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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。临床上可根据病变发生的部位分为原发性甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征，其中以原发性甲减最为常见。甲减的临床诊断目前已经有相对完善的流程，但由于甲减发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征，因此在鉴别诊断方面相对复杂，本文将就此问题进行简单整理。-1-甲减的诊断流程和诊断标准：在介绍甲减的鉴别诊断之前，我们需要先熟悉甲减的诊断标准[1]：图1甲状腺功能减退症的诊断流程注：↑表示升高；↓表示降低。TSH：促甲状腺激素；FT4：游离甲状腺素；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素（下同）甲减患者主要以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要临床表现，但早期患者或病情轻微者常没有明显体征。较为典型的临床表现主要有：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。同时，与甲状腺功能亢进相似，甲减也有较易分辨的面部特征可以辅助临床医生进行诊断，典型的甲减面容包括：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕。也常伴有皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿等皮肤改变。临床诊断甲减需要结合患者的体征及实验室检查进行判断（图2）。图2 甲减的诊断标准（点击可查看大图）-2-4类疾病易混淆，如何鉴别？2019年发布的《甲状腺功能减退症基层诊疗指南》提出了4类疾病和甲减之间的鉴别[1]。1. 甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）：ESS不是由甲状腺疾病引起的，而是在严重的慢性消耗性、全身性疾病（营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等）的情况下，机体对疾病的适应性反应。由于超过一半的ESS患者可以表现出血清T3浓度降低[2]，临床上可与甲减混淆。ESS的严重程度一般与T3降低的程度相关，严重病例也可出现T4水平降低。由于ESS患者的血清T3下降主要出现在慢性消耗性疾病发作后24小时，因此可从病史切入，并结合实验室指标进行鉴别。2. 垂体催乳素瘤：原发性甲减时由于T3、T4分泌减少，对下丘脑TRH和垂体TSH反馈抑制作用减弱，导致 TRH分泌增加，刺激垂体，导致垂体反应性增生、高催乳素血症、溢乳，酷似垂体催乳素瘤。为鉴别这两种疾病，可行垂体MRI检查，必要时予试验性甲状腺激素替代治疗相鉴别。3. 水肿：慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿、血TT3、TT4下降（甲状腺素结合球蛋白减少所致）和血胆固醇增高等表现，肾功能有明显异常。测定TSH和FT4、FT3水平可帮助鉴别。4.其它疾病所致心包积液：甲减一旦累及心脏，可以出现心包积液和心力衰竭。此时需与其他原因导致的心包积液鉴别，避免延误治疗时机。心脏扩大、血液动力学、心电图的改变以及血清酶的变化有助于鉴别。甲减所致的上述改变经甲状腺激素治疗后，如没有并存的器质性心脏病，可恢复正常。总结根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查,以 TSH>4.2mIU/L为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。女性患病率高于男性，随年龄增长患病率升高。单纯TSH水平升高就可以导致冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭、动脉粥样硬化、全因死亡发生的危险性增加，可以导致妊娠妇女流产、早产等不良妊娠结局，甚至可以影响后代的智力发育。因此，甲减的诊断与鉴别诊断应被内分泌医生熟知。“甲减”是由于甲状腺激素分泌不足或作用缺陷所导致的一种全身低代谢综合征，是目前最常见的甲状腺疾病，以女性多见，男女发病率之比为1:4～6。本病对婴幼儿及孕妇影响最大，可影响儿童的智力发育和骨骼生长，显著增加女性不孕、流产、死产的发生风险。临床上绝大多数甲减患者需要终身治疗，这些病人平时应怎样用药？如何监测？饮食起居应当注意那些问题呢？药物治疗篇甲减的治疗说起来非常简单，就是按照“缺多少、补多少”的原则，给患者补充适量的甲状腺激素（如优甲乐），使患者甲功恢复并维持正常。在治疗过程中，有许多细节问题需要注意：1、优甲乐宜在早餐前1小时服用优甲乐最好固定在每天同一时间吃，这样有助于保持血药浓度稳定。一般选择在早餐前1小时服用，注意避免与铁剂、钙剂、复合维生素、豆制品同服，间隔应在4小时以上，因为上述药物会影响甲状腺素的吸收。一般不建议晚上服用，因为它是兴奋性激素，晚上服用有可能会导致失眠等情况的发生。2、起始剂量须因人而异老年人以及心功能不全的甲减患者，补充优甲乐一定要从小剂量开始（12.5～50μg/天），缓慢增加剂量，以免加重心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心力衰竭，甚至心肌梗死；而无心血管病的年轻甲减患者（尤其是孕妇），可以一步到位，从一开始即给予足量的优甲乐替代治疗。3、药量应随季节变化而适当增减甲状腺激素用量多少，除了要看年龄、病情轻重，还要考虑季节的变化。冬天气候寒冷，机体需要更多的热量来抵御严寒。甲减患者由于代谢减低，热量产生不足，因此，冬季需要适当增加甲状腺激素的用量。许多甲减患者恰恰忽略了这一点，导致冬季病情反复或加重，甚至出现黏液性水肿昏迷。同样道理，夏天由于天气炎热，机体对热量的需求减少，故应适当下调甲状腺激素的用量。4、漏服优甲乐该咋办？优甲乐应坚持每日服用，如果早餐前漏服优甲乐，可以在晚上睡前补服。如果漏服不止1天，应该坚持多天服用双倍剂量，直到补够漏服的所有剂量为止。5、不要擅自减药或停药甲减患者能否停药主要取决于甲减的病因，桥本氏甲状腺炎、放射性碘131治疗后、甲亢手术后、先天性甲状腺不发育或发育不全等引起的甲减都是永久性的，需要终身服药；而药源性甲亢、亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等引起的甲减大多是一过性性（少数患者例外），多数情况下可以停药。具体到每一个患者，是否可以停药，一定要听从医生的建议，切忌自作主张。6、服用优甲乐的甲减妈妈可以正常哺乳优甲乐（左旋甲状腺素片，L-T4）对孕妇及胎儿均非常安全，对婴儿同样也是安全的，因此，妊娠期及哺乳期的甲减患者均可放心服用。饮食保健篇1、是否所有甲减病人都要多吃海产品？碘是合成甲状腺激素的重要原料，缺碘可以导致甲状腺功能减退，那么，是不是所有甲减病人都需要补碘呢？答案是：否。因为不是所有“甲减”都与缺碘有关，患者是否需要补碘取决于甲减的病因，切忌盲目补碘。如果甲减是由于单纯缺碘引起的，如地方性甲状腺肿引起的甲减，患者需要适当增加碘摄入，但随着上世纪九十年代加碘盐在全国的普及，这种病人如今已不多见，目前临床上大多数“甲减”是由慢性淋巴细胞性甲状腺炎（即“桥本氏病”）引起的，其病因与自身免疫紊乱有关，这类患者非但不宜额外补碘，反而应适当限制碘的摄入（注意：不是完全禁碘），尽量少吃海产品，因为高碘饮食会激活甲状腺的自身免疫机制，诱发并加重自身免疫性甲状腺炎。2、少吃十字花科类蔬菜卷心菜、西兰花、花椰菜、萝卜、白菜等十字花科蔬菜里含有硫氰酸盐，后者可与甲状腺细胞的碘泵结合，抑制甲状腺聚集碘，干扰甲状腺激素的合成而导致甲状腺肿大。因此，甲减患者应尽量少吃这类蔬菜，尤其不要生吃。3、提倡低脂肪、高蛋白、高纤维素、低盐饮食甲减患者往往同时伴有高脂血症，故患者应低脂饮食，少吃肥肉、奶油、油炸食品、动物内脏、坚果等高脂肪食物。甲减患者由于胃肠蠕动减慢，常会出现腹胀、便秘，故应多吃富含膳食纤维的食物（如杂粮、韭菜、山药等），以促进胃肠蠕动、防止便秘。甲减病人由于胃肠功能下降导致蛋白质消化吸收不良，患者可以多吃点富含优质蛋白质的食物（如瘦肉、鸡蛋、鱼肉、牛奶、大豆制品等），以维持人体蛋白质的平衡。许多甲减患者会发生“粘液性水肿”，如果盐摄入过多会加重水肿，因此，甲减患者清淡饮食，不要吃的太咸。此外，很多甲减病人合并贫血，故要适当补充富含铁质和维生素 B12 的食物，如猪肝、鸭血、瘦肉、黑木耳、绿叶蔬菜等。4、注意防寒保暖、预防感染甲减患者由于代谢低、产热少，畏寒、乏力明显，再加上机体免疫力下降，因此，很容易着凉感冒，如果治疗不及时，还可能诱发粘液性水肿昏迷，因此，甲减患者不要吃生冷食物，尤其在冬季，要格外注意御寒保暖、预防感冒。病情监测篇1、如何安排甲功检测频率？普通成年人甲减，甲功控制达标后，所需药量基本是稳定的，所以，每6～12个月复查一次甲功即可，没必要频繁复查。少年儿童甲减因为受生长发育、体重变化等影响，甲功复查要勤一些。至于孕妇甲减，最好是每月复查一次甲功，以便有问题及时调整药量，确保孕期甲功能够维持正常。2、复查甲功当天，要不要停优甲乐？是否需要空腹？复查甲功当天，不必停服优甲乐（尤其对于甲减孕妇和甲状腺癌术后患者更不能停），不会影响检查结果。至于是否需要空腹抽血，要视不同情况而定：单纯复查甲功，不必空腹；如果同时检查的其他项目（如肝功、血脂等）需要空腹，那就空腹抽血。2020年05月28日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 有人说要补碘，有人说不能补碘！甲状腺疾病患者该如何吃才好？河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东在临床上，无论是患者还是医生应该都曾因为甲状腺疾病的饮食注意而苦恼，究竟这些食物是如传闻所说吃多了能治病，还是吃多了能生病，吃多少算多，吃多少算少，真是让人傻傻分不清。本文整理了一些常见的甲状腺疾病及相关饮食的研究，希望能让我们能在治疗甲状腺疾病道路上少走一点弯路。甲状腺功能减退甲状腺功能减退（甲减）从程度上分为临床甲减和亚临床甲减。导致甲减的原因包括自身免疫损伤、甲状腺手术切除、放射性碘破坏、外照射、碘缺乏或碘过量等。如果患者是因甲状腺全部切除或完全破坏所致的甲减，一般会服用左旋甲状腺素（L-T4）进行治疗。很多食物会影响左旋甲状腺素的肠道吸收，但食用加碘食盐或未加碘食盐对甲状腺无明显影响。不过，在这里建议甲减患者可以在睡前服药，因为服用L-T4治疗甲减的疗效及安全性确切，有助于缓解患者症状及恢复正常甲状腺激素水平。如果患者甲状腺腺叶切除或甲状腺组织尚有残留可以正常进行含碘饮食，包括食用加碘食盐。一般碘缺乏所致甲减往往发生在碘缺乏地区，食用加碘食盐是最有效的方法。而碘过量所致甲减程度较轻，常见亚临床甲减，此时需查找碘过量原因，限制碘的摄入，如避免饮用高碘水或食用过多富碘食物等。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进（甲亢）患者占总人口的1.3%，是一个人数相当大的群体，而导致甲亢的最主要病因是毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），血清促甲状腺素抗体可诱发或加重Graves病。而饮食中的微量元素碘和硒可调节这些甲状腺相关抗体的含量。因此，临床上应提醒甲状腺结节患者控制日常碘摄入水平，及时复查，降低因为摄入碘含量过高诱发甲亢的风险。甲状腺结节甲状腺结节一般是通过影像学检查发现的，其恶性比例为7%-15%。临床根据结节大小以及影像学特征判断是否需要穿刺活检。如果高度怀疑是恶性结节，或者已经压迫颈部的良性结节，可以进行甲状腺手术切除；如果活检提示是良性结节或非可疑结节，一般安排病人定期超声随访。而在这时候，病人就会冒出一句：“医生，我这样能不能吃加碘食盐和海鲜啊……？”关于甲状腺疾病患者的饮食忌讳，下面会通过一些经常被问到的食物分类回答。含碘食物不用怕，缺碘也不是什么好事碘是甲状腺最亲密的朋友，当碘进入人体，就会被甲状腺牢牢抓住，合成人体的生命燃料甲状腺激素。而碘和甲状腺疾病的关系是呈“U”型的曲线关系，碘过量和缺乏都会影响甲状腺功能。所以，碘过量和缺碘都不行！世界卫生组织（WHO）建议，健康成人（非孕妇）每天需摄入碘150-200微克，妊娠期和哺乳期妇女每天至少保证250微克的碘摄入量。医院一般通过尿碘测定初步判断碘在人体内的含量，一般认为介于100-200毫克/升为碘适宜状态。关于碘的饮食摄入，据临床经验看，正常饮食就能维持足够的碘摄入，有特殊饮食习惯者，例如素食者碘摄入不足的风险更大，因为蔬菜不是一个含碘量丰富的食物。另外，在药店会出售一种称为“甲状腺健康用碘”的药片，这种药单片剂量就是日常推荐碘摄入量的数百倍。由于补碘过量不但不能改善甲状腺疾病病情，更会影响甲状腺功能，一般不推荐患者购买使用这种药以及一些自称“对甲状腺有益”的保健产品：螺旋藻、海带片剂等营养品。美国甲状腺协会推荐避免服用包含＞500g/d碘的补充剂。除此之外，海鲜也是人体补碘的一大来源，根据含碘量分成三类：高碘含量：海带、紫菜等藻类；中碘含量：虾、扇贝；低碘含量：带鱼、三文鱼、小黄鱼等。那么甲状腺患者应该如何摄入碘呢？甲亢患者在治疗后，如甲状腺功能还未正常，或伴有甲状腺肿大时，摄入过量碘会让病情雪上加霜，此时必须“忌碘”饮食；若甲亢患者甲状腺功能已经正常，甲状腺无明显肿大，想吃海鲜的话可选择含碘量较少的小黄鱼、带鱼、墨鱼进行食用，每周一次是可以接受的，烹饪时使用无碘盐。单纯甲状腺结节者，最好在测定自身体内碘含量后，选择性地吃海鲜。关于桥本氏甲状腺炎，长期高碘饮食可诱发，受遗传因素影响可在同家族几代人中发生。建议桥本甲状腺炎患者的子女减少碘摄入量，必要时检查甲状腺功能，提前预防。总结一下，出现甲状腺肿大和甲亢的患者，并不需要“闻碘色变”，根据病情合理评估摄入量2020年05月24日5150
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董华副主任医师 天津医科大学第二医院 核医学科 十字花科蔬菜之后再来谈谈“躺枪”美食豆制品..... 我们都知道豆制品营养丰富，尤其是老年人和素食者不可或缺的营养来源。豆制品中所含的豆固醇与不饱和脂肪酸有较好的祛脂作用，加上其热量很低，可减轻体重，预防心脑血管疾病、骨质疏松、便秘等；其含有丰富的赖氨酸，不饱和酸，淀粉蔗糖以及多种维生素和矿物质，有利于提高机体免疫力；其含的丰富雌激素、维生素E 及大脑和肝脏所必需的磷脂，对更期女性延缓衰老，改善更年期症状有明显作用。 还有很多优点就不一一列举了！下面该“批判”了！ 大部分豆制品中含有异黄酮，这是甲状腺过氧化酶（TPO）的抑制剂，可以减少甲状腺激素的合成。“批判”结束！！！ 仅仅因此而被扣上 致甲状腺肿 的帽子确实不合理，它同十字花科蔬菜一样，具有对人体不可忽视的诸多优势。有研究显示，在碘充足地区，甲状腺功能正常人群食用豆制品后血清甲状腺功能并无异常！ 需特殊注意的是（前面的文章里已经解释过），豆制品的摄入会影响甲减患者服用优甲乐的吸收，需要间隔2小时以上最佳，但临床研究没有充分证据要求成年甲减患者 禁食 豆制品，患者正常食用豆制品是合理的（但不要大吃特吃！）。如果给先天性甲减患儿食用大豆配方奶粉，应适当增加优甲乐的剂量，确保满足患儿的甲状腺素需求。2020年05月20日1328
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董华副主任医师 天津医科大学第二医院 核医学科 很多“科普”都提到甲状腺疾病禁食十字花科蔬菜......，那么我们就来聊聊让人又爱又恨的十字花科蔬菜吧！ 生活中常见的十字花科蔬菜包括花椰菜、卷心菜、萝卜、西兰花、芥蓝等等，这些植物中含有一种 抗氧化物，称为硫苷，硫苷会在人体内经水解生成异硫氰酸盐，硫氰酸盐是一种致甲状腺肿物质。但十字花科蔬菜并非一无是处，硫苷水解物具有 抗癌性能，有益于人体健康！ 有研究提示人体长期大量摄入十字花科蔬菜可能造成甲状腺激素生成障碍，导致甲状腺肿大，但没有严格研究支持应停止食用。为什么呢这么说？我们还是先来个自问自答吧： 1、短时间内大量食用十字花科蔬菜，相当于每天吃2斤的西兰花、萝卜、卷心菜等，试问谁能天天如此？ 2、你食用十字花科蔬菜同时：有大量吸烟吗？ 你是生活在低碘地区而且根本吃不到海鲜和碘盐吗？ 你每天都吃十字花科蔬菜搭配富含类黄酮的水果（苹果、梨、葡萄、橘子等）吗？ 如果你是这样的生活方式，那么恭喜你，即便会有甲状腺肿的风险，也是目前少有的时尚的生活方式。 综上，甲状腺疾病患者可适当摄入十字花科蔬菜，尤其是平时经常进食海产品以及沿海地区的人群，这可有效降低高碘对人体甲状腺的刺激作用。2020年05月18日6497
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马志强副主任医师 河南大学第一附属医院 乳腺、甲状腺、肿瘤外科 目前，一些甲状腺不好的人们经常为吃海鲜而发愁，不知道是吃还是不吃以及吃多少而纠结。 一般所说的海鲜，包括藻类、鱼类、虾类和贝类。 具体来说，海带、紫菜属于藻类；鱼类有带鱼、三文鱼、墨鱼等；基围虾、扇贝等属于虾贝类。这些海鲜的含碘量其实有天壤之别。 目前我国加碘盐的碘含量不采用一刀切，各省可选择以下几个浓度：20mg/kg、25mg/kg、30mg/kg，平均应25mg/kg。大多数省份选择也是25mg/kg这个浓度，购买碘盐时，一定要看加碘盐的包装袋上所写的碘含量，一般碘含量都在18-33mg/kg，要根据当地水源中碘含量合理食用碘盐，水中碘含量10ug/L-100ug/L为正常值，大于100ug/L应使用无碘盐。根据此值正确选择碘盐，那么换算成海产品的倍数就明白了！相比之下，100 克带鱼的含碘量真是小巫见大巫了，而且烹饪后还将流失部分碘。河南大学第一附属医院乳腺、甲状腺、肿瘤外科马志强 其实，我们每天摄入的碘，加碘盐是主要来源，从其他食物中摄取的碘并不多。 由于甲状腺激素的合成和碘息息相关，很多病友在诊断甲状腺疾病后就开始严格忌碘，不吃加碘盐，更不敢再沾海鲜。 甲状腺不好，注定一辈子都不能愉快地吃海鲜了吗？海鲜那么多，甲亢病人可以挑着吃！ 因为碘是合成甲状腺激素的原料，甲亢就是甲状腺激素合成太多造成的。所以甲亢患者应该尽量避免摄入碘。 甲亢患者如甲状腺功能还未恢复正常，或者还伴有甲状腺肿大，必须严格「忌」碘饮食。即不吃加碘盐、不吃海产品。 但这并不意味着甲亢患者永远不能吃海鲜了。 若甲状腺功能已经恢复正常，甲状腺肿大已经消退，就可以选择含碘量较少的小黄鱼、带鱼、墨鱼解解馋，建议每月食用不超过 1 次。烹饪时使用无碘盐。甲减患者要多吃海鲜？不是所有的甲减都缺碘、缺海鲜！ 缺碘确实会导致甲状腺素合成不足引起甲减，但自从我国实行食盐加碘政策以后，由缺碘导致的甲减已经很少见了；在临床上，甲减最常见的原因是桥本氏甲状腺炎，长期高碘饮食会诱发或加重桥本氏甲状腺炎，从而加重甲减，要根据当地水源中碘含量及你食用的碘含量综合评定。所以，一般的甲减患者应该少吃含碘量高的海产品，不宜吃海带、紫菜，但海鱼和少量的虾贝类还是可以吃的。 当然，因缺碘导致的甲减也并没有在我国完全销声匿迹，如果确实是缺碘的甲减患者，可适度多吃海带、紫菜等高碘海鲜。 那么，如何知道自己是缺碘的甲减还是碘充足的甲减呢？最简单而有效的方法是咨询医生，医生会根据甲状腺自身抗体、尿碘检查、甲状腺 B 超报告以及当地水源土壤的含碘情况来做出判断。有甲状腺结节不能吃海鲜？仅凭结节，不能决定能不能吃海鲜！ 发现甲状腺结节后应该先检查一下甲状腺功能，看看是否同时伴有甲亢或甲减。 如果伴有甲亢或甲减，海鲜的摄入可参考一般的甲亢、甲减患者。 如果甲状腺功能正常并排除甲状腺炎，并不需要刻意去限制海鲜的摄入，也不推荐过多的摄入。因为缺碘或碘过量都可能促发结节的形成，刻意限制碘盐、海鲜会导致缺碘，而每天食用大量海带、紫菜会导致碘过量，都是不可取的做法。总的来说，甲亢患者应忌食含碘高的海鲜，食盐选择无碘盐；甲减患者不可以盲目补碘、肆无忌惮地食用海鲜，应明确当地水源中碘含量在结合你食用碘盐中的碘含量综合评定，或找甲状腺专科医生指导；甲状腺结节患者如果没有甲状腺功能异常，可以和正常人一样饮食；甲状腺癌术后患者是否能吃海鲜，要根据病人的手术方式及手术后又采取哪些治疗手段及甲状腺球蛋白的状况分别对待，要遵照医生吩咐，不能盲目选择。2020年05月08日1990
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胡利梅主治医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 （1）少吃可致甲状腺肿的食物 卷心菜、西兰花、花椰菜、萝卜、白菜等十字花科蔬菜易导致甲状腺肿大。因此，甲减患者生活中不要频繁大量吃这类蔬菜，尤其不要生吃。 （2）低脂肪、高纤维素、高蛋白饮食 患者要低脂饮食，少吃肥肉、奶油、动物内脏、油炸食品、坚果等高脂肪食物。甲减患者由于胃肠蠕动减慢，常会出现腹胀、便秘，故应多吃富含膳食纤维的食物（如杂粮、韭菜、山药等），以促进胃肠蠕动、防止便秘；甲减患者由于胃肠功能下降导致蛋白质消化吸收不良，患者可以多吃点富含优质蛋白质的食物（如瘦肉、鸡蛋、鱼肉等），以维持人体蛋白质的平衡。 （3）低盐饮食 许多甲减患者会发生“黏液性水肿”，如果盐摄入过多会加重水肿，因此，甲减患者不要吃得太咸。 （4）其他 甲减患者由于甲状腺激素缺乏（注：甲状腺激素可以刺激造血功能）、胃肠吸收不好、月经量增多等原因，部分患者会出现贫血，故要适当补充富含铁质和维生素B12的食物，如猪肝、鸭血、瘦肉、黑木耳、绿叶蔬菜等。2020年03月31日1738
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 妊娠期遭遇甲状腺疾病（甲亢或甲减）怎么办？孕妇遭遇甲状腺疾病（甲亢或甲减），一旦病情控制不好，不但威胁到其自身的健康安全，还会影响到后代的生长发育。所以从母婴的健康出发，对计划怀孕或已孕女性进行甲状腺疾病的筛查是非常必要的。孕前：早筛查、早治疗甲减可导致女性不孕，即使怀孕后也容易发生妊高症、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、流产、早产、低出生体重儿以及死胎。更为严重的是，妊娠期（特别是妊娠早期）甲减会影响胎儿的大脑及骨骼发育，导致出生后的孩子智力低下、身材矮小，即我们常说的“呆小症”。由于甲减起病隐匿，加之早期症状（如乏力、纳差、嗜睡等）缺乏特征性，很容易被误认为是正常的妊娠反应而被漏诊。如果怀孕前患者不知道自己患有甲状腺疾病，对母亲和胎儿的影响非常大。从母婴的健康出发，对计划怀孕或已孕女性进行甲状腺疾病的筛查是非常必要的。高危人群目前对于是否需要对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查尚未达成共识，比较一致的观点是对甲减的高危人群做妊娠前的筛查。甲减的高危人群包括：1）有甲状腺疾病个人史和家族史者；2）有甲状腺肿、甲状腺手术切除和131I治疗史者；3）既往发现TSH增高和甲状腺自身抗体阳性者；4）有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者。筛查时机可选择在妊娠8周以前，最好是计划怀孕时。筛查指标主要包括血清TSH、FT4和TPOAb。TPOAb是导致流产的独立危险因素。临床上甲功正常、仅TPOAb阳性的妇女，怀孕后发生临床甲减的风险很高，这也是为什么对TPOAb阳性的亚临床甲减患者也要积极干预的原因。孕前准备甲减妇女在计划怀孕之前，一定要先检查甲功，如有甲状腺功能减退，应暂时避孕，经过L-T4替代治疗，使血清TSH达到妊娠期特异的正常值范围（TSH 0.3～2.5 mU/L）、FT4保持在非孕妇正常范围的上1/3水平后才允许怀孕。如果孕妇在妊娠期间发现甲减，可以选择继续妊娠，但应马上开始L-T4替代治疗，使血清TSH尽快（最好在妊娠8周以内）达标，以保证胎儿第一个脑快速发育期（即妊娠4～6个月内）的甲状腺激素有足量供应。甲亢孕妇在饮食上应注意什么？甲亢孕妇应多摄入高能量、高蛋白、高钙、富含维生素的食物，同时限制碘的摄入，忌食海带、海鱼、海蛰皮、紫菜等高碘食物。在确保母婴营养的同时，防止病情加重。Q2“妊娠期一过性甲状腺毒症”与“Graves病”如何鉴别？“妊娠期一过性甲状腺毒症”（gestational transient thyrotoxicosis， GTT）又称 “HCG 相关性甲亢”，发生率占孕妇的2～3%。本病主要发生在妊娠早期，是由于血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，过量的HCG 刺激甲状腺表面的TSH 受体，引起甲状腺毒症（FT4或FT3轻度增高、TSH水平减低），常常伴有妊娠剧吐，随着妊娠时间的延长，体内HCG 水平逐渐回落，甲状腺功能也逐渐恢复正常。需要说明的是，“GTT”是发生于妊娠早期甲状腺功能的一过性生理变化，甲亢症状较轻，通常不需要抗甲状腺药物治疗，与真正的病理性“甲亢”（如Graves病）不是一回事，一旦被误诊而错误地服用抗甲状腺药物，很可能导致甲减，对孕妇和胎儿造成危害。为避免误诊误治，一定要做好两者的鉴别。一般说来，Graves病患者大多都有自身免疫性甲状腺疾病史，主要表现为心慌、消瘦、多汗等甲亢症状，一般不会出现剧烈的呕吐，查体多有甲状腺弥漫性肿大及突眼，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自行缓解。而“GTT”主要见于孕早期，突出表现为剧烈恶心、呕吐等消化道症状，而甲亢症状相对较轻，患者通常没有自身免疫性甲状腺疾病史，体检甲状腺一般无肿大，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体常常阴性，患者甲状腺功能的改变多为暂时性，随着妊娠时间的延长会逐渐恢复正常。Q3服用抗甲状腺药物（ATD）期间可以哺乳吗？传统观念认为，母亲甲亢不能哺乳。但近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的ATD（无论是PTU还是MMI）产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，四个小时之后再喂第二次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时乳汁中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。Q4甲状腺疾病会遗传吗？自身免疫性甲状腺疾病（如毒性弥漫性甲状腺肿和桥本甲状腺炎）具有遗传倾向。父母有甲状腺疾病，其子女患甲状腺疾病的几率会增加，但不表示后代一定会患甲状腺疾病。因此，患有甲状腺疾病的患者及其子女都应当了解甲状腺疾病的一些基本常识，定期检查甲状腺，以防患于未然。2020年03月25日2159
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谢秋萍副主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 甲状腺外科 大部分甲状腺功能异常及甲状腺结节的患者，均无需吃低碘或无碘盐。除了 1，甲亢或者甲状腺癌术后患者，需要行I131治疗前，需要严格无碘饮食。 2，甲状腺功能亢进患者，建议低碘饮食，限制碘盐，高碘饮食的摄入。 3，甲状腺功能减退患者，需鉴别原因，建议检查尿碘含量，如为碘缺乏引起，建议高碘饮食，如为高碘引起，因控制碘摄入。高碘引起的甲状腺功能减退多较轻，为亚临床甲减多见。 4，桥本甲状腺炎甲状腺功能正常患者，建议低碘饮食。如已发展为口服甲状腺素甲减者， 目前我国食用加碘盐的含碘量为20-50ug／g，那么若每天吃4～5g碘盐，一天的摄碘量就远远超过了50ug／d的低碘饮食标准，爱吃咸的患者则更有可能超标。另外，目前加碘食盐中的碘以碘酸根离子的形式存在，遇热稳定性好，挥发少。因此，烹饪时先加盐后加菜并不能通过增加碘的挥发而减少食物中的含碘量。同时，鸡精中的含碘量也很高，每100g约含碘766ug。因此，若想食之有味，低碘饮食期间建议换用无碘盐。2020年03月13日3605
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 当您手握体检报告、被告知患有甲减的那一刻，想必您会焦虑、担忧、沮丧，甚至还会有一些抱怨。一想到需要终身与药物打交道，心里难免会有一些沉重与悲伤。不可否认，甲减是一种对全身危害很大的内分泌疾病，尤其是对婴幼儿和孕妇影响更大，可以影响儿童的智力发育和生长，显著增加女性不孕、流产、死产的发生风险。然而值得庆幸的是，只要把甲功维持在正常水平，患者的生存寿命等不会受到任何影响，当然，在临床治疗上，会涉及到许多具体细节问题，那么，作为甲减患者，应如何饮食？怎样用药？如何监测病情？平时又应注意什么呢？且听我慢慢道来。1、不是所有甲减患者都需要补碘碘是合成甲状腺激素的重要原料，缺碘可以导致甲状腺功能减退，那么，是不是所有甲减病人都需要补碘呢？答案是否定的，因为不是所有“甲减”都与缺碘有关，是否需要补碘取决于导致甲减的病因，切忌盲目补碘。如果甲减是由于“单纯缺碘”（如地方性甲状腺肿引起的甲减）引起的，则需适当补碘，但随着国家碘盐的普及，这种病人现在已不多见，如今临床上大多数“甲减”是由慢性淋巴细胞性甲状腺炎（即“桥本氏病”）引起的，其病因与自身免疫紊乱有关，这类患者非但不宜额外补碘，反而要适当限制（注意：不是完全禁碘）碘的摄入，因为高碘饮食会激活甲状腺的自身免疫机制，诱发并加重自身免疫性甲状腺炎。尿碘检查可以帮助患者了解机体碘营养状况，指导患者碘的摄入。2、甲减的治疗临床上用的最广泛的治疗甲减的方法就是每日补充适量的甲状腺激素（加衡或优甲乐），虽然比较方便，但是不能起到根本上治疗甲减的目的，停药后易复发。另外，左甲状腺素钠最好选在清晨空腹服用，注意避免与铁剂、钙剂、复合维生素制剂、豆制品一起服用，间隔应在2小时左右，因为上述药物会影响甲状腺素的吸收。左甲状腺素钠片最好固定每天在同一时间吃，这样才能保持血药浓度稳定。一般不建议晚上服用，因为它是兴奋性激素，晚上服用有可能会导致失眠等情况的发生。3、不要擅自减药或停药甲减患者能否停药主要取决于甲减的病因，桥本病造成的甲减，放射性碘131治疗后、甲亢手术后、先天性甲状腺不发育或发育不全等引起的甲减大多数是永久性的，需要终身服药；其他原因引起的甲减少部分患者通过合理的治疗方法，部分患者是可能恢复正常，可以停药。具体到每一个患者，是否可以停药，切勿自作主张，一定要听从医生的建议。4、甲减患者可以怀孕及哺乳孕妇不必担心服用左甲状腺素钠片会对胎儿产生不利影响，前提是剂量必须合适，量不足甲减得不到纠正，过量则会导致“药物性甲亢”。怀孕后左甲状腺素钠片非但不能停，而且往往还需要加量。妊娠期间，每个月需要查一次甲功（FT3、FT4、TSH），根据化验结果，及时调整加衡或优甲乐用量。妊娠结束后，要把左甲状腺素钠片剂量调回孕前水平，并建议在产后6周复查TSH水平，以便进一步调整剂量。只要将甲功调整至正常范围，甲减病友可以放心哺乳。5、孕期与非孕期的甲功正常参考值不同妊娠期与非妊娠期甲功TSH正常参考值是不一样的。TSH参考值：孕早期TSH 在0.1～2.5mlU／L；孕中期TSH 在0.2～3.0mlU／L；孕晚期TSH 在0.3～3.0mlU／L。妊娠期间，应将孕妇甲功控制在妊娠特异性参考区间以内。因此，孕期需要每四周复查甲功，让医生帮助调整剂量。6、复查甲功的频率因人而异对于成年人来说，甲功控制达标后，每3~6个月复查甲功，所需药量基本是稳定的，如果病情长时间稳定，可以每6～12个月复查一次甲功。未成年人因为受生长发育、体重变化等影响，甲功复查要勤一些。至于甲减孕妇，最好是每月复查一次甲功，以便有问题及时调整药量，确保孕期甲功能够维持正常。7、甲减饮食有讲究（1）少吃可致甲状腺肿的食物卷心菜、西兰花、花椰菜、萝卜、白菜等十字花科蔬菜易导致甲状腺肿大。因此，甲减患者生活中不要频繁大量吃这类蔬菜，尤其不要生吃。（2）低脂肪、高纤维素、高蛋白饮食患者要低脂饮食，少吃肥肉、奶油、动物内脏、油炸食品、坚果等高脂肪食物。甲减患者由于胃肠蠕动减慢，常会出现腹胀、便秘，故应多吃富含膳食纤维的食物（如杂粮、韭菜、山药等），以促进胃肠蠕动、防止便秘；甲减患者由于胃肠功能下降导致蛋白质消化吸收不良，患者可以多吃点富含优质蛋白质的食物（如瘦肉、鸡蛋、鱼肉等），以维持人体蛋白质的平衡。（3）低盐饮食许多甲减患者会发生“黏液性水肿”，如果盐摄入过多会加重水肿，因此，甲减患者不要吃得太咸。（4）其他甲减患者由于甲状腺激素缺乏（注：甲状腺激素可以刺激造血功能）、胃肠吸收不好、月经量增多等原因，部分患者会出现贫血，故要适当补充富含铁质和维生素B12的食物，如猪肝、鸭血、瘦肉、黑木耳、绿叶蔬菜等。2020年03月04日8062
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