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王朝晖主任医师 四川省肿瘤医院 头颈肿瘤外科中心 甲状腺疾病的患病率越来越高，许多甲状腺疾病可能会服用优甲乐。很多人会问，为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐？对于甲状腺乳头状癌来说，TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是我们发现，部分患者已经吃了很高剂量的优甲乐了，但是TSH水平还是未得到很好的抑制。是什么原因影响优甲乐的作用，导致其“药物效果”下降？我们认为优甲乐的服用量已经足了，但是TSH还是达不到理想水平，需要询问以下几点： 1、优甲乐的来源：有些患者的优甲乐是从药店购买的，但是不排除有假药的可能。 2、如果能确定优甲乐是来自正规医院，还需进一步询问患者的服药时间是否正确；服药的依从性是否很好；吃药之后有没有立即喝牛奶、豆浆等，有没有吃钙片等，因为这些会影响优甲乐的吸收。 3.、询问有无胃肠道疾病，是否服用质子泵抑制剂等；有无乳糖不耐受的表现，如喝牛奶不耐受。 4、 如果上述情况都排除了，再考虑其他因素：如甲状腺激素抵抗综合症，比较少见的有脱碘酶异常；更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。排除影响优甲乐吸收的因素之后可以试着加用药物剂量，或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用，因为甲状腺片里面含有T3成分，再复查甲功。如果TSH受到抑制了，提示这部分患者真有可能是脱碘酶异常导致的。关于服药方面的提示： 1、辩真伪：辨别优甲乐的真伪，应该在正规医院购买，不要因小失大。 2、正确贮藏，按照药物说明书所述存放：25℃以下冷藏。3、服药时间和依从性：优甲乐因为其有较长的半衰期（约7天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收，所以如果有可能，推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，建议餐前60分钟服药，服药后30分钟早餐是底线。4、影响优甲乐吸收的食物：许多研究发现，有些饮食如：葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶，豆浆以及高纤维饮食等可能影响优甲乐的吸收，应该避免与此类食物同服。建议服药后4小时喝牛奶，豆浆。5、影响优甲乐吸收的药物：消胆胺和考来替泊，优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。6、含铝、铁、钙的药物也妨碍优甲乐的吸收，应在服用上述药物前至少 2h 服用优甲乐。7、胃肠道疾病，乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症也影响优甲乐的吸收。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，比如喝牛奶不耐受等，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 8、补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。2016年03月24日12560
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 甲状腺激素的“克隆兄弟”——优甲乐（“优甲乐”的葫芦里卖的究竟是什么药？） 王楚宁 吴高松在“甲状腺全切术”术前和病人的谈话中总也回避不了的一个话题就是：手术后需要终身服用“优甲乐”。作为手术风险栏里的一项，“优甲乐”成为了病人担心的一个大问题：“优甲乐”到底是什么药？为什么要吃“优甲乐”？吃一辈子会不会对我副作用？ 那么我们今天就一起掰碎了看看“优甲乐”这个葫芦里到底卖的什么药？首先要回答大家的就是——优甲乐到底是什么？ “优甲乐”可以说是我们体内的“甲状腺激素”的“克隆兄弟”，是德国默克－里昂制药集团通过人工合成的甲状腺激素，主要成分叫作“左甲状腺素钠”。那么不得不先介绍一下我们的甲状腺合成的“甲状腺激素”。甲状腺激素以两种形式存在于体内——T3和T4。T3是甲状腺激素的“工作状态”，而T4在甲状腺中合成后需要释放并转化成T3才能发挥作用。简单说来，甲状腺激素在体内的功能是：1.产热2.帮助糖类、蛋白质、脂肪代谢3.促进生长发育4.提高神经系统的兴奋性5.提高心率、增强心肌的收缩能力，从而使心脏射血增加，总之甲状腺激素是维持身体各项功能必不可少的激素。“优甲乐”作为人工合成的甲状腺激素，和人体合成的甲状腺素并无差别，口服后在体内同样可以发挥以上这些功能。而副作用多为因服药剂量较大、剂量增加过快或药物不耐受造成的潮热、体重下降、心动过速、失眠等甲亢表现。与传统的T3、T4混合制成的甲状腺素片相比，“优甲乐”的主要成分是T4，因此避免了过多有生物效应的T3在体内的聚集，从而减轻了这类副作用。那么，“优甲乐”的作用相信大家猜也能猜出一两点。首先，它作为“甲状腺激素”的替代物，在甲状腺切除后弥补丢失的甲状腺功能，维持人体正常的生理活动；更厉害的是，它还可以有效的预防甲状腺癌的复发。神奇的作用背后也自有它的科学依据。甲状腺部分切除后，甲状腺功能会部分丧失，“上级司令部”则会督促残留的甲状腺组织增生并加紧分泌更多的甲状腺激素，这虽然是机体的一种代偿措施，但也存在一定的隐患——肿瘤细胞也在这样的督促下加快生长起来！因此，通过服用“优甲乐”补充体内缺少的甲状腺激素，也能够让“上级司令部”减少对残留甲状腺组织的刺激，从而降低肿瘤的复发可能。听到这里，你还怕“优甲乐”吗？如果你的甲状腺被全部切除，那么你必须一辈子与“优甲乐”为伴，以此补充缺乏的甲状腺激素；如果你是甲状腺癌患者，哪怕只切除了部分甲状腺，那么术后你也必须坚持服用“优甲乐”以防止肿瘤的复发。如果你的甲状腺病变是良性的，手术也保留了超过一半的甲状腺，那么你可能很幸运的不需要一辈子依赖“优甲乐”，因为残留的甲状腺组织也可以分泌足够甲状腺激素，当然最终还需要医生根据你的甲状腺功能来决定你是否需要用药。但是，不论你的甲状腺做过怎样的手术，你都需要通过复诊定期检测体内的甲状腺素水平，来确定你需不需要“优甲乐”的帮忙，以及多少“优甲乐”对你才是最合适的。2016年03月02日11078
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周毅主任医师 哈医大一院 甲状腺乳腺外科 1、 首先我们应该知道甲状腺系列，也叫甲功都包括什么？甲功包括T3, T4, TSH这三项。我们吃的优甲乐实际上是T4, T4在体内转化为T3。T3,T4 与TSH成反比关系，也就是说体内T3,T4降低，TSH就会升高；体内T3,T4升高，TSH就会降低；当T3,T4在正常值范围内，而TSH轻度升高，我们这时称之为亚临床甲减。当出现亚临床甲减时，可以口服优甲乐一次四分之一片到半片，每日晨空腹口服一次。目的是维持甲状腺系列在正常值范围内即可。2、 当甲状腺炎患者出现T3,T4降低，TSH升高时，可以口服优甲乐。口服剂量与T3,T4降低程度和TSH升高程度有关。通常服用优甲乐半片到2片之间。目的是维持甲状腺系列在正常值范围内即可。而且随着甲状腺炎病情的加重或减轻，优甲乐的剂量会相应增加或减少。3、 对于手术切除一侧腺叶的甲状腺癌患者，口服优甲乐1片到一片半之间。对于甲状腺全切除的甲状腺癌患者，口服优甲乐2片到4片之间。对于年轻人尽可能抑制TSH低于正常值。对于老年人，尽可能抑制TSH处于正常值低限。4、 上述服用优甲乐的患者，复查时间通常是刚开始服用时每2周到一个月期间复查，病情稳定后可以3个月一查，对于长期稳定的患者可以3-6个月一查。5、 对于甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿患者，不建议服用优甲乐，对于结节的抑制作用不明显。6、 优甲乐服用的剂量与人们生活环境的温度，患者活动量，耗氧量有关。因为甲状腺素与人体机能代谢有关，所以代谢旺盛时或者患者体重大，自然需要优甲乐的剂量就大。因此需要定期复查甲状腺系列，根据甲状腺系列的结果随时调整优甲乐的剂量。因为我们体内的甲状腺素水平会变化的。7、 优甲乐实际上是德国进口的左甲状腺素钠，因此当优甲乐买不到是可以用以下药物替代，不论国产还是进口，只要药品名一致就可以。包括雷替斯，泽宁，加衡。服用剂量跟优甲乐剂量一致。但要看好每种药物的剂量规格。8、 优甲乐最主要的副作用一个是对心脏有一定的影响，有可能导致静息性心动过速，心悸，心律不齐，心肌缺血，心绞痛等；另一个是导致骨质疏松。因此长期大剂量口服优甲乐需要注意心脏保护同时可以适当服用钙片+维生素D。本文系周毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月24日6561
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周荫保主任医师 天津医科大学总医院 核医学科 一、甲状腺功能亢进症：（ 一）、自体免疫性甲状腺功能亢进症：1、自体免疫性甲状腺功能亢进症：由于甲状腺刺激性抗体（TSI）作用于甲状腺细胞膜的TSH受体，引起的甲状腺功能亢进。称为Graves病、Graves甲亢、毒性弥漫性甲状腺肿、弥漫性甲状腺肿伴甲亢、突眼性甲状腺肿、Basedow病等。其中“Graves病”和“毒性弥漫性甲状腺肿”的命名应用较广但欠妥。因Graves病包括甲功亢进性和甲功正常仅表现为突眼的两种类型，前者称为“Graves甲亢”，后者称为“眼型Graves病”较合适。“毒性弥漫性甲状腺肿”的“毒性”不妥，因为 甲状腺并未中毒，临床上常被患者误解，增加思想负担。又Graves甲亢并非都是弥漫性，也有的表现为多结节性甲状腺肿。2、多结节甲状腺肿伴甲亢：结节为非自主性，是在多结节性甲种基础上发生的自体免疫性甲亢，应属于Graves甲亢，与“毒性多结节性甲状腺肿”有区别。3、桥本氏甲亢：应属于桥本氏甲状腺炎合并自体免疫性甲亢，而非桥本氏甲状腺炎引起的甲亢，与桥本氏甲状腺炎早期的甲亢表现有本质区别，临床常有误解。4、新生儿甲亢 ：新生儿甲亢有两种，一种是由母体TRAb经胎盘进入胎儿体内可引起新生儿一过性甲亢，另一种是新生儿自身的自体免疫反应引起的甲亢，两者不好区分，经观察如果是一过性，应属于前者。5、妊娠、哺乳期甲亢：可以是妊娠前有甲亢病史，妊娠期或哺乳期复发，也可以是妊娠前甲亢治疗的延续或初发甲亢。6、眼型Graves病：只有突眼而甲功正常，自体免疫反应与Graves甲亢相同，可发展成临床甲亢，也可长期保持正常甲功。（二）、非自体免疫性甲状腺功能亢进症：1、高碘性甲亢：由高碘或缺碘地区补碘后引起，有文献认为可能自身甲状腺存在有潜在的自主功能组织，被高碘激活引起甲亢。2、脑垂体性甲亢：由于脑垂体的TSH分泌过多，引起甲状腺功能亢进。如脑垂体自主性分泌TSH的腺瘤（嫌色细胞瘤），还可见于脑垂体对甲状腺激素负反馈的抵抗，称为中枢性甲状腺激素不应症。脑垂体对甲状腺激素负反馈敏感性降低，为“中枢型甲状腺激素抵抗综合征”，血TSH可增高，与垂体性甲亢机理相同。按：临床所见原因不明的TSH增高（亚临床甲减）或TSH减低（亚临床甲亢）是否存在脑垂体对甲状腺激素的反应性异常？值得探讨。3、下丘脑性甲亢：由于下丘脑病变或功能紊乱，引起促甲状腺激素释放激素（TRH）过多释放，间接引起甲状腺功能亢进。4、自主性高功能性甲状腺腺瘤（Plummer病）：腺瘤为自主高功能，分泌过多甲状腺激素引起甲亢。5、毒性多结节性甲状腺肿：结节为自主性，有文献将其列入 Plummer病。6、异源性TSH综合征：女性的绒毛膜上皮癌，男性的睾丸绒毛癌，肺癌及消化道癌等均可分泌TSH样物质，刺激甲状腺。另外，妊娠剧吐的高水平的HCG，对甲状腺有TSH样的刺激作用，均可引起甲状腺的功能亢进。7、多发性骨纤维性异常增生症伴甲亢：非常罕见。8、非自体免疫常染色体显性遗传甲亢：属遗传性疾病，由甲状腺 TSH受体组织活化引起。9、亚临床甲亢：只有TSH降低而T3、T4正常，临床无明显甲亢表现，其发生机理尚不明确。二、甲状腺功能无亢进的甲状腺毒症：甲状腺本身无功能亢进，由甲状腺外因素或甲状腺破坏导致甲状腺激素增多，出现甲亢的临床表现。1、滤泡性甲状腺癌（包括转移灶）：功能性甲状腺癌分泌甲状腺激素，可引起临床甲亢表现，而甲状腺本身并无自体免疫反应，有时功能性甲状腺癌与自体免疫性甲亢可合并存在。两者的治疗方案并无矛盾，因在处理甲状腺癌的过程中，甲亢即可得到缓解。2、卵巢甲状腺肿（卵巢毒性腺瘤）：见于卵巢畸胎瘤，异位甲状腺组织分泌甲状腺激素，引起甲亢表现。3、药物性甲状腺毒症：甲状腺激素治疗过程中，如剂量过大，可引起甲亢表现。4、甲状腺炎：由于甲状腺组织的炎性破坏，甲状腺激素释放入血。可见于急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎、放射性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎（早期）等。5、甲状腺腺瘤坏死。三、甲状腺功能减低症：（一）、原发性甲减：由于甲状腺本身的功能异常，导致的甲状腺功能减退。1、特发性甲减（自体免疫性）：由于甲状腺刺激阻断抗体（TBAb）的存在，阻断TSH对甲状腺的正常刺激，导致甲状腺功能减退。2、甲状腺发育异常甲减：1）、甲状腺不发育或发育不良：见于新生儿先天性甲减。2）、异位甲状腺：也属新生儿先天性甲减，可见舌根甲状腺、气管旁甲状腺、胸骨后甲状腺等。3、甲状腺激素合成障碍：由于甲状腺激素合成过程的某种酶的功能缺陷，导致甲状腺激素减低，属遗传性疾病。4、胎儿期受到过量抗甲状腺药或碘剂的影响可引起新生儿甲减。5、新生儿一过性甲减：胎儿受母体甲状腺阻断抗体的影响，出生后可表现甲减，当抗体消失后甲减可缓解。6、Down氏综合征：为遗传性染色体畸形性疾病。7、地方性克丁病：由于母体或胎儿碘缺乏引起。（二）、脑垂体性甲减：由于脑垂体的病变，导致TSH分泌减少，引起甲减。（三）、下丘脑性甲减 ：由于下丘脑病变引起TRH分泌减少，引起甲减。（四）、桥本氏甲状腺炎甲减：由甲状腺自身免疫反应引起 。（五）、手术、131碘治疗后甲减 。（六）、甲状腺激素抵抗综合征：见于周围型甲状腺激素抵抗，甲状腺激素的靶细胞组织对甲状腺激素敏感性降低，血甲状腺激素浓度不低甚致增高，而表现为甲减。四、甲状腺炎：（一）、急性甲状腺炎：多由细菌感染引起，由于甲状腺细胞破坏，甲状腺激素释放入血，引起甲亢症状。（二）、亚急性甲状腺炎：由病毒感染引起，临床常见，易与Graves甲亢混淆。（三）、桥本氏甲状腺炎：又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，为自体免疫反应引起。（四）、产后甲状腺炎：属自体免疫性甲状腺炎。（五）、无痛性甲状腺炎：与自体免疫性甲状腺炎相似。（六）、无痛性亚急性甲状腺炎：与亚急性甲状腺炎相似。五、甲状腺形态、位置异常：（一）、甲状腺一叶缺如或发育不良：甲状腺功能可以正常，核素甲状腺显像是有效的诊断方法，在任何甲状腺手术前均应明确或除外本病的存在，以指导手术方案，避免或预计术后甲减的发生。（二）、异位甲状腺：可见于舌根部、气管旁、胸骨后等，是新生儿先天性甲减的原因之一，应及早明确诊断。六、“甲状腺功能紊乱综合征”：临床有时见到甲亢、甲减互相多次转化的病例，可能是体内的甲状腺抗体性质的转化。如甲亢药物治疗过程中出现甲减，在停药一段时间后，甲减仍存在，应考虑本病，反之亦然。应根据情况适当处理。按：本病命名未见纳入规范，系笔者意见。七、单纯性甲状腺肿：指甲状腺功能正常的甲状腺肿大，可分为地方性和散发性甲状腺肿，弥漫性和结节性甲状腺肿。八、甲状腺结节：包括临床触诊发现的结节和B超发现的结节，后者更为常见。良性结节占大多数，结节的术前良、恶性鉴别诊断仍是临床的难点之一。九、甲状腺腺瘤 ：指甲状腺的良性肿瘤，可分为功能自主性和非自主性，有时表现为囊腺瘤。十、甲状腺囊肿：多为良性病变，B超检查可早期发现。十一、甲状腺癌：包括功能性甲状腺癌（乳头状癌、滤胞状癌），低分化癌，髓样癌等。本文系周荫保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年02月23日3780
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