主任医师、教授、博士生导师，德国雷根斯堡大学博士、德国科隆大学博士后，玻璃体视网膜专业硕士、角膜病专业博士和博士后。教育部新世纪优秀人才、上海市卫生系统优秀学科带头人、上海市星光计划创新之星。擅长常见眼科复杂显微手术。尤其是各类白内障、角膜病、青光眼、眼整形美容、泪道病及玻璃体视网膜疾病等的诊治。角膜移植术后注意事项1. 要保持积极乐观的心态，有助于伤口的快速愈合。2. 术后勿揉眼、不要用力眨眼，保护好术眼，避免外力损伤角膜、压迫眼球。3. 术后1-2个月内眼睛里不能进水，洗头时可让家人帮助，尤其注意避免水入眼内。水前5. 术后尽量少看电子产品，避免用眼疲劳，保证充足睡眠。6. 术后尽量不要参加重体力劳动，避免提、抱重物。7. 术后勿憋气、勿剧烈咳嗽，便秘时使用药物辅助排便，咳嗽时使用镇咳药。8. 术后可正常饮食，最好戒烟酒，一般不需过度补充各种营养品。9. 术后若突然出现明显眼红、眼痛、视力下降等症状，或观察到植片混浊，需及时至眼科就诊。10. 术后需遵医嘱定期随访，视植片和眼部其他情况调整用药，监测植片是否愈合良好，有无感染、排斥反应等，由医生定期更换角膜绷带镜，并根据术式和植片情况，一般于术后3-6个月拆除角膜缝线。

角膜移植失败主要的原因包括以下几个方面：第一是角膜植片发生了排斥；第二移植的角膜植片的功能，尤其是角膜内皮细胞的功能发生障碍，失代偿；第三，原来的角膜病又复发，比如说原来是病毒性角膜炎，术后当患者再次感冒的时候，病毒性角膜炎有可能会再次复发。或者是遗传性的角膜营养不良，原来的病变可以在透明的角膜植片上复发，导致角膜透明性明显下降。当角膜移植失败的时候，患者的视力会明显下降，同时伴有眼红，磨，流泪等表现，在治疗原发病的基础上，一般情况下要考虑再次角膜移植。

角膜移植手术后用药的时间不尽相同，但总体上来说，是从术后开始，一般要用到一年半到两年的时间，主要是为了预防角膜排斥的发生。手术后用药主要包括全身用药和局部用药，全身的药物主要包括激素和免疫抑制剂。口服激素一般用1个月到两个月的时间。对于那些排斥风险比较高的患者，可以使用免疫抑制剂比如说环孢素口服，用到术后六个月以上。眼睛局部也同样使用激素和免疫抑制剂。激素一般术后一个月内使用，之后酌情减量或者停掉。眼部使用激素要注意有升高眼压的风险，应该定期到医院复查眼压。局部使用免疫抑制剂的时间可以比较长，一般从术后10天到术后一年，甚至一年半或者两年。

角膜移植的主要目的是恢复视力，视力的恢复取决于以下几个方面：第一是角膜原来的疾病，如果是角膜静止的瘢痕，圆锥角膜等这一类没有炎症，不会复发的角膜疾病，手术成功率比较高，视力恢复也比较好。如果手术前有病毒性角膜炎，移植后一旦角膜病复发，视力恢复相对就差一些。第二，还取决于手术的方式。比如深板层角膜移植和角膜内皮移植术后视力恢复的更好，角膜排斥几率也较低，甚至可以达到0.8以上。第三还与术后的术后的细致的护理，以及有没有眼部并发症有关。如果术后出现了眼压升高，白内障植片排斥等并发症，视力也会受到影响。

当视力因为各种感染性角膜疾病，比如细菌、真菌、病毒等严重下降时，虽然经过治疗，疾病得到了控制，但角膜上留下了明显瘢痕，严重影响到患者视力时，可以考虑进行角膜移植。还有一些遗传性的角膜疾病，当发展严重影响到视力时，也需要角膜移植。另外，还有严重圆锥角膜的患者，早期没有发现，或发现时角膜很薄，已经没有机会通过角膜胶原交联是，还有其他的一些原因，比如角膜的外伤等，只要严重影响了视力，都可以考虑角膜移植来提高患者视力。另外还有严重的角膜感染，经过积极地药物治疗，还是没法控制感染，或者患者有穿孔可能是，需要急诊做角膜移植，来保住眼球。

这篇文章是应病房护士长要求，专门给接受角膜或其他眼内手术的小宝宝们一点非常实用的建议。很多家长会顾虑几个月或1-2岁的孩子在角膜移植术后，不能控制自己揉眼睛，会不会造成伤口感染的问题。下面把我们这些年来总结的一些术后护理经验介绍给大家。1，如何避免孩子揉眼？小宝宝不可能通过语言控制，家长看护也很难做到24小时不出疏漏。对于小宝，只要控制双肘关节不弯曲，小手就不会触及眼部。手肘制动器是一个比较好的选择，不会影响手臂运动，手指发育，还揉不到眼睛。在院期间可以请护士帮忙制作一个简易固定器，家长也可以在入院前量一下孩子的手臂长度，自己制作或网上购买，术后第一天就可以用上了。2，术后点眼药不配合怎么办？角膜移植术后早期，眼内有保护角膜的绷带镜，伤口也长得不牢靠，点眼药时尽量动作轻柔，轻拉下睑，将眼药水滴在下睑结膜囊里。不要用力牵拉，避免绷带镜脱出。也可以在睡眠状态点药。如果孩子清醒，使劲摇头，可以用在住院期间和护士学习婴幼儿保护固定法，固定头部，完成点药，对孩子也是最安全的。时间长了，过了敏感反应期，小宝宝们也就适应点眼药了。3，眼药水如何保存因为角膜移植术后早期用药要达到3-4种，孩子点药周期也比较长，很多家长会出现疏忽懈怠。建议家长将眼药水放在干净带盖的小盒内，点药前一定洗手。有时术后复查，家长从兜里掏出几瓶商标都磨掉的眼药，术后感染的孩子，更常出现在这种情况。为了小宝们的健康安全，家长们还是要养成更好的卫生习惯。 4，术后避免外伤！这一点绝对是术后看护的重中之重。尤其是1-2岁，刚开始学习走路的孩子，术后难免出现摔倒，磕碰。千万注意不要碰到眼周，因为伤口没有愈合，仅凭几针缝线很容易因为外伤出现伤口裂开。而外伤一旦出现，应立刻到附近医院，检查角膜，如确有伤口裂开，需急诊缝合。术后再复查B超，明确晶体眼底损伤情况。孩子在角膜移植术后摔倒，引起角膜裂伤，晶体脱出，甚至视网膜脱离的病例，每年都有，一旦发生，追悔莫及。需要引起家长们的绝对重视。