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梁凯副主任医师 山东大学齐鲁医院 内分泌与代谢病科 一、体检报告中常出现的甲状腺结节，你了解吗？近年来，甲状腺结节的检出率逐年升高，医生触诊的甲状腺结节检出率为3%～7%；而借助甲状腺超声，检出率可高达20%～76%。超过90%的甲状腺结节是良性的，但很多人还是会有较大的心理压力。即使存在甲状腺癌，也不要焦虑甚至是失去希望，大多数都是可以治愈的，很少危及生命，仅少数类型的甲状腺癌具有一定的侵袭性，经过合理的治疗，也可以得到较好的预后。二、甲状腺结节有哪些临床特点？甲状腺结节由多种病因引起，如碘缺乏或摄入过多、甲状腺自身的炎症改变、甲状腺良性或恶性肿瘤、甲状腺退行性变等。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高。大多数情况下，甲状腺结节没有明显症状，多通过体检才得以发现。因此，建议甲状腺结节高风险人群定期超声检查，必要时行甲状腺细针穿刺，明确结节良恶性。三、良性甲状腺结节会癌变吗？很多甲状腺结节患者都以为甲状腺组织先形成良性结节，再逐步演变为甲状腺癌。而实际上，甲状腺癌更倾向于从正常甲状腺组织直接向甲状腺癌发展。也就是说，恶性肿瘤的基因突变位点和进程，从一开始就和良性病变截然不同，而且其后的演变也基本不会相互交叉或叠加。有研究表明，对无症状甲状腺良性结节患者跟踪随访5年，发现绝大部分患者的良性结节不仅没有显著增大，而且仅有0.3%的良性结节发生了癌变。因此，明确为良性的甲状腺结节患者不必太过担心，定期复查即可。四、如何解读甲状腺结节的超声特征？甲状腺超声是筛查甲状腺结节的首选检查，对结节的良恶性鉴别有很高的价值。那么，我们要重点关注甲状腺结节的哪些超声特征呢？根据《2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南（C-TIRADS）》，以下超声特征提示甲状腺结节可能为恶性：实性结节、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯以及纵横比大于1等，而结节内可见彗星尾征则为良性特征。如果查体发现甲状腺结节具有以上可疑超声特征，则应及时到内分泌科就诊，评估甲状腺结节良恶性风险。五、如何看待甲状腺结节超声危险分层？甲状腺超声是筛查甲状腺结节的首选检查，对结节的良恶性鉴别有很高的价值。按中国C-TIRADS超声危险分层来说，绝大多数3类及以下的甲状腺结节都是良性的。从4类开始，恶性可能性逐渐增加。4类又细分为4a类（恶性风险2-10%）、4b类（恶性风险10-50%）、4c类（恶性风险50-90%）。5类则高度提示恶性结节，恶性率＞90%。如果查体发现甲状腺结节分类在4a及以上，则应及时到内分泌科就诊，必要时行甲状腺细针穿刺明确结节性质。六、你了解甲状腺细针穿刺检查吗？甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）是目前甲状腺结节良恶性鉴别最可靠的检查方法，准确性高达90%以上。甲状腺细针穿刺通常在超声引导下进行，将一根细针刺入到甲状腺结节的内部，抽出结节内的少量细胞，制成病理涂片，由病理科进行细胞学诊断。甲状腺细针穿刺在术前明确结节性质，既可以避免良性结节不必要的手术，也可以及时确诊恶性结节从而尽早治疗。七、甲状腺结节如何选择治疗方法？大多数良性甲状腺结节不需要治疗。医生可能建议“观察”策略，定期进行超声检查，监控结节的大小和形态变化。如果在观察过程中出现结节明显增大，产生压迫症状、影响美观等，可考虑热消融治疗，包括射频消融、微波消融、激光消融等。热消融治疗具有创伤小，保留甲状腺功能，颈部无瘢痕，并且可有效减小结节体积等优势，其作为最小侵入性治疗方法为患者提供了新的治疗选择。如果甲状腺结节被诊断为恶性，最常见的治疗方法是手术切除，包括两种主要类型：甲状腺部分切除术和全甲状腺切除术。全甲状腺切除术通常用于更广泛或更高风险的甲状腺癌，而甲状腺部分切除术可能适用于早期或低风险的情况。对于甲状腺微小乳头状癌，如果癌灶没有侵犯甲状腺被膜、超声没有可疑淋巴结转移，也可考虑进行热消融治疗。选择哪种治疗方法取决于多种因素，包括结节的性质（良性或恶性）、大小、位置、淋巴结、患者的整体健康状况以及患者的个人意愿。在进行决定之前，医生通常会与患者详细讨论各种治疗方法的优势、风险和可能的结果，帮助患者在充分知情下选择最适合自己的治疗方案。八、总结甲状腺结节的诊断和管理要求一个综合性的方法，包括仔细体格检查、高分辨率超声成像以及可能的穿刺检查。尽管大多数甲状腺结节是良性的，但所有结节都应该认真对待，以排除恶性变化的可能性。随着医疗技术的进步，甲状腺结节的治疗方法正在不断发展和更新。热消融治疗为患者提供了新的、最小侵入性的治疗选择，特别是对于那些寻求非手术治疗选项的患者。通过与医生紧密合作，患者可以选择最适合自己的治疗方案，有效管理甲状腺结节，同时保持良好的生活质量。03月29日
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2023年12月20日39
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乐飞副主任医师 江西省肿瘤医院 头颈肿瘤外科 有些朋友来咨询说他有这个囊性的结节，感觉有点变软了，说是不是通过按摩，就能够把这个结节按消掉呢？甲状腺结节是甲状腺细胞异常增生后在甲状腺组织中出现的团块。有些结节内部是实体组织，有些结节内部充盈着液体。那么按摩能够消除甲状腺结节吗？结节的治疗方式有哪些？江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任围绕这个问题来展开回答，让我们一起来听听专家怎么说：一般，不建议采用按摩的方式疏通甲状腺结节。甲状腺结节通过按摩不能消除或疏通，反而对甲状腺结节造成刺激，可能会刺激甲状腺结节进一步增大，严重者可由于按摩手法不当或按摩力度过大导致甲状腺结节破裂，从而引起出血，因此不建议采用按摩的方式疏通甲状腺结节。患者出现甲状腺结节时，建议及时到医院就诊，进行相关检查，明确诊断后，在医生的指导下进行针对性治疗，以免加重症状，不可私自按摩甲状腺结节，以免导致不良后果。患者平时注意规律作息，避免熬夜，保证充足的睡眠时间，避免劳累，保持情绪平稳，不要过分的焦虑、紧张，遵照医嘱定期进行检查。甲状腺结节的治疗方法取决于甲状腺结节给患者造成的影响。如果甲状腺结节为良性，并且未导致任何健康问题，可以不进行治疗，定期随访观察即可。如果甲状腺结节已经引发健康问题，例如甲状腺激素分泌过多导致甲亢，则需要服用药物治疗。一般只有甲状腺结节过大引起呼吸或吞咽问题，或为癌性结节，才考虑手术治疗。手术切除癌性结节后，如果有全身转移，可通过放射性碘来治疗。如果采取甲状腺全切，患者术后需终生服用甲状腺激素药物。药物治疗：如果结节引起甲状腺功能亢进，一般情况下可以用放射性碘治疗，复方碘口服液(Lugol液)等，或者服用抗甲状腺药物来抑制甲状腺激素的分泌。目前常用的抗甲状腺药物是硫脲类化合物，包括硫氧嘧啶类的丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲基硫氧嘧啶(MTU)及咪唑类的甲硫咪唑和卡比马唑。手术治疗后，部分患者可能需长期服用左旋甲状腺素，以维持机体甲状腺激素水平正常。手术治疗：甲状腺全切术:需切除全部甲状腺，能达到彻底切除病灶的目的。术中有损伤喉部神经和甲状腺周围组织风险。术后患者易发生甲状腺功能低下，要长期服用药物进行替代治疗。甲状腺叶切术(一侧):是针对性切除病变组织，保留了一侧腺体正常腺体组织，损伤较小，患者术后恢复较快，相关并发症也比较少。对于部分早期的恶性病变及大部分良性病变适用。微波消融治疗:是近几年兴起的一种新型治疗良性甲状腺结节疾病手术方法，是一种微创手术，主要适用于良性结节的缩小和消除、一些微小乳头状癌的治疗，但需要根据病人的自身情况来评估是否可以做消融。腔镜甲状腺手术治疗:是一种利用腔镜进行手术治疗的方法。由于手术切口可设在口腔前庭、胸前、腋窝、锁骨下方等隐蔽部位，可被衣服遮挡且手术切口较小，具有良好的美容效果。但不适用于较大的结节切除，也不建议晚期恶性患者采用。达芬奇机器人手术：达芬奇机器人是世界上先进的微创外科手术系统之一，集成了三维高清视野、可转腕手术器械和直觉式动作控制三大特性，使医生能够将微创技术更广泛地应用于复杂的外科手术。在甲状腺手术领域，医生用“术后隐形”的达芬奇手术，代替了传统的、会在脖子上留下一道较长疤痕的外科手术方法。机器人辅助系统具有更好的内镜放大功能，以及可大于360̊旋转的EndoWrist操作臂，成为了更多患者的优先选择。2023年05月15日62
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廖烈强主治医师 佛山市第一人民医院 咽喉头颈外科 甲状腺结节 什么是甲状腺结节？甲状腺位于喉结下方，外形似蝴蝶，分左右两个侧叶，中间以峡部相连，是人体最大的内分泌腺体，它所分泌的甲状腺激素，对调节身体生长发育、促进机体新陈代谢、维持全身各个脏器的功能具有重要作用。 甲状腺结节是对甲状腺内肿块的一个统称，可以单发或多发，临床分为囊性结节、增生性结节、炎症性结节以及肿瘤性结节，而肿瘤性结节又分为良性腺瘤及恶性肿瘤（即甲状腺癌，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等）。临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，恶性结节只占很小一部分（5%），并且大多数属于恶性程度较低的分化型甲状腺癌（DTC），其侵袭性大多比其它恶性肿瘤小得多，患者存活率很高，总体预后良好。所以，对于甲状腺结节我们固然要重视，但也不必草木皆兵、谈「结」色变。 欢迎在好大夫网上就医问诊程序与本人进行医学交流^_^ 为什么会长甲状腺结节？ 甲状腺结节的病因尚不十分清楚，一般认为与以下多种因素有关：（1）接触放射线（尤其是儿童期头颈部接受过辐射）；（2）碘摄入不足或过量；（3）自身免疫功能紊乱（如桥本甲状腺炎等）；（4）家族遗传（如甲状腺髓样癌等）；（5）病毒或细菌感染引起的炎性病变（如亚急性甲状腺炎等）；（6）焦虑、抑郁或精神压力过大。以上这些因素均可能影响甲状腺结节的发生与发展。 彩超检查的甲状腺结节分级是什么？ 甲状腺结节TI-RADS分级，是甲状腺影像报告和数据系统分级的简称，是指在彩超检查中，通过甲状腺结节声像图不同特点评分总和进行分级，根据恶性程度分为1-5类，并对不同分级的处置建议进一步细化，为避免过度诊断和治疗提供了依据。 甲状腺良性结节治疗建议ACRTI-RADS分类（1-3类）： 首先，不是所有的甲状腺结节均需要进行治疗。医生需要结合超声检查来明确甲状腺结节的性质，超声检查分辨甲状腺结节的良恶性的准确率达到80%以上。医生会对甲状腺结节进行ACRTI-RADS分类（1-5类）。1-3类的甲状腺结节，一般考虑为良性结节，治疗建议有：如结节最大直径小于2cm：建议每6-12月行B超检查，如增大或可疑癌变，再治疗。如果结节最大直径2cm-3cm：大部分病人仍建议每6-12月行B超检查，如增大或可疑癌变，再治疗。如果是囊性结节或囊实性结节，也可考虑行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确良恶性。如为良性，B超引导下甲状腺射频消融治疗，利用射频针产生局部高温（约60°）造成病变组织不可逆性坏死，需3~6月时间逐渐吸收缩小，且仅处理大结节，小结节不处理。颈部无明显切口，需门诊定期行B超检查。如果是单一实性结节，建议行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确结节良恶性。如为良性，建议继续观察；如可疑恶性，建议手术。亦可观察，不穿刺。如果结节最大直径3-5cm，有3种选择：（1）手术治疗，甲状腺次全切除，将结节送病理，明确良恶性。一般住院4天，术前必要时行CT检查。根据情况可考虑行腹腔镜下甲状腺美容手术。优点：彻底清除甲状腺结节。缺点：复发、术后出血、瘢痕增生、长期服用甲状腺素可能。（2）先行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确结节良恶性。如为良性，行B超引导下甲状腺射频消融治疗。优点：创伤、风险较手术小。缺点：消融的结节可能无法完全缩小大结节，需行多次射频消融，且不能处理其他小结节。（3）每6-12月行B超检查，如增大或可疑癌变，再治疗。优点：避免手术风险。缺点：结节可能进一步增大，压迫气管、喉返神经，且届时手术难度增大。如果结节最大直径大于5cm，有2种选择：（1）手术治疗，甲状腺次全切除，将结节送病理，明确良恶性。一般考虑颈部开刀甲状腺手术，术前建议行CT检查。（2）每6-12月行B超检查，如增大或可疑癌变，再治疗。优点：避免手术风险。缺点：结节可能进一步增大，压迫气管、喉返神经，且届时手术难度增大。 甲状腺可疑恶性结节治疗建议ACRTI-RADS分类（4-5类）：首先，不是所有的甲状腺结节均需要进行治疗。医生需要结合超声检查来明确甲状腺结节的性质，超声检查分辨甲状腺结节的良恶性的准确率达到80%以上。医生会对甲状腺结节进行ACRTI-RADS分类（1-5类）。4-5类的甲状腺结节，考虑有甲状腺癌可能，治疗建议有：如果结节最大直径小于5mm：因结节过小，可能无法成功穿刺活检。建议每3-6月行B超检查，如增大或可疑癌变，再行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，如为恶性，行手术切除。可选择直接手术切除该结节所在甲状腺腺叶，根据术中所见及病理协助明确诊断，但不建议。如果结节最大直径5mm-1cm：4类结节建议行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确结节良恶性。如为恶性，行手术切除。亦可继续观察，建议每3-6月行B超检查，如增大或可疑癌变，再行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确结节良恶性。5类结节建议行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，如为恶性，行手术切除。不太建议继续观察，如要保守观察则每1-3月行B超检查，如增大或可疑癌变，再行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确结节良恶性。如果结节最大直径大于1cm：建议行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，如为恶性，行手术切除。如彩超检查过程中同时发现颈淋巴结异常，同时行穿刺活检。 欢迎在好大夫网上就医问诊程序与本人进行医学交流2023年05月13日258
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俞一飞主治医师 复旦大学附属华山医院 内分泌科 近日，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》于《中华内分泌代谢杂志》发布，下面汇总了甲状腺结节相关诊治建议，以飨各位患者。甲状腺结节的评估与筛查➤推荐1：评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性。（强推荐，中等质量证据）➤推荐2：不建议在非高危的普通人群中进行超声筛查甲状腺结节。推荐在下述情况需要筛查甲状腺癌：童年时期头颈部放射线暴露、全身放射治疗史、一级亲属甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史。（弱推荐，低质量证据）甲状腺结节的实验室检查➤推荐3：甲状腺结节患者应检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）。（强推荐，中等质量证据）➤推荐4：术前血清甲状腺球蛋白（Tg）水平不能鉴别甲状腺结节良恶性。（强推荐，中等质量证据）➤推荐5：怀疑甲状腺髓样癌（MTC）时测定血清降钙素。（弱推荐，低质量证据）甲状腺结节的超声检查➤推荐6：对所有已知或怀疑的甲状腺结节患者均首选超声检查。（强推荐，高质量证据）➤推荐7：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，并预测其恶性风险。（强推荐，高质量证据）➤推荐8：甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者均应行颈部淋巴结超声检查。（强推荐，中等质量证据）➤推荐9：弹性超声和超声造影可作为传统超声鉴别甲状腺结节良恶性的补充手段。（弱推荐，中等质量证据）➤推荐10：超声造影可用于甲状腺结节消融治疗前后的评估。（强推荐，中等质量证据）超声引导下的FNAB和粗针活检（CNB）➤推荐11：细针抽吸活检（FNAB）是甲状腺结节术前首选的病理诊断方法。（强推荐，高质量证据）➤推荐12：采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（TBSRTC）作为甲状腺FNAB细胞病理学诊断分类依据。（强推荐，中等质量证据）➤推荐13：超声影像可疑淋巴结，在进行FNAB细胞学检查时，可同时行FNAB针芯洗脱液Tg测定（FNAB-Tg）。（弱推荐，中等质量证据）➤推荐14：细胞学TBSRTCⅢ或Ⅳ类结节，若患者血清降钙素水平升高，有MTC家族史或胚系RET基因激活突变阳性者，可检测穿刺洗脱液的降钙素。（强推荐，中等质量证据）➤推荐15：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，或需要危险分层的恶性甲状腺结节，可以对穿刺标本进行分子标志物检测。（强推荐，中等质量证据）其他影像学检查➤推荐16：甲状腺结节伴有血清TSH降低时，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。核素显像"热结节"，提示为甲状腺自主功能结节，恶性风险低。（强推荐，低质量证据）➤推荐17：必要时将电子计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）和18氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDGPET）作为评估甲状腺结节的辅助手段。（弱推荐，低质量证据）甲状腺结节的随访➤推荐18：超声表现不符合FNAB标准的甲状腺结节，每隔6~12个月随访；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。（强推荐，低质量证据）➤推荐19：细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，建议在12个月内再次行FNAB。（强推荐，中等质量证据）➤推荐20：随访期间出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。（弱推荐，低质量证据）良性甲状腺结节的治疗方法➤推荐21：多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无须特殊治疗。（强推荐，低质量证据）➤推荐22：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。（强推荐，中等质量证据）➤推荐23：依据良性结节的病种及分布部位，手术方式可选择患侧腺叶切除术或峡部切除术、甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、双侧甲状腺近全/全切除术。（弱推荐，中等质量证据）➤推荐24：良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺、喉返神经和喉上神经。（强推荐，高质量证据）➤推荐25：内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一。（弱推荐，低质量证据）➤推荐26：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（LT4）替代治疗。（强推荐，高质量证据）➤推荐27：不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗。（强推荐，高质量证据）➤推荐28：甲状腺结节患者应保证适量碘摄入。（强推荐，中等质量证据）➤推荐29：具有自主摄取功能的良性甲状腺结节可行131I治疗，特别是伴有甲状腺功能亢进（甲亢）的结节。（强推荐，高质量证据）➤推荐30：如131I治疗4~6个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，可考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。（强推荐，中等质量证据）➤推荐31：131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予LT4替代治疗。（强推荐，高质量证据）➤推荐32：对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法。（强推荐，中等质量证据）➤推荐33：消融治疗前必须进行FNAB或粗针活检（CNB），且明确结节为良性。（强推荐，高质量证据）性质未确定结节的处理➤推荐34：细胞学性质未确定的结节，重复FNAB、CNB或分子检测进一步评估结节的恶性风险，根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除。（弱推荐，中等质量证据）妊娠妇女甲状腺结节的处理➤推荐35：妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定血清TSH和进行颈部超声。（强推荐，高质量证据）➤推荐36：妊娠期间可以进行FNAB，应根据结节的超声特征决定是否进行FNAB。（强推荐，中等质量证据）➤推荐37：对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期进行监测，产后再评估。（强推荐，中等质量证据）参考资料：中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)[J].中华内分泌代谢杂志,2023,39(3):181-226.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20221023-00589.2023年05月02日799
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孟彬主任医师 浙江省荣军医院 超声介入科 甲状腺结节是一种临床常见疾病，发病率为20%～76%，其中恶性结节占5%～15%。对于甲状腺恶性结节，应当早发现、早诊断、早治疗；对于引起颈部不适症状或导致甲状腺功能异常的甲状腺良性结节也应当积极治疗。 超声检查是目前诊断甲状腺结节的最有效影像学检查方法。 甲状腺结节热消融术：甲状腺结节热消融术是近年来发展起来的一种微创治疗技术，包括射频消融、微波消融和激光消融，它是指在超声的实时引导与监视下，将一根特制的消融针经皮肤插入甲状腺结节内，针尖可以甲状腺结节加热，利用热量将结节“烫死”，被“烫死”的结节术后会逐渐萎缩，被人体吸收，从而达到治愈或缓解甲状腺结节症状的目的。该手术在局麻下即可完成，与传统的开放式手术相比，甲状腺结节热消融术具有创伤极小、痛苦少、疗效好、皮肤不遗留疤痕、不损伤甲状腺正常功能、术后无需终身服药、精准安全等诸多优点。甲状腺结节热消融术适应证：1、 甲状腺微小癌（直径≤1cm），且影像学检查没有明显淋巴结转移征象；2、 直径＞1cm的甲状腺癌，患者身体状况不适合开放式手术或拒绝开放式手术的；3、 影响颈部美观或导致颈部不适的甲状腺良性结节；4、 导致甲状腺功能异常的良性结节，如甲状腺高功能腺瘤。甲状腺结节热消融术前须知：1、 术前禁食禁水8小时；2、 戒烟，注意保暖，预防感冒、咳嗽；3、 少食含碘食物，忌刺激性食物；4、 应用抗凝药物的患者，需停用抗凝药物1周以上。甲状腺结节热消融术后注意事项：1、 穿刺点按压20分钟；2、 术后2小时可以饮温或凉的水，4～6小时后可以进食温凉易消化的稀饭、面条等软食，勿进食辛辣刺激食物，术后2～3天以清淡半流食为主；3、 术后2天内创口处不要碰水，保持创口干燥，尽量避免颈部剧烈运动，少讲话；4、 若术区出现明显疼痛、肿胀或渗血较多，住院患者请及时联系病区主管医生或护士，门诊患者请联系主刀医生。5、 极少数患者术后可能会出现声音嘶哑、饮食呛咳症状，若是术后水肿压迫所致，通常1～2周内恢复正常，若是喉返神经损伤所致，则需要3～6个月代偿恢复。6、 健康指导：术后1周、3月、6月、1年来超声介入科复诊。浙江省荣军医院超声介入科孟彬主任专家门诊：每周一、三上午。就诊地点：门诊3楼F区F312室。2023年04月17日177
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 尊敬的患者，您马上就要进行甲状腺消融手术，耽误您几分钟了解一下甲状腺手术的注意事项：入院前1.甲状腺消融术前需要禁食、禁水6-8小时。2.高血压患者手术当天用一口水服下降压药。3.糖尿病患者手术当天暂停降糖药，暂停胰岛素使用。4.停服活血药物一周（阿司匹林、泰嘉、三七及各类中成药等），女性避开月经期。自身准备1.消融手术前请取下各类装饰 (戒指、项链、耳环、耳钉等; 假牙、假发等。以及隐形眼镜等)交于家属妥善保管;女士需祛除睫毛眼妆，卸除指甲油。男士|自行剃除胡须。2.请将病号服反穿(幼儿反穿衣方式)。天气寒冷时候注意保暖。3.请自行将长发束拢。4.去手术室前，请自行解尿并穿上纸尿裤。5.入手术室后，可能有一定的等待时间，请勿焦虑，避免血压波动，如有不适请及时呼叫手术室工作人员。消融后1.回病房后4小时内不能吃东西喝水，下床需有人搀扶。2.患者翻身的时候，头部与身体一起移动，保护伤口。3.回病房4小时后，先喝一小口凉白开水，如果没有呛咳。可以少量多次的喝温凉的水。(橙汁果汁酸奶都可以喝。) 4.手术后当日需听从医生安排留院观察或出院。术后伤口管理 1.纱布3-5日后自行摘除。2.颈部避免剧烈运动。3.一般术后切口7日内保持干燥勿沾水，7日后可洗澡。 术后用药及饮食注意事项1若服用优甲乐，请早餐前半小时服用。(注：牛奶、豆浆需与优甲乐间隔4小时)。2.其他药物仅针对本次手术，服用完后无需继续服用。特殊药物按医生告知服用。3.避免进食过热食物，避免进食辛辣刺激性食物。术后5日可正常饮食。4.少吃海鲜、含碘盐等含碘量高的食物。 5.煮熟后吃十字花科类食物。 6.少吃中医所说的“发”的食物。术后复查 术后一、三、六个月都需要复查复查内容：术后一个月复查甲状腺功能10项(T3、T4、FT3、FT4、TSH、TPO-Ab、甲状腺球蛋白Tg、甲状腺球蛋白Ab、甲状旁腺激素测定、促甲状腺受体抗体测定)+血钙+血磷术后三个月复查甲状腺功能10项(T3、T4、FT3、FT4、TSH、TPO-Ab、甲状腺球蛋白Tg、甲状腺球蛋白Ab、甲状旁腺激素测定、促甲状腺受体抗体测定)+血钙+血磷+B超术后六个月复查甲状腺功能10项(T3、T4、FT3、 FT4、TSH、TPO-Ab、甲状腺球蛋白Tg、甲状腺球蛋白Ab、甲状旁腺激素测定、促甲状腺受体抗体测定)+血钙+血磷+B超注： 1.如有切口出血、发热、呼吸困难等不适即刻就诊。2.检查报告查询后可与费健医师好大夫网上诊室问诊，避免奔波。2023年04月10日2113
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徐琦副主任医师 温州市人民医院 超声科 做过甲状腺微波消融后，有些患者在随访检查时发现，坏死的消融区被提示为更大的病灶，因而会产生一系列的疑问：是不是微波消融没有治好甲状腺结节？是不是受到刺激后结节复发了？其实不然，经过多方研究与临床实践证：接受过消融术的结节复发几率基本上很低了。换句话说，微波消融治疗甲状腺结节是不会复发的。实际上，做过甲状腺消融后的甲状腺结节已不再是病灶，而是被凝固了的将要发生坏死的消融区，也可以说它是一种没有活性的瘢痕，通俗点讲就像化石一样，会持续存在于甲状腺里。因为个人体质的差别，有些人的化石会逐渐缩小甚至慢慢吸收，有些人的化石会终身存在，不变大也不变小，这些都属于正常现象。总之，判断结节有没有复发的最好的方式还是定期检查。由于各地医院对消融手术的认知度和接受度也不相同，各位做过甲状腺热消融的病友，在当地医院复查时一定要告知医生做过消融手术的病史。若当地医生提出手术切除的建议，一定要与当时做过消融治疗的医生联系沟通，切忌盲目做了不必要的手术。2023年04月07日121
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 体检发现“甲状腺结节”？别慌！随着人们健康意识的提高和高分辨率B超检查的普及，内分泌科门诊经常会遇到患者带着甲状腺彩超检查报告单前来就诊咨询有关甲状腺结节的问题：甲状腺结节到底是怎么回事？是否会癌变？该怎样处理？特别是需要不需要做手术？......很纠结。实际上发现甲状腺结节后，主要面临的是结节的良恶性鉴别和处理问题。一、什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节是对甲状腺内部肿块的统称，是指甲状腺内部出现了一个或者多个团块状的占位性改变，可触及或在超声检查中发现，在做吞咽动作时可随着甲状腺而上下移动。 结节可分类如下：➤从病因上，可分为增生性、炎性；➤从性质上，可分为良性的和恶性；➤从形态上，可以分为实性、囊性、囊实性及海绵状；➤从功能上，可以是有高功能的（热结节），也可以是正常功能的（温结节），还可以是低功能的（冷结节）；➤从数量上，可以是单发的，也可以是多发的。 二、甲状腺结节有哪些症状？ 大多数 大多数甲状腺结节患者没有临床症状，多由彩超检查甲状腺而发现。 甲状腺癌晚期患者有局部肿块疼痛，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征，若侵犯颈丛，可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。其中髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。 亚急性甲状腺炎引起的结节，主要表现为甲状腺局部肿痛及发热，以单一结节为主，结节质地坚硬，触痛明显，疼痛可向颌下、耳后放射。 三、甲状腺结节良恶性鉴别要点 1.从采集病史判断有全身或颈部放射线治疗史及放射性尘埃接触史，特别是童年期头颈部放射线照射史；分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或MEN2型、家族性多发息肉病、某些甲状腺综合征的既往史或家族史。 2.性别女性发生甲状腺结节的概率更高，但男性发生甲状腺结节后恶性可能性更高。 3.临床表现 ➤症状：恶性结节往往伴压迫症状如声嘶、发声困难、呼吸/吞咽困难（排除声带病变）；结节生长迅速（一个随访周期内体积增加50%，有两个进线超过20%，且＞2mm）。➤体征：恶性结节触诊形态不规则、质地硬，与周围组织粘连，固定；颈部淋巴结触诊出现病理性肿大。 4.彩超检查 彩超可用于协助诊断分化型甲状腺癌（DCT）及进行术前分期。彩超对乳头状癌的检出准确率可达90%，但微小浸润滤泡型甲状腺高回声易表现为良性病变。 ➤良性甲状腺结节可能的彩超征象包括：多为多发病灶；病灶周围有完整“晕环”；病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；纯囊性结节，无或有粗大的钙化影像；血流不丰富且以周边为主。 ➤恶性甲状腺结节可能的超声征象包括：多为单发结节；病灶形态欠规则，边界欠清晰，垂直生长、“晕环”缺如；内部不均匀，实性低回声结节；细沙粒样、针尖样弥散分布、簇状分布的钙化或甲状腺结节内出现难以计数的大量微钙化，即所谓的"暴风雪样"微钙化（这类钙化诊断恶性的特异度高达100%）；血流丰富且以内部血流为主；颈部淋巴结异常影像：淋巴结边界不规则或模糊，内部回声不均匀、钙化、皮髓质界限不清、淋巴门消失或囊性变。如果在检查过程中发现甲状腺结节是这样的情况，那么我们就需要警惕了。 目前普遍采用的超声检查报告有TI-RADS分级方法。TI-RADS将甲状腺结节分为6类，1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类为经病理学确诊的恶性病变。 5.甲状腺细针穿刺（FNAB） FNAB是目前鉴别良恶性甲状腺结节最准确、最可靠的评估方法。临床上常通过Bethesda分级对细针穿刺的细胞形态进行划分，判断其良恶性程度。 ➤FNAB适应症：超声提示恶性特点（低回声、血流丰富、边界不清，微小钙化、无光晕、淋巴结异常）。➤鉴别乳头状癌（PTC）与滤泡状癌（FTC）：PTC多实性或实性为主，低回声，边界不规则，血流丰富及微小钙化；FTC多为等回声或高回声，具有厚而不规则光晕，无微小钙化。 另外＜1cm结节不常规FNAB，高危病史（家族史，放射史、甲状腺手术史）除外。 6.实验室检查 ➤血清降钙素（Ctn）：参考2017年中国抗癌协会发布的《甲状腺癌血清标记物临床应用专家共识》血清降钙素是诊断和评估MTC的重要方法，升高的血清Ctn值可以反映患者体内MTC瘤负荷水平，可作为指导MTC临床评估的有力证据，因此怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者，术前应常规检测血清降钙素（Ctn），以对甲状腺髓样癌（MTC）进行鉴别筛查，Ctn升高或考虑MTC的患者，应同时检测CEA；而对于HMTC家系突变基因携带者，从婴儿期即可定期进行血清Ctn监测，有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗。同时，由于临床上细针穿刺细胞学诊断甲状腺髓样癌的检出率仅仅为50%左右，如果将检测Ctn检测和细针穿刺细胞学二者结合，如对细针穿刺液中的降钙素含量进行检测，据研究诊断髓样癌的准确率将有望达到100%。 ➤甲状腺功能检查：TSH检测推荐用于甲状腺结节的初始评估中。TSH低于正常，需核素扫描，明确结节是否有功能（功能性结节极少恶性）。TSH高或者位于高限，恶性可能性增加。 ➤甲状腺球蛋白（Tg）：Tg不推荐用于甲状腺肿瘤的良恶性的诊断鉴别。Tg与TgAb可作为甲状腺癌术前常规检测，且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。 7.基因学检测 随着基因学检测技术在甲状腺领域的发展，一些基因被证实与甲状腺癌的发生密切相关。研究发现目前超过90%的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。 ➤TERT：TERTC228T突变发生率在甲状腺PTC中为11.3%，FTC为17.1%，低分化甲状腺癌（PDTC）为43.2%，未分化甲状腺癌（ATC）为40.1%。发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。 ➤BRAF：甲状腺PTC中，BRAFV600E突变的发生率为15%-80%。BRAFV600E突变阳性的患者，复发率和死亡率均高于阴性患者。 ➤RAS：HRAS突变阳性恶性风险最高（92%），其次是NRAS（74%），KRAS（64%）。 另外还有胚系RET突变、腺瘤样结节相关基因突变等。部分基因检测敏感性和特异性都较高，为甲状腺癌的诊断提供了更多方法和有利手段。 四、甲状腺结节，如何进行治疗? 临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，一般情况下不需要特殊处理，只有恶性结节以及少数良性结节需要处理。据不同的结节分类推荐治疗如下：1.单纯增生性结节性甲状腺肿 一般无需特殊治疗；若是由缺碘引起，可以适当增加碘摄入。患者可半年～1年随访一次B超及甲功，监测结节的变化。 对于甲状腺明显肿大、有明显压迫症状或怀疑是恶性结节者，可考虑手术治疗。 2.毒性结节性甲状腺肿即高功能腺瘤包括毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿 高功能腺瘤长期存在，会发生自主性分泌功能紊乱，患者除了有结节，还同时伴有甲亢。多为良性病变，但不能完全排除恶性的可能，多采用放射性碘或手术治疗。 3.炎性甲状腺结节 亚急性甲状腺炎进行抗炎止痛、对症处理，药物可选择非災体类消炎药或糖皮质激素；桥本氏甲状腺炎的治疗主要是纠正甲功异常。 4.甲状腺囊肿穿刺抽液并注射硬化剂治疗。硬化剂可使囊肿壁发生无菌性坏死，使囊壁粘连、囊腔闭塞，达到治疗囊肿的目的。 5.甲状腺癌手术切除。以手术为主，辅以内分泌治疗等。五、有甲状腺结节可以吃含碘食物吗？ 由于甲状腺疾病和碘的摄入量密切相关，所以许多患者会担心摄入高碘食物对甲状腺结节的影响，事实上单纯的良性结节，饮食就没什么特殊要求，但如果甲状腺结节合并甲亢，或是甲状腺癌术后做碘131治疗前，就不能吃碘盐、海带、紫菜、虾贝等含碘量高的食物；另外甲状腺结节合并桥本甲状腺炎可吃一般的加碘盐，但要少吃海带、紫菜、虾贝等含碘量高的食物。 附：甲状腺结节诊疗流程图2023年03月26日1089
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