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王文营主任医师 北京友谊医院 泌尿外科 原发性甲状旁腺功能亢进（Primaryhyperparathyroidism，PHPT）是一种内分泌失调，甲状旁腺过度激活产生过量的甲状旁腺激素，导致血钙显著升高。其患病率为1/1000-4/1000，女性多于男性，40岁以下男女患病率接近，而75岁以上女性患病率比男性高5倍。约80%的PHPT是由单一的良性甲状旁腺腺瘤引起，多发性腺瘤约占1%-5%；甲状旁腺增生约占12%，而腺癌仅占1%-2%。PHPT包括无症状型及症状型两类，症状型PHPT最常见的临床表现是肾脏结石或骨骼疾病伴中度或重度高钙血症；无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性症状，常在普查时因血钙增高而被确诊。随着20世纪70年代以来生化筛查的普及，更多的无症状PHPT被发现，但我国目前还是以症状型PHPT多见。症状型和无症状型PHPT患者均可表现为高钙血症，也有部分PHPT患者血钙正常。目前在西方国家，70-80%的PHPT患者没有明显症状，20-30%有症状的患者中最常见的表现为肾结石。尽管无症状型PHPT是在基于没有肾结石的情况下命名的，但7-15%的患者影像学检查存在肾结石。肾结石患者中PHPT的发生率为1.8%-6.6%。甲状旁腺紧密附于甲状腺左右甲状腺叶的背面，数目不定，一般为4枚，每侧上下各1个。呈卵圆形或扁平形，外观呈黄、红或棕红色，平均重量每枚35-40mg。上甲状旁腺位置相对固定，多数位于甲状腺背侧；而下甲状旁腺有60%位于甲状腺下、后、侧方，其余可位于甲状腺前面，或与胸腺紧密联系，或位于纵膈。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），其主要靶器官为骨和肾。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它刺激骨质释放钙和磷酸盐，同时抑制肾小管对磷酸盐的重吸收。因此当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高血钙、高尿钙和低血磷。甲状旁腺功能亢进结石形成者的平均血钙水平为11.2mg/dL（正常水平8.9-10.1mg/dL），大部分患者的数值接近10.5mg/dL。因此血钙升高对诊断PHPT有较高的预测价值，即便对于轻度高钙血症的结石患者，也要高度怀疑并除外该病。与高血钙患者相似，正常血钙PHPT患者也可表现为有症状性和无症状。在血钙正常的PHPT患者中也可以观察到肾结石，发生率为9.4-35%，但这种新形式的PHPT患者血钙水平是否与更轻的临床表型相关尚不清楚。PHPT的主要诊断方法依靠实验室检查。持续性高钙血症最具有提示意义，相关的PTH水平测定有助于明确诊断。此外还需要排除其他高血钙状态，包括药物（如维生素D毒性、噻嗪类）、恶性肿瘤（如肺癌或乳腺癌）、肉芽肿性疾病（如结核病、结节病或麻风病）、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进或库欣病）和罕见的常染色体显性遗传疾病如家族性低尿钙高钙血症等。最常用的定位检查是超声、核素显像和CT。超声检查无创且成本最低，甲状旁腺显像是一种术前检查方法，用于定位异常的甲状旁腺并制定手术计划。PHPT应该进行治疗，手术被认为是最好和唯一成功的治疗方法，其复发风险极低，并发症发生率低。合并肾结石的患者应同时进行结石的治疗。有症状、无症状、即便血钙正常的PHPT患者如果存在肾结石时都需要行甲状旁腺切除术。术后肾结石和骨折发生率降低。而对于有手术禁忌的患者，应监测疾病进展并给予药物治疗。指南建议每年应测量血钙、血肌酐和肾小球滤过率，每1-2年监测脊柱、髋关节和前臂的骨密度，并进行肾脏超声等检查。不建议限制钙的摄入。需要强调的是甲状旁腺切除术后结石复发率降低，但仍然显著高于普通人群，且不能完全根除高钙尿症。因此根据欧洲泌尿外科学会和中华医学会泌尿外科分学会的肾结石诊疗指南，患者应采取饮食措施。建议每日液体摄入量在2.5-3升之间，或尿量为2.5升。建议膳食钙摄入量为1000-1200毫克。当维生素D缺乏时，应补充维生素D，以达到血清25-羟基维生素D水平至少>20ng/mL，期间适当监测高钙尿症。高纤维食物、水果和蔬菜摄入可以防止结石形成。草酸钙结石和尿酸结石复发患者应适量摄入动物蛋白，避免摄入富含嘌呤的食物，每日钠摄入量为1500毫克，不超过2300毫克。总之，多数的PHPT无临床症状，多数PHPT患者不表现出肾结石，约1/3的伴高钙血症的PHPT患者发展为肾结石病。肾结石患者中PHPT的发生率相对较低(1.8%-6.6%)。但PHPT患者一旦出现肾结石，无论是否有临床症状、即便患者血钙正常也建议行甲状旁腺切除术。术后肾结石的发生率明显降低，但仍然高于普通人群。PHPT、高钙血症、高钙尿症与肾结石的发生机制还需进一步探索，从而制定更好的治疗方法和预防策略。2023年11月23日
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汤长江主任医师 深圳市龙岗区妇幼保健院 普外科 南方都市报APP•深圳大健事转载2“我以前只听说过甲亢，这是第一次知道自己的症状跟甲状旁腺功能亢进（简称‘甲旁亢’）有关。”准备出院的余女士说道。今年36岁的她患肾衰多年，此前因大便异常、胃反酸伴上腹部胀痛近1个月，到深圳恒生医院求诊。经肾内科、消化内科、甲乳外科会诊后，确定主病灶在“甲旁亢”，于是入院到甲乳外科接受专科治疗。深圳恒生医院甲乳外科主任汤长江表示，甲旁亢与甲亢是两种不同的疾病。余女士因肾功能不全需长期接受透析治疗，引起继发性甲旁亢，激素水平升高导致血钙异常，出现肾结石、肠胃疾病等症状。这个疾病持续的时间越长危害越大，当血钙严重升高时，甚至会导致昏迷和心脏骤停，危及生命。汤长江主任团队在超声引导下及时为余女士施行了超微创甲状旁腺微波消融术，消融治疗时间不到4分钟，术后患者血钙及甲状旁腺素降至正常，以“小创伤”及时解除病灶。“在临床上，我们遇到了很多像余女士那样肾功能不全需长期透析的患者。经检查后，他们的甲状旁腺大多有问题。但很多人一开始并不自知。”汤长江主任说道，多数人有两对甲状旁腺，分别位于左右两叶甲状腺背面（或埋在其中）的中部和下部，主要功能为分泌甲状旁腺激素，调节机体内钙、磷的代谢，与甲状腺功能不相同。“甲状旁腺因位置不靠前，甲旁亢患者脖子不会明显变粗，与甲亢不同，其隐匿性更强，很容易被患者忽视。”汤长江主任表示，甲旁亢分为原发性甲旁亢和继发性甲旁亢。原发性甲旁亢是甲状旁腺自身病变导致甲状旁腺激素过多引起的临床症候群。继发性甲旁亢一般与肾功能失常有关，临床上很多透析病人因肾功能不全易导致低血钙或高血磷的发生，从而刺激甲状旁腺为提高血钙、降低血磷而分泌过多的甲状旁腺素。甲状旁腺激素高会引起血钙升高、骨吸收增加、高磷血症等危害。“余女士属于继发性甲旁亢类型。且此类甲旁亢的危害一般具有长期性和进行性特点。”汤长江表示，随着病情的发展，甲旁亢有可能引起多发肾结石及多种肠胃疾病，如十二指肠溃疡、胃炎、便秘等，病人还有可能会出现骨痛、骨钙化、肌肉无力、骨质疏松等症状，病理性骨折发生率将大大提高；当血钙严重升高时，甚至直接危及生命。汤长江主任表示，无论是原发性甲旁亢还是继发性甲旁亢，患者都需要及时接受手术治疗。为了让患者消除“切脖子”的恐惧，增强积极治疗的信心，汤长江在患者符合热消融治疗指征下，会先建议患者选择“针孔消融”的治疗方案。“甲状旁腺与喉软骨、喉肌肉和喉返神经关系极为密切。特别是喉返神经十分细小，很多情况下甲状旁腺就直接贴附在喉返神经上，传统开刀手术会有一定风险，且创伤相对较大。”汤长江解释，甲状旁腺微波消融治疗在是超声引导与监测下，通过微波穿刺针穿刺到预定位置后进行消融，消融区病变组织经高温凝固坏死，最终被人体吸收；穿刺针操作能更精准地保留预设好的正常甲状旁腺组织，确保人体内环境需求；术后颈部只留有2毫米左右的针眼，创伤更小。“传统手术切除甲状旁腺一般需要1-2小时，像余女士的情况，微波消融只用了不到4分钟的时间就完成消融治疗，患者恢复时间更快，可大大减少住院时间。”汤长江讲道。汤长江主任提醒，长期透析或者肾功能不全的患者，要定期复查甲状旁腺功能，一旦出现甲旁亢相关症状及体征，需及时就医并积极治疗，以免延误病情。来源：深圳恒生医院编辑：曾美媛2023年09月16日40
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王帅主治医师 陆军军医大学新桥医院 普通外科 甲状旁腺腺瘤需要手术切除吗？甲状旁腺腺瘤是一种常见的甲状腺疾病，它是一种生长在甲状旁腺组织内的良性肿瘤。甲状旁腺腺瘤通常不会引起明显的症状，但当其增大时，可能会导致一些不适症状，如颈部压迫感、呼吸困难、声音嘶哑等。本文将为大家介绍甲状旁腺腺瘤的相关知识，帮助大家更好地了解这种疾病。首先，让我们来看看甲状旁腺腺瘤的症状。虽然大多数甲状旁腺腺瘤不会引起明显的症状，但当其增大时，可能会导致颈部压迫感、呼吸困难、声音嘶哑等症状。此外，一些患者可能会出现高钙血症，表现为恶心、呕吐、便秘等症状。因此，如果您出现了上述症状，应及时就医进行检查。接下来，让我们来看看甲状旁腺腺瘤的诊断方法。一般来说，甲状旁腺腺瘤可以通过颈部超声、CT、MRI等影像学检查进行诊断。此外，血液检查也可以帮助医生判断是否出现高钙血症。一旦确诊为甲状旁腺腺瘤，医生会根据患者的具体情况制定治疗方案。那么，甲状旁腺腺瘤需要手术切除吗？一般来说，如果甲状旁腺腺瘤较小，没有引起明显症状，可以选择定期观察。但当甲状旁腺腺瘤较大，或引起明显症状时，需要考虑手术切除。有些患者在新肾脏彩超检查时发现肾结石，再进一步检查甲状旁腺检查发现有甲状旁腺腺瘤，这种有症状的甲状旁腺腺瘤也需要手术切除。手术切除可以有效治疗甲状旁腺腺瘤，并减少肿瘤复发的风险。此外，还有一些其他的治疗方式，如射频消融、冷冻治疗等，但这些治疗方式适用于较小的甲状旁腺腺瘤，且效果不如手术切除。在选择治疗方式时，应根据患者的具体情况和医生的建议进行选择。总之，甲状旁腺腺瘤是一种常见的甲状腺疾病，当其较小且没有引起明显症状时，可以选择定期观察。但当其较大或引起明显症状时，需要考虑手术切除或其他治疗方式。如果您出现了上述症状，应及时就医进行检查和治疗。2023年06月28日360
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黄郁林副主任医师 广州市番禺区中心医院 耳鼻喉科 临床上，甲状旁腺腺瘤表现为肾结石、骨丢失引起的骨痛和囊肿性纤维骨炎，或无症状患者发现升高的血清钙水平，从而诊断。甲状旁腺腺瘤的大小与钙/PTH水平相关。例如，较小的腺瘤(40-100mg)与较低至正常的血清钙水平和轻度至无症状的甲状旁腺功能亢进有关，而>1cm的甲状旁腺腺瘤更常与血清钙和甲状旁腺素（PTH）水平升高以及骨病或高钙血症危象的可能性增加有关。在2022WHO分型中，甲状旁腺肿瘤包括：甲状旁腺腺瘤(良性甲状旁腺肿瘤)、非典型甲状旁腺肿瘤(恶性潜能不确定的甲状旁腺肿瘤)和甲状旁腺癌。非典型甲状旁腺肿瘤是指表现出非典型细胞学和结构特征的甲状旁腺肿瘤，但缺乏明确的膜、血管或神经浸润或侵入邻近结构或转移。这些肿瘤可具有在甲状旁腺癌中常见的组织学特征，包括与邻近结构的粘附、一致的片状或小梁生长、细胞学异型性、纤维化(包括带状纤维化)以及细胞延伸进入但不穿过包膜，但此类病变并未表现出诊断甲状旁腺癌所需的明确侵袭性。甲状旁腺癌的Ki-67标记指数通常大于5%，甲状旁腺腺瘤的标记指数通常低得多，而非典型甲状旁腺肿瘤的增殖指数可能中等。血清钙水平通常介于甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺癌之间。大多数非典型甲状旁腺肿瘤的表现与甲状旁腺腺瘤相似，且在切除后不会复发，然而，已有复发疾病和转移的报告。非典型甲状旁腺肿瘤被视为恶性潜能不确定的肿瘤，通常需要长期随访。2023年03月22日172
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陈风副主任医师 上海市第六人民医院 普外科 甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）可直接或间接作用于骨、肾和小肠等组织器官，调节和维持血钙水平。原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparathyroidism，PHPT)是由于甲状旁腺瘤、腺体增生或腺癌等疾病引起甲状旁腺激素分泌过多所致全身代谢紊乱性疾病。由于该病涉及到心血管、骨骼、泌尿、神经等多器官系统。 1929年Dixon等提出“甲状旁腺功能亢进症”的术语时，是指有骨病、肌肉软弱、肾结石、高血钙、高尿钙的患者。越来越多的患者因其他无关原因查出高血钙而发现PHPT。一、病因：PHPT中80％由单发腺瘤引起，Vanheerdan等报道达85～90％，且多位于下极的甲状旁腺。6～10％的甲状旁腺腺瘤可位于胸腺、心包或食管后。腺瘤体积一般较小，重0.5～5.0g，有完整的包膜，其中主要是主细胞。约12％源于多发的腺瘤或甲状旁腺增生，约1％源牛腺癌。约30％的病例是I型多发性内分泌腺瘤综合征(MENs-I)的表现之一。二、临床表现：PHPT的症状可累及多个系统，可大致分为以下几个方面；①骨骼系统：早期为多处骨痛，下肢肌力减弱，行走困难；随病情发展，可出现骨骼畸形，病理性骨折。典型骨X线改变可见颅骨内板消失，指骨骨膜下吸收和骨骼纤维囊性变等。软组织钙化影响肌腱、软骨等处可引起非特异性关节痛。②泌尿系统：因尿钙浓度升高，导致多尿多饮及肾结石。甲旁亢所致泌尿系结石特点是多为双侧且反复发作，甚至。肾实质钙盐沉积。③消化系统：表现为腹胀、便秘、恶心、呕吐，可并发消化性溃疡和胰腺炎。④神经系统：表现记忆力减退，情绪不稳定，轻度个性改变，抑。郁，嗜睡，倦怠，四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩，常伴有肌电图的异常，神经系统症状的轻重与高钙血症的程度有关。当血钙超过3mmol／L时，容易出现症状。严重时可出现明显精神症状如幻觉，狂躁，甚至昏迷。⑤其他：皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。当代PHPT的临床表现已与早期的大不相同。三、诊断：1）定性诊断:主要根据临床表现与实验室检查。如患者有反复发作尿路结石、骨痛、骨骼X线摄片有骨膜下骨皮质吸收、囊肿样变化、多发性骨折或畸形等，实验室检查有高钙血症、低磷血症、尿钙增高，诊断上基本可以确定。2）定位诊断PHPT的定位诊断，是完成手术治疗的关键。甲状旁腺腺瘤术前定位较困难，因其体积小，位置隐蔽且变异多，术前触诊很少能够触及瘤体。甲状旁腺影像学检查不能代替PHPT的定性诊断。PHPT常用的无创性术前定位检查方法有超声、核素显像、CT/四维CT（4D-CT）成像及MRI等.超声下甲状旁腺腺瘤通常表现为边界清楚的卵圆形，呈纵行状、实性、均匀性低回声。对大于lg或直径大于lcm的正常位置的甲状旁腺能够很好地发现和准确定位，高分辨率实时超声的分辨率可达5mm。3）术前检测：血清总钙和血清游离钙，血清PTH，25-羟维生素D，血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h尿钙和24h尿肌酐。4)术前评估：①泌尿系统评估②骨骼状态评估③其他系统评估包括消化系统、神经精神系统。四、治疗:外科手术是治疗PHPT惟一有确切效果的措施，故本病原则上手术治疗。术中PTH监测（intraoperativePTHmonitoring，IOPM）可为术中甲状旁腺功能的实时评估提供帮助，目前在很多单位得以临床应用，可使治愈率达到97%～99%。传统的手术方式为双侧颈部探查，随着方便可靠的术前定位方法及术中PTH快速测定、术中MIBI同位素探测技术的发展，越来越多的患者仅需单侧探查甚至在局麻下作小切口腺瘤摘除即可。但对怀疑存在多腺体病变、腺癌等患者,依旧需行双侧探查。对于高钙血症极轻微，或年老、体弱不能行手术的病人，可试用药物治疗。2023年02月13日242
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 核医学甲状旁腺显像让甲状旁腺功能亢进病灶现身1.什么是甲状旁腺功能亢进症？甲状旁腺功能亢进症简称甲旁亢，是指甲状旁腺激素分泌过多所致的钙磷代谢异常性疾病。甲状腺是成年人最大的内分泌腺，位于颈部正中，形似蝴蝶。甲状旁腺与甲状腺关系密切，多紧密附于甲状腺左、右两叶的背侧。甲状旁腺是人体最小的内分泌腺体，大约3~5mm，个体差异大，大多数人有2对，但有的人可能只有1对，还有的人可多达10多个。除了数量有差异外，甲状旁腺的位置也有差异，有的甲状旁腺并不在甲状腺两叶的背侧，而是位于甲状腺前方、胸腺、纵隔甚至甲状腺内。甲状旁腺主要分泌甲状旁腺激素，功能是调节体内钙的代谢并维持钙磷的平衡，具有升血钙和降血磷的作用。2.甲旁亢有哪些表现？（1）骨与关节疼痛：当甲状旁腺亢进时会自主性分泌过多的甲状旁腺激素，引起广泛的骨质脱钙，骨密度显著下降，严重时可致骨骼畸形与病理性骨折，进而引发骨痛。（2）高钙血症：骨质广泛脱钙可导致血钙水平升高，轻度升高时病人多无明显不适，但血钙高到一定水平后可出现高钙危象，需要及时纠正。（3）泌尿系结石：甲旁亢可导致高钙血症，而血钙长期处于高水平者泌尿系结石的发生率大大提高。3.如何诊断甲旁亢？甲旁亢的发病率较低，当病人因骨与关节疼痛或泌尿系结石来就诊时易被临床医生忽视而漏诊。甲旁亢多伴有高钙血症及高甲状旁腺激素血症，对临床具有一定的提示意义。由于甲状旁腺体积较小，且多贴附于甲状腺背侧，常规影像学检查如CT、MRI等难以区分甲状腺与甲状旁腺。甲状旁腺核素显像是反映甲状旁腺病变的功能成像技术，可清晰显示功能亢进的甲状旁腺的位置，并可发现位于甲状腺前方、胸腺、纵隔甚至甲状腺内的异位甲状旁腺，主要用于甲旁亢的术前定位诊断，在甲旁亢术后复发也有重要的临床价值。下图是一位37岁的男性患者，临床表现为严重骨质疏松伴骨折,血甲状旁腺激素明显升高，高血钙，超声显示双肾结石，患者在核医学科接受了甲状旁腺核素显像，注射显像剂后20分钟的早期显像示左下甲状旁腺区结节状放射性浓聚区；注射后120分钟的延迟显像示甲状腺两叶显影消退，左下甲状旁腺区见结节状放射性浓聚区，呈“水落石出”征。患者后来接受了左下甲状旁腺切除术，病理为甲状旁腺腺瘤，术后患者的甲状旁腺激素和血钙均恢复正常。2022年09月16日290
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张正贤副主任医师 杭州市中医院 超声医学科 继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT，简称继发性甲旁亢），是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的甲状旁腺激素（PTH），以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床表现，长期的甲状旁腺增生最终导致形成功能自主的腺瘤。继发性甲旁亢是一种严重的疾病， 它会损害人体的骨骼系统、心血管系统、神经系统、血液系统，还会造成皮肤病变，诸如皮肤瘙痒、钙化、粗糙、结节形成以及缺血性溃疡。对于慢性肾脏病的患者而言继发性甲旁亢很常见，危害很大，伤“骨”又伤“心”，所以想要控制好必须坚持充分透析（透析患者）、定期检查、控制饮食、适量运动、积极配合医生治疗！2022年08月10日153
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 视频中的李先生一直膝盖疼痛，到骨科就诊也未查出什么问题。近2年来，李先生感到膝关节疼痛逐渐加重，虽然患者止痛片吃了不少，但是“头痛医头，脚痛医脚”的方法只能治标,无法根除病灶。后来到医院检查发现：血钙升高、甲状旁腺激素增高⋯，最后发现患者膝盖疼痛是由于“甲状旁腺瘤”引起的。～～～～～～～～～～～～～～～～“原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发甲旁亢）”是指甲状旁腺本身病变，导致合成与分泌过多的甲状旁腺激素，引起骨骼、肾脏、消化系统、神经系统病变和钙磷代谢紊乱。因其发病隐蔽，缺乏特征性表现，临床容易误诊。近年来，此病有上升趋势，仅次于糖尿病和甲状腺功能亢进症。如果有以下表现者，均应考虑原发甲旁亢的可能，不可轻心大意：1．腰痛、全身骨关节疼痛与气候变化无关，并且抗风湿治疗无效者；2．反复发作的泌尿系统结石、肾盂肾炎，尤其双侧同时发病者；3．反复发作的急性胃肠炎、慢性胰腺炎、顽固性便秘等，常规治疗无效者。⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 【医学科普知识】 原发性甲状旁腺功能亢进症10个问题一、甲状腺的形态与位置甲状旁腺分上下两对，共4个腺体，分别起源于胚胎时期第3和第4对咽囊。甲状旁腺位置变异较大，尤其是下对腺体。通常位于甲状腺外科被膜内，紧密附着于甲状腺背面内侧，但也可能在甲状腺实质内、气管周围脂肪内甚至胸骨后。甲状旁腺外观呈黄褐色，腺体扁平、卵圆形、质软。每个腺体长5～6mm，宽3～4mm，厚2mm，重30～45mg，总重约150～200mg。甲状旁腺血液供应80％来自甲状腺下动脉，静脉回流至甲状腺下静脉，其神经支配和淋巴回流同甲状腺。二、甲状旁腺的作用甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)，主要作用于骨骼和肾脏，其生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙磷平衡。血钙水平的维持主要依靠PTH和维生素D3(Vit-D)。PTH通过以下3条途径升高血钙：①提高破骨细胞活力，使骨钙溶解人血，致血钙和血磷浓度升高；②加强远端肾小管对钙的回吸收，同时抑制近端肾小管对磷的回吸收，提升血钙而降低血磷；③在维生素D3存在下，加强小肠对钙吸收。此外，PTH还能提高肾脏对磷的清除率，从而其总的效果是升高血钙、降低血磷。当血钙浓度超过肾阈时，血钙同样会被排出，因而甲状旁腺功能亢进时，临床表现为高血钙、低血磷、高尿钙、高尿磷。反之，切除甲状旁腺后，血钙降低、血磷升高、尿钙、尿磷都降低。三、维生素D的作用在阳光照射下，皮肤中的胆固醇转化为胆固化醇。胆固化醇在肝脏转化为25羟胆固化醇，再到肾脏变为1，25-二羟胆固化醇，即活性维生素-D(Vt-D3）。活性维生素-D(Vt-D3）通过促进小肠吸收钙而升高血钙。实际上血钙的维持主要依靠：1.功能正常的甲状旁腺；2．功能正的肝脏；3．功能正常的肾脏；4．足够的钙摄入量；5．血中合适含量的Vt-D3；6．以及一定的大阳光照。四、降钙素的作用甲状腺内的C-细胞分泌降钙素，能拮抗PTH的作用，抑制破骨细胞活动和骨质溶解，并增加尿中钙、磷的排出量。降钙素只在生长发育、妊娠、哺乳期等全身对钙需求量增加的时期，对保持骨骼系统钙含量的稳定起重要作用，但对维持血钙作用不大。五、甲旁亢血钙不一定升高研究甲状旁腺功能亢进(hyperparathyroidism)首先要明确：血钙升高不一定代表甲旁亢，因为许多恶性肿瘤可以通过分泌PTH相关蛋白(PTH-P)(如肺鳞状细胞癌)，或骨质破坏（如乳腺癌)，而使血钙升高。另一方面，甲旁亢时，血钙不一定升高。甲旁亢的特点在于甲状旁腺素(PTH)的超量分泌。六、甲旁亢的类型甲状旁腺功能亢进主要分为3种：1、原发性甲状旁腺功能亢进(primaryhyperparathyroidism，PHPT)；2、肾衰后（继发）甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)；3、肾移植后(三发)甲状旁腺功能亢进(yhyperparayroism，THPT)。肾衰后，肾脏无法合成足够Vt-D3，加之透析损失，血钙因而下降，刺激甲状旁腺增生，分泌大量的PTH，形成SHPH，但此时血钙不但不升高，反而可能下降；患者接受肾移植后，血钙回升至正常范围，但此时的甲状旁腺仍保持增生状态，并对血钙升高的负反馈作用失去敏感性，仍然保持PTH的高量分泌，形成THPT。七、原发性甲旁亢（一）原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)的3种病理分型l、单发甲状旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)这是甲旁亢的最常见原因。甲状旁腺的4个腺体之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌过量的PTH，致使血钙升高，而其他腺体的功能被抑制。2、弥漫性甲状旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常见。两个以上腺体的分泌细胞过度增生，分泌过量的PTH。病因不明。3、甲状旁腺癌(parathyroidcarcinoma)极罕见，并且只发生于4个腺体之一。肿瘤使血钙、PTH显著升高。一般肿瘤触诊可及。八、原发性甲穿亢临床表现甲状旁腺功能亢进主要有3种类型的临床表现：①肾型：约占70％，主要表现为尿路结石。与PHPT时尿中磷酸盐排出增多、碱性增强，有利于钙盐成石有关。在系统检查尿路结石患者中，约4％发现甲状旁腺腺瘤。②骨型：约占10％。表现为骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收。严重者称为全身纤维囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X线示骨质疏松、皮质变薄、骨骼变形及骨内多数透明的囊肿影。病变骨呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；常伴疼痛，容易发生病理性骨折。③肾骨型：约占20％，为以上两者的混合型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。患者中，约10％因血钙过高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指肠溃疡，部分患者可因胰石梗阻继发胰腺炎。九、原发甲旁亢的诊断上述临床表现加血钙＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中碱性磷酸酶升高，尿钙排出增高，低钙试验（限制钙人量3.75mmol/d，3～5天）尿钙排出量高于5mmol/24h即可确诊。另外，完整PTH链测定可帮助确诊十、原发甲旁亢的治疗除手术风险过大、不能耐受手术者，所有有临床症状的患者都适宜手术治疗。手术有立竿见影之效。术后有可能出现暂时性的低钙，通过补钙可以缓解。由于甲状旁腺位置变异较大，术前可利用放射性示踪剂、超声、CT、MRI等方法对其进行定位，减少手术难度及复发可能。2022年07月30日179
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 周四上午查房，本周一做手术的所有患者恢复得不错，她（他）们今天顺利出院。当到病房时，患者已经整理好行李，归心似箭。其中，一位原发性甲旁亢患者让我印象深刻：该患者多年的膝关节疼痛，原来是甲状旁腺在作怪！周一手术切除右下甲旁腺瘤后，术后三天患者的膝关节疼痛明显减轻。随着时间的推移，患者的膝关节疼痛应该能完全消失⋯【患者病情介绍】某周五上午门诊，一位患者在家人的陪伴下步履蹒跚进入诊室。“鲁大夫，我的膝关节疼痛非常厉害，尤其是走路上楼难以忍受⋯”患者坐在诊椅上边说边递给我一摞检查资料。我习惯性先翻阅患者带来的检查资料，边画图边记录。此时，作为专业医生的我，当然知道引起患者膝关节疼痛的原因。原来，患者今年69岁。2018年初患者参加常规体检，血钙升高，因无任何不适症状，故患者未在意。2018年4月份，患者感到腰痛，到医院检查发现腰椎间盘突出，在积水潭医院骨科行“经皮穿刺球囊扩张式椎体后凸成形术”，术后腰痛好转。2019年4月份，患者到医院复查，血钙高、24小时尿钙升高、甲状旁腺激素升高，当时患者依旧未在意。2019年8月份，患者复查彩超及同位素检查提示：甲状腺右叶下极旁腺瘤。2019年11月份，患者突然出现“肾绞痛”，最后确诊“肾结石”，经对症治疗肾绞痛缓解。2020年10月份，患者再次复查提示“右肾结石、肾输尿管扩张积水”，随后行“肾碎石”，肾结石消失。2021年4月份，患者到医院复查，血钙升高、24小时尿钙升高、甲状旁腺激素升高；CT、B超、同位素检查均提示“右下极甲状旁腺增生”；骨密度检查提示骨量减少、骨质疏松。诊断“原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发甲旁亢）是明确的”。但患者未釆取任何治疗措施。2022年5月份，患者到医院复查，结果与2021年检查结果类似，依旧是“血钙高、甲状旁腺激素升高，甲状腺右下旁腺增生”。值得一提的是，近3年来，患者感到膝关节疼痛，且逐渐加重，现在连走路都需要家人搀扶。虽然患者止痛片吃了不少，但是“头痛医头，脚痛医脚”的方法只能治标,无法根除病灶。经过详细询问患者发病过程以及检查结果，患者近4年出现的“血钙升高、血磷下降、甲状旁腺素异常增生、骨质疏松、肾结石、腰腿及膝关节疼痛等”，这些症状都是“原发性甲状旁腺功能亢进症”的临床表现，换句话说，就是“右叶下极甲状旁腺瘤”在患者身体里作怪！2022年7月下旬，“右下甲状旁腺切除术”如期实施。术后，病理结果证实术前推断，患者所有的实验室异常指标也均恢复正常。术后三天，困扰患者多年的骨关节痛缓解了，轻盈的脚步告别了此前的蹒跚步履。（该视频是征得患者本人及家属同意拍摄的，感谢患者家属协助拍摄）【原发甲旁亢科普知识】一、原发甲旁亢概念“原发性甲状旁腺功能亢进症”是指甲状旁腺本身病变，导致合成与分泌过多的甲状旁腺激素，引起骨骼、肾脏、消化系统、神经系统病变和钙磷代谢紊乱。因其发病隐蔽，缺乏特征性表现，临床容易误诊。近年来，此病有上升趋势，仅次于糖尿病和甲状腺功能亢进症。二、原发性甲旁亢(PHPT)的三种病理分型l、单发甲状旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)这是甲旁亢的最常见原因。甲状旁腺的4个腺体之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌过量的PTH，致使血钙升高，而其他腺体的功能被抑制。2、弥漫性甲状旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常见。两个以上腺体的分泌细胞过度增生，分泌过量的PTH。病因不明。3、甲状旁腺癌(parathyroidcarcinoma)极罕见，并且只发生于4个腺体之一。肿瘤使血钙、PTH显著升高。一般肿瘤触诊可及。三，原发性甲旁亢临床表现甲状旁腺功能亢进主要有三种类型的临床表现：①肾型：约占70％，主要表现为尿路结石。与PHPT时尿中磷酸盐排出增多、碱性增强，有利于钙盐成石有关。在系统检查尿路结石患者中，约4％发现甲状旁腺腺瘤。②骨型：约占10％。表现为骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收。严重者称为全身纤维囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X线示骨质疏松、皮质变薄、骨骼变形及骨内多数透明的囊肿影。病变骨呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；常伴疼痛，容易发生病理性骨折。③肾骨型：约占20％，为以上两者的混合型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。患者中，约10％因血钙过高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指肠溃疡，部分患者可因胰石梗阻继发胰腺炎。四、原发甲旁亢的诊断上述临床表现加血钙＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中碱性磷酸酶升高，尿钙排出增高，低钙试验（限制钙人量3.75mmol/d，3～5天）尿钙排出量高于5mmol/24h即可确诊。另外，完整PTH链测定可帮助确诊五、原发甲旁亢的治疗手术有立竿见影之效。术后有可能出现暂时性的低钙，通过补钙可以缓解。除手术风险过大、不能耐受手术者，所有有临床症状的患者都适宜手术治疗。由于甲状旁腺位置变异较大，术前可利用放射性示踪剂、超声、CT、MRI等方法对其进行定位，减少手术难度及复发可能。如果有以下表现者，均应考虑原发甲旁亢的可能，不可轻心大意：1．腰痛、全身骨关节疼痛与气候变化无关，并且抗风湿治疗无效者；2．反复发作的泌尿系统结石、肾盂肾炎，尤其双侧同时发病者；3．反复发作的急性胃肠炎、慢性胰腺炎、顽固性便秘等，常规治疗无效者。2022年07月21日282
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