交通性脑积水

近两日我们两年前手术的一个患者来门诊找肖主任复查。图1这样的片子拿到很多地方，都会被说脑室系统全部增大，交通性脑积水，需要分流治疗。可是我们再想一想，死抠教科书上的定义对于治疗真的有意义么，第四脑室流出道的外部或者枕大池的部分粘连会不会引起脑脊液流出不畅进而全脑室扩大？那么这种情况，根据教科书的定义，你要叫他交通，可是事实上蛛网膜下腔的部分粘连何尝不算是梗阻的一种形式呢？图2是昨天复查的磁共振片子，我们可以明显看到在进行第三脑室底造瘘术后接近两年的时间，第四脑室扩张缩小、小脑受压改善、中脑顶盖部上抬改善，原本第三脑室底部的下疝也变得平坦，患者本人也觉得讲课时候思考的能力也变强了。对于这位患者，我们在镜下看到可疑既往脑炎的改变，炎性反应引起部分蛛网膜下腔的粘连。同样类似类型的问题，后颅窝术后出现的脑积水，第四脑室流出道粘连导致的脑积水，囊虫卡在枕大池里，这都是教科书里没办法逐一写清楚，又确实存在的问题。这一类患者，分流行不行，当然行；不分流有没有机会，也会有。

脑积水很多人应该都略有所闻，这里所说的脑积水可不是脑子进了水，这是一种病态。因为人体大脑内是存在一定量脑脊液的，当脑脊液积存过多时就形成了脑积水，脑积水不及时治疗处理的话，会对患者的大脑组织及神经功能造成损害，甚至还会威胁生命健康。 临床中，脑积水根据病理分类的话，分为梗阻性脑积水和交通性脑积水。其中交通性脑积水主要因为患者脑室外的脑脊液循环通路受阻而形成的脑积水。交通性脑积水有什么症状？交通性脑积水的症状主要表现在以下几点： 1、患有交通性脑积水主要症状表现为头痛和呕吐，患者会突发剧烈性的头痛，同时伴有呕吐的症状，脸色变得苍白，而且会全身出冷汗。 2、多数交通性脑积水患者没有明显的意识障碍，但是会有一定的精神症状，患者会时常感到烦躁不安，会意识不清甚至昏迷，还有少数患者伴随癫痫发作。 3、交通性脑积水还会引发脑膜刺激征，青年患者比较明显，他们常常伴有颈背部疼痛的现象。 4、交通性脑积水还有一些其他的临床症状，例如患者会有低热现象，会经常感到腰背腿痛，一些严重的患者会出现实力障碍甚至是偏瘫等。 交通性脑积水的症状表现多，其危害性更是不可低估了，患病后要及时去医院接受治疗。中国医科大学航空总医院的脑脊液科就很出名，科室里的陈红伟主任很擅长治疗各种类型的脑积水，团队掌握了一整套的脑脊液神经外科专科技术，在各个类型脑积水的治疗上均取得了不错的效果，备受广大患者和家属的肯定。

导致脑积水的原因总体上可归纳为脑脊液分泌过多、循环受阻、吸收障碍或三者兼而有之。病变性质可以有先天性发育异常、炎症、出血、肿瘤和外伤等，一般在婴幼儿以先天性发育异常多见，在成人以继发性病变多见。而交通性脑积水的病因，以产生脑脊液分泌过多和吸收障碍的病变为主。脑脊液吸收功能障碍，交通性脑积水多属此种情况。常因颅内感染、外伤、蛛网膜下腔出血等，引起蛛网膜粘连，使蛛网膜下腔、蛛网膜颗粒及其他表浅的血管间隙、神经根周围间隙发生闭塞，脑脊液吸收受阻。蛛网膜颗粒发育不良、脑池发育不良和静脉窦闭塞，先天性脑池发育不全，双侧横窦或乙状窦闭塞、狭窄，导致脑脊液吸收障碍。脑脊液成分改变或浓缩，如先天性肿瘤等可引起脑脊液中蛋白质含量升高，影响脑脊液吸收。脑脊液分泌过多见于，脑室内脉络丛乳头状瘤或癌以及少见的脉络丛增生者。

脑积水是脑动脉瘤破裂后的常见并发症，要了解脑积水，首先要了解脑室系统和脑脊液循环。 在脑组织内部有几个相互沟通的空腔结构叫做脑室，在脑室内和脑间隙内都充满了一种叫做“脑脊液”的液体。这种液体由一种叫脉络丛的结构持续产生，并在脑室和脑间隙内持续流动，最后由脑表面的一种叫做“蛛网膜颗粒”的结构吸收回流入静脉，这个过程我们称为脑脊液循环。脑脊液的产生和吸收是人体维持颅内压力的重要手段。 但当动脉瘤发生破裂形成蛛网膜下腔出血后，血流会对脑脊液循环造成阻碍，使脑室系统内积聚的脑脊液越来越多，便形成了脑积水。在出血急性期，血流可形成血块而堵塞脑脊液流动的通道，形成急性梗阻性脑积水，常常使患者病情突然加重，甚至部分患者因此而发生猝死。此时需要立即行临时性的脑脊液引流术。将一根导管插入脑室，将脑脊液引流出体外以维持正常的颅内压力，这种手术被称为“脑室外引流术”。 而另一部分患者是在慢性期逐渐发生脑脊液循环障碍，脑室系统并没有明显阻塞却缓慢扩大，被称为“交通性脑积水”。病人最初表现为头痛、呕吐，随后可出现痴呆、行走不稳、小便失禁等症状。确诊交通性脑积水后需要实施永久性的脑脊液分流术，最常用是脑室腹腔分流术。手术通过在脑室内放置导管，并在连接一个阀门后通过皮下隧道将导管置入腹腔，终生植入在体内。当脑内压力超过阀门压力时，脑脊液即推动打开阀门，通过导管由脑内引流至腹腔并最终被腹膜吸收。而由于单向阀门的存在，如果腹腔内压力升高并不会使液体逆行进入脑内。交通性脑积水通常进展缓慢，如果及时发现并确诊为交通性脑积水，应积极手术，通常能获得良好的治疗效果。

正常颅压脑积水（SNPH）是发生在成人的一种慢性脑积水,脑室扩大颅内压力不超过23.9～26.6kPa（180～200mmHg），其发病率随年龄而上升，发病年龄多在20～80岁。但随着人口老化，发病人数增多，已逐渐受到人们重视，正常压脑积水一定要早发现早治疗。正常颅压脑积水好发于老年人，表现有头痛、头晕、记忆力下降、视力模糊，行走不稳、小便难于控制等症状，尤其是以痴呆样症状为主要表现的正常颅压脑积水。起病隐匿常常误诊为痴呆而错失治疗良机，终致严重影响患者生活质量，增加家庭和社会的负担。如能及早到医院就诊，做到及时诊断及时治疗，往往能取得较理想的效果。手术是治疗脑积水的主要手段，对阻塞性脑积水来说，解除梗阻是理想的方法。根据病因可选择方法有室间孔成形术、导水管重建术、第三脑室底造瘘术等。对于交通性脑积水，减少脑脊液形成，如采用侧脑室脉络丛切除或电灼术，临床上有一定作用。以上手术均需要在神经内镜辅助下实施，不想体内插分流管的患者可以选择采用。目前临床上使用最多的还是脑室分流手术，需要终身带管。

交通性脑积水(CHP)是指脑脊液能从脑室系统流至蛛网膜下腔，但因蛛网膜吸收障碍或脑脊液分泌过多而致脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔积聚并不断增加，常规影像可显示脑室系统扩大。一、脑脊液的解剖学和生理学脑脊液弥散分布于颅内脑室、脊髓和脑蛛网膜下腔，包括脑池、沟、裂及脊髓中央管。人类脑脊液的产生速度约为0.3-0.4ml/min (约500ml/d)，脑脊液总量成年人约为90-150ml，而新生儿约为10-60ml，脑室内的脉络丛、大脑和脊髓的实质、脑室内覆盖的室管膜以及脊髓中央管均可产生脑脊液。形成于侧脑室的脑脊液通过室间孔进入第三脑室，汇合三脑室脉络丛产生的脑脊液通过中脑导水管进入第四脑室。脊髓中央管也产生少量的脑脊液，可增加脑室脑脊液供应。脑脊液从第四脑室通过正中孔和两侧的外侧孔流入蛛网膜下腔，第四脑室是脑室和蛛网膜下腔之间唯一直接交通通道。脑脊液的吸收是一个多重过程：主要是通过蛛网膜颗粒进入宽大硬脑膜静脉窦而快速引流，但也通过丰富但间接的嗅神经、视神经和其他的顾神经及脊神经，被淋巴管吸收和通过中枢神经系统毛细血管床被吸收。脑脊液的主要作用是保护大脑免受机械损伤和为大脑提供缓冲带。大脑沉浸在脑脊液中大幅降低其重量(约97%)，脑脊液抑制了颅内的和颅外的力量对脑组织的影响。脑脊液也作为脑内产生的不同神经递质和其他代谢产物的运输工具。二、交通性脑积水的病因 临床工作中，常见的交通性脑积水的病因包括：(1) 自发性蛛网膜下腔出血：自发性蛛网膜下腔出血是神经系统常见急危重病之一。文献资料报道，慢性蛛网膜下腔出血是蛛网膜下腔出血(SAH)后的常见并发症，发生率高达7%-48%； (2)颅脑外伤：颅脑外伤手术后及并发蛛网膜下腔出血者，也是蛛网膜下腔出血常见病因之一；(3)颅内感染性疾病，特别是脑膜炎也是致病因素；(4)脉络丛乳头状瘤导致脑脊液过渡分泌，即单纯性； (5)其他不明原因。三、蛛网膜下腔出血的诊断 蛛网膜下腔出血是脑积水的一种类型，指脑室系统脑脊液通路无阻塞者。蛛网膜下腔出血诊断可以借鉴脑积水，只是在诊断脑积水成立的基础上需要和梗阻性脑积水加以鉴别。 脑积水的诊断如下：1.临床症状和体征：婴幼儿可见头颅及前囟增大，头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颐内压增高的临床症状和体征，智能障碍、步行障碍、尿失禁等进行性脑功能障碍。2.腰椎穿刺测压：儿童高于110mmH20，成人高于180mmH20。成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值上限附近。3.头颅影像学检查：慢性病例头颅X线片可见颅骨内板可见指压痕为以及颅底颅骨变薄。CT见脑室扩大，Evans指数＞0. 33；四、治疗 目前交通性脑积水的手术治疗方式主要有神经内镜三脑室底造瘘术和脑脊液分流术，分流术包括脑室-腹腔分流术(VPS)和腰蛛网膜下腔-腹腔引流术(LPS)。1.神经内镜第三脑室底造瘦术(ETV)神经内镜三脑室底造瘘术是经侧脑室-室间孔进入三脑室，于双侧乳头体之间漏斗隐窝前方造瘘，瘘口应尽量达0.5-0.8cm，并内镜下探查瘘口下方，关键是打通Liliequist膜，分解蛛网膜粘连和分隔，使脑室脑脊液和基底池充分贯通，并尽可能松解被粘连束缚的基底动脉，使基底动脉搏动改善。ETV存在着一些术后并发症，如脑实质损伤、脑室出血、颅内感染、发热以及脑脊液漏等。但与脑室-腹腔分流术相比，具有以下优势：首先避免颅内以及其他部位植入分流管等异物，进而避免因为分流装置导致颅内或腹腔内感染，避免分流管堵塞导致分流失败，降低术后感染率和死亡率；其次，更符合脑脊液循环动力学正常生理状态及更符合颅内的正常生理结构，有效维持脑脊液的正常生理功能及烦内压力平衡；第三，脑脊液流动相对均匀稳定，避免了因分流管的虹吸效应导致的脑脊液分流速度随体位的变化而产生的波动进而避免了出现脑脊液的过度引流，减少脑室裂隙综合征、硬膜下血肿或积液、硬膜外血肿；第四，避免了随着儿童患者的发育，脑室腹腔分流术(VPS)术后多需要调整引流管，而ETV可以避免多次更换引流管手术给患者带来的创伤和痛苦；第五，对于操作熟练的术者来说，ETV手术操作相对比较简单，手术时间相对较短，手术创伤小，术后恢复较快；第六，ETV可以避免因分流管植入体内给患者带来的终身的精神负担和心理影响。2.脑脊液分流术作为一种操作简单、效果明显的手术方式，脑脊液分流术一直是交通性脑积水主要手术方式之一。目前主要由两种分流方式：脑室-腹腔分流术和腰蛛网膜下腔-腹腔引流术。其他详见：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/chnneurosurgery_3680616866.htm本文系胡永珍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

导致脑积水产生的原因有很多，总体上可归纳为脑脊液分泌过多、循环受阻、吸收障碍或三者兼而有之。病变性质可以有先天性发育异常、炎症、出血、肿瘤和外伤等，一般在婴幼儿以先天性发育异常多见，在成人以继发性病变