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王波副主任医师 福建医科大学附属协和医院 甲状腺外科 达芬奇机器人甲状腺手术是一种利用先进的机器人技术来进行甲状腺切除的手术方式，它可以提高手术的精确性和安全性，减少手术创伤和并发症，改善术后的美观和功能。达芬奇机器人甲状腺手术需要提前预约，并配合手术室安排。由于达芬奇机器人的数量有限，而且需求较大，因此达芬奇机器人甲状腺手术的排期较紧，可能需要等待一段时间才能进行手术。请您在预约时与医生沟通好您的具体情况和需求，以便安排合适的时间和方式。目前达芬奇手术机器人甲状腺手术的总费用为5-6万元，包括（1）常规甲状腺手术费用3万元，该部分按照医保标准报销，根据省市职工医保的规定，报销比例在40-60%。（2）另外需要达芬奇机器人器械费用3万元，该费用为自费，省市职工医保均不可报销，但部分商业保险可能覆盖，请咨询相应的保险公司，并以保险合同为准。建议有购买重大疾病险的甲状腺癌患者考虑预约该手术方式。目前四种治疗甲状腺癌的手段各有其特点和适用范围。简单总结如下：（1）热消融（射频消融）:适用情况：特别早期的甲状腺癌患者，肿瘤直径小于0.5cm。需求：肿瘤位置及中央区淋巴结需要术前评估。不足之处：不处理淋巴结临床应用比例：约5%的患者。（2）腔镜甲状腺手术:适用情况：推荐首选的手术方式。优点：手术时间短，术后恢复快，无颈部疤痕，可完成全颈范围的淋巴结清扫。清扫效果与传统手术一致。不适用情况：肿瘤严重外侵或脖子形态不适宜。临床应用比例：约40-60%的患者。（3）达芬奇手术机器人:适用情况：腔镜手术的升级版，适用范围与腔镜手术一致。优点：操作更灵活。成本：额外增加3万元的机器费用。国家医保不覆盖，部分商业保险可覆盖。临床应用比例：约10%的患者。（4）传统开放甲状腺手术:适用情况：较为传统的手术方法。结果：颈部遗留6-8cm的瘢痕。建议：皮脂腺旺盛或皮肤较厚的患者，中青年患者可首选腔镜或机器人手术。临床应用比例：约30%的患者。返回科室主页面阅读入院须知及常规日程安排王波教授简介赵文新教授简介王波福建医科大学附属协和医院福建省甲状腺癌临床医学研究中心2023年08月06日
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朱晨芳主任医师 上海第九人民医院 普外科 很多病人非常想保住甲状腺，想让医生做手术的时候只是挖掉自己甲状腺癌，而保留其他的部分，那这种想法可行吗？（1）为什么医生不能挖掉我们不好的部分，保留其他部分好的甲状腺呢？为什么得了甲状腺癌医生需要完整切除那一侧甚至全部甲状腺呢？其实我们甲状腺癌手术和其他肿瘤手术一样，都需要遵守肿瘤手术切除原则，那就是“无瘤原则”。任何恶性肿瘤包括甲状腺癌都具有容易复发转移的特性，因此决定了癌的手术不同于一般外科手术。任何检查或操作的不当都需要预防可能导致肿瘤的扩散的风向。比如手术时就不能挤压、触摸肿瘤，因为这些行为也会导致看不见的肿瘤细胞转移或污染手术创面。因此医生在手术时需要注意几点①“无瘤技术”；切除甲状腺癌时候不能切开或者破坏肿瘤，所有的手术操作都需要在周围的正常组织中进行，甲状腺癌切除必须留下足够的安全切除范围；②切除时候不能只挖肿瘤部分，而需要将病变的甲状腺连同它周围的淋巴结都做完整的切除；③甲状腺的血供非常丰富，一旦甲状腺包膜破裂就很容易出血，因此当较小的甲状腺癌包埋在组织中，就很难看的见，把甲状腺切开去寻找肿瘤，不但容易出血增多，而且容易导致肿瘤破裂，因此这种做法是不正确的。多年的外科手术发展使得医生们认识到手术操作不规范也可能导致甲状腺癌扩散和转移，这也是造成手术失败的一个重要环节，因此“无瘤原则”就显得非常重要。为了防止不正确的手术方式导致癌细胞的扩散，医生就需要完整切除甲状腺以及甲状腺癌周围淋巴结。2）哪些甲状腺癌会将甲状腺全部切除呢？其实像王小姐那样已经出现明显淋巴转移，术后明确需要做碘131治疗的病人就需要切除所有甲状腺。因为碘131治疗需要在甲状腺被全部切除后才可以进行。其他需要切除全部甲状腺的病人还包括：①恶性程度较高的甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌；②甲状腺癌肿瘤比较大；③甲状腺癌已经侵犯周围气管、食道好、血管和神经；④双侧甲状腺癌；⑤手术后可能有甲状腺癌残留；⑥存在较多淋巴结转移；⑦存在肺、骨和肝等转移。如病人甲状腺癌体积较大；或者已经突破了甲状腺包膜长到了颈部气管、血管、食道或者神经上；双侧甲状腺癌都是；或者像王小姐一样有比较明显的颈侧区淋巴结转移，那就需要将双侧甲状腺切除，减少手术后肿瘤的复发转移的可能，其余较小的单侧甲状腺癌病人就不一定需要切除全部甲状腺。（3）哪些甲状腺癌病人可以保留一侧甲状腺呢？如果甲状腺癌的类型必须是分化较好的甲状腺微小乳头状癌或者甲状腺滤泡状癌；或者病人的甲状腺癌位于一侧，或者甲状腺癌小于1cm，没有明显周边淋巴结转移以及周围侵犯。儿童时期没有颈部放疗史，而且，就可以进行一侧甲状腺切除，保留健侧的甲状腺，可避免术后终身服用甲状腺药物。医生建议：甲状腺是不是可以保留一侧，需要根据具体情况定，其中的关键可以咨询自己的医生。2023年07月24日400
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朱晨芳主任医师 上海第九人民医院 普外科 近年来，超声引导下甲状腺癌热消融技术正在逐步开展，可是很多病人疑虑，消融可以治愈甲状腺微小癌吗？其实病人当存在手术禁忌或拒绝外科手术时，热消融也逐渐成为甲状腺微小癌的一种治疗手段。甲状腺微小癌是指甲状腺结节瘤体直径小于1厘米的甲状腺癌,大多生长缓慢、远处转移发生率低,临床上病理检查常为乳头状微小癌，约占甲状腺癌总数的70%。但大家需要知道的是，外科手术切除目前仍然是各类甲状腺癌彻底清除的首选治疗方案，因为手术可以更好的清除甲状腺癌和周围淋巴结，起到预防甲状腺癌复发和远处转移的作用。 目前热消融技术在各类甲状腺良恶性结节中的使用越来越多，并已经在甲状腺良性结节的治疗中积累了较多证据，并获得广泛认可。但热消融技术在甲状腺癌治疗中的作用，仍是一个医学界争论不休的领域。热消融包括射频、微波、激光，都是通过高温条件对组织进行破坏，导致组织出现凝固性坏死的新技术。目前已有一定数量的临床研究显示热消融对甲状腺微小乳头状癌的有效性和安全性。甚至一些国内外指南也将热消融技术列为甲状腺微小乳头状癌手术的替代疗法。但采用热消融治疗甲状腺微小癌之前，需要您和您的主诊医生进行充分沟通，明白其中利弊，充分考虑后作出决定。首先，我们需要了解哪些甲状腺微小癌适合热消融。甲状腺微小癌中结节直径小于5mm的甲状腺微小乳头状癌或者微小滤泡状癌才可以考虑热消融治疗。所有的超声怀疑的恶性甲状腺结节必须接受甲状腺结节穿刺病理学检查。如果病理报告提示高危细胞型乳头状癌（如高细胞癌、岛状细胞癌、柱状细胞癌）、髓样癌或者未分化癌等，则该病人并不适合热消融。因为这些甲状腺癌即使长得小，但病理类型差，复发风险高，容易出现淋巴或者远处转移。其次，所有接受热消融的病人术前都需要接受专业的甲状腺超声检查，以明确甲状腺微小癌的大小、血管分布和与相邻气道、食道、神经的关系。当发现甲状腺癌可能侵犯气道或者食道，则该病人不适合进行热消融。特别需要注意的是，热消融前正确判断甲状腺微小癌是否存在颈淋巴结转移也非常重要。很多病人只看甲状腺癌的大小尺寸，而忽略了甲状腺癌虽小，但容易出现淋巴转移的特质，而导致盲目选择热消融，而遗漏已经转移的淋巴结。因此建议热消融前通过超声、CT或MRI等多种联合手段，来明确甲状腺微小癌是否已经存在颈部淋巴转移。这些详细的术前检查也有助于术后随访时候对甲状腺微小癌的状况进行更精准的评估。再者，如果甲状腺微小癌位于气道、食道间的“危险三角区”，或病人之前已经接受过甲状腺或颈部手术。消融前就需要使用喉镜来进行声带活动情况的评估，因为单纯通过能发声并不能很好地预测声带情况。除此之外，以下几种情况的甲状腺微小癌也不建议接受热消融哟如：①检查显示甲状腺癌侵犯包膜；②甲状腺癌距内侧后包膜≤2mm；③癌灶6个月内增大超过3mm④病人意识障碍或伸颈障碍，不能配合或耐受热消融手术；⑤凝血功能障碍；⑥癌灶紧邻重要血管或神经，无法通过液体隔离等。 医生建议：热消融治疗甲状腺微小癌的一种新技术具有微创，美容，恢复快和保护甲状腺和甲状旁腺功能的作用，而逐渐受到大众的欢迎，但每项治疗手段都有其可取和不可取之处，需要广大读者知晓后作出正确决定。2023年07月15日853
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者女，23岁，平时身体健康，从未进行甲状腺疾病方面的检查。患者自述2个月前，因为考公务员需要进行健康体检，甲状腺彩超发现甲状腺右叶有一枚约3.5厘米结节，边界尚清，形态欠规则，结节内有钙化及血流信号丰富。大夫建议手术，由于患者无任何不舒服症状并对手术心存疑惑，故来我院就诊。经检查，患者脖子右侧可以触摸到约3.5厘米包块，质中，边界尚清，活动。复查彩超提示右叶结节3.5厘米，形态尚可，但结节内有钙化及丰富血流信号，不能完全排除恶性。由于患者的甲状腺结节已经超过了3厘米，无论该结节是良性还是恶性，原则上还是建议手术比较好。为了慎重起见，建议患者术前进行甲状腺结节穿刺活检，最后证实为“甲状腺右叶乳头状癌。”7月上旬，患者在全麻下行“甲状腺右叶及峡部切除、中央区淋巴结清扫”，术中发现癌结节位于甲状腺右叶中部，癌结节包膜完整，颈部中央区淋巴结无明显肿大，手术顺利。虽然患者发现甲状腺结节才2个月，但根据临床经验来看，该结节应该生长了很长时间。临床观察，大部分甲状腺癌结节发病隐匿，都是体检或无意中发现的。如果癌结节没有侵犯气管、喉返神经等，一般来说不会有什么临床症状。因此，健康体检千万别忽视甲状腺方面的检查，一旦发现肿物要尽快到正规医院复诊。2023年07月06日435
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朱敏主治医师 荆州市中心医院 甲状腺血管外科 分化型甲状腺癌的经典治疗模式为手术病灶切除+术后碘131治疗+TSH抑制治疗，不论是治疗的哪一环节，其目的均是减小癌症的复发以便提高患者的生存期和改善生活质量。TSH水平是甲状腺癌复发及病死率的独立预测因素，两者间呈正相关的关系。什么是TSH抑制治疗？TSH抑制治疗是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。为什么需要TSH抑制治疗？促甲状腺激素（TSH）是由腺垂体分泌的内分泌激素，其作用在于促进甲状腺滤泡细胞生长以及甲状腺激素的合成和分泌。由于分化型甲状腺癌细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌细胞生长，因此，在分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌）术后可以通过服用超生理剂量的甲状腺激素类药物将TSH降低来降低肿瘤复发的风险。此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患者的生存率、改善患者的生存质量。TSH抑制治疗不是单纯的甲状腺激素替代治疗，是一种新的治疗理念。一般均于碘131治疗后24-48h后开始补充甲状腺素。但是对于甲状腺髓样癌、未分化癌等非分化型的甲状腺癌，TSH抑制就没必要了。TSH抑制治疗用药首选L-T4(优甲乐）口服制剂。TSH是不是越低越好？以往的观点认为，只要是分化型甲状腺癌的患者，都应当将TSH抑制在0.1以下，甚至是测不出来的水平（亚临床甲亢或轻度临床甲亢），才能发挥降低肿瘤复发的作用。但是，是否对于所有甲状腺癌患者而言，TSH都是越低越好呢？答案是否定的！近年来已有大量的研究结果证实，过度的TSH抑制治疗并未能给患者带来更多的获益，而伴之而来的，则是心血管病变和骨质疏松等发生风险的升高。所以，TSH抑制并非越低越好，究竟控制在多少才合适，关键还是看肿瘤复发风险的高低。如何知道复发风险高还是低？分化型甲状腺癌术后复发风险的高低，主要跟肿瘤的病理类型、大小，有无肿瘤残留，有无淋巴结转移和血管侵犯等因素有关。根据以上这些特征，可以将甲状腺癌患者分为低危、中危和高危组。2015美国ATA指南甲状腺癌风险分层低危组1.甲状腺乳头状癌2.无局部或远处转移3.所有肉眼可见肿瘤病灶均已被切除4.局部组织或结构未被肿瘤侵犯5.肿瘤无侵袭性病理特征（如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等)6.如已行碘131治疗，治疗后首次全身放射碘扫描（RAI）未发现甲状腺床外存在异常碘聚集7.无血管侵犯8.临床分期为NO期或病理分期为N1期（转移淋巴结≤5个，最大直径<0.2cm)9.局限于甲状腺内的包囊内滤泡亚型甲状腺乳头状癌10.局限于甲状腺内，伴包膜侵犯但没有合并血管侵犯或受侵犯<4个的高分化滤泡状癌11.局限于甲状腺内的微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF基因突变者 中危组1.显微镜下可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织2.术后首次全身放射性碘扫描（RAI）发现颈部异常碘聚集灶3.侵袭性病理组织学类型（如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等）4.合并血管侵犯的甲状腺乳头状癌5.临床分期为N1期或病理分期为N1期，转移淋巴结个数>5个，但淋巴结最大直径均<3cm6.局限于甲状腺内的甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4cm，伴有BRAF基因突变7.合并甲状腺外侵犯和BRAF基因突变的多灶性微小乳头状癌 高危组1.肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织（甲状腺外侵犯）2.肿瘤未完全切除3.术后血清甲状腺球蛋白（Tg）提示远处转移（Tg明显升高）4.病理分期为N1期且任一转移淋巴结直径≥3cm TSH控制在多少才合适？对于高危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1mU/L以下。对于中危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间。对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg不能测及（<0.2ng/mL）的患者，推荐将TSH维持在正常参考值的下限（0.5-2mU/L）后继续观察。对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg处于较低水平（<10ng/mL）的患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察；对于低危复发风险，但未行碘131清灶治疗，Tg水平较高的患者，同样推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察；对于仅行单侧腺叶切除的低危患者，推荐将TSH抑制在参考范围的中-低水平（0.5-2mU/L）后继续观察。如患者不服用药物的情况下TSH可维持在该水平，则无需再行甲状腺素治疗。TSH抑制不能一概而论值得一提的是，TSH抑制治疗并不能一概而论，一味追求指标上的达标而忽略患者自身所存在的隐患和主观感受也是不可取的。试想一下，如果单单为了有个“漂亮”的指标搞到整天心慌、晚上睡不着觉，或是骨质疏松，稍微一磕一碰就骨折，甚至毫无生活质量可言，那想必也没有人乐意吧。因此，除了肿瘤的复发风险之外，TSH抑制治疗还应当结合患者自身的风险因素进行“双风险评估”。尤其是对于老年人，或是本身就患有心血管疾患（如高血压、心动过速、房颤等）、骨质疏松以及围绝经期的女性患者，需权衡治疗的利弊来选择TSH抑制的最佳目标范围。另外，对于需长期进行TSH抑制治疗的患者，也应当考虑酌情补充钙剂以及维生素D，以降低骨质疏松的风险性。2023年07月02日75
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