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2016年02月22日
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许文伟副主任医师 南方医科大学南方医院 内分泌科 甲状腺功能的检验单指标很多，各个指标具体有什么意义呢？下面我将分别进行介绍：总甲状腺激素（TT4）总三碘甲状腺原氨酸（TT3）游离甲状腺素（FT4）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）促甲状腺素受体抗体（TRAb）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）TT4、TT3、FT4、FT3是反应甲状腺功能最直观的指标，若明显升高，则可能引起甲亢的各种症状，若明显降低，则可能出现甲减症状。TT4、TT3在血液中含量较高，但受各种因素影响：如存在病毒性肝炎、雌激素升高、妊娠时，TT4、TT3将升高；而雄激素升高、长期使用糖皮质激素、白蛋白偏低时，TT4、TT3将下降。因此在这些情况下不应查TT4、TT3。FT3、FT4在血液中含量较少，对检测的要求较高，容易产生误差，但不会像TT4、TT3那样，受各种因素影响，因此很多情况下，我们会查FT4、FT3（如孕妇）。TSH的改变一般继发于TT4、TT3、FT4、FT，而且与其变化方向相反。甲亢时，TT4、TT3、FT4、FT3升高，而TSH将降低；而甲减时，TSH将升高。TRAb是Graves病（甲亢最常见的一种情况）的病因，因此TRAb阳性时，一般甲功呈甲亢改变，这时可诊断为Graves病，需要进行治疗（药物治疗、碘131治疗、手术治疗）。当存在甲亢，但TRAb正常，则应警惕是否存在其他因素引起甲功的变化（如非Graves病，某些情况下可能不需治疗）。TPOAb和TGAb的特异性较低，也就是说这两个指标升高的时候，尤其不是明显升高时，对疾病的诊断价值有限（轻度升高可能代表的是甲状腺破坏而已），但当TPOAb明显升高（高于300IU/ml），一般考虑可能存在桥本甲状腺炎（如存在桥本甲状腺炎但甲功正常，无需药物治疗），而TGAb特异性较差，仅有TGAb升高诊断意义不大。2016年02月08日126426
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王波副主任医师 福建医科大学附属协和医院 甲状腺外科 福建医科大学附属协和医院甲状腺外科1、机器人甲状腺手术技术：这是目前是最为先进的甲状腺外科手术技术，福建医科大学附属协和医院为福建省最早(2018.3)开展机器人甲状腺外科手术的医院，也是目前拥有手术机器人最多的医院，现行的为第三代及第四代达芬奇手术机器人。我们团队最早获得机器人甲状腺手术的资格认证。达芬奇机器人为美国生产的手术机器人，最初用于军事用途，近年来广泛应用于甲状腺癌及其他部位肿瘤的外科手术。机器人手术最大优势在于切口的美容及淋巴结清扫的彻底性，住院期间整体的费用为5-6万（包含达芬奇机器人使用费3万，该费用需自费）。2、腔镜甲状腺手术：我们推荐年轻的患者使用腔镜甲状腺手术的方式，避免颈部可见的瘢痕。赵文新甲状腺外科团队的腔镜技术为国内领先水平，在多项比赛中，均获得全国的总冠军。腔镜技术与开放手术切除和清扫的范围一致，在治疗疾病的同时达到更好的美容效果。最大限度的减少甲状腺癌对患者今后所带来的心理上创伤。住院期间整体的费用为2-3万。目前常规的为经胸乳及经口腔前庭入路两种方式。目前王波教授团队的多篇手术视频刊登在美国甲状腺协会官方杂志VideoEndocrinology上，王波教授担任VideoEndocrinology中国大陆地区唯一编委，有兴趣的可以搜索浏览。3、射频及微波消融技术该技术使用条件极其严格，对于良性的患者，该技术仅用于囊性结节（实性成分小于10%），在抽液后消融可以加快结节的吸收。对于恶性的甲状腺结节，目前仅限制于小于等于0.5cm的低危甲状腺癌结节，应用于老年人及身体状态较差的患者。或者直径小于0.3cm无法穿刺的可疑甲状腺结节。4、术中神经监测技术：我科从2014.12.17开始使用神经检测技术，目前为全国甲状腺及甲状旁腺术中神经检测培训基地。该技术类似与倒车雷达功能，通过探针可以快速的定位喉返神经。专门针对喉返神经的功能保护。甲状腺复发导致的二次手术，术前声音嘶哑或者怀疑神经侵犯，巨大的甲状腺肿物。以上患者均推荐进行术中喉返神经监测。教师，律师，歌手等特殊职业患者，为最大程度保护喉返神经，推荐进行术中喉返神经监测。目前在欧美的许多国家，所有的甲状腺手术都必须进行术中神经检测。国内使用费用为5000元（医保支出），由于受到医保DRG的费用管理限制，该费用医保可入账，但有严格的总量控制，每周仅有不到5%的使用名额。5、淋巴结显影及旁腺负显影技术：该技术用于颈部淋巴结的显影，在开放和腔镜甲状腺手术中均可使用，机器人手术可无需使用。通过注射纳米碳（需自费约1500元），可以使细小的淋巴结得到充分显影，有利于中央区边缘及重要结构周围的清扫淋巴结。6、PTH试纸鉴定甲状旁腺为2017年中国甲状腺外科的一个重大进展，通过专门的PTH试纸，鉴定与识别手术中的甲状旁腺。这是国际上领先的方法，而且试纸非常的便宜（需自费约600元/2张）。7、TG试纸判断甲状腺癌转移为PTH试纸同系列的产品，2020年在中国上市，用于检测颈部淋巴结中的甲状腺球蛋白（TG），通过该产品，可以鉴定与识别甲状腺癌患者的侧颈部淋巴结是否有转移。（价格与PTH接近）。8、近红外甲状旁腺识别技术我们团队将现有的先进的近红外技术应用于术中甲状旁腺的识别，目前处于团队内部研发阶段，符合条件的患者可使用。9、甲状旁腺人工智能显像我们团队与福州大学数学与计算机学院合作，开发研究甲状腺手术过程中甲状旁腺的人工智能识别技术，目前处于团队产品落地阶段，王波教授为该项目的执行者，符合条件的患者可使用。王波福建医科大学附属协和医院?甲状腺外科福建省甲状腺肿瘤临床医学研究中心2023-01-02更新其他主题目录（1）协和荣誉，学科成就（2）媒体报道栏目（3）甲状腺穿刺FNA及常见问题（4）甲状腺「术前」ERAS快速康复指引（5）甲状腺『术后』ERAS快速康复指引（6）局部晚期、复发转移、碘131治疗专题2016年01月11日10249
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程若川主任医师 昆明医科大学第一附属医院 甲状腺疾病诊治中心 优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素（L-T4），其含量明确，药效好，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者对优甲乐的认识不足，没有掌握其服用方法，常误认为优甲乐“失效”，导致病情控制不佳。 由于甲状腺疾病的患病率越来越高，医生使用优甲乐的频率也越来越高。很多人会问，为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐？甚至有时候，尽管我们认为优甲乐的使用剂量已经充分，但是患者TSH水平仍然未得到有效控制？说到底还是我们自身对优甲乐的认识不足，其实很多原因都会影响优甲乐的吸收，导致其药物浓度下降。 大家都知道，对于甲状腺乳头状癌来说，TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是临床上发现，有些病人已经吃了很多优甲乐了，但是TSH水平还是未得到很好的抑制。是否像其他专家所说，跟有些病人体内缺乏脱碘酶有关呢？ 关于服药方面总结的一点心得，供大家学习和指正 1、辩真伪辨别优甲乐的真伪，告知患者要在正规医院购买，不要因小失大。 2、正确贮藏以前有位甲减患者长期服用优甲乐治疗，病情控制的很好，但是一到夏天其甲状腺功能的指标就波动很大。询问再三后，才发现他并未将药物放入冰箱冷藏，而是放在卧室内，由于高温导致药物失效变质。 因此，我们要告知患者按照药物说明书所述存放：25℃以下冷藏。 3、服药时间和依从性优甲乐是最常用补充甲状腺激素的药物，因为其有较长的半衰期（约7天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收，所以如果有可能，推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药30分钟后方可吃早餐，也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大，也可以分两次服用，清晨空腹喝睡前（晚餐后3小时后）服用。 有人会问：为什么常规不推荐睡前服药呢？因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说，服用优甲乐5-6h后达高峰，如果你晚上吃，凌晨三点左右恰好达峰，兴奋得心脏嘣嘣跳，那还要不要快乐得睡觉了？ 但是在日常生活中，药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚，但又需要在上班前解决早餐，在这种情况下，睡前服药或许是最佳的选择。 4、影响优甲乐吸收的食物许多研究发现，有些饮食或影响优甲乐的吸收，如：葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶以及高纤维饮食等，因避免与此类食物同服。 之前也遇到过患者使用优甲乐效果不佳的，最后才发现是由于该患者每天早上必喝豆浆，告知其豆浆对药物的影响后，他再也不早上喝了，甲状腺功能的相关指标也正常了。这也是为什么关教授会提示要询问患者服用优甲乐后有无喝豆浆和牛奶。 Tips：优甲乐应用白水送服，半小时内勿进任何食物。 5、影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊：可与L-T4形成难溶性复合物，妨碍优甲乐的吸收。Tips：优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。 含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等，可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。 影响胃液PH值的药物：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 4h 服用。 6、影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，比如喝牛奶不耐受等：因为优甲乐里含有乳糖的成分，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 7、影响优甲乐清除的药物由于L-T4主要在肝脏代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。Tips：患者同时服用这些药物时，需要增加优甲乐的用量。 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标，则应仔细寻找原因，如是否告知患者正确的服药时间和注意事项，有无影响药物吸收的情况，逐一排查。2016年01月06日5452
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岳殿超副主任医师 中山一院 核医学科 治疗前：1.治疗前必须停服甲状腺激素制剂（如甲状腺素片、优甲乐、加衡等）至少半个月以上。2.低碘饮食：严格限制进食含碘高的食品如海产品、加碘盐、一些奶制品和巧克力等。3.停止使用一些药物：含碘造影剂和激素制剂、含碘中西药。4. 必要时，做碘－131全身显像。5.检查血液TSH及Tg水平，必要时检查PTH。6.有腹泻、呕吐者暂时不能服用碘－131。7.女性病人尽量避开月经行经期。服用碘－131后：1.服碘后2小时：l不要进食。l晕车者停2小时后再坐车，或服用晕车药。2.服用较大剂量糖皮质激素（如强的松等）1-2周左右，避免给药后一些炎性反应如咽部不适、耳痛等。注意逐渐减量，如口腔疼痛明显不能忍受可服用止痛剂或外敷消肿药物。3.服药后口腔含服含酸性食品如话梅、山楂、VitC，或嚼口香糖等。多饮水。睡觉时，不要含服！4.服碘－131后1周便可开始服用甲状腺激素药物。5.首次碘－131治疗3个月后，停优甲乐至少半个月后，回来复查，以确定再次治疗。或按照医生的吩咐确定是否停优甲乐。6. 服用碘131后，少部分病人可能会有胃部不适，可以服用“胃药”如达喜、吗丁啉等。7. 残留甲状腺组织可能会有放射性水肿，会有咽喉部不舒服、束紧、疼痛等，注意不要揉、挤等，严重时要咨询医生。疼痛期，不建议热敷。 本文系岳殿超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月25日6364
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王波副主任医师 福建医科大学附属协和医院 甲状腺外科 福建医科大学附属协和医院甲状腺外科1、关于饮食：出院一周内减少牛奶、蛋、鱼、肉类食物，清淡饮食，之后无特殊。需行碘131的患者，购买无碘盐（红色包装，目前大多数超市已可购买无碘盐），碘131治疗前两个月禁食海产品（河鱼不限制），碘131治疗后无特殊。2、关于手脚麻木症状：出院两周内，万一出现手脚麻木的症状，请即时就诊附近医院及诊所，必要时进行静脉补钙。3、关于拆线：我们使用的是对瘢痕刺激最小的缝合线，但这种线术后不能吸收。所以您需要在术后1周左右返回医院拆线，并检查一下切口。拆线地点位于门诊4楼换药室同期需要进行首次术后复查（抽血项目，无需空腹，抽血结果可以通过支付宝和微信公众号查询）。4、关于服药优甲乐，雷替斯：为减少术后复发的关键药物，根据后续抽血结果调整剂量，需要终生服药。请自行购买或者来院购买，注意药物的规格，不同来源的药物有的大片100ug，有的小片50ug，推荐使用50ug/片规格。罗盖全，钙尔奇D：一般服用2周到3个月，多数患者在1个月左右，根据第一次复查结果调整。弥可保：神经营养药物，一般服用直到声音满意为止，一般2-6个月，期间可进行憋气训练（类似举重前的动作）。泰嘉：为活血药物，改善旁腺的血供。如出现身体上的淤青，牙龈出血，月经延长，请停药，并联系我们后调整剂量。一般服药1个月。凯纳：也是或者药物，改善微循环，促进旁腺功能恢复。20mg一天三次，一般服药1个月。如出现头晕等症状，剂量可减半。5、关于复查：术后1周：首次复查，检查伤口愈合情况，抽血评估甲状旁腺功能（不要空腹）。术后2个月：调整雷替斯剂量，指导术后康复运动。（每个患者病情不同，会增加部分指标，请携带出院小结）；术后半年：调整雷替斯剂量。（每个患者病情不同，会增加部分指标，请携带出院小结）；以上时间点，为复查的关键时间段，前后几天可以调整。但需要患者本人来院复查。6、时间安排：复查时请预约门诊（可通过好大夫在线网站临时加号），疫情期间请遵守各环节防疫规定。7:00-10:00抽的血，下午3:30出结果；所以，请在每次复查的时候，把下一次的复查单开好，结算。（开单后24小时内结算，可自助机结算，也可以微信公众号结算）结算后的抽血单，可以在1-2年内使用。7、关于省医保，市医保，新农合医保，DRG：医保已经联网的患者在出院时医院会自动进行结算，极少数未联网的地区需要带资料回本地医保中心报销。报销所需资料请联系当地医保中心。8、关于商业保险：术前需告知是否有商业保险及购买地，由于现行医保的DRG政策，目前不再提供总清单，会影响部分商业保险的报销。购买商业保险的患者，所需材料与您购买的保险类型有关，请咨询保险公司或者保险业务员，索要理赔清单（短信或者书面的形式），避免后期补充材料。常见理赔材料为：（1）疾病证明(病理结果出来后找我们团队开具，一般术后1个月左右，以公众号可查询出院小结为准)，（2-3）出院小结，术后病理单（均需要医院盖章，可申请邮寄），（4）发票（出院时外科楼1楼打印），或扫描出院结算单上二维码获取电子发票。（5）住院期间总清单（进入DRG的患者已取消总清单，确实需要总清单的商业保险患者，需在手术前申请退出DRG系统，出院时方可在外科楼1楼打印）。保险及报销材料在出院后4周（上班时间），到门诊地下室1楼（由车库入口进入），凭患者和代办人的身份证原件（两本原件）复印并盖章。来医院之前可通过微信公众号查询是否有出院小结。9、关于职工请假问题：向我们团队的医生开具请假需要的疾病证明，请协调好自己岗位的工作安排。可开具的请假时间为普通员工1个月，领导岗位及劳模1周。王波福建医科大学附属协和医院甲状腺外科福建省甲状腺肿瘤临床医学研究中心2023-01-02更新其他主题目录（1）协和荣誉，学科成就（2）媒体报道栏目（3）甲状腺穿刺FNA及常见问题（4）甲状腺「术前」ERAS快速康复指引（5）甲状腺『术后』ERAS快速康复指引（6）局部晚期、复发转移、碘131治疗专题2015年12月05日12524
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2015年11月26日4476
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沈雷主治医师 上海市东方医院 甲状腺病专科 据统计分析约60%以上的人群一生之中通过高分辨率的超声检查都可以发现甲状腺结节。面对如此高发的情况我们也很有必要了解一下甲状腺结节的庐山真面目。
上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。 结节就是不明性质的肿块，美国ATA指南定义甲状腺结节是甲状腺内、能由放射学检查与周围甲状腺组织清楚区分开的孤立结节。大致甲状腺的结节可以分为如下几类：增生退变形成的结节性甲状腺肿；自主功能的结节，高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿等，该类结节往往不听指挥，自力更生分泌甲状腺激素导致甲亢；肿瘤性结节，包括腺瘤、甲状腺癌等；囊性变，可以同时合并结节性甲状腺肿或甲状腺癌；炎症性结节，包括亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎等。上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。这里特别注明的是含碘盐等饮食目前认为与甲状腺癌的发生发展并没有关系。世界各国的甲状腺癌发病率都是一致升高，不需要刻意忌碘饮食，缺碘的危害更大。在甲状腺结节中尤其以甲状腺恶性肿瘤令人尤其重视。甲状腺癌组织学分型包括来源于甲状腺滤泡上皮的甲状腺乳头状癌（papillarythyroid carcinoma，PTC）、滤泡状癌（follicularthyroid carcinoma，FTC）、甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）。来源于滤泡旁C细胞的甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma,MTC)，其主要分子发病机制为RET基因突变所引起的RET信号异常活化。其中PTC和FTC传统定义为分化型甲状腺癌，甲状腺乳头状癌、滤泡状癌作为分化型癌在甲状腺癌的发病率中占90%以上。分化型甲状腺癌往往呈惰性发展，通常可被治愈。甲状腺未分化癌很罕见，死亡率极高。甲状腺癌常无明显临床症状，临床上有甲状腺肿大时，应结合患者年龄、性别、病史、体征及各项检查进行全面分析，诊断方面注意下述内容。病史及体检注意下列情况：儿童甲状腺结节患者，约50%为甲状腺癌；既往曾有颈部放射线暴露史；青年男性单发甲状腺实质性结节；既往曾患有的甲状腺结节短期内明显增大、并伴有压迫症状（持续性声音嘶哑、发音困难，吞咽困难，呼吸困难）；体积较小而质地较硬的甲状腺单发结节；甲状腺结节活动受限或固定、坚硬、形状不规则；伴有颈部淋巴结肿大但无结核表现。影像学检查超声检查是目前诊断甲状腺疾病首选的影像学检查方法，具有简便、重复性好、无创、快捷、无电离辐射、价格便宜等优点。通过B超和彩色多普勒超声检查可以测量甲状腺的体积、结节的大小、有否钙化、质地（囊实性）、结构（弥散、单发或多发）、边界、回声特点（高回声、等回声和低回声）。同时可以评估颈部淋巴结的大小及结构特点。甲状腺癌超声显像下通常可出现以下征象：1）实性肿物；2）低回声或显著低回声；3）结节形态不规则、晕圈缺如、分叶状；4）结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；5）伴有颈部淋巴结转移或局部组织浸润，如淋巴结边界不规则、呈圆形、内部回声不均、出现钙化、皮髓质分界不清等；6）结节纵横比>1。如超声影像中同时出现以上6项中的3项，则甲状腺癌可能性大。现在随着超声技术的改进，另可行弹性超声检测肿块的硬度从另一个直观的角度去区别甲状腺结节的良恶性。
上图为本人在临床工作中收集的甲状腺恶性肿瘤的超声图像，绝大多数都符合甲状腺癌的典型表现。
上图为甲状腺髓样癌患者超声图像。上图为甲状腺髓样癌患者超声图像。上图为结节性甲状腺肿，冥王星上有爱心，甲状腺上也长了“爱心”。上图为炎症性结节，多数不需要进行手术治疗。亚甲炎的结节往往呈低回声，边界不清楚，呈片状，超声图像可有“水洗征”。有时与同样是低回声的甲状腺癌通过超声难以鉴别。
上图为甲状腺乳头状癌实体切面照片，往往呈灰白色，有时同侧腺体多病灶。另有部分甲状腺癌病灶实体图片不典型。
上图为良性甲状腺结节，包括结节性甲状腺肿、腺瘤、囊性变、桥本甲状腺炎引起的多发结节等实体照片。结节形状多变，病理多样。其实在工作中甲状腺恶性肿瘤往往可以通过超声检查进行初步判断，随着超声检查技术的改进，又提出了实时弹性超声检测肿块的硬度从另一个角度去评判甲状腺结节的性质。
上图便是实时弹性超声成像图，蓝色为最硬。尤其是面对边界清楚、没有明显钙化、血供的肿块可以从这个“质地”的角度去衡量良恶性。上图便是实时弹性超声成像图，蓝色为最硬。尤其是面对边界清楚、没有明显钙化、血供的肿块可以从这个“质地”的角度去衡量良恶性。
上图为青年女性患者，超声图像上该甲状腺结节边界有突起，呈分叶状，肿块在甲状腺腺体内“顶天立地”，虽无明显钙化灶，仍应警惕恶性可能。手术病理确诊为甲状腺乳头状癌，病灶切面并非灰白质硬，而是灰黄色，质脆，表面可见明显乳头状增生。上图为青年女性患者，超声图像上该甲状腺结节边界有突起，呈分叶状，肿块在甲状腺腺体内“顶天立地”，虽无明显钙化灶，仍应警惕恶性可能。手术病理确诊为甲状腺乳头状癌，病灶切面并非灰白质硬，而是灰黄色，质脆，表面可见明显乳头状增生。颈部CT往往可以精确判断甲状腺的解剖关系，掌握恶性肿瘤颈部淋巴结的情况，为手术提供帮助。CT、MRI对于甲状腺结节的良恶性判断并不优于超声。甲状腺术前行颈部CT或MRI检查旨在观察邻近器官如气管、食管和颈部血管等受侵犯的情况、以及气管旁、颈部静脉周围、上纵隔有无肿大的淋巴结。另一方面CT和MRI主要用于甲状腺癌转移的发现、定位、诊断。发现晚期甲状腺癌转移至颅、肺及骨骼系统的病灶，为临床治疗及预后评估提供有价值的资料。详细了解纵隔情况，尤其是对于累及胸骨的巨大侵袭性甲状腺癌。
上图为结节性甲状腺肿继发囊性变，而在肿块的下方实体肿瘤为甲状腺乳头状癌。上图为结节性甲状腺肿继发囊性变，而在肿块的下方实体肿瘤为甲状腺乳头状癌。
上图为甲状腺癌患者颈部CT，患者右侧甲状腺占位压迫气管，同时可了解颈部淋巴结情况及其甲状腺癌周围解剖关系，术者便可在术前对于患者手术范围及解剖了然于胸。
上图显示患者右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移，颈静脉受压，颈部淋巴结清扫术中打开颈部血管鞘膜予以完整切除转移病灶。上图显示患者右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移，颈静脉受压，颈部淋巴结清扫术中打开颈部血管鞘膜予以完整切除转移病灶。上图颈部CT结合三维重建可以看出该患者左侧甲状腺巨大占位，将气管食管明显向右压迫，骨骼重建后与正常情况下对比(红圈内为正常解剖位置的环杓关节），可以看到整个环杓关节都被压偏。增强CT发现左侧颈内静脉压扁，基本无血流信号。右侧颈内静脉也轻度受压。左侧颈总动脉受压往外偏移，气管食管之间的喉返神经受牵拉及炎症粘连，导致声音嘶哑。术前声带检查也确认了该患者左侧声带固定麻痹甲状腺核素显像：甲状腺成像图中热、温及冷结节分类，仅说明结节组织对131I和99mTc摄取的功能状态，而与结节的良恶性无直接关系，不能作为甲状腺恶性肿瘤的诊断依据。细针穿刺活检(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)方法倒是简单易行，相比触诊下FNAB，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率都更高。对于直径﹥1cm的结节，可考虑行FNAB检查。但对于热结节，超声提示纯囊性的结节以及超声影像已高度怀疑恶性的结节则FNAB不作为常规。以下情况可考虑超声引导下FNAB：1）超声提示有恶性征象；2）颈部淋巴结影像异常；3）有颈部放射线照射史；4）18F-FDG PET阳性；5）血清降钙素水平升高；6）甲状腺癌病史或家族史。往往建议患者行穿刺的患者甲状腺超声图像可能已是让医生怀疑其性质。若是恶性建议手术，良性也还是继续门诊随访复查。极少的假阳性笔者也曾遇到，有些患者可能会想是否“白挨了一刀”，假阴性也同样也可能。细针穿刺活检往往考验穿刺医生的操作水平（是否穿到了想要的组织或是组织是否足量），同样也考验了病理科医生（通过极少量的组织作出诊断）。往往结果并不满意，笔者倒是对于细针穿刺活检视为鸡肋。一项meta分析汇总了从2002年至2010年美国的11项关于细针穿刺抽吸活检病理学评估甲状腺结节的大型研究。如下图，相当一部分的穿刺结果无法明确诊断，但临床仍然推荐手术治疗。其中良性结节居多，但同时也考虑我国并不如国外穿刺的比率高。往往是肿块的“外貌”有嫌疑，但临床医生尚不能确定建议手术才多数考虑穿刺活检。所以我国的穿刺活检的结果无法明确者应占有很高的比例，笔者所遇到的患者穿刺结果也确实常有此类。
血液学检查甲状腺球蛋白（thyroglobulink，Tg）：作为甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白，在分化型腺癌中其水平明显增高，是甲状腺特异性肿瘤标志物。然而由于在甲状腺良恶性疾病中都有升高，包括甲亢、损伤、甲状腺肿、亚急性甲状腺炎等。检测其水平变化往往不能为术前怀疑恶性的病例提供有力的证据。但对于行全甲状腺切除及放射性碘131治疗后，测定其水平变化有临床意义。若经放射免疫测定，发现Tg水平超过10μg/L,则应怀疑癌的复发或转移。从临床实用来看，Tg检测可用于高分化甲状腺癌术后复发与否的追踪观察，另作为简易手段鉴别颈部包块是否来源于甲状腺；降钙素（calcitonin，CT）：由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。正常人血清和甲状腺组织中降钙素含量甚微，放射性免疫测定降钙素的水平为0.1-0.2μg/L。甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平明显高于正常，大多数大于50μg/L。测定其水平变化可用以筛查甲状腺结节患者中的散发性甲状腺髓样癌。术后监测血清降钙素，有助于及早发现肿瘤复发，提高治疗效果，增加存活率。同时降钙素还可作为患者家属的检查，作为家族遗传性的监测；至于其他项目例如T3、T4，甲状腺抗体等对于甲状腺结节良恶性判断无明显作用。
目前甲状腺、乳腺的手术都会在术中行冰冻病理，由病理科医生给出定性诊断。但仍有极少数患者的肿块不具备典型性，同时术中冰冻病理手段的局限性，所以有时也会需要术后石蜡病理、免疫组化等检查才能给出最终病理诊断。结语甲状腺结节性质的界定，尤其是甲状腺肿瘤性结节的良恶性判断是临床工作中的重点及难点。每年通过甲状腺超声往往能筛查出众多的甲状腺结节患者，在这茫茫人海中如何识得真正需要甲状腺手术的患者还需要专业医生判断。发现问题，最终还是需要解决问题。甲状腺结节如何治疗？良性小结节定期随访即可，半年为宜。甲状腺结节何时需要手术治疗呢？甲状腺结节因周围解剖关系（气管、食管、喉返神经）存在压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑）时需要手术治疗。个别患者的甲状腺结节巨大，可能尚未出现该情况，有时防止变大引起的手术难度增加、风险增高也建议手术切除；2.怀疑恶性，对于恶性肿瘤绝不姑息养奸，近期也有看到些文章提及甲状腺微小癌可以不进行手术切除，观察随访之。本人反对，首先恶性肿瘤不是从无到有，都是从细胞水平开始生长，其次没有很好的分子标记物或其他手段判断该类恶性肿瘤的发展趋势。本人作为外科医生，也体会到甲状腺癌的肿瘤大小与淋巴结转移没有明显关系，已遇到数位甲状腺癌以腺体外侵犯、颈部淋巴结转移为主要临床表现的患者。手术所要切除的范围大，创伤也大；3.胸骨后的甲状腺肿往往会产生压迫症状，胸骨后所能容纳的空间狭小，往往一经发现便建议手术切除；4.结节同时伴有甲亢，若结节是致病原因，予以手术切除可以从根源上治愈甲亢；5.个别甲状腺结节较大使得颈部局部肿胀，若是处于甲状腺峡部的结节，因位置在气管前方，距离皮肤更近，突出的肿块就更明显了，部分内心焦虑的患者迫切想切除该结节。手术切口常见的甲状腺手术切口位于颈部胸锁关节上方1-2横指，水平方向略带弧形。目前国内手术切口往往比上个世纪切得较低，低领切口是为了照顾美容。皮下颈阔肌层使用可吸收线缝合，再使用不可吸收线行连续皮内缝合。如上图使用金属钛镍线连续皮内缝合手术切口，两边使用白色纽扣夹住该线。考虑尽可能的减少术后疤痕增生影响美容，最外层不可吸收线缝合，且5天内拆除，表面以生物组织胶水加固保护切口。若是甲状腺癌患者存在广泛颈部淋巴结转移，术前已经明确，那么甲状腺癌手术的同时需行颈部淋巴结清扫。受限于手术切除的范围，手术切口往往呈L形，大C形。当然目前还有腔镜下甲状腺手术，可以取腋窝、胸骨正中、乳晕旁、刻下甚至口腔等隐蔽的地方做小切口，同时游离皮下隧道至甲状腺区行手术治疗。追求切口美容、切口隐蔽能理解，却也担忧过犹不及。甲状腺手术永恒地难题便是保护喉返神经和甲状旁腺。前者控制声带，损伤会存在声音嘶哑，双侧喉返神经损伤则声门关闭，无法呼吸。后者调节人体钙磷代谢，一过性的甲状旁腺功能失代偿会出现短暂的低钙血症，导致手足麻木抽搐。除了喉返神经，部分人存在解剖变异，即：喉不返神经，该神经从迷走神经发出并未绕锁骨下动脉或主动脉弓，直接在颈部甲状腺上极处入喉。更是防不胜防。所以术中探查显露喉返神经还是极有必要。下图便是笔者遇到的喉不返神经。本文系沈雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
2015年11月22日22089
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胡平副主任医师 医生集团-广东 核医学科 甲状腺高分辨率超声检查在健康人体检和甲状腺疾病诊断的应用非常广泛。它具有极高的灵敏性，可查出几毫米的病变（甲状腺结节），可使疾病得到早期诊断和早期治疗，但因受检者和患者不能正确读懂超声检查报告所提供的信息，从而造成巨大的心理压力，对受检者和患者形成心理健康的伤害。据此，编写此文，希望能对做过甲状腺超声检查的朋友们有所帮助。 甲状腺超声检查报告的内容一、描述部分 1、甲状腺总体情况报告：甲状腺位置、大小、形态、回声、血流等。 2、甲状腺结节：位置、大小、形态、边缘、回声、血流等。 3、颈部淋巴结：位置、大小、形态、边缘、回声，血流等。 二、结论部分 做出可能性诊断和提供进一步检查和处理意见。 甲状腺超声报告中提示恶性（癌）结节可能的关键词在报告中如果出现下列述语，提示存在甲状腺癌的可能性：低回声/极低回声/不均匀回声，实性，形态不规整，边界模糊、不光整、成角、分叶，微钙化（点状钙化），纵横比大于等于1，无晕，被膜连续性中断，血流稳乱，RI＞0.7。Tl－RADS分级4－5级。 甲状腺超声报告中提示良性结节可能性大的关键词报告中如果出口现下列述语，提示不是癌（良性）的可能性大：边缘清晰、边界完整，囊性／囊性为主，峰窝状结构，高回声/均匀回声/结节后方回声增强，粗钙化/环行钙化，浓缩胶质（彗星尾征），局灶性火海征。TI－RADS分级1－3级。 颈部淋巴结转移关键词关于颈部淋巴结的描述，出现下列述语应考提示可能是转移的淋巴结：均匀低回声，长径/短径比＜2，淋巴结构消失，多个淋巴结融合。 本文系胡平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年11月20日24863
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韩松副主任医师 大连市中医医院 疼痛门诊 甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3％一7％；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20％一70％。甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5％左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。依据结节的病因可分为：结节性甲状腺肿、炎性结节、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤等。 绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。 在进行甲状腺超声检查时，经常发现甲状腺结节，甲状腺结节的诊断治疗，多以超声和穿刺活检结果为依据。只有进行甲状腺结节的病理检查，才能最终定性，其他的检查手段只能作为辅助检查。 彩超引导下的细针穿刺活检创伤小、精准，且确诊率高，是一种安全高效的诊断方式，能减少不必要的手术。细针穿刺活检甲状腺结节，对临床甲状腺功能正常的病人被推荐为首选诊断方法。 凡直径>1cm的甲状腺结节,均可考虑超声引导活检检查。 直径<1cm的甲状腺结节,不推荐常规进行;但如存在下述情况,可考虑超声引导下穿刺活检:①.超声提示结节有恶性征象(低回声、边界不规则、有微小钙化、结节内血流信号紊乱);②.伴颈部淋巴结超声影像异常;③.童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;④.有甲状腺癌病史或家族史;⑤.18F-FDG PET显像阳性⑥.伴血清降钙素水平异常升高。2015年10月30日13205
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