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张伟副主任医师 上海长征医院 甲乳疝外科 继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾病长期血透患者最常见的并发症，其发病率随着血透年限的延长呈现持续增高的趋势。肾功能衰竭导致磷潴留，以及伴随的维生素D代谢紊乱刺激甲状旁腺素PTH合成与分泌增多，继发性甲状旁腺功能亢进症引起皮肤、骨骼和心血管系统的多种病变，严重影响患者生活质量，并显著增加全因死亡率。图1、血透患者持续增长，其中相当比例必然会发生继发甲状旁腺功能亢进 根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）关于慢性肾病-矿物质和骨异常指南，继发性甲状旁腺功能亢进症初始治疗可以选择拟钙剂、维生素D类似物或拟钙剂为主的联合用药。而对于药物治疗无效的顽固性或进展性继发性甲状旁腺功能亢进症可以考虑手术治疗。 在过去的20年，药物治疗继发性甲状旁腺功能亢进症进展迅速，合成活性维生素D类似物、不含钙的磷结合物，特别是2004年美国FDA批准第一种口服拟钙剂西那卡塞(盖平)，使得药物治疗继发性甲状旁腺功能亢进症更为有效。盖平的作用①通过恢复甲状旁腺对血钙的敏感性而抑制PTH的合成与分泌，从而降低血液PTH水平、有效抑制血透患者异位钙化并改善骨代谢水平；②显著改善了继发性甲状旁腺功能亢进症患者的血钙磷指标，缩小甲状旁腺体积。③能将PTH水平控制在指南推荐的目标范围内，使得不能手术的病人有效地控制病情，或使病人PTH达标而避免手术。④即使是手术病人，术前盖平的应用有助于降低PTH水平，改善患者心脏射血分数从而提高对手术的耐受。盖平的缺点：①服药后有恶心、呕吐或腹泻症状，不得不中断用药；②费用方面的原因甲状旁腺切除术与拟钙剂的对比优势 盖平能否替代手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症？随着越来越多临床治疗结果的汇总，甲状旁腺切除术与盖平治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的效果上仍然具有以下优势：①手术疗效更为显著，能显著提高患者生活质量，而盖平对患者生活质量改善总体有限，部分原因是由于恶心、呕吐和腹泻等药物副作用原因。手术较盖平更为显著地降低死亡率，尤其是对PTH>500pg/ml和血钙>10.0mg/dl的严重继发性甲状旁腺功能亢进症患者。②准备接受肾移植手术的尿毒症患者，为控制PTH水平，手术和盖平相比，肾移植术前和术后1-3年具有更低的PTH水平，肾移植手术相关严重并发症和持续高钙血症发生率为低，且有助于维持移植肾的功能。③从医疗成本角度评价，虽然手术后当年总支出较盖平治疗组为高，但随着治疗效果的显现，辅助用药改为常规基本用药，费用已成显著下降趋势；而盖平组需维持用药甚至终身用药，且随着病情发展，药物支出成本会进一步提升，故随着时间的推移，手术在卫生经济学的优势将更为突出。国外甲状旁腺切除术与盖平的应用状况 美国肾脏病资料系统379835例透析患者资料显示，甲状旁腺切除术由2006年的2.9例/万人年升高到2016年9.8例/万人年（经历短暂下降），增长了3.4倍；而同期西那卡塞的处方率增加了3.5倍，这反映了盖平时代手术与药物的交融与互补。需要强调的是：①合理病例选择问题：对一些特殊的病人，比如严重的继发性甲状旁腺功能亢进症，药物效果有限，需要尽早接受手术；②手术时机问题：有研究发现应用盖平后使预计的甲状旁腺手术推后了22月。由于盖平并不能从根本逆转肾功能衰竭刺激PTH分泌增多的原因，患者不得不面临术前较高PTH所带来的相关风险，而且旁腺组织出现不可逆转的变化，给后续治疗带来困难。甲状旁腺功能亢进伴随着旁腺增生，时间越久，增生越严重，越不可逆转③医生的建议：基于手术控制PTH的效果以及对未来肾移植术后移植肾功能的保护，越来越多肾内科医生接受手术治疗，未来增长趋势可以预见。手术疗效确实而且持久，手术相关风险可控。因此，盖平时代的手术重要性依然存在，多学科合作对患者合理的治疗选择和恰当的手术干预时机则会使治疗效果和安全性进一步提升。划重点：1、对于无手术条件的病人，盖平为首选且有疗效。2、盖平对于病史短的继发性甲状旁腺功能亢进症有一定的疗效，但盖平并非对所有人有效或终身有效，注意各项指标和甲状旁腺体积变化，及时考虑手术治疗。3、手术的效果安全、确切、持久，且从长久视角看，更节约医疗支出。2022年05月31日
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张伟副主任医师 上海长征医院 甲乳疝外科 继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾病长期血透患者最常见的并发症，其发病率随着血透年限的延长呈现持续增高的趋势。由于长期钙磷和维生素D代谢紊乱刺激甲状旁腺素PTH合成与分泌增多，继发性甲状旁腺功能亢进症引起皮肤瘙痒、骨骼痛、肌肉无力、异位钙化结节等症状，严重影响患者生活质量；由于心血管系统钙化和影响心肌功能，可导致患者死亡。 根据改善全球肾脏病预后组织指南，继发性甲状旁腺功能亢进症初始治疗可以选择拟钙剂、维生素D类似物或拟钙剂为主的联合用药。而对于药物治疗效果不佳的顽固性或进展性继发性甲状旁腺功能亢进症可以考虑手术治疗。手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的那些事，你知道吗？需要手术的继发性甲状旁腺功能亢进症病人多吗？血透时间越长，继发性甲状旁腺功能亢进症越严重，血PTH越高，就越需要手术。10年血透史发生率约10%，20年血透史血透达30%。什么情况下需要手术？PTH超过600-800ng/ml并持续一段时间，有明显的骨痛、皮肤瘙痒等症状，特别是用盖平、钙剂、维生素D、碳酸镧等效果不好的，手术是更好的选择。因为PTH水平越高，死亡风险越高，且药物治疗效果越不好。甲状旁腺切除术后PTH的目标值是多少？ 对继发性甲状旁腺功能亢进症患者，用药物治疗的患者，血PTH水平与死亡率之间的相关性并非线性而是“U”型或“J”型的，即<50pg/ml和>300pg/ml都会增加死亡风险。而手术治疗后，21-150ng/ml的PTH水平生存率最高。为什么甲状旁腺切除术的效果最好？ 手术的原理是通过切除大部分甚至全部的甲状旁腺，而从根源达到降低PTH的目的。这也是手术效果最为确切有效的原因，PTH的分泌源头被去除，因此进一步控制血钙血磷的效果最佳。甲状旁腺切除术的现实效果如何？ 甲状旁腺切除术的临床效果是确实而持久的。能显著改善骨代谢状态，增加骨密度并降低骨折风险，缓解骨痛和皮肤瘙痒症状。与药物治疗相比，手术降低全因死亡率28%及37%心血管相关死亡。关于继发性甲状旁腺功能亢进症患者术后生活质量相关研究提示，患者术后PTH平均13.9（5.00-119.7pg/ml），以KDQOL-36TM评价患者生活质量，提示疾病相关域指数和一般域相关指数均有显著提升；随后以手术后随访时间分层，显示手术所带来的症状改善在超过5年的术后患者仍很明显，提示手术效果的持久性。手术治疗比药物治疗有哪些优势？ 1、从源头降低PTH来源，效果更为确切而持久；2、对未来可能的肾移植有好处，移植肾功能相关问题减少；3、更为经济，除手术费用（国内一般20000RMB）外，进一步的药物支出显著减少，且随着时间推移，优势更为明显。甲状旁腺切除术有哪些风险？ 除了跟甲状腺手术相类似的问题外，甲状旁腺切除术后最特殊的问题是由于剧烈的PTH降低导致钙和磷由血循环向骨沉积而导致显著的低钙血症，也即骨饥饿综合征。持续性低PTH血症和骨饥饿综合症的潜在风险是导致低转运性骨病，阻碍钙磷的骨基质矿化，形成骨软化症或无动力骨病，以及低PTH导致对钙的缓冲和处理能力降低，形成血管内的异位钙化。但总体来讲，术后治疗的程序和经验越发合理，钙磷下降后都经历缓慢的上升，达到指南要求的目标，少有严重的后果甲状旁腺手术怎么做？ “成功的甲状旁腺切除术能够持久地降低血PTH水平，缓解继发性甲状旁腺功能亢进症相关临床症状，增强血钙血磷的管理水平，降低骨折风险，提高骨密度，进而改善患者生活质量”，需要兼顾颈部甲状旁腺切除足够以降低PTH水平，也要维持一定量的旁腺组织维持目标PTH和血钙水平。手术一般需要全身麻醉，术前经过充分的透析准备，需要找到所有4枚甲状旁腺，切除后决定是否留存一部分种植于前臂。甲状旁腺切除术后可能有哪些问题？ 最主要的是病情持续和术后复发。前者是由于残留过多的甲状旁腺组织引起，多见于一个或多个旁腺不在常见位置，术中找不到而未切除；或由于数量更多（超过4枚旁腺）。后者往往是由于参与的旁腺组织术后短期功能理想，但由于尿毒症的刺激，旁腺组织进一步增生而导致PTH再度升高。这种情况可能需要再手术。甲状旁腺切除术有哪些方式？ 当前治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的手术方式中，主要有甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除术和甲状旁腺全切除术+自体移植三种。在三种手术方的对比中，甲状旁腺全切除术+自体移植因为兼顾彻底性和安全性，也最为常用。2022年05月31日298
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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 【引用本文】中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021版）[J].中国实用外科杂志,2021,41(8):841-848.慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021版）中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会中国实用外科杂志,2021,41(8):841-848通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；贺青卿，E-mail：heqingqing@yeah.net 慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）已成为影响公共卫生健康的全球性问题。据统计，我国CKD的患病率估计为10.8%（11.7%~15.1%）［1-2］。继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是CKD病人常见的并发症之一，临床表现为甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）升高，持续性高磷、高钙或低钙血症，可导致皮肤、骨骼及心脑血管等多系统疾病，严重影响病人的生活质量和长期生存。对于内科治疗无效的顽固性或进展性SHPT病人，外科手术仍是最有效的治疗手段。但SHPT病人常伴有严重的心脑血管疾病、骨代谢异常、凝血功能障碍及严重的术后低钙血症等,手术风险大，围手术期处理难度高。因此，临床开展SHPT外科治疗需要多学科协作［3］。虽然美国肾病基金会、改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）及中华医学会肾脏病学分会等颁布的国内外指南对SHPT的手术适应证和手术方式进行了推荐，但并未提供整个围手术期操作的指导意见。因此，为规范手术方式、提高疗效、降低手术并发症发生率和术后复发率，协助临床医师规范、安全有效地开展SHPT的外科治疗，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内相关专家制定本共识，为临床实践提供参考和指导。 本共识证据等级及推荐等级系统基于已发表的文献为基础，并兼顾实践的灵活性。采用标准见表1、2。1 术前定性与定位诊断SHPT的诊断包括定性诊断和定位诊断。结合病人病史、临床症状及实验室检测PTH水平可作出SHPT的定性诊断。甲状旁腺由咽部内胚层发育而来，但上下位甲状旁腺起源不同，且在胚胎发育过程中迁移距离不同。因此，存在甲状旁腺数目和位置的变异。一项纳入7005例甲状旁腺手术病人的Meta分析结果显示，81.4%的病人有4枚甲状旁腺，15.9%的病人存在解剖变异［4］，术前甲状旁腺数目和定位不准确是术后甲状旁腺功能亢进（HPT）持续状态的常见原因。因此，术前精确定位对成功实施甲状旁腺手术具有至关重要的作用。常用的术前定位方法包括高频超声检查、99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-methoxyisobutylisonitrile,99mTc-MIBI）双时相平面显像、单光子发射计算机断层摄影术联合同机CT扫描图像融合技术（SPECT-CT）、CT及MRI等。1.1 临床表现 SHPT病人长期甲状旁腺素水平升高和血钙、血磷异常，可引起多系统损害。（1）骨骼系统：高全段甲状旁腺激素（intactparathyroidhormone，iPTH）促进骨吸收和骨转换，动员骨钙入血，造成严重骨痛、骨质疏松、骨骼畸形、关节周围病变及病理性骨折等。（2）循环系统：异位钙化于心血管及心肌，引起动脉硬化、心脏传导系统及瓣环钙沉积，继而导致心功能下降、心律失常，严重时可引起心功能衰竭、心源性猝死。（3）神经及精神系统：周围神经炎、失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、认知障碍、易激惹等。（4）造血系统：因骨髓纤维化及促红细胞生成素抵抗引起中重度贫血等。（5）其他：皮肤瘙痒、皮肤及软组织肿瘤样钙化、钙化防御、营养不良等［5-7］。1.2 实验室检查1.2.1 钙磷代谢调节指标 包括PTH、降钙素及25羟维生素D。1.2.2 骨代谢指标 碱性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）、骨特异性碱性磷酸酶（bone-specificalkalinephosphatase，BAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrateresistantacidphosphatase，TRAP5b）、骨钙蛋白（osteocalcin，OC）、骨钙素（boneglaprotein，BGP）等。通过检测血清中骨代谢生化指标水平，可评价骨代谢状态，指导围手术期预防骨折等相关不良事件。1.3 影像学检查1.3.1 高频超声 具有操作简便无创、空间分辨率高、价格低廉及可重复性强等特点，兼具血流动力学和形态结构学检测功能，可通过超声确定病变甲状旁腺的位置、体积、形态、血供以及与周围组织的解剖学关系等，并同时评估甲状腺是否存在病变。高频超声检查定位甲状旁腺的灵敏度与特异度受病人颈部长短、粗细程度及骨骼畸形等解剖学因素、甲状旁腺增生状态、设备、尤其是检查者经验的影响而相差较大，三维超声、弹性成像等技术是有益的补充。此外，超声引导下甲状腺结节或颈部可疑结节细针穿刺细胞学检查联合洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）或PTH检查可用于甄别甲状腺结节和淋巴结性质，定性颈部的异位甲状旁腺或复发移植物，协助制定合理手术方式和范围。超声检查的局限性主要体现在难以发现体积较小（直径＜5mm）及异位至胸骨后或纵隔等部位的甲状旁腺，难以鉴别病理学改变，如甲状旁腺增生还是甲状旁腺腺瘤等［8-10］。建议由相对固定且经验丰富的超声医师或手术医师进行常规术前超声检查。1.3.2 99mTc-MIBI双时相平面显像与SPECT-CT MIBI平面作为一种功能性显像方法，对甲状旁腺病变的诊断及发现异位甲状旁腺均有极高价值，但易受甲状旁腺体积、合并囊性变、纤维化、出血坏死等病理学及功能状态等影响，有一定的假阴性和假阳性率。SPECT-CT兼具功能和解剖学影像的优点,可获取精确解剖位置，提高诊断的敏感度及精确度，对SHPT再次手术定位病变甲状旁腺价值更高。近年报道的18F-氟代胆碱作为一种更敏感的功能性显像的核医学检查，对于SHPT具有优越性，成为SHPT的更理想的定位方法［8,10-12］。1.3.3 MRI 具有良好的软组织分辨率，能显示清晰的解剖结构，且没有电离辐射。与正常甲状腺组织相比，甲状旁腺在T1加权成像（T1WI）中常表现为等或稍低信号，T2加权成像（T2WI）则表现为高或高低混杂回声信号。MRI检查应用于SHPT的局限性是检查时间长、花费高，使用率低［13-14］。1.3.4 薄层或强化CT、四维CT CT成像速度快，分辨率高，采用薄层扫描结合重建技术可获取甲状旁腺病变的立体影像,显示甲状旁腺与周围组织的解剖关系，有助于术前获取精确定位，但易受周围淋巴结等密度相当组织的影响造成假阴性。 推荐意见1：建议将高频超声联合MIBI、SPECT-CT核素显像或18F-氟代胆碱显像作为初次手术或SHPT复发或持续状态再次手术术前定位诊断的首选方法（证据等级：B；推荐等级：B）；在无条件开展SPECT-CT时，建议由多学科综合治疗协作组（multi-disciplinaryteam，MDT）中的影像学医师进行高频超声联合薄层CT检查，作为术前定位方法（证据等级：D；推荐等级：C）。2 手术指征与禁忌证2.1 手术指征 参考肾病预后质量（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，K/DOQI）指南、KDIGO指南及中华医学会肾脏病学分会制定的指南或专家共识［6,15-18］，结合国内SHPT治疗现状，内科治疗无效的难治性HPT建议手术治疗的具体标准如下：（1）临床表现，包括严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等严重影响生活质量的症状。（2）对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症或高磷血症。（3）持续性iPTH＞800ng/L（参考值15～65ng/L）。（4）超声检查提示至少1枚甲状旁腺增大且直径＞1cm或最大体积＞500mm3或99mTc-MIBI显示高密度影。（5）甲状旁腺热消融、无水酒精注射等治疗无效。 2.2 手术禁忌证 （1）严重骨骼畸形无法显露颈部术区者。（2）合并严重心、肺、脑功能障碍，肿瘤等全身性疾病不能耐受麻醉者。（3）严重凝血功能障碍。（4）未能控制的严重高血压。（5）各类感染急性期。 推荐意见2：符合“2.1手术指征”中（1）（2）（4）伴持续性iPTH＞600ng/L或（2）（3）（4）或（4）（5）均建议手术。（证据等级：B；推荐等级：B）3 术前准备与评估维持性透析病人多合并心血管疾病，围手术期并发症发生率和死亡风险高。Kim等［19］研究发现，随着医务人员对SHPT认识和围手术期管理水平的提高，住院病人死亡率可低至0.8%，但合并心力衰竭的病人死亡率增加4.23倍，合并外周血管疾病的死亡风险增加4.59倍。因此，术前充分的准备和评估对于安全实施手术至关重要。（1）建议组建MDT，主要包括肾脏病科、甲状腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心内科、超声科、核医学科、重症监护科、内分泌科、检验科及病理科等。由MDT团队确定病人手术前后管理职责，综合评估团队自身综合处理SHPT的能力、评估SHPT病人的手术适应证、手术风险、围手术期管理、术后管理及随访等［20］。（2）术前检查：①血液检验评估凝血状态，血常规、感染指标、肝肾功能、心肌酶谱、心肌肌钙蛋白、甲状腺和甲状旁腺功能，血生化（钙、磷、钾）等电解质情况；②心脏和腹部超声、胸部X线平片、心电图、肺功能检查等常规术前检查；③骨代谢标记物及骨密度测定，有条件可行骨穿刺活检评价骨代谢状况；④胸廓畸形病人需要做肺功能检查。（3）心肺功能评估：血液透析的病人多存在左心室肥大，可导致心力衰竭。术前评估还要综合考虑心血管功能障碍、贫血、容量不足、药物代谢的改变等因素。①详细的病史采集与体格检查有助于发现CKD病人合并心脏疾病的病因线索与评估严重程度。②根据胸部X线平片、肺功能检查、血气分析积极控制肺部炎症，调整肺功能状态。③控制高血压，术前血压控制在收缩压≤180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和舒张压≤90mmHg。④根据心肌梗死血清标记物、心电图、心脏彩超检查全面评估心功能状态，积极改善充血性心力衰竭或（和）缺血性心脏病，使病人心功能活动状态代谢当量>4METs，同时根据麻醉及手术要求调整或停用某些药物，如阿司匹林、氯吡格雷等［21］。整个围手术期采用限制高钾饮食、优化液体的管理策略，避免透析间期体重增长过多，血容量过大导致心力衰竭。（4）术前应尽可能确定手术范围，如合并甲状腺癌等需外科治疗的疾病，尽量同期进行手术治疗。（5）术前行彩超检查评估甲状腺，可通过细针穿刺针吸细胞学及基因检测等方法确定甲状腺结节性质。而对性质待定的颈部结节进行细针穿刺洗脱液Tg、降钙素或PTH检查，有助于确诊转移淋巴结或异位甲状旁腺等［22-23］。（6）加强术前宣教。部分SHPT病人有焦虑、抑郁、易激惹等心理异常，对手术存在不同程度的焦虑或恐慌情绪，严重的负面情绪会造成不良的应激反应，影响手术顺利进行或术后康复。因此，医务人员应在病人入院后通过不同形式向病人及其家属介绍顺利度过围手术期的相关知识并给予建议，如防跌倒、控制饮食及术后低钙症状的处理等。（7）血液透析病人选择透析间歇期进行手术，术前24h常规行4h血液透析，透析抗凝改用普通肝素抗凝，手术当天不透析或无肝素透析或枸橼酸盐透析。术前存在高钾血症的病人建议适当增加透析剂量予以纠正，透析前应该由透析医生评估达到干体重状态，避免水负荷过多导致心力衰竭，教育病人低钾饮食，以减少术中或术后发生高钾血症风险。腹膜透析病人术前常规透析，术后更换为正常钙浓度的腹膜透析液，建议术前排空透析液。（8）有条件的单位可术前2h静脉注射99mTc-MIBI，备术中γ-探测仪探测异位甲状旁腺。 推荐意见3：建议组建MDT团队，有助于外科治疗SHPT的临床管理工作安全、顺利开展。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见4：由MDT制定团队内不同科室管理SHPT病人的职责和工作流程，评估SHPT病人的手术适应证、手术风险及围手术期管理等。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见5：血液透析病人建议术前24h内透析，使用低分子肝素者可改用普通肝素抗凝，手术当天如需要，可行无抗凝剂或枸橼酸钠抗凝透析。（证据等级：D；推荐等级：C） 推荐意见6：建议术前评估甲状腺结节，可通过细针穿刺针吸细胞学、基因检测及洗脱液延伸检查尽可能确定手术范围。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见7：为预防心力衰竭或电解质紊乱，围手术期严格控制液体量并嘱低钾饮食。（证据等级：D；推荐等级：C）4 手术方式目前，国内外尚无充足的循证医学证据证实何种手术方式更佳，手术方式的选择除考虑降低手术并发症发生率及持续SHPT发生率外，还要考虑保留足够的甲状旁腺功能及潜在肾移植的可能，具体手术方式根据病人的个体情况和外科医师的经验选择。4.1 甲状旁腺全切除术（totalparathyroidectomy，tPTx） 即切除全部甲状旁腺，不做原位保留或移植甲状旁腺组织。tPTx可降低持续SHPT复发的发生率，减少颈部再次手术的风险，缩短手术时间［24-26］。但tPTx术后可能导致永久性甲状旁腺功能减退和无动力性骨病，可能需要长期补充钙剂、骨化三醇。目前，相关研究结果提示tPTx术后部分病人仍可检测到PTH，甚至维持在正常水平，其来源可能是胸腺中静止的同源甲状旁腺细胞激活或术中残留的甲状旁腺［25］。如病人有肾移植意愿，不宜选择tPTx。4.2 甲状旁腺全切除加自体移植术（totalparathyroidectomywithautotransplantation，tPTx+AT） 即切除全部甲状旁腺，术中留取体积最小且非结节状增生的甲状旁腺组织30～60mg，切成1mm×1mm×1mm颗粒种植于病人胸锁乳突肌或非造瘘的前臂肱桡肌。随着甲状旁腺组织低温保存技术的进步，移植时机可选择即时自体移植和延时自体移植，延时自体移植的弊端主要是随着冷冻时间的延长，甲状旁腺功能和活性下降，建议冷冻时间＜2年。此手术方式既能有效缓解SHPT症状，又能避免术后永久性甲状旁腺功能减退和顽固性低钙血症。移植腺体组织量和移植物的选择与术后复发率密切相关［26-29］。移植部位宜遵循方便术后功能监测和复发后取出的原则。移植部位建议用不可吸收材料标记，便于复发后再次手术寻找移植物。4.3 甲状旁腺次全切除术（subtotalparathyroidectomy，sPTx） 即行充分颈部探查后，切除3.5枚甲状旁腺。sPTx术后顽固性低钙血症发生率低，但容易复发。因初次手术探查后引起的术区粘连、解剖结构紊乱，复发后再次手术困难，故该手术方式已经较少使用［30］。但有学者将该术式改良，留取最小最接近正常带有血供的甲状旁腺组织，大小约1mm×2mm×3mm，发现术后严重低钙血症的发生率低于tPTx，而复发率远低于传统的sPTx。 推荐意见8：建议根据病人的个体情况和MDT意见选择手术方式，有肾移植意愿的病人，建议首选tPTx+AT。（证据等级：B；推荐等级：B）5 手术操作要点及术中辅助手段5.1 麻醉与体位 依据病人病情选择喉罩、气管插管全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉，取半卧位，头后仰，充分显露术区。（1）术中加强监护，包括有创动脉血压、中心静脉压、脉搏、血氧饱和度、体温、术中血气检测等。（2）术中输液量过多会加重心脏负荷，有诱发心力衰竭的风险，故应综合评估病人心功能状态、围手术期出入量、出血量等进行目标导向性输液。5.2 手术入路选择 （1）开放性手术切口可选择低位顺皮纹领式弧形切口，结合病人体形及术前定位情况进行调整。（2）内镜手术，如机器人手术或腔镜手术，可选择胸前入路或双侧乳晕腋窝入路，内镜手术时间长，手术风险及难度更大，此类术式术后复发的风险可能增加，建议由腔镜手术经验丰富的专科医师实施［31-32］。5.3 手术探查范围 建议由甲状旁腺外科手术经验丰富的医生操作，如术中探查少于4枚甲状旁腺，或术中甲状旁腺激素检测结果提示有残留甲状旁腺，除探查甲状旁腺的正常解剖位置外，还需探查有无异位甲状旁腺。应注意气管后方、胸腺、食管周围、颈动脉鞘、甲状腺腺体内及前纵隔等异位好发部位（图1、2）。据文献报道，胸腺是最常见的甲状旁腺异位位置，胸腺内异位甲状旁腺发生率为14.8%～45.3%，如术中未探查到或未切除所有甲状旁腺时可以选择切除胸腺［33］。如甲状腺腺体较大，上位甲状旁腺探查困难，可游离甲状腺上极。切除甲状旁腺时要确保甲状旁腺被膜完整，必要时可同时切除部分周围纤维脂肪组织，以防止术区种植。术中切除甲状旁腺后常规送快速冰冻切片病理学检查，确定切除组织是否为甲状旁腺以及是否合并肿瘤。5.4 手术终点的判定 SHPT病人常伴有多系统基础疾病，应尽可能缩短手术时间，评估手术获益与病人耐受手术能力。以下情况应适时终止手术：（1）术中切除4枚甲状旁腺并行快速冰冻切片病理学检查证实，术前影像学检查无异位或额外甲状旁腺；（2）关于术中甲状旁腺素测定（intraoperativeparathyroidhormoneassay，IOPTH）标准，建议甲状旁腺切除后20min检测iPTH较术前下降80%，但目前IOPTH测定需时较长，使其临床应用受限［3,5,34-35］。如病人耐受手术能力差，应由经验丰富的外科医生结合术前定位和术中甲状旁腺数目、体积等确定合理手术方式，尽快完成手术，不必等待快速冰冻切片病理学检查或IOPTH结果等。5.5 异位甲状旁腺的处理 异位甲状旁腺初次手术遗漏或无法经颈部入路切除是造成SHPT术后持续状态的常见原因。异位甲状旁腺的处理建议由MDT团队分析99mTc-MIBI、SPECT-CT显像及超声检查定位结果，结合病人的个体情况选择合理的手术方式。异位的上位甲状旁腺如术前定位准确通常可经颈部手术切口切除。上纵隔是下位甲状旁腺最常见的异位位置，部分位置靠下的胸腺内甲状旁腺无法经颈部手术切口完成者，可以选择联合胸外科经剑突下入路在腔镜下行全胸腺切除［36-37］。5.6 合并甲状腺疾病的处理 在精准术前评估前提下兼顾甲状腺疾病和SHPT的治疗，如术中麻醉状况允许，甲状腺癌患侧腺叶加中央区淋巴结清扫是最小手术范围，颈侧区淋巴结根据术前评估情况决定是否清扫。对于不能耐受长时间手术的病人，在行甲状旁腺全切除的同时，也可选择仅切除患侧甲状腺腺叶甚至姑息切除。甲状腺手术后术区瘢痕粘连，解剖结构紊乱，再次手术风险较大，建议SHPT合并甲状腺疾病手术中尽可能切除全部甲状旁腺［22-23,38］。5.7 术中辅助手段5.7.1 术中γ-探测仪 γ-探测仪术中探及甲状旁腺区时计数会显著增高，临床实际应用中对寻找异位及复发甲状旁腺应用价值更高。因需要核医学科术前给药，且γ射线探测客观条件要求严格，故γ-探测仪临床应用范围有限。5.7.2 纳米炭负显像 活性纳米炭具有高度的淋巴系统趋向性，术中如甲状旁腺与淋巴结或甲状腺结节不易区分，可术前行超声引导下或术中甲状腺腺体内注射0.1mL，用于区分甲状旁腺、淋巴结或甲状腺结节，通过纳米炭负显像发现甲状旁腺。此外，纳米炭还可作为染料用于再次手术或可疑甲状旁腺术前定位标记。5.7.3 IOPTH IOPTH是甲状旁腺手术中的一种功能性诊断方法，可协助判断有无残留甲状旁腺并预测手术是否成功。iPTH在人体内主要经过肝脏和肾脏代谢，肾功能正常时半衰期约2min，SHPT病人肾功能不全影响血浆清除率，iPTH清除率降低，半衰期约5min。目前临床上普遍使用的是第二代免疫测定技术检测iPTH，但第二代免疫测定技术检测iPTH受7～84PTH为主的片段PTH影响，因此，IOPTH判定SHPT手术成功及预后的标准尚存争议［35］。5.7.4 其他术中辅助手段或新技术的应用 超声刀、双极电凝等能量器械、术中神经监测系统、免疫荧光显像技术等新技术的应用为安全、精准、微创甲状旁腺手术提供了更多的技术支持。5.8 常见手术并发症的预防5.8.1 喉返或喉上神经损伤 喉返神经可存在变异，此为意外损伤的最常见原因，有条件时术中可借助神经监测系统识别显露喉返神经。增生的上位甲状旁腺与喉返神经入喉点和喉上神经外侧支距离较近，或异位于入喉点内侧，体积较大的下位旁腺可能位于神经背侧，显露不清晰可造成永久性损伤，而暂时性损伤多由于术中分离牵拉等导致。手术操作应注意：（1）动作轻柔，避免过度牵拉。（2）若使用超声刀或双极电凝等能量器械，功能面宜远离神经或保持＞2mm距离。（3）保持术野清晰，不盲目离断组织。（4）紧贴甲状腺被膜操作，贴近甲状腺上、下极处理血管［39-40］。5.8.2 术后出血 由于SHPT病人长期血液透析、血小板和凝血因子生成及功能异常、长期使用外源性抗凝药物等原因，造成凝血功能障碍，钙盐异位沉积造成血管硬化等自身因素，术后创面出血是其重要并发症，甚至可能会压迫气管带来致命性影响。术中须仔细止血，并于术区留置负压引流管，术后床旁需常规备气管切开包。对于创面的活动性出血，必须由外科医生处理，及时彻底止血，还须注意术后迟发性出血的可能，必要时补充新鲜冰冻血浆。5.8.3其他并发症 感染、组织水肿等处理等同甲状腺手术。 推荐意见9：建议由腔镜手术经验丰富的专科医师实施腔镜甲状旁腺手术。（证据等级：D；推荐等级：C） 推荐意见10：建议由MDT团队综合评估异位甲状旁腺病人的情况选择合理的个体化处理方式。甲状旁腺异位至上纵隔时可选择联合胸外科经剑突下入路行腔镜全胸腺切除术。（证据等级：D；推荐等级：C） 推荐意见11：如合并需外科治疗的甲状腺疾病，建议术前充分评估，结合术中麻醉状态确定合理的手术范围。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见12：术中血PTH水平测定可作为判断有无残留甲状旁腺并预测手术是否成功的功能性诊断方法。（证据等级：B；推荐等级：B） 推荐意见13：SHPT手术中合理应用能量器械、术中神经监测系统等可提高手术效果，减少手术并发症。（证据等级：B；推荐等级：B）6 术后管理术后规范的综合管理有助于维持良好的手术效果。术后建议在MDT模式下联合管理，即术后2～3d病情稳定后转回内科病房处理相关情况及随访。6.1 生命体征监测 甲状旁腺切除术（PTx）后因为血PTH水平迅速下降，骨骼快速摄钙导致低血钙，麻醉、手术应激反应等原因，部分病人易出现乏力、嗜睡、恶心、呕吐等症状，此外，由于长期透析导致心脑血管异位钙化、心室肥厚及泵血功能异常等原因，循环系统的自身调节能力降低，因此须预防低血压、心力衰竭、脑出血、脑梗死及动静脉瘘血栓闭塞等不良事件，在加强生命体征监测的同时，控制液体输入量和超滤量。建议术后24h内即行血液透析，可采用钙浓度为1.50～1.75mmol/L的透析液，注意监测生化指标。术后1周内建议采用无肝素或枸橼酸钠抗凝透析，避免术后出血。腹膜透析病人如术前使用低钙腹膜透析液，术后通常需更换为正常钙浓度的腹膜透析液，宜根据实验室检验结果、摄入量及补钙情况等调整透析模式。6.2 术后生化指标监测 术后第1天监测血清PTH、血清生化指标及ALP等。SHPT病人容易并发电解质紊乱，部分病人围手术期有自发性高钾血症倾向，无肝素透析也可能因透析不充分导致高钾血症，有猝死风险，要注意加强监测并及时调整。术后因骨骼快速摄钙常引起“骨饥饿综合征”，尤其易出现低钙血症，部分病人无明显症状，也可表现为乏力、精神萎靡及纳差，口唇周围、手足麻木感并伴有Chovestek征和Trousseau征等，严重者手足抽搐、病理性骨折、喉肌痉挛、心力衰竭及呼吸心跳骤停等，术后24h内也是最易出现低钙危象的时期，因此，要加强钙磷等生化指标的监测，及时补充钙剂、活性维生素D3及其类似物，防止低钙血症引起不良事件［41-43］。 术前干体重、血ALP及PTH水平是SHPT病人术后出现严重低钙血症的独立危险因素，此外，还要结合病人的年龄、透析龄、血清钙、血红蛋白和白蛋白水平及甲状旁腺体积等，预测病人术后低钙血症的程度，制定个体化补钙方案［41-42］。具体补钙方法可采用微量输液泵维持、静脉注射结合口服钙剂、鼓励病人高钙磷饮食等方法。手术后1周内每4～6h监测血清钙或离子钙（建议监测离子钙），血钙水平趋于稳定后可适当降低监测频率；监测血清磷、ALP每周1次，以后监测频率根据病人血清检测结果和临床症状改善情况适当调整。如血清钙＜1.8mmol/L，给予10％葡萄糖酸钙注射液10～20mL/h（90～180mg元素钙，即1～2支）的速度稀释后予输液泵或静脉滴注，稀释比例建议为1∶1，具体结合血管条件、给药通道及液体量调整，如出现麻木、抽搐等症状，可临时给予10％葡萄糖酸钙注射液10～20mL静推，并随时监测血钙变化情况，根据血钙水平，调整补钙量，维持离子钙＞1.0mmol/L。口服补钙方法，常规给予骨化三醇1.0～2.5μg/d、碳酸钙3～12g/d，分2～3次餐间服用，亦可根据病人情况选择其他葡萄糖酸钙片等口服药物。待病人血清钙持续＞1.8mmol/L，且无明显临床症状，可酌情过渡至口服补钙。血清钙维持在正常范围时，骨化三醇或碳酸钙、葡萄糖酸钙片等根据血钙水平逐步减量。注意病人有无口周、手足麻木和抽搐，若出现低钙血症临床表现可予以临时静脉输注钙剂治疗。术后伴随低钙血症，会出现低磷血症，应鼓励病人高钙磷饮食，如术前曾接受磷结合剂等治疗，则应根据血磷水平调整药量或停药［3,41-42］。在静脉使用葡萄糖酸钙注射液时建议深静脉输液，给药装置可选择中心静脉导管以避免钙剂外渗造成局部组织坏死，抽取静脉血时要避开给药同侧肢体，以免造成检验误差。6.3 术后甲状腺功能监测 PTx会机械性刺激甲状腺或破坏甲状腺血供,部分合并甲状腺疾病的病人同期手术，有可能导致暂时性甲状腺炎、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进甚至短暂性甲状腺毒症的发生，从而引起多系统功能紊乱，甚至可诱发水电解质紊乱、心律失常等，因此术后要监测甲状腺功能［44］。6.4 留置引流管 术区留置负压引流管，术毕注意观察引流液颜色及引流量变化情况，如有出血或积液，可及时发现。引流量＜10mL/24h时可拔除引流管，引流管管理等同甲状腺手术。6.5 术后观察 观察有无声音嘶哑、吞咽时是否呛咳等神经功能状态。其余镇痛、气道管理等同常规甲状腺手术。6.6 复发及持续性甲状旁腺功能亢进的处理 目前尚无SHPT术后复发的统一标准，也是其复发率差异较大的原因之一。持续性甲状旁腺功能亢进（persistenthyperparathyroidism，PHPT）定义为PTx后PTH持续高于参考范围的高限。复发性甲状旁腺功能亢进（recurrenthyperparathyroidism，RHPT）定义为PTx术后PTH降至正常，又逐渐升高并持续6个月以上［45-46］。不同指南对于透析病人的iPTH靶目标范围不尽相同，K/DOQI2003指南推荐血iPTH150～300ng/L，2017年KDIGO指南与2019年中国CKD-MBD指南均推荐为参考值上限的2～9倍［15-16］。临床实践中，PTx后并不能将所有病人的iPTH均有效控制在靶目标范围内，SHPT病人iPTH水平的控制范围和理想的钙磷代谢指标仍需要进一步探索。造成SHPT术后持续或复发的原因主要包括术前定位不准确、移植物复发、超数目或异位甲状旁腺、手术部位残留或遗漏等。主要处理方法包括术后帕立骨化醇或骨化三醇冲击治疗，应用钙剂纠正低钙血症，拟钙剂西那卡塞、降磷药物等为主的内科治疗。如内科治疗无效，需进行影像学检查，确认是移植物复发还是遗留腺体功能亢进，权衡临床危害与再次手术风险的利弊后，再选择采取再次手术或热消融等方法［45-48］。6.7 随访 目前SHPT病人术后随访工作尚未得到足够重视，对病人生存质量的评估尚不充分。建议术后由肾内科或血液净化科医师规范随访SHPT病人，注意有无严重临床状况、饮食控制、口服补钙药物的调整及降磷药物的应用，是否需要再次手术等，规律的随访和及时的内科干预可降低SHPT复发率，提高病人生活质量。 推荐意见14：建议血液透析病人术后次日即行无肝素或枸橼酸抗凝血液透析，有条件可应用高钙透析液；腹膜透析病人如术前使用低钙腹膜透析液，术后通常需更换为正常钙浓度的腹膜透析液，定期根据实验室血钙监测结果调整钙、磷摄入量及补钙情况等。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见15：建议加强围手术期电解质监测，及时纠正高钾血症，术后补充钙剂、活性维生素D3及其类似物纠正低钙血症。（证据等级：C；推荐等级：B） 推荐意见16：对于具有术后严重低钙血症等危险因素需要大剂量静脉补钙的病人，建议通过深静脉输液以避免钙剂外渗造成局部皮肤坏死等并发症。（证据等级：D；推荐等级：C） 推荐意见17：PHPT或RHPT实施内科治疗无效，如甲状旁腺定位明确，可以采取再次甲状旁腺手术或热消融等方法。（证据等级：B；推荐等级：B） 推荐意见18：建议在MDT团队框架内，由肾内科等专科主导进行SHPT术后综合管理及远期随访。（证据等级：C；推荐等级：C）7 三发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗部分病人在长期SHPT基础上，因甲状旁腺受长期刺激，增生的腺体已有自主功能，发展成为有自主分泌PTH的腺瘤或腺瘤样结节，即使肾移植成功也不能使甲状旁腺功能恢复正常，出现高钙血症、低磷血症和血清PTH升高，称为三发性甲状旁腺功能亢进（tertiaryhyperparathyroidism，THPT）。对此类病人，临床上需要重点关注病人的移植肾功能、肾性骨病、心血管事件病死率等，目前治疗手段主要是外科手术和以西那卡塞为主的内科治疗［49-50］。 推荐意见19：建议THPT外科治疗的手术方式依据病人的病情选择tPTx+AT或sPTx。（证据等级：D；推荐等级：C）声明：2016年由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（ChineseThyroidAssociation，CTA）发布《慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》，经过5年多的推广及应用，得到了国内甲状（旁）腺外科和肾脏病科同行的广泛认可。然而在应用过程中也反映出该共识的一些不足，如围手术期处理的内容不够全面、没有提供证据等级或给出推荐意见等。因此，CTA、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会再次组织国内甲状腺疾病、肾脏疾病及影像学等领域部分专家，参考国内外现有的临床指南，增加近5年的文献，在2016年版共识基础上修订为本共识，为同道在临床实践中提供参考。 PTx作为治疗慢性肾衰竭SHPT的重要手段，可以改善病人的钙磷代谢紊乱、异位钙化、骨病、心血管疾病等，改善病人生活质量，提高长期生存率。但由于SHPT疾病自身的复杂性，围手术期管理存在诸多不确定性，本共识并不能逐一详尽阐释处理策略，临床医师应该针对病人的不同特点，遵循个体化、多学科合作的原则，选择最佳手术方式，制订合理规范的围手术期处理方案，以获取最佳治疗效果。参考文献（在框内滑动手指即可浏览）［1］ LvJC,ZhangLX.Prevalenceanddiseaseburdenofchronickidneydisease［J］.AdvExpMedBiol,2019,1165:3-15.［2］ ZhangL,WangF,WangL，etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：across-sectionalsurvey［J］.Lancet,2012,379(9818):815-822.［3］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会.慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识［J］.中国实用外科杂志,2016,36(5):481-486.［4］ TaterraD,WongLM,VikseJ,etal.Theprevalenceandanatomyofparathyroidglands:ameta-analysiswithimplicationsforparathyroidsurgery［J］.LangenbeckArchSurg,2019,404(1):63-70.［5］ 周鹏,贺青卿,庄大勇,等.甲状旁腺全切加微量甲状旁腺自体移植术在肾性甲状旁腺功能亢进中的临床应用［J］.中华内分泌外科杂志,2018,12(1):34-38,50.［6］ 国家肾脏疾病临床医学研究中心.中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2019,28(1):52-57.［7］ 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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 【引用本文】中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会. 原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志,2020,40(6):634-638.原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识（2020版）中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会中国实用外科杂志,2020,40(6):634-638通信作者：刘金钢，E-mail：liujg1347@sina.com;廖泉，E-mail：lqpumc@126.com;代文杰，E-mail：davidhmu@163.com 甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）可直接或间接作用于骨、肾和小肠等组织器官，调节和维持血钙水平。甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT），简称甲状旁腺功能亢进，是由于甲状旁腺激素主动或被动分泌过多而导致的钙磷及骨代谢紊乱，从而引起的一组特殊临床综合征。甲状旁腺功能亢进在临床上可分为原发性、继发性和三发性3种，以原发性和继发性甲状旁腺功能亢进多见。原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidism，PHPT）发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌，病变腺体可单发也可多发，其中85%的PHPT是由单发腺瘤引起的。 甲状旁腺切除术是PHPT最有效治疗手段，而围手术期处理是PHPT病人手术治疗的重要环节。为规范PHPT围手术期处理，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国研究型医院学会甲状腺及骨代谢疾病专业委员会特制定本专家共识。1 术前实验室检查典型PHPT实验室检查表现是高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH血症。此外，根据血清钙水平可有高血钙性PHPT和正常血钙性PHPT，也有极少数和血钙水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。实验室检查对于PHPT病人的诊断及鉴别诊断具有重要作用。1.1 血清总钙和血清游离钙 血清总钙（通常称为血钙）的测定在PHPT病人中最常用。血清中钙的分布特点是50%以游离钙存在，10%与阴离子结合，40%与蛋白结合。为了减少血清白蛋白对血钙的影响，血清总钙需要通过实测血清白蛋白进行校正。校正公式：校正后的血钙（mg/dL）=（0.8x［4.0–实测血清白蛋白（g/dL）］）+实测血钙（mg/dL）。 血清游离钙是血液中直接发挥作用的钙成分，因此，在判断血钙水平方面较血清总钙更为准确，其不受血清白蛋白的影响。但由于血清游离钙测定对血样的抽取、保存和检测条件要求较为严格，故仅能在部分医疗机构中开展。但对于疑诊正常血钙的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清总钙均正常，须检测血清游离钙水平［1-3］。1.2 血清PTH 血清PTH是由多种PTH片段构成的，目前常用的二代免疫法测出的PTH是全片段PTH（intactPTH）。血清PTH升高或不恰当的正常（如高钙血症时PTH未受抑制降低而表现为正常）是诊断PHPT的重要条件之一。血清PTH检测是疑诊PHPT最常用检测指标。在PTH轻度升高而血清总钙仍在正常范围内时，须要多次同时检测病人的血清钙及PTH水平，同时结合血清游离钙、24h尿钙磷水平以及血清维生素D水平进行综合评估，进行鉴别诊断。1.3 25-羟维生素D 所有疑诊PHPT病人均需要检测血清25-羟维生素D（25-OHD）水平。维生素D缺乏可导致血清钙降低从而反馈性引起PTH升高。所以疑诊PHPT病人进行25-OHD检测有助于鉴别诊断维生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出现维生素D缺乏时可加重骨病、病变旁腺腺体体积增大［4-5］，通过25-OHD检测为术前及术后维生素D的补充提供证据。1.4 血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h尿钙和24h尿肌酐 测定血Cr和BUN等肾功能检查，并结合病人肾脏病史有助于原发性、肾性继发性和三发性甲状旁腺功能亢进的鉴别［6］。通过Cr推算肾小球滤过率有助于评估无症状性PHPT病人手术适应证［5］。计算钙/肌酐清除率比率［CCCR=（24h尿钙/血清总钙）/（24h尿肌酐/血肌酐）］有利于PHPT的诊断及鉴别诊断，必要时进行CaSR基因测序。 24h尿钙有助于PHPT与使用噻嗪类利尿剂、25-OHD缺乏或肾功能不全等原因引起的低尿钙相鉴别［4，7-8］。1.5 其他实验室检查 大部分PHPT病人会伴有低磷血症和高碱性磷酸酶血症，血清碱性磷酸酶水平有助于评价骨病的严重程度。2 术前定位检查甲状旁腺影像学检查不能代替PHPT的定性诊断［5］。PHPT常用的无创性术前定位检查方法有超声、核素显像、CT/四维CT（4D-CT）成像及MRI等。 超声检查是术前最常用、性价比最高的PHPT影像学定位检查方法，并且具有无辐射的优点。超声下甲状旁腺腺瘤通常表现为边界清楚的卵圆形，呈纵行状、实性、均匀性低回声。当甲状腺组织发生病变，如发生甲状腺炎或结节性甲状腺肿时，超声定位甲状旁腺病变的敏感度下降［9］。此外，外突的甲状腺结节、突出的血管、颈部淋巴结以及食管也会影响超声对病变甲状旁腺识别的敏感性和特异性［10］。对于异位甲状旁腺，尤其是甲状腺内或食管后腺体，超声定位更为困难，其诊断精准性高度依赖于操作者技术水平且不能检查胸骨后或纵隔情况。 核素显像主要从功能上对甲状旁腺病变进行定位诊断。常用的甲状旁腺显像剂为99mTc标记的甲氧基异腈（sestamibi，MIBI），即99mTc-MIBI。MIBI具有术前定位准确、辐射剂量小等优点，但对多发甲状旁腺病变的敏感度略低。核素显像的检出率受较多因素影响，而SPECT/CT与MIBI的结合可以使病变旁腺的定位准确性显著增高［11］，SPECT/CT断层融合显像兼具功能影像和解剖影像的优点：核素显像可显示高功能的甲状旁腺组织，CT影像可显示病灶的大小、位置、形态及毗邻关系，为手术提供了更丰富的信息。 增强CT/4D-CT结合MIBI应用，对体积较小的旁腺以及纵隔内、食管后、颈总动脉鞘内、梨状窝内等异位旁腺的确定更加清晰，但有放射辐射暴露及静脉造影的风险［12］。 MRI在PHPT的定位作用中具有无辐射和不需要静脉造影等优点，但使用率低且幽闭恐惧症者禁用。近年来18F-PET-CT在定位困难的PHPT中具有一定优势，特别是对于怀疑甲状旁腺癌病人［13］。 联合应用两种或两种以上检查方法可提高功能亢进腺体的阳性预测值，如超声与MIBI，超声、MIBI与SPECT/CT，超声与4D-CT，SPECT/CT与MRI联合等。推荐联合应用不同影像学检查进行术前PHPT的定位。3 术前评估术前评估包括局部和全身两个方面：前者考虑病变腺体的数量、部位、性质及与周围器官的关系，后者考虑病变给机体造成的影响及对手术、麻醉的耐受程度。PHPT可累及多个器官并引起相应的临床症状。病人术前一般状态评估和靶器官评估对了解病人状态有重要价值。术前一般评估主要是围绕手术安全进行。靶器官评估可了解病人甲状旁腺功能亢进的严重程度，利于术后效果评价及随访。3.1 一般状态评估 长期的甲状旁腺功能亢进状态会引发电解质紊乱，包括钙、磷、钾、镁等离子水平异常。高钙血症对全身多个器官均有不同程度影响并引起相应临床症状，其对心脏的电生理活动及心脏收缩功能的影响是引起病人死亡的重要因素之一。血钾异常加剧了这些风险的发生。 首先，应详细了解病人病史及临床症状（包括有无乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等非特异性改变），以及基础疾病治疗及控制情况，具体的用药史（包括锂制剂、噻嗪类利尿剂、抗凝药物、降压药物、降血糖药物等）。其次，通过病史和体检可以对病人的心、肺功能等状况做出初步的评估（如心功能分级等）。术前常规进行心电图、胸片、喉镜检查，必要时行心脏彩超、24h动态心电图、心肌显影检查及肺功能测定等，评估麻醉及手术的风险，并对高危因素做相应处理［14］。对全麻病人要求术前禁烟，加强气道管理。 由于12%～67%的PHPT病人同时合并甲状腺疾病，其中合并甲状腺癌病人可占24%［5，15-16］。除了常见的分化型甲状腺癌，髓样癌更是多发性内分泌肿瘤（MEN）-2病人的主要临床表型［17］。所以PHPT病人应常规评价甲状腺疾病，包括甲状腺功能测定，建议检测降钙素及癌胚抗原，及甲状腺彩超。对于合并的甲状腺疾病的手术指征与单一甲状腺疾病指征一致，须行手术干预的甲状腺疾病应选择与甲状旁腺切除手术同时进行［5］。3.2 主要靶器官状态评估3.2.1 泌尿系统评估 PHPT病人高尿钙状态可导致钙盐在肾盂及肾实质沉积，从而引起肾结石和肾钙质沉着症。肾结石和肾钙质沉着症是症状性PHPT病人最常见的临床表现，即使在无症状性的PHPT病人中，亚临床肾结石和肾钙质沉着症发生率也达7%［18］。所以PHPT病人应常规进行泌尿系评估。常用的实验室检查包括24h尿钙、血肌酐、影像学检查首选泌尿系统彩超和腹部平片检查，必要时进行泌尿系统CT平扫。3.2.2 骨骼状态评估 PHPT病人高血清PTH通过上调破骨细胞活性导致骨密度随着时间的延长而降低，从而导致一系列的骨骼病变，包括骨骼畸形、脆性骨折和纤维囊性骨炎（棕色瘤）等［19］。因此，所有PHPT病人均应采集骨病病史，同时进行骨密度测定。在使用双能X线吸收计量法（dual-energyx-rayabsorptiometry，DXA）测定骨密度时，除常规的腰椎L1-4、髋部（股骨颈及全髋）之外，有条件的医院应该完善桡骨远端1/3部位的骨密度测定。对于骨病变进行X线检查，必要时进行全身骨扫描。3.2.3 其他 其他系统评估包括消化系统、神经精神系统等。评估病人有无纳差、恶心、呕吐、消化不良、便秘和反复性消化道溃疡等病史。对于高钙血症病人出现腹痛、腹泻等消化道症状时需要行肝胆胰脾彩超检查，除外有无胆囊结石、胰腺炎等并发疾病的发生。通过了解病人有无认知功能障碍、精神异常、记忆力减退等神经精神症状来进行神经精神系统的评估。 对疑为MEN病人还应对其他内分泌器官进行评估，如垂体、肾上腺、胰腺等，有条件的可进行相关基因检测。如明确合并功能性嗜铬细胞瘤，须先行嗜铬细胞瘤手术。4 术前处理4.1 术前补充维生素D 维生素D缺乏的定义不同学术组织存在差异，大部分定义为血清25-OHD水平＜30μg/L为不足，25-OHD＜20μg/L为缺乏；通常认为25-OHD正常范围是30~60μg/L。在PHPT病人中维生素D缺乏很常见，术前在密切监测血钙和尿钙的前提下补充维生素D使其维持在20～30μg/L，多数情况下是安全的，有利于PTH水平的下降和减少术后病人严重低钙血症发生率［5，20］。术前补充维生素D虽然不会明显增加血清钙水平但会增加尿钙水平，因此，对于高尿钙病人术前补充维生素D须谨慎［21］。4.2 高钙血症处理 血钙水平＞2.75mmol/L（11.0mg/dL）为高钙血症，＞3.5mmol/L（14.0mg/dL）为高钙危象，但当血钙＞3mmol/L时即需要积极处理，以便缓解急性症状，避免发展为高钙危象造成死亡，为术前定性及定位诊断争取时间。治疗高钙血症的主要措施包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等［6］。4.2.1 扩容、促尿钙排泄 高钙血症可引起尿量增加从而导致血容量不足，脱水加剧血钙升高。首先予以低钙饮食，对于血钙水平未＞3mmol/L的PHPT病人，鼓励每日大量饮用不含钙离子的水，如蒸馏水，最好3L/d。如血钙＞3mmol/L，则应使用生理盐水进行扩容补液。推荐前1h输入200～500mL生理盐水，后100～200mL/h，第一个24h内输入3～4L生理盐水，然后每24h输入2～3L，直到足够的排尿量（2L/d）［22］。生理盐水在纠正脱水的同时促进尿钙排泄，但老年病人及心肾功能不全的病人使用时须仔细计算出入水量。生理盐水扩容可使血钙降低0.4～0.6mmol/L（1.6～2.4mg/dL）［22］。在血容量纠正之后，可使用袢利尿剂（如速尿），严重高钙血症病人禁用噻嗪类利尿剂。呋塞米（速尿）的应用剂量为40～80mg静脉注射，2～4次/d，每天最大剂量为500mg［22］，期间应监测血钾情况。4.2.2 抑制骨吸收 PHPT病人高血清PTH通过上调破骨细胞活性导致骨吸收增加导致高钙血症，术前可应用药物抑制骨吸收。常用药物有降钙素和双膦酸盐。降钙素类药物通过降低破骨细胞骨吸收和促进尿钙排出来降低血清钙水平，可在12～24h内快速起效，但效果缺乏持久性，一般在高钙血症时首先使用，可使血钙下降0.25mmol/L（1mg/dL）。静脉使用双膦酸盐可强力有效降低高血钙，当降钙素类药物效果欠佳或严重高钙血症时应尽早开始使用，因其起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，大部分病人用药后血钙能降至正常水平，效果可持续1~3周［6］，但用药前须注意病人肾功能水平［23］。现常用的双膦酸盐有帕米膦酸钠和唑来膦酸，均单次静脉滴注。帕米膦酸钠推荐剂量为30～90mg，唑来膦酸推荐剂量为4mg。对于肾功能正常的病人，帕米膦酸钠滴注时间应在4h以上，唑来膦酸滴注时间应在15min以上；对于肌酐清除率在30～60mL/min之间的病人，应减少唑来膦酸的剂量，但不建议改变帕米膦酸钠的剂量。对于肌酐清除率＜35mL/min的病人，应根据病人病情危重性，全面评估利弊后做出决定，不推荐使用唑来膦酸；帕米膦酸钠输注时间应延长至4～6h，同时考虑减少剂量［22］。 对于上述治疗无效的顽固性高钙危象或因心肾功能障碍不能应用上述药物的高钙危象病人，还可使用低钙或无钙透析液进行血液滤过治疗，可达到迅速降低血钙水平的目的。手术切除功能亢进的病变甲状旁腺是高钙血症性PHPT病人最根本的治疗方法，也是降低PHPT病人血清PTH最有效、最快捷的方法，在积极的术前准备、纠正水电解质平衡紊乱、全面评估麻醉手术风险的前提下，应尽早手术甚至急诊手术。5 手术治疗5.1 手术适应证 PHPT治疗最有效的方法是甲状旁腺切除手术。PHPT手术指征包括：（1）具有肾脏、骨骼、胃肠道、精神神经等任一系统症状或肌无力、功能障碍和睡眠障碍等不典型症状者。（2）血清钙水平高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）者。（3）有无症状性肾结石、肾钙质沉着症、高钙尿（24h尿钙＞400mg/dL）或肾功能受损（肾小球滤过率＜60mL/min）等任一肾脏受累客观证据者。（4）有骨质疏松证据（任何部位骨密度降低2.5个标准差）和（或）出现脆性骨折影像学证据者。（5）年龄＜50岁。（6）难以进行随访观察的PHPT病人［5-7］。5.2 手术方式选择 传统的PHPT手术方式为全身麻醉下双侧甲状旁腺探查及病变腺体切除，而今随着术前、术中影像技术的发展，大多数定位明确的病人适合接受以精准定位为导向的病变甲状旁腺切除（主要是单发病变腺体），而不进行双侧颈部探查，旨在最小化组织损伤。由于不同诊疗中心存在一定的技术差别，针对不同病人情况并没有固定的、统一的手术模式。在进行手术方式的选择时需要遵循几点原则：以治愈为前提；以医院条件、医生诊疗水平为基础；以病人实际情况为导向；以微创治疗为目标。 如果术前怀疑同时存在多个甲状旁腺病变（multiglanddisease，MGD），进行双侧颈部探查则是提高治愈率的重要手段。MGD约占PHPT病人的15%［5］，常见于甲状旁腺增生，少见于甲状旁腺腺瘤，偶见于甲状旁腺腺瘤合并甲状旁腺增生及其他情况。家族性甲状旁腺功能亢进（例如MEN1/2A等）、辐射暴露史、锂暴露史等均为MGD发生的常见病因。5.3 术中处理 术中应对甲状旁腺病变性质及手术彻底性进行评估，前者为排除甲状旁腺癌，后者为排除甲状旁腺多腺体病变。 术中PTH监测（intraoperativePTHmonitoring，IOPM）可为术中甲状旁腺功能的实时评估提供帮助，目前在很多单位得以临床应用，可使治愈率达到97%～99%［24］。术前影像学精准定位为寻找病变甲状旁腺腺体起到重要辅助作用；而IOPM则可起到判断手术是否成功的作用，对保证多腺体病变的完全切除也有积极意义。目前，IOPM的判断标准尚未统一，如Miami方案、正常范围方案或双重标准方案以及其他方案等。其中Miami方案应用最为普遍，即腺体切除10min后血浆PTH下降值超过切开皮肤前或切除腺体前最高PTH值50%以上，即判断为完全切除病变的甲状旁腺组织，但这仅限于甲状旁腺良性病变。 术中γ射线探测技术能帮助识别功能亢进的病变甲状旁腺，对异位甲状旁腺病灶的搜寻有积极意义。 术中快速冰冻病理学检查可明确切除病变组织是否为甲状旁腺，协助判断病变甲状旁腺的性质。但多数情况下冰冻切片病理学检查无法直接诊断甲状旁腺癌，如肉眼观察发现甲状旁腺肿瘤呈分叶状、形态不规则、被厚实的灰白色纤维包裹和分隔、呈黄白色而质硬、切面有钙化和囊性变，须高度怀疑甲状旁腺癌，尤其是当病变组织与甲状腺或周围肌肉等软组织致密粘连、侵犯喉返神经时。必要时行同侧甲状腺腺叶、峡部及肿物的整块切除，清扫中央区淋巴结［13］。 甲状旁腺手术术中可选择应用术中神经监测技术以减少喉返神经及喉上神经外支损伤的发生，尤其是在特殊位置的病变及非初次手术的病人中应用有重要的意义。6 术后处理6.1 术后观察指标 PHPT术后4h应观察病人的生命体征。观察颈部切口情况、有无血肿及出血的发生、观察病人有无低钙血症等，评估病人声音质量变化情况。对疑有声带麻痹病人应进行声带功能的评估，包括术后1d、术后1个月、3个月及6个月的声带功能评估。6.2 术后实验室检查指标 术后第一天检查血清PTH、血清钙、磷、钾、镁、血清碱性磷酸酶，对异常指标可采取连续3d动态检测。对术后持续PHPT或甲旁减的病人，长期的随访方案中还包括25-OHD、尿钙、尿磷水平监测、泌尿系结石和骨代谢状况。对疑PHPT术后未缓解病人应评估术后6个月的血清PTH及血清钙。如术后第一天血PTH降至正常，在术后数周PTH又升高的病人，要考虑低钙血症、维生素D缺乏等因素导致的继发性甲状旁腺功能亢进。6.3 术后药物治疗 术后低钙血症是PHPT病人较常见反应，也是引起病人30d内再次住院的主要原因之一［25］。术后可采取预防性口服钙剂来减少严重的暂时性低钙血症的发生，如血钙持续过低或合并抽搐等明显症状，须静脉补钙。如较长时间难以纠正低钙血症，须排除低镁血症的影响。对维生素D缺乏病人还应补充维生素D以防止术后出现继发性甲状旁腺功能亢进。6.4 术后随访 建议术后病人进行长期随访，术后1年内随访3~4次，术后1年以后每年至少随访1次。7 结语PHPT是较常见的内分泌骨代谢疾病，手术是效益比最高且惟一可能治愈的治疗方法。围手术期处理是PHPT手术重要环节，合理的围手术期处理可降低并发症发生率、加速病人康复、改善病人长期预后。高钙血症的处理是围手术期处理的重点，尤其是高钙危象的处理。术前精准的影像学定位，尤其是联合两种或以上影像学方法，可提高手术成功率。声明：本共识的制定旨在针对PHPT的围手术期处理提出适当建议供临床医师参考，临床工作中须结合医院及病人实际情况进行合理处理。参考文献（在框内滑动手指即可浏览）［1］ WysolmerskiJJ.Parathyroidhormone-relatedprotein:anupdate［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：2947-2956.［2］ OngGS，WalshJP，StuckeyBG，etal.Theimportanceofmeasuringionizedcalciumincharacterizingcalciumstatusanddiagnosingprimaryhyperparathyroidism［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：3138-3145.［3］ EastellR，ArnoldA，BrandiML，etal.Diagnosisofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:proceedingsofthethirdinternationalworkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2009，94（2）：340-350.［4］ 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张高岳主治医师 上海计生所医院 男科 【案例分享】 嘉兴的俞女士47岁了，从36岁起她就被泌尿系结石折磨得痛苦不堪，在杭州、上海多家大型医院治疗，曾多次行口服药物排石、体外冲击波碎石、输尿管镜钬激光碎石、经皮肾镜碎石等治疗，每次治疗后于1~2年内必定会复发，肾结石仍然源源不断地生长，结石直径在1~3cm之间。同时年纪轻轻就常常有双手腕、双手指关节痛等不适，曾被诊断过“类风湿性关节炎”、“骨质疏松症”等疾病。去年3月来到我院泌尿外科就诊，检查CTU发现“左肾结石，大小约2.5cm*2.0cm”，同时生化全套提示血钙异常升高，追问病史，患者说血钙升高已经很久了，在别的医院也查出来过，并没有引起重视。 但是我们医生没有轻易地放过血钙升高这个异常检查，进一步查“甲状旁腺激素”是正常值的10余倍，期间请内分泌科会诊，最终明确是脖子气管旁边的甲状旁腺出了问题。经过一番认真的检查发现，脖子上有异常增生的甲状旁腺腺瘤，转科头颈外科切除后俞女士的血钙水平控制在正常水平，后在我科行经皮肾镜激光碎石治疗，随访1年余未见结石复发。 以下张医生为你答疑解惑： 一、为什么造成结石的原因，在于好像八竿子也打不着的脖子上呢？ 这就要从颈部的甲状旁腺说起。在颈部的甲状腺两侧有上下左右共四个蚕豆大小的甲状旁腺，是人体的内分泌器官，主要使骨钙释出入血，再由肾排出，来调节血钙平衡，故甲状旁腺的靶器官是骨与肾。如果出现了甲状旁腺功能亢进，就是说分泌的甲状旁腺激素过多，1/5至2/5的患者就会出现泌尿系结石，发生率较高。 二、甲状旁腺功能亢进（甲旁亢），会出现什么样的泌尿系症状呢？ 甲状旁腺功能亢进患者常出现烦渴、多饮、多尿；反复、多发泌尿系结石可引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排出沙砾样结石等。患者还易反复罹患泌尿系感染，少数病程长或病情重者可以引发肾功能不全。 三、甲旁亢还会影响哪些人体功能？ 甲旁亢不仅只是会表现为结石反复复发，同时会影响人体多个系统功能，主要表现在以下几个方面： 3.1 消化系统：甲旁亢患者消化系统会有纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡，表现为上腹疼痛、黑便等症状。部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎，出现上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等临床表现，甚至以急性胰腺炎发作起病； 3.2 运动系统：常表现为全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位； 3.3 心血管系统：患者可以促进血管平滑肌收缩，血管钙化，高血压； 3.4 神经系统：患者可出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状； 3.5 精神系统：患者可出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降，甚至认知障碍等心理异常的表现。 3.6 血液系统：部分甲状旁腺功能亢进的患者可以合并贫血。 四、什么情况下要考虑甲旁亢？ 以下几种情况需要考虑甲旁亢： 4.1 复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症； 4.2 原因未明的骨质疏松症，尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和( 或) 牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者； 4.3 长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”，特别是多发性者； 4.4 原因未明的恶心、呕吐，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者； 4.5 无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者； 4.6 阳性家族史者以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲。 五、甲旁亢如何处理？ 甲旁亢首选的治疗方法就是手术治疗，目前主要是在头颈外科就诊，以下几点是主要的手术指征： 5.1 有症状的甲状旁腺功能亢进的患者； 5.2 无症状的甲旁亢的患者合并以下任一情况：1）高钙血症，血钙高于正常上限0.25 mmol /L（1mg /dL）；2）肾脏损害，肌酐清除率低于60 ml /min；3）任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差（T值＜-2.5），和/或出现脆性骨折；4）年龄小于50岁。 5.3 无手术禁忌证，病变定位明确者。2022年12月28日419
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 协和麒麟医学邀请中日友好医院张凌教授，对医生和患者最关心的5个关键问题进行了解答。充分透析，可以治疗难治性甲旁亢吗？PTH的目标范围是多少呢？手术指征是什么？最理想的PTH管理模式是什么？甲旁切手术安全吗？什么时候应当手术？手术的决策者，是医生还是患者？中日友好医院作为难治性继发性甲旁亢管理经验丰富的单位，对于甲状旁腺手术治疗和微创治疗，多学科密切配合管理，建立了完善规范的治疗流程，留言”注意事项“，获取中日友好医院的术前检查和术前需知的注意事项吧！同时，您也可以留言向张凌教授提问，点赞前六名将有机会被张凌教授翻牌解答，同时还将获赠《透析饮食宝典》喔~难治性甲旁亢，可以通过充分透析治疗吗？首先我们要认识到，难治性甲旁亢，实际上通常跟透析不充分有一定的关系，不充分的透析导致长期的高血磷、高PTH（PTH和β2微球蛋白都属于中大分子毒素，只有高通血透和血液滤过透析可以祛除，普通低通血透不可以祛除）。但是，随着透析龄的增加，比如透析10年或20年以上，再充分的透析也不能避免甲旁亢的发生，所以甲旁亢的治疗一定需要药物治疗辅助，而不能仅仅依赖透析。我们开展的一项ACTIVE-CKD-MBD国际大样本研究就发现，每周三次，每次八小时的充分血液透析，一年以后也只是能够明显改善高磷血症，但是不能避免PTH的增长，高PTH还是需要靠药物治疗、或甲状旁腺手术切除才能得到缓解。甲状旁腺在尿毒症毒素、血钙血磷异常等原因的影响下，会逐渐地随着透析龄的增加而逐渐的增生。如果不能很好地控制甲状旁腺腺体逐渐增大，哪怕做了肾移植、肾功能正常，也还会发生肾移植之后的甲旁亢，也就是三发性甲旁亢（THPT），在后续文章里，我们还会讨论三发性甲旁亢的手术时机。PTH的目标范围是多少呢？手术指征是什么？透析技术是在近五十年左右快速发展起来的，继发性甲旁亢也是随着透析技术的发展、病人得以更久地存活而逐渐显现的，研究和认知仍然不够充分，这就导致我们对PTH目标值的推荐范围，还存在比较大的分歧，基于不同的管理目标和观念，不管是亚洲各国、或者欧洲指南都有不同的意见。我国2019年CKD-MBD指南推荐透析患者iPTH控制在正常上限的2-9倍，但只是C级证据，我国相关循证医学证据并不多。我个人更主张严格一些控制，建议控制在150到300pg/ml的范围，和日本的指南要求(iPTH控制在60-240pg/ml)更为符合，如果更严格一些，可以控制在100到200pg/ml，稍微放宽150到300pg/ml，如果达到300pg/ml以上，甚至500pg/ml以上，其实是很难用药物控制的。因此，我认为iPTH的警戒范围是上限500pg/ml，在日本达到500pg/ml以上主张甲状旁腺切除手术。中国2019年的CKD-MBD指南，说明了甲状旁腺手术切除的指征：药物治疗无效、持续的高钙或者高磷血症、合并iPTH持续超过800pg/ml（持续指两次以上检测）、以及超声等影像学发现甲状旁腺增大的证据，就可以行甲状旁腺切除手术。当然，满足手术指征，并不是必须手术，而是提示这个程度可以进行手术，如果坚持用药物治疗也还是可以的，只是可能会增加药物治疗的难度，此时可能需要更大的药物剂量、更长的治疗时间，而且治疗成功的有效率会下降。最理想的PTH管理模式是什么？对于终末期肾脏病患者来说，合理的治疗，应该是在iPTH300pg/ml左右开始启动药物治疗，根据血钙水平决定首选药物是骨化三醇或帕立骨化醇、还是西那卡塞，如果患者血钙高，就必须用西那卡塞治疗，如血钙正常可以骨化三醇配合西那卡塞治疗，如血钙偏低可以骨化三醇或帕立骨化醇治疗，根据血磷水平选择磷结合剂，每个月根据化验结果进行药物剂量调整（就像肾性贫血的EPO治疗似的），通常这样持续的药物治疗需要若干年，甚至几十年后，如果药物治疗无效后，如西那卡塞应用超过100mg/日，或者帕立骨化醇应用超过20ug/周，并且iPTH超过800pg/ml，出现药物难以控制的高钙或高磷血症，或出现甲旁亢骨痛、瘙痒、肌无力等症状，就应该考虑甲状旁腺切除手术，对于多数患者来说，这是最合理的一个甲旁亢治疗模式。比如经我在中日友好医院长期管理的几个病例，就是这样，通过几种药物交替应用，安全有效地治疗了10年以上，最后做了甲状旁腺切除术。但是我们现在门诊见到很多患者，并没有经过很好的药物治疗，直接就到了iPTH2000pg/ml以上，甚至3000-4000pg/ml，合并严重高血钙或者高血磷，碱性磷酸酶（ALP）明显增高（这是反映严重骨病的重要指标），已经失去药物治疗机会，是非常遗憾的，只能尽快手术，避免进一步的骨破坏和心血管钙化。甲旁切手术安全吗？根据临床经验，什么时候应当手术？我们不得不遗憾的说，甲状旁腺切除术属于有风险的操作，并不适合每家医院都开展，这个手术对于术者经验、技术要求是很高的，没有经验的医生操作不但并发症（出血、声音嘶哑，术后低血钙等）风险增高，手术后持续甲旁亢（即iPTH下降不到100pg/ml以下，以后又很快再次上升达到800以上）几率也大，即使我们医院手术病例已经达到2000例以上，也有极少数病例需要再次手术。欧洲文献报道，手术后30天内死亡率为2%，中日友好医院的数据围手术期死亡率0.4%，虽然大多数患者术后都恢复非常好，但我们还是强调，能用药物治疗，则不优先手术治疗。根据我们的经验，药物治疗3-6个月，还不能将iPTH控制到800pg/ml以内，以及有碱性磷酸酶的增高、明显的甲旁亢症状（骨骼畸形等等），要考虑积极的手术治疗。还有一些消瘦、营养不良、骨密度下降等也应该考虑手术治疗。但是，对于钙化防御和有心血管病变的患者要先积极治疗原发病，可能要暂缓手术治疗。手术的决策者，是医生还是患者？在我的肾性骨病门诊强调医患共同合作，需要让患者充分知情选择手术或不手术；手术方式选择微创-热消融手术还是外科切开手术；药物治疗可以选择西那卡塞治疗（药物性甲旁切）。几种治疗方式的优点、缺点，让患者自己充分了解做出选择，甲旁亢手术做和/或不做的决定权最终由患者和家属决定，医务人员只是用专业知识帮助患者获得更高生活质量的帮助者，这样有决策权的患者在手术后会更积极地配合术后康复。中日友好医院难治性继发性甲旁亢治疗方式选择西那卡塞（盖平）首次：25mg qd晚上口服，2周后查钙、磷、PTH、碱性磷酸酶，一个月后查钙、磷、PTH值PTH即使在2000pg/ml以上也有西那卡塞治疗的可能，孙河血透室一年前一位30多岁的女患者iPTH高达4000pg/ml，坚决要求应用药物治疗，使用西那卡塞加帕立骨化醇治疗，近一年的治疗已经将iPTH成功控制到100pg/ml。因此，在手术前医生要充分地评估风险，要审查究竟有没有药物治疗的机会，告诉患者手术风险，医患共同决策，患者是最终的决定者。本文来源协和麒麟医学2021年06月18日1517
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 什么是原发性甲状旁腺功能亢进症呀？前言 原发性甲状旁腺功能亢进症作为可累及多个系统的内分泌疾病，近年来受到越来越多的关注。但是，对于很多患者朋友来说依然比较陌生。我们今天就来聊一聊什么是原发性甲状旁腺功能亢进症，希望各位患者朋友看完后对该疾病能有初步了解。本期要点1.｜什么是原发性甲状旁腺功能亢进症?2.｜原发性甲状旁腺功能亢进症有哪些表现?3.｜原发性甲状旁腺功能亢进症如何治疗?4.｜甲状旁腺术后各种症状会缓解吗？还需要接着用药吗？何时需要复查？1.什么是甲状旁腺？ 甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体，位于左右两叶甲状腺的背侧，常为4个（左右两侧各2个，如图1），长约6 mm，宽约3~4 mm，厚度约0.2~2 mm（黄豆大小），少数人甲状旁腺的数量及位置可有变异，偶尔可见3个或5-7个，少数可位于胸腔内或颈部其他位置。其主要功能是通过分泌甲状旁腺激素（PTH）调节体内的钙磷代谢，维持血钙的稳定。 钙除了是构成骨骼和牙齿的主要组成部分外，细胞外液及血液中的钙离子还具有广泛而重要的生理功能（图2），包括：维持神经、肌肉的正常功能，参与多种酶的激活进而完成体内的生化反应，参与凝血过程以及心脏和呼吸功能的调节，调节细胞膜和毛细血管的通透性，等。因此维持血钙水平在正常范围是非常重要的，而甲状旁腺激素（PTH）在人体血钙水平的维持中发挥了非常重要的作用。图1.甲状旁腺的解剖结构图片来源：泌语协行图2. 钙的生理功能图片来源：泌语协行2.甲状旁腺激素是如何调控血钙的？正常人的甲状旁腺激素可以升高血钙，主要通过3个途径完成：1. 动员骨骼中储存的钙进入血液；2. 减少血液中的钙通过肾脏的排泄；3. PTH可促使维生素D转化为活性维生素D，而活性维生素D水平的增加有利于肠道对钙的吸收，因此PTH可间接增加肠道钙吸收。3.什么是原发性甲状旁腺功能亢进症? 甲状旁腺功能亢进症包括原发、继发、三发以及异位甲旁亢，都可以见到血PTH水平的升高。其中原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发甲旁亢）是由于甲状旁腺组织本身的病变使得PTH分泌过多，进而导致的一系列临床表现，是引起人体血钙升高的最常见病因之一。根据国外报道，其患病率高达1/500～1/1000，仅低于甲状腺疾病和糖尿病，是西方国家第三大常见的内分泌疾病。我国近年随着体检的普及，原发甲旁亢的检出率逐年升高，目前已经成为影响人群健康的一类常见的内分泌疾病。该病女性多见，男女比约为 1：3，大多数患者为绝经后女性，发病多在绝经后10年内，但也可发生于任何年龄。4.原发性甲状旁腺功能亢进症有哪些表现?4.1典型的临床表现包括以下几方面，患者可以具有其中一种或多种表现：（1）骨骼：主要表现为骨痛，容易发生骨折，有的病人会出现骨骼的畸形，长时间没有得到诊治的还会有身高的缩短等，X线平片上有典型的骨吸收改变；（2）泌尿系统：可以有发作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出结石，超声或CT或X线检查发现肾结石或肾脏钙化，肾结石可以为双侧都有，还容易反复发作。容易并发泌尿系感染，时间长了可出现肾功能不全；（3）高钙血症相关症状：口渴、多饮、多尿；有胃肠道症状，包括食欲下降、恶心、呕吐、便秘，甚至急性胰腺炎4.2无症状型甲旁亢： 随着体检的普及和医生对原发性甲旁亢认识的提高，有相当一部分患者可以没有上述明显的临床表现，或者仅有一些不特异的症状，包括非特异性的骨关节疼痛、乏力、精神心理异常等，称为“无症状性甲旁亢”。目前我国无症状甲旁亢的比例逐渐增加，部分地区甚至达到一半左右，通常是因体检或因其他疾病检查时无意中发现血钙水平升高或颈部占位而前来就诊，也有一部分患者是因发现骨质疏松评估病因时发现本病。5.什么情况下要怀疑原发性甲旁亢呢？如出现以下情况，需要考虑原发性甲旁亢的可能：（1）轻微外力即出现骨折，或身高明显变矮且有驼背；（2）反复出现的肉眼血尿、泌尿系结石；（3） 检查发现骨密度低；（4）原因未明的恶心、呕吐、便秘，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘；（5）急性/慢性胰腺炎；（6）无法解释的精神、神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；（7）直系亲属诊断原发性甲旁亢或相关疾病（如肾结石、病理性骨折等）者；（8）新生儿出现低血钙导致的手足抽搐时，应警惕母亲是否存在原发性甲旁亢；（9）化验发现血钙或血PTH升高、尿钙高、血磷低，或者颈部超声怀疑甲状旁腺病变者。6.怀疑原发性甲旁亢，应该到哪个科就诊呢？ 如果有上述症状或检查异常，可以先到内分泌专科就诊，进行全面评估，首先明确是否为原发性甲状旁腺功能亢进症；如明确为原发性甲旁亢，医生会进一步评估各个系统受累的情况，并通过超声、放射性核素扫描等影像学定位检查进一步明确哪个甲状旁腺发生了肿瘤，，以协助后续治疗。检验注意事项：（1）空腹8-12小时抽血；（2）24小时尿钙：首日早晨七点至次日早晨七点，这24小时内每次排泄的尿液，应全部保留在带盖干净容器内；将24小时内的尿液收集混匀，并记录24小时的总尿量；将混匀的24小时尿液盛满一尿常规试管，盖紧试管盖，立即送往检验科检测。需要注意的是:PTH水平的升高也有多种因素，并不都是原发性甲状旁腺功能亢进症，而原发性甲旁亢本身也有不同的类型，治疗原则并不相同，因此，建议有条件时到有经验的医院专科就诊，包括内分泌科、影像医学科、病理科、肾内科、泌尿外科、头颈外科等诊治。7.原发性甲状旁腺功能亢进症如何治疗? 手术切除病变腺体是治疗原发性甲旁亢的首选方法，效果确切，可通过颈部小切口手术或腔镜手术实施。 甲状旁腺病变的病理类型包括腺瘤、增生、不典型腺瘤、腺癌，不同病理类型对预后有不同影响。引起甲状旁腺功能亢进症的病变腺体中90%左右为单个腺体的良性病变，手术切除后很少复发。然而，一部分家族或遗传性甲状旁腺功能亢进症常表现为多个腺体的病变，可能需要多次手术治疗。此外，极少数甲状旁腺功能亢进症病例的病理类型为甲状旁腺癌，属于恶性肿瘤，有出现术后复发或远处转移的可能，诊治较为复杂，建议患者或家属了解自己的病理类型，按照医生建议规律随访。 对于定位不明或因各种原因无法行手术治疗的患者，则主要通过药物控制高钙血症、减轻相关并发症。平时需要多饮水，保证足够的尿量，避免高钙饮食；避免长时间不活动的情况；避免一些可能升高血钙的药物，如氢氯噻嗪等。尤其需要注意长期规律监测血尿的生化检查、骨密度及相关症状，定期就诊随访。8.甲状旁腺术后各种症状会缓解吗？还需要接着用药吗？何时需要复查？ 对于原发性甲旁亢，有经验手术医师的手术成功率在90-95%以上。通常，手术当日血PTH水平会明显下降甚至低于正常，血钙水平在手术当天或次日降至正常，甚至可出现低血钙。出现低钙血症的患者需要补充钙剂和维生素D制剂，医生会根据血钙水平、25OHD和PTH，以及24小时尿钙等生化指标及症状调整药物的剂量。多数情况下，有骨骼系统受累的患者在术后1～2周骨痛开始减轻，6～12个月明显改善，骨骼系统的修复通常需要1～2年或者更长的时间，部分患者需要联合抗骨质疏松药物的治疗以帮助修复。泌尿系统结石的发生率可减少约90%，但已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损害也不易恢复。部分患者高血压程度可能较前减轻或恢复正常。通常术后首次复查时间为术后1-2周，此后定期复查的时间为每3～6个月1次，病情稳定者可逐渐延长至每年1次。复查指标需遵医嘱。原发性甲旁亢并不可怕，发现高钙血症后需及时就医、积极配合治疗，就可以把疾病带来的影响降到最低。2021年05月19日1360
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2020年10月28日1102
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樊友本主任医师 上海市第六人民医院 普外科 栏目：防病治病 字数：1300 编辑：郑思思我们常听到“甲亢”，但对“甲旁亢”却知之甚少。但“不起眼”的甲状旁腺一旦“嗨”了，可是很能“折腾”的。今天，我们就来讲讲——会伪装的甲旁亢郭伯敏 博士上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科樊友本上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科主任、主任医师、教授、重要的甲状旁腺甲状腺位于人体颈部前方喉结的下方，左右两叶位于气管两旁，中间通过峡部在气管前相连，就像趴伏在脖子上的一只“蝴蝶”。而甲状旁腺是躲在这只“蝴蝶”后面的4枚微小腺体，单枚正常大小为（1～2）毫米×（3～4）毫米×（5～7）毫米，绿豆-黄豆大小，重量为10～70毫克（多为35～40毫克）。甲状旁腺的主要功能为分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormane简称PTH）,到全身血液循环中，可以验血查到，上海六院正常参考值15-65pg/ml（价格40元）参与骨骼代谢，精准调节钙、磷代谢，在保证血钙、磷的正常水平方面起着重要的作用。血钙浓度的轻微波动都会直接通过受体影响心血管、神经系统、肠-肾-骨等器官。甲旁亢的症状多甲状旁腺功能亢进症（简称“甲旁亢”），是指甲状旁腺分泌了过多的甲状旁腺激素。甲旁亢可导致骨痛、骨折、高钙血症等，累及危害全身多个系统。甲旁亢的临床表现轻重不一，可累及全身多个系统，症状较多，主要有以下几个。1.不明原因的全身酸痛、疲惫无力或关节疼痛，容易误诊漏诊。2.反复发生泌尿系结石，多次手术或取石无效。3.不明原因的精神活动异常，如感情淡漠或烦躁易怒，尤其伴多饮、多尿等。4.不明原因的便秘、纳差、腹胀腹痛，或反复消化道溃疡或胰腺炎等。5.血钙升高。6.骨密度明显比同性别、同年龄者低。甲旁亢有3类原发性甲状旁腺功能亢进主要原因是甲状旁腺自身发生了病变，如过度增生、腺瘤，甚至癌变。继发性甲状旁腺功能亢进由于身体存在其他病症，如长期维生素D缺乏、小肠功能吸收障碍或肾功能不全等，血钙低于正常值，需甲状旁腺增加甲状旁腺激素的分泌，来提高血钙水平。三发性甲状旁腺功能亢进在长期继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺又发生了瘤性变。甲旁亢如何治疗原发性甲状旁腺功能亢进在临床上极易被忽略，但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、高钙血症或顽固性消化性溃疡等情况时，均应想到此病，并做相应检查以确诊。此类甲旁亢的危害一般具有长期性和进行性的特点，时间越长危害越大，当血钙严重升高时，甚至可以导致昏迷和心脏骤停而危及生命。虽药物治疗可暂时缓解，但其效果会逐步减弱，甚至无效。目前，手术切除病变甲状旁腺（通常是一个，保留剩余3个正常甲状旁腺）是唯一可根治原发性甲状旁腺功能亢进的办法。术前通过血钙/PTH定性诊断，甲状旁腺超声或核素检查定位。继发性甲状旁腺功能亢进 此类患者多数不需要手术治疗，只有内科治疗无效时（如PTH大于800，严重骨痛/瘙痒）才考虑手术治疗。可以全部或大部切除甲状旁腺，可以少许移植甲状旁腺组织。单纯维生素D缺乏和假性甲状旁腺功能亢进症者，一般仅需补充适量维生素D，纠正血钙、磷异常。在肾小管病变所致的低磷血症和维生素D代谢磷障碍时，宜补充中性磷酸盐。但是，如出现以下情况，则需考虑手术治疗。1.自发性高血钙。2.血钙正常值上限，但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形、纤维性骨炎等骨骼系统症状或软组织、血管等异常钙化或瘙痒症、心衰、高血压等。3.严重的高甲状旁腺激素血症。4.影像检查明确有甲状旁腺肿大。（樊友本主任每周一下午有专家门诊，周四下午有特需门诊，周四上午有疑难甲状腺疾病整合门诊）2020年09月19日1578
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韦文姜副主任医师 广东省第二人民医院 介入科 陈先生今年62岁，是一名慢性肾功能不全患者（尿毒症期），已规律血液透析9年，2年前陈先生开始出现前胸、后腰疼痛，随后逐渐加重，发展成骨质疏松、骨骼塌陷、畸形、关节周围病变及病理性骨折引起全身骨、关节疼痛。超声检查发现双侧甲状旁腺增大，全身动脉异常钙化，抽血检查甲状旁腺素明显升高，结合病史诊断为继发性甲状旁腺亢进骨代谢异常性骨病。经过药物治疗后骨关节疼痛等症状无明显缓解，因陈先生心脏功能与肺功能差，不能耐受全身麻醉开刀手术，则选择局部麻醉的甲状旁腺介入微创消融治疗。 治疗前甲状腺旁腺素非常高（3300pg/ml），血钙正常，超声显示双侧甲状腺旁腺明显增大（如下图），核素扫描显示甲状旁腺功能亢进性骨代谢异常性骨病（骨骼变形）。介入微创消融治疗时，将功能亢进的甲状旁腺原位灭活（如下图）介入微创消融治疗后第一天甲状腺旁腺素降为486.2pg/ml（治疗前为3300pg/ml），静脉持续补钙血钙正常介入微创消融治疗一周后甲状腺旁腺素降为333.3pg/ml（治疗前为3300pg/ml），静脉转换口服补钙血钙正常，全身骨痛明显好转。什么是继发性甲状旁腺功能亢进？有什么危害？ 继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能衰竭的常见并发症，严重的继发性甲状旁腺亢进患者可有多种临床症状，如骨关节疼痛、骨质疏松、异位钙化、肌肉无力、易怒、皮肤瘙痒、贫血等，约50%的慢性肾衰患者最终是由于继发性甲状旁腺亢进引起的心血管系统异位钙化导致死亡。目前多数患者可以通过透析、药物治疗控制病情进展，部分药物治疗无效的顽固性甲状旁腺功能亢进患者需要接受外科手术切除病变的甲状旁腺，但是甲状旁腺切除术难度大、复发率及并发症发生率相对较高。影像学检查可以精确定位病变甲状旁腺的位置、形态以及与周围组织的关系等，在此基础上可以进行影像引导下的甲状旁腺介入微创消融治疗，对于不耐受外科手术的患者，是一种微创、安全的治疗方式。影像引导介入微创消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进的原理 局部麻醉后在影像引导下将微波消融针穿刺入功能亢进的甲状旁腺内，通过热作用将病变的甲状旁腺原位灭活，从而降低过高的甲状旁腺激素水平，进而缓解临床症状、降低慢性肾功能衰竭患者的死亡率、提高生活质量。哪些患者适合做影像引导甲状旁腺介入微创消融治疗？哪些不适合？适合接受甲状旁腺介入微创消融治疗的患者有（1）皮肤、心脑血管等呈进展性异位钙化，严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等症状影响生活质量，严重贫血且对促红细胞生成素抵抗者；（2）对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症（血清钙＞4 mmol/L）或高磷血症（血清磷＞1.94 mmol/L）；（3）持续性甲状旁腺素＞800 ng/L；（4）超声检查提示至少1个甲状旁腺增大并且直径＞1 cm或最大体积＞300 mm3或99m Tc-MIBI 显示高密度浓缩影。禁忌证：（1）严重凝血功能障碍；（2）合并严重心、肺、脑功能障碍等全身性疾病。2020年08月09日1608
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