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赛克主任医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 什么是胶质瘤?胶质瘤,是最常见的原发性颅内脑肿瘤,多起源于神经上皮细胞,年发病率为3~8人/10万人口。根据细胞来源不同,分为星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、混合性胶质细胞瘤等。一般情况下,低级别胶质瘤主要包括弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤等;高级版胶质瘤主要包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤、弥漫性中线胶质瘤等。为什么会发生胶质瘤? 与大多数原发性脑肿瘤一样,胶质瘤的确切病因尚不清楚。但是有一些因素可能会增加患胶质瘤的风险。如:年龄增加、辐射暴露、遗传性因素等。胶质瘤的临床表现有哪些?1.脑胶质瘤的临床表现和其发生部位往往有着密切关系。90%以上的脑肿瘤都会出现颅内压增高,从而引起头痛、呕吐、视神经水肿症状(视物模糊)。2.全身性或部分性癫痫发作:部分病人可能出现身体僵硬,双臂或双腿抽动、昏倒或全身肌肉失去控制。以额、顶、颞叶的脑肿瘤常见。3.意识障碍:如记忆能力下降、定向力缺失、嗜睡等。4.运动功能障碍:一个或多个肢体的无力、瘫痪、肌张力增高、反射亢进等。5.感觉障碍:感觉麻木、感觉异常等表现。6.局灶神经的功能障碍:如视神经胶质瘤可以导致患者视觉的丧失;脊髓胶质瘤可以使患者产生肢体的疼痛、麻木以及肌力弱等症状;中央区胶质瘤可以引起患者运动与感觉的障碍;语言区胶质瘤可以引起患者语言表达和理解的困难。7.小脑症状:如行走不稳,坐立不能,共济失调及轮替运动障碍等。胶质瘤应该做什么检查?1、头颅CT:可以初步判定是否有颅内占位,对判断肿瘤出血及钙化有优势。2、磁共振成像(MRI):是目前脑肿瘤的最佳检查方式。3、其他:包括正电子发射计算机体层摄影(PET)、功能磁共振波谱(fMRI)等检查,可进一步了解病变的细节特征,从而进行鉴别诊断。胶质瘤的规范化治疗胶质瘤的治疗强调以手术为主的规范化-个体化治疗,即在尽可能保全重要神经功能的前提下,最大限度地手术切除肿瘤。目前,胶质瘤患者术后规范治疗方案是:① 低级别胶质瘤:近代神经外科大量的研究显示,全切肿瘤是首选方案,其次是根据切除程度、肿瘤分子病理特征来确定个体化的治疗方案。② 高级别胶质瘤:目前高级别胶质瘤的规范治疗方案是手术+辅助治疗(放疗、化疗、电场治疗(TTF)、靶向治疗等),个体化治疗方案需经科学、全面、客观的评估而制订,由医生和患者及家属根据想要达到的目标共同确定,且会随着患者的病情变化而调整。 胶质瘤围手术期的护理要点1. 术前护理(1)进食高热量、高蛋白、高维生素的食物,如米饭、肉类、各种蔬菜和水果。(2)适当活动,建议全程有家属陪同。(3)配合术前检查:抽血化验,大小便化验,胸片,CT、MRI等。(4)配合术前用药、术前准备。2.术后护理要点(1)体位:术后卧床休息时可抬高床头15~30°,鼓励早期下床活动。(2)饮食:推荐从流质(白粥、肉粥、牛奶、豆浆等)慢慢过渡到半流质(面条、软饭、馄饨、蛋羹、牛奶羹),再到普食(一般加工的米饭、肉、蔬菜),吃东西的原则也是均衡主食、肉、蛋类、青菜和水果,不推荐偏食和忌口太多。(3)癫痫:胶质瘤患者术后常规使用抗癫痫药物预防癫痫,如癫痫发作时应立即使患者平卧位,头偏向一侧,解开患者衣领,保持呼吸道通畅。清除患者周围危险物品,保障安全;有癫痫史患者不宜单独行动(如厕等),术后需坚持按时服用抗癫痫药物。 (4)肢体功能障碍:帮助患者日常生活(洗脸、刷牙、身体清洁等),保持患者皮肤清洁干燥,按时翻身拍背,预防压疮,预防肺炎。协助患者进行被动和主动的肢体功能锻炼,维持肌肉、关节活动,预防肌肉萎缩、关节僵硬,促进血液循环,最大程度的恢复肢体功能,提高患者术后生活质量。运动应循序渐进,注意安全,避免损伤。(5)心理护理:在整个治疗过程中,患者体验最多的可能是恐惧、焦虑、悲伤等情绪,这些情绪的出现是正常的,也会随着治疗过程的推进而改变,重要的是家属的理解、接纳和支持。包括了解患者出现的负性情绪是他对疾病的正常的应对方式,帮助患者疏泄情绪,从而帮助其保持良好的心态,理性的应对疾病带来的各种挑战。出院指导1.伤口护理:一般情况下,出院时伤口应该是无“红肿热痛”这几种症状的,如果在家出现任何一种,应及时去医院复查伤口情况。需要拆线的伤口,一般拆线7天后可以正常洗头,不需要拆线的伤口,一般术后14天左右可以正常洗头。不要人为的去除伤口痂皮。2.饮食护理:鼓励均衡饮食,进食各种新鲜的健康方式加工的食物,辛辣刺激的食物以患者自身耐受性为主,如果吃了也无不适(便秘、上火、腹泻等),也无需完全忌口。一些传统的“垃圾食品”如汽水、雪糕、炸鸡等,也可以作为口味调节的食物偶尔吃一下。3.用药护理:德巴金、开浦兰等抗癫痫的药物请遵医嘱按时、按量服药(建议定闹钟),不可突然停药、改药及增减药量,术前发生过癫痫的患者一般需持续服药1年左右,术前术后都未发生过癫痫的患者,一般持续服药3个月即可,特殊情况需遵医嘱;其他带药按时按量服用,吃完即止。4.居家康复:(1)适当休息1-3个月后可恢复一般体力劳动。(2)坚持体能锻炼,劳逸结合。(3)肢体活动障碍者,应适当进行肢体功能锻炼。5.按时复查,如出现头痛、呕吐,肢体偏瘫等应及时在就近的医院就诊。2022年05月27日 916 0 7
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张忠主任医师 北京天坛医院 神经外科 1.胶质瘤如何分级?世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为I~Ⅳ级,级别越高,提示恶性程度越高,其中I、Ⅱ级胶质瘤为低级别胶质瘤,Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤。I级:一般为良性,如毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、原浆型星形细胞瘤、室管膜下瘤等;Ⅱ级:包括一般的星形胶质细胞瘤,少突胶质细胞瘤和混合(少突-星形)细胞瘤、室管膜瘤等;Ⅲ级:主要为间变性星形细胞瘤,间变性少突胶质细胞瘤,间变性少突-星形细胞瘤等;Ⅳ级:胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤等。2.胶质瘤是恶性肿瘤吗?依据WHO对胶质瘤的分级,WHO分级为Ⅱ~Ⅳ级的胶质瘤即是常说的恶性肿瘤。其中,Ⅱ级胶质瘤属于低级别胶质瘤,一般也被称为低度恶性胶质瘤,但是可以向高级别胶质瘤转化。I级胶质瘤一般不被称为恶性胶质瘤。3.什么是星形细胞瘤?星形细胞瘤是以星形胶质细胞组成的肿瘤,是最常见的神经上皮性肿瘤之一。星形细胞瘤除少数星形细胞瘤为I级外,多数病理级别都是Ⅱ级。星形细胞瘤多数呈浸润性生长肿瘤,部分可恶变为间变星形细胞瘤,也有可能转化为胶质母细胞瘤,肿瘤切除后较易复发。4.什么是少突胶质细胞瘤?少突胶质细胞瘤起源于少突胶质细胞,大多数少突胶质细胞瘤发生于成人,肿瘤好发于大脑皮质和大脑半球,但也可发生在小脑、脑干、脊髓和原发性软脑膜。肿瘤生长缓慢,无包膜,但与正常脑组织界限清楚,以膨胀性生长为主,很多都有钙化表现,肿瘤生长缓慢,多数少突胶质细胞瘤预后优于星形细胞瘤。5.少突星形细胞瘤是一种什么样的肿瘤?同时存在少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤两种不同成分的肿瘤称为“少突星形细胞瘤”或“混合性胶质瘤”。近些年来,随着分子学诊断技术的发展,人们对少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤的认识越来越深刻,发现这两种胶质瘤在组织学和遗传学上完全不一样。所以现在也有观点认为混合型胶质瘤是可以根据其遗传特征分为少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤的。其生物学特性、临床特征和预后总体上仍是介乎少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤二者之间。6.什么是间变胶质瘤?间变胶质瘤指的是胶质瘤缺乏分化,核异型性显著,经常伴有血管增生,也就是说胶质瘤有恶化的趋势,在WHO分级中被定为Ⅲ级。发生间变的胶质瘤一般被称为恶性胶质瘤。7.什么叫胶质母细胞瘤?胶质母细胞瘤的发病率高吗?胶质母细胞瘤的发病率高吗?胶质母细胞瘤是星形细胞肿瘤中恶性程度最高,生长及复发速度最快,是生存时间最短的一类胶质瘤,属于Ⅳ级。肿瘤位于皮质下,多数生长于幕上大脑半球的各处。呈浸润性生长,常侵犯几个脑叶,并侵犯深部结构,还可经胼胝体波及对侧大脑半球。发生部位以额叶最多见,其他依次为颞叶、顶叶,少数可见于枕叶、丘脑和基底节区等。肿瘤切除后,如果不进行综合治疗,肿瘤很快就会复发,预后较差。胶质母细胞瘤是最常见的颅内恶性肿瘤,占所有颅内肿瘤的12%~15%,占星形细胞肿瘤的一半,也是最常见的成人幕上脑肿瘤。可以发生在任何年龄,但约2/3的病例集中在45~70岁,诊断时的平均年龄为53岁,30岁以下非常少见,发病性别分布为男:女=1.5:1,男性发病优势在老年人更明显。8.什么是原发性胶质母细胞瘤?先前无较低级别肿瘤的临床证据,首次发病即诊断为胶质母细胞瘤,叫原发性胶质母细胞瘤。原发性胶质母细胞瘤多发生于55岁以上的中老年患者。在病理上常表现为以EGFRVIII扩增与过量表达为主。9.什么是继发性胶质母细胞瘤?胶质母细胞瘤可以由弥漫性或间变性星形细胞瘤、间变少突-星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤或间变少突胶质细胞瘤进展而来,即继发性胶质母细胞瘤。继发性的胶质母细胞瘤多发生于年龄小于55岁患者中,是由低级别胶质瘤发展而来,占胶质母细胞瘤的5.0%~10%。WHO分级II级和III级胶质瘤发展成胶质母细胞瘤的时间平均为5年和2年。在分子病理水平上,原发胶质母细胞瘤(5.0%)的异柠檬酸脱氢酶突变明显低于继发胶质母细胞瘤(84.6%)。10.什么是室管膜瘤?室管膜瘤是指来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞的中枢神经系统肿瘤。男性发病高于女性,室管膜瘤多数都能完全切除,并且在完全切除后预后良好。11.什么是髓母细胞瘤?髓母细胞瘤的流行病学特点是什么?髓母细胞瘤是恶性程度最高的胶质瘤之一,它常发生于后颅窝的小脑蚓部,是一种在幼儿和青少年时期常见的恶性脑胶质瘤。最早出现的临床症状常常是头痛、恶心、呕吐、行走不稳等颅内压增高症状及小脑平衡障碍,髓母细胞瘤还容易发生颅内或者椎管内播散。髓母细胞瘤可在新生儿期至70岁以上的各年龄组发生,但绝大多数见于儿童,发病年龄高峰在10岁以前,在8岁以前者约占68.8%。文献报道本病多见于男性,男女之比约为3:1。12.什么叫视神经胶质瘤,如何治疗?视神经胶质瘤多发生于儿童,发病率相对较低。大约有1/3的视神经胶质瘤仅局限于一侧视神经,约2/3的患者还联合有视交叉、下丘脑、三脑室底及视束的侵犯,对于局限于一侧视神经的肿瘤,手术完全切除是首选,手术的目的主要是保护眼球和阻止肿瘤向视交叉蔓延。手术指征是:突眼症状逐渐加重;视力逐渐下降;影像学检查表现为肿瘤渐进性增大及患侧已失明。肿瘤较小、临床无症状的视神经胶质瘤患者是否需要积极手术治疗仍存有争论,因为绝大部分肿瘤生长缓慢,不产生疼痛,多数学者建议采取定期观察。对于鞍区外生型已产生占位效应的肿瘤,应采取手术切除。如全切除肿瘤已不可能,也应做部分切除,术后辅以必要的放疗。13.胚胎发育不良性神经上皮肿瘤是一种什么肿瘤?胚胎发育不良性神经上皮肿瘤也称为DNET,或者DNT,这是一种多发于幕上的混合性的神经胶质神经元肿瘤,病理表现以多结节结构为主,发生位置多发生在大脑皮层内和灰白质交界部位,发病原因可能与大脑皮层发育异常相关。其病理级别为WHOI级,一般在其全切后不需要放化疗,一般不会复发,预后良好。14.PNET是一种什么性质的肿瘤?PNET即原始神经外胚层肿瘤,为神经嵴衍生的较原始的肿瘤,肿瘤细胞主要由原始神经上皮产生,具有多向分化的潜能。这是一种高度恶性的神经肿瘤,其病理级别较高,病理级别为WHOⅣ级。术后需要放、化疗,患者预后不佳。15.什么是胶质细胞增生?胶质细胞增生可能与脑组织缺血、缺氧、炎性损害、外伤及放射性损害有关,是中枢神经系统对各种损害因子所致损害的修复反应,但是胶质细胞增生又将成为阻碍神经元髓鞘和轴索生长的屏障,进一步会影响功能恢复和神经元结构的修复,临床上称之为胶质细胞增生症。胶质细胞增生为良性病变,预后良好。16.大脑胶质瘤病是怎样一种疾病?大脑胶质瘤病是一种特殊的胶质瘤类型,呈广泛性浸润生长,按照2007年WHO分类标准,病理级别被划分为WHOⅢ级,而2016年新版WHO分类标准已删除这一类型。这种广泛浸润性生长方式可以发生在很多胶质瘤类型,如IDH突变型星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤、IDH野生型胶质母细胞瘤等。病变范围较广,常可累及三个以上脑叶或双侧大脑半球,有时还可累及脑干、小脑和脊髓等幕下结构,其生物学机制有待深入阐明,临床表现与病变范围及累及部位有关。此类型胶质瘤手术很难完全切除,多数采取活检明确病理诊断后行放疗和化疗。17.室管膜细胞瘤的特点?答:室管膜细胞瘤来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的中枢神经系统肿瘤,根据病理类型分为室管膜下瘤、黏液乳头状室管膜瘤、室管膜瘤及间变性室管膜瘤四类。室管膜瘤为低度恶性(WHOII),而间变性室管膜瘤相当于高度恶性(WHOIII)。天坛医院神经外科张忠主任挂号流程如下:微信关注“京医通”公众号,点击“就诊服务”,选择“挂号”,点击“北京天坛医院”。1、神经外科—神经外科肿瘤专家门诊—周一下午—知名专家张忠2、特需门诊—特需神外—周四下午—特需门诊-张忠3、特需门诊—会诊中心—周五上午—特需门诊-张忠如何找天坛医院张忠主任就诊2022年05月24日 3639 0 6
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袁葛副主任医师 北京天坛医院 神经外科 (一)低级别胶质瘤1、毛细胞型星形细胞瘤,医学术语简称“毛星”,这一亚型专门盯上25岁以下的人群,它是发展最缓慢的胶质瘤,可以说是胶质瘤中为数不多的“可塑之才”;2、弥漫星形细胞瘤,是最常见的低级别胶质瘤,此类肿瘤好发生在35-40岁之间的人群,根据是否有IDH基因突变,又分为两种亚型;3、少突胶质细胞瘤,这家伙的特点是同时有IDH的突变和1p/19q的共缺失,而且肿瘤生长得也很缓慢;4、节细胞胶质瘤这类罕见的肿瘤夹杂着胶质瘤和神经元来源的肿瘤成分,一般长得也不快。低级别肿瘤患者虽然鲜有完全治愈的,但大多数患者只要积极配合治疗,控制好继发的癫痫、脑水肿和相关并发症,均能正常工作、学习和生活,具有较高的生活质量。1.间变星形胶质细胞瘤,在成人中最常见发生部位是额顶、颞叶等,儿童多发生在小脑半球。星形细胞瘤生长缓慢,病程较长,若肿瘤位于在大脑半球,其临床特点则多出现癫痫、肢体瘫痪及感觉障碍等,颅内压增高征出现较晚,故有长期癫痫发作而无其他体征者。2.多形性胶质母细胞瘤,为成人大脑半球常见的肿瘤,多发生在40岁以上的成年人,常位于大脑半球,从白质长出伸展到皮质,甚至可达脑膜。此种恶性脑胶质瘤是一种恶性度很高的肿瘤,其临床特征为病情进展快,病程常在1年以内,由于肿瘤生长在大脑半球,可迅速出现偏瘫、失语及各种感觉障碍等。3.室管膜瘤,较常见于儿童及成年人,绝大多数肿瘤位于第四脑室内,脑瘤位于幕上者,主要位于侧脑室和第三脑室,其症状因肿瘤所在部位不同而异,以头痛、呕吐、视力减退及视神经乳头水肿等颅内压增高症状最为多见。4.髓母细胞瘤,此种恶性脑胶质瘤为儿童颅后凹中线最常见的肿瘤,临床特点为常迅速出现小脑中线的症状与体征。早期即出现头痛、呕吐、视力减退、视神经乳头水肿等颅内压增高症状。2022年05月15日 1609 0 2
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袁葛副主任医师 北京天坛医院 神经外科 谈及胶质瘤,大多数人的第一感觉就是不治之症。2015年美国副总统拜登的长子罹患胶质瘤去世,终年46岁,台湾著名作者李敖先生也因患胶质瘤病逝。种种迹象表明,胶质瘤很可怕,预后极差。但这是否就意味着胶质瘤是不治之症呢,要想知道这个答案还得从胶质瘤的起源和病理类型说起。胶质瘤属于神经上皮肿瘤,起源于神经胶质细胞,是最常见的原发性脑肿瘤。根据恶性程度不同,世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为I-IV级,I、II级为低级别胶质瘤,III、IV级为高级别胶质瘤。根据细胞种类不同,胶质瘤可分为星形细胞肿瘤、少突胶质细胞肿瘤、室管膜细胞肿瘤、胶质母细胞瘤和髓母细胞瘤等病理类型。不同病理类型又有不同级别,不同病理类型、不同级别的胶质瘤预后相差迥异。其中,胶质母细胞瘤(GBM)约占胶质瘤的50%,预后极差,经过标准化治疗后的GBM中位生存期约为14.6个月,5年生存率仅为9.8%。但其他类型的胶质瘤预后明显优于GBM,有的患者甚至可以生存10余年。目前胶质瘤的病因并不十分明确,但可能与遗传因素、环境因素、电离辐射、病毒感染等因素有关。2022年05月15日 525 2 2
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张俊平主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 被诊断为脑肿瘤可能会令人恐惧和不知所措。本指南(NCCN指南患者版节选)将帮助您理解所有现存信息。还将对您的治疗选择进行描述。总之,它将会使您有信心做出明智的决定。什么是胶质瘤?胶质瘤是一种在大脑中生长的癌症。胶质瘤由一种称为胶质细胞的特定脑细胞发展而来。胶质细胞支持中枢神经系统中神经细胞(神经元)的功能。中枢神经系统包括大脑和脊髓。中枢神经系统中可能发生许多类型的肿瘤。只有从胶质细胞起源的肿瘤才会变成胶质瘤。胶质瘤是一种恶性肿瘤。恶性意味着癌症。恶性肿瘤可能会快速生长并且失控。这种生长会破坏大脑正常运作的能力。胶质瘤如此复杂的原因在于它们会侵入并融合到大脑的正常结构中。因此,很难在不伤害大脑健康部位的情况下治疗胶质瘤。胶质瘤也是一种原发性肿瘤。原发性肿瘤意味着它在开始生长的大脑区域发展。继发性脑肿瘤始于身体的其他部分,并扩散到大脑形成新的肿瘤。胶质瘤很少扩散到身体的其他部位。胶质瘤非常罕见。在中国,估计每年有9万人新诊断为胶质瘤。胶质瘤可以发生在任何年龄的人群中,但它们更常发生在成年人中。男性比女性患胶质瘤的几率略高,白人比黑人、西班牙裔和亚洲人患胶质瘤的几率稍高。什么造成了胶质瘤?没有人确切地知道导致大多数脑肿瘤的原因,包括胶质瘤。医生所知道的是,脑癌通常始于细胞的异常基因突变(癌变)。这种类型的突变会自行发生。这不是您体内其他细胞或器官的突变。而且,它通常不会在家庭中遗传(遗传性突变)。但是,如果其他家庭成员患有胶质瘤,您患胶质瘤的风险可能会更高。胶质瘤有不同的类型吗?胶质瘤分为几种类型。这些类型是根据它们的细胞类型命名的。本文讨论的主要类型包括星形细胞瘤和少突胶质瘤。☆星形细胞瘤看起来像一种名为星形细胞的胶质细胞。最具侵袭性的星形细胞瘤是胶质母细胞瘤。☆少突胶质瘤看起来像一种名为少突细胞的胶质细胞。每类胶质瘤都可以进一步分为不同级别。胶质瘤可以为低级或高级。级别用于表明其增长速度和严重程度。将胶质瘤分类在很多方面是有帮助的。但是,注意每个胶质瘤都有各自的分子特征和行为,这一点至关重要。也就是说,每个人的胶质瘤都是独一无二的。因此,您的病程和经验对您来说将是独一无二的。如何识别胶质瘤?胶质瘤常因其引起的症状而被发现。症状可能包括:☆不寻常或频繁的头痛☆惊厥发作☆行走或平衡困难☆性格或情绪变化☆其他看起来不寻常的事情在诊断胶质瘤之前,可能需要进行多种不同的检测、体检和外科手术。胶质瘤可以治愈吗?大多数胶质瘤无法治愈,但通常可以治疗。现在,新的治疗方法使胶质瘤的长期存活者比以往任何时候都多。治疗通过三种疗法进行:手术、化疗和放射疗法。潜在新疗法的临床试验是胶质瘤患者可以考虑的另一种选择。对于许多人来说,胶质瘤可能会在治疗期间或治疗后的某个时候复发。因此,胶质瘤通常需要密切的随访和额外的治疗周期。关键点☆胶质瘤由一种称为胶质细胞的脑细胞发展而来。胶质细胞用于支持脑神经细胞。☆胶质瘤会破坏大脑正常运作的能力。☆胶质瘤非常罕见,可发生于任何年龄。☆胶质瘤分为几种类型。这些类型是根据它们的细胞类型命名的。☆诊断胶质瘤通常需要多种不同的检测和手术。☆尚不清楚胶质瘤的成因。已知脑癌通常始细胞的异常基因突变(癌变)。☆胶质瘤可以治疗,但常在某个时候复发。敬请注意:本文仅供相关专业人员学习参考之用,文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状,请及时就医。另外,本文仅节选原文的一部分,内容可能不完整或与原文存在偏差,若需更完整的信息请参阅原文。撰稿:盖菁菁审校:张俊平2022年04月30日 466 0 2
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 复发高级别胶质瘤的治疗Managementofrecurrenthigh-gradegliomas高级别胶质瘤,属于快速生长的恶性脑瘤。常常需要接受联合的手段,才能得到最好的控制。联合方案包括:最大范围的手术切除、放疗、化疗。 是否为复发?初始治疗导致的影像学上的变化,可能和进展期肿瘤通常难以区分。继续坚持替莫唑胺化疗十分重要。除非有证据表明,这些影像学改变,就是肿瘤进展。 复发后的再治疗尽管接受了联合治疗,大部分患者最终都会复发。复发胶质瘤的治疗是困难的,积极的再干预,没被证明就一定能够延长患者的生存期。再治疗应当个体化,要把所接受过的治疗、患者的个人倾向、体能状态、生活质量、和总的治疗目标统统考虑进去。 再手术对于部分患者,手术治疗,能够在区分开肿瘤复发和治疗导致的坏死,缩小复发肿瘤的体积,或缓解症状。 再放疗针对局灶复发的患者,局部再放疗可能有用,尤其是那些经历过长期稳定的复发患者。 药物治疗针对大多数的复发患者,建议单药治疗:贝伐单抗(5~15mg/kg/2~3周)、洛莫司汀、或替莫唑胺(Grade2C)。这三个药物在疗效上没有差别,具体如何选择,取决于治疗历史、药物的副作用、肿瘤体积、瘤周水肿的大小、是否有类固醇的需求、以及患者的倾向。贝伐单抗对许多患者而言,贝伐单抗既能抗水肿,也能省去使用类固醇,所以最有可能被那些有症状性脑水肿的,或那些使用激素后出现毒性的患者所接受,并获益。PCV方案那些复发的3级间变胶质瘤患者,尤其是那些依然包含有1p/19q共缺失的,可以考虑单用洛莫司汀或与甲基苄肼和长春新碱联合的PCV方案。再次替莫唑胺化疗那些使用过替莫唑胺化疗数月后,又复发的、且依然包含有MGMT启动子甲基化的患者,最适合再次替莫唑胺化疗。 交替电场一项针对新确诊的胶质母细胞瘤的开放随机试验发现,与标准的放化疗相比,接受交替电场治疗的患者的无进展生存期和总生存期都有延长。NCCN指南认为,交变电场治疗可以作为复发胶质母细胞瘤患者的治疗选择。 姑息治疗不管是否进行后续治疗,最大程度的支持治疗,包括姑息疗法和必要时的临终关怀都是需要的。 免疫治疗至少有一篇病例报告发现,2个罹患与结构性错配修复缺陷综合征相关的复发性胶质母细胞瘤的儿童,对纳武单抗产生了良好反应。相比之下,复发胶质母细胞瘤中的高突变表型,似乎对检查点抑制剂的没有反应,至少在实验性和回顾性患者队列中就是如此。一句话,免疫治疗还在探索阶段!2022年04月06日 252 0 0
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孙国臣副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 神经外科 胶质瘤在脑组织中呈侵袭性生长,没有明确的边界,而脑组织有各自的功能。若不考虑功能的保护,切除程度越大越好;考虑脑功能保护的话,则是切除的越少越好。实际手术中需要权衡切除程度与功能保留,不能顾此失彼,因此胶质瘤手术没有统一的标准(因此指南推荐胶质瘤手术的描述为最大安全切除,也就是安全的前提下最大程度切除)。有时候全切了也不一定是满分,扩切才是;有时候没全切,但是已经是满分了。切除程度有时候与术者的能力有关;有时候与术者的能力无关,与术者的理念和对胶质瘤的理解有关。核心的问题就是切除程度和功能保留的平衡。涉及到权衡、平衡的事儿,能做好都是不容易的。胶质瘤手术,能做和能做好是两回事。千万别轻易手术。2022年04月02日 927 0 5
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孙国臣副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 神经外科 前几日,门诊时,与胶质瘤患者家属交流病情,告知这个病变的切除程度和手术辅助手段,家属可以根据实际情况和诉求选择影像全切还是扩大切,家属困惑的说这还能是选择题么?我明白,其实家属的意思是,我们都听医生的,怎么处理最好,怎么做就是了,怎么还能让家属自己来做决定呢?对于脑外的肿瘤(如脑膜瘤、垂体瘤、神经鞘瘤等)来讲,瘤子与脑子边界明确(尽管有时候有粘连),手术的标准很唯一:尽可能的多切瘤子,不牺牲脑子。胶质瘤生长在脑子内部,脑子与瘤子之间逐渐移行,没有明确边界。手术结果,一方面取决于术者的能力,另一方面取决于术者的理念。不同部位的脑子,有各自的功能。这样就需要平衡切瘤子和保脑子,就出现了让家属做选择的情况。当然这个选择是有条件的,不是完全交给家属去选择,而是在一定条件之内的下选择。比如有些功能几乎是不能选择的,如运动、言语、视力必须去保护。相对不明确脑区附近的肿瘤,家属可以参与手术切除程度的选择。2022年04月02日 391 0 7
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郭晓鹏主治医师 北京协和医院 神经外科 垂体腺瘤是颅内常见肿瘤,尸检和放射学检查提示垂体腺瘤的人群发生率为17%~23%。垂体腺瘤可引起占位效应,包括:(1)头痛:头痛是由于分布在鞍区的痛觉纤维受压引起;(2)视觉障碍:当肿瘤将鞍隔顶起、或穿破鞍隔向鞍上生长时,压迫视神经和视交叉而产生视力及视野改变,典型的表现为双颞侧偏盲,同时导致视力下降;(3)下丘脑和垂体功能低下:随着肿瘤生长,正常垂体组织和功能受到破坏,甲状腺功能低下可引起怕冷、黏液性水肿、毛发粗,肾上腺功能低下可引起体位性低血压,易疲倦、纳差,性腺功能低下可引起停经(女性)、无性欲、不孕不育,尿崩症非常少见;PRL分泌受到下丘脑分泌激素的抑制,垂体柄受压可以使部分抑制作用消失可引起高泌乳素血症;(4)海绵窦受累及相应颅神经麻痹症状:颅神经受压(Ⅲ、Ⅳ、V1、V2、Ⅵ):眼睑下垂,面部疼痛、复视等;海绵窦堵塞:突眼、结膜水肿等;颈内动脉被肿瘤包裹:可以致轻度狭窄,但完全堵塞罕见;(5)脑积水:鞍上肿瘤发展可能向上压迫第Ⅲ脑室,阻塞室间孔,从而造成脑积水。此时患者可以出现相应的头痛、视乳头水肿、嗜睡或昏迷。垂体腺瘤患者可表现有内分泌症状。包括:(1)泌乳素(PRL)腺瘤:可以导致女性患者闭经-泌乳综合征(Forbes-Albright综合征);男性患者性欲减退、阳痿及无生育功能;(2)促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤:表现为库欣病或垂体源性库欣综合征,双侧肾上腺切除术后的患者中有10%~30%出现色素沉积过多;(3)生长激素(GH)腺瘤:导致成人肢端肥大症,表现为手足增大、前额隆起、巨舌、高血压、软组织肿胀、周围神经卡压综合征、头痛、出汗过多(尤其是手掌)及关节痛、甲状腺肿;儿童(在骨骺闭合前)GH水平升高可以导致巨人症而不是肢端肥大;GH的过度分泌还可以引起其他系统合并症;(4)促甲状腺素(TSH)腺瘤:导致垂体性甲亢;(5)促性腺激素(LH/FSH)腺瘤:通常不引起临床症状。所有垂体腺瘤患者诊断时均应行全面的内分泌学检查,包括PRL、GH、IGF-1、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4及TSH。由于垂体激素的分泌有昼夜节律的改变,应按照规定多次、多点抽血检查,必要时性激素分泌刺激或抑制实验。对疑为ACTH腺瘤的患者,常需检测血浆皮质醇、24小时尿游离皮质醇(UFC),以及行地塞米松抑制试验和ACTH刺激试验。对疑为GH腺瘤的患者,需行GHOGTT实验。MRI是垂体腺瘤影像学首选检查方法。通常情况下神经垂体在T1像表现为高信号,缺乏此征象常伴有尿崩症。通过MRI可以了解肿瘤与脑池、海绵窦、颈内动脉、视神经视交叉、第Ⅲ脑室的关系。对微腺瘤的诊断更有意义。75%的患者T1像表现为低信号,T2像表现为高信号(25%的表现不典型,可以与上述情况相反)。肿瘤强化情况时间依赖性很强,MRI必须在注药后5分钟成像才能显示微腺瘤(相对于腺垂体,肿瘤表现为强化减低)。垂体柄的移位也提示垂体腺瘤,尤其是对微腺瘤的指示意义较大。由于垂体腺瘤可导致患者出现多系统合并症,因此不同亚型垂体腺瘤需在此基础上接受一些其他检查:对于垂体GH腺瘤,应行超声心动图、呼吸睡眠监测、甲状腺超声、结肠镜等,对于垂体ACTH腺瘤,应行骨密度、下肢深静脉超声等。根据是否分泌激素,垂体腺瘤分为功能型和无功能型腺瘤两类,具体又分为6型,分别是:泌乳素(PRL)腺瘤,生长激素(GH)腺瘤、GH-PRL混合型、促皮质激素(ACTH)腺瘤、促甲状腺激素(TSH)腺瘤和无功能性腺瘤。这种功能性分类法,不仅考虑了患者的临床表现和内分泌学特征,而且从病理水平结合了组织形态学、免疫组化及电镜超微结构的观察结果,对临床诊断、治疗方式选择和预后判断有一定帮助,是目前临床应用最为广泛的一种分型方法。WHO2017版新分型明确要求结合内分泌激素和分化谱系两种元素对垂体腺瘤进行分型。其主要辅助技术手段仍然是免疫组化染色,首先对垂体激素(GH、PRL、ACTH、TSH、LH、FSH和糖蛋白的α亚基)进行染色分类。在垂体激素免疫组化染色呈弱阳性、可疑阳性或完全阴性等存在疑问的情况下,可以对转录因子(PIT-1、T-PIT和SF-1)及辅助因子ERα进行染色分类,这样即可从谱系分化角度对垂体腺瘤进行明确分类。垂体腺瘤的治疗方案包括:手术治疗、药物治疗、放射治疗等。PRL腺瘤首选药物治疗,其他亚型垂体腺瘤首选治疗方案为手术治疗。1.药物治疗:(1)垂体PRL腺瘤:首选治疗方案是多巴胺受体激动剂(溴隐亭及卡麦角林)治疗。溴隐亭是我国PRL腺瘤患者应用最多的药物。与溴隐亭相比,卡麦角林能更有效地降低血清泌乳素浓度至正常水平,同时卡麦角林的副作用小、半衰期长,患者的耐受性更好,卡麦角林在缩小肿瘤体积上也是非常有效的。(2)垂体GH腺瘤:主要有三类:多巴受体激动剂(DAs)、生长抑素受体类似物(SRLs)、生长激素受体拮抗剂(GHRA)。适应证为:外科手术难以治愈的患者,如肿瘤向蝶鞍外生长但没有压迫视神经;术后未达到内分泌治愈;术前用药以避免立即手术可能发生的严重并发症;在放射治疗未起效的过程中控制病情。长效SRLs(善龙)是临床上最常用的药物,可以有效治疗垂体生长激素腺瘤,对TSH腺瘤也有一定疗效,可以降低血GH和TSH水平并使肿瘤缩小。(3)垂体ACTH腺瘤:术后未愈患者可以接受放射治疗,但治疗时间较长,药物治疗是重要的辅助手段;类固醇生成抑制剂为临床常用的药物,可缓解高皮质血症,但不能使肿瘤体积缩小;酮康唑可抑制多种类固醇酶,降低皮质醇水平,对70%~80%患者有效,用药期间需注意监测肝酶。糖皮质激素受体拮抗剂:米非司酮是2型糖皮质激素受体和黄体酮受体,可应用各种原因引起的高皮质醇血症,包括库欣病。常见的副作用为低血钾、高血压、子宫内膜增生、流产等。(4)垂体促TSH腺瘤:用药目的是控制甲状腺功能亢进状态。对于手术后未治愈者,药物可作为辅助治疗措施。大多数TSH腺瘤表达TSH和生长抑素受体(SSTR2、SSTR5),多巴胺受体在有些肿瘤上表达。溴隐亭最早用来治疗TSH腺瘤,研究也较早,但是结果有争议。此外,生长抑素类似物也用来治疗TSH腺瘤。在大多数病例中,长效生长抑素类似物可以减少TSH的分泌。除内分泌作用外,近50%的病例可以缩小肿瘤体积。2.手术治疗:(1)经鼻蝶窦入路肿瘤切除术:约95%的垂体腺瘤(垂体微腺瘤及绝大多数垂体大腺瘤)手术可以通过此入路完成,是目前最常用的手术入路。与传统经颅入路手术相比,经蝶窦入路手术除了可以彻底切除肿瘤外,还降低术中对脑组织、颅神经和血管的损伤、耗时短、不影响外貌,患者容易接受以及并发症少,死亡率低等优点。对于向鞍外侵袭性生长的肿瘤,可采用扩大经蝶窦入路切除。神经内镜下经蝶窦入路切除垂体腺瘤具有微创、手术视野开阔、并发症少、患者恢复快等特点,近年来被广泛应用于临床。结合神经导航技术、术中磁共振(iMRI)技术、术中多普勒技术、术中荧光造影技术、神经电生理监测技术等可以更安全、有效地切除肿瘤。(2)经颅入路肿瘤切除术:临床上常用的开入路包括经额下入路、经翼点入路、眶上锁孔入路等,优点是术中肿瘤及周围结构显露清楚。与经窦入路手术相比,并发症发生率及死亡率相对较高,患者难以接受。对于那些肿瘤质地坚硬血运丰富或呈哑铃状生长的肿瘤以及鞍外扩展明显的巨大肿瘤常常需要经颅入路手术治疗。3.放射治疗:由于放射治疗起效较慢而且常常会引起垂体功能低下,所以目前主要是作为辅助治疗手段,用于那些手术治疗后激素水平仍未达到正常水平或仍有肿瘤残余的患者,主要目的是抑制肿瘤细胞生长,同时减少分泌性肿瘤激素的分泌。放疗也可以作为首选治疗方法用于那些有明显手术禁忌证或拒绝手术治疗的患者。放射治疗包括常规放射治疗和立体定向放射外科治疗。垂体腺瘤治愈的标准为内分泌检测正常、MRI显示无肿瘤残留、随访无肿瘤复发。对于新诊断的肢端肥大症患者,传统显微手术的总体治愈率为57.3%,微腺瘤80%~91%,大腺瘤40%~52%,但65%的GH腺瘤为侵袭性大腺瘤,内分泌治愈率仅为50%。库欣病经蝶术后的治愈率为60%~90%。肿瘤的治愈率和神经外科医师的经验、肿瘤的大小、肿瘤的侵袭程度、随访时间、治愈标准的定义密切相关。术后需定期随诊观察临床症状,做内分泌学和放射学检查。垂体腺瘤的复发与手术切除不彻底、肿瘤侵蚀性生长,累及硬膜、海绵窦或骨组织、垂体细胞增生等因素有关。2022年03月26日 443 0 1
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