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周杰副主任医师 益阳市中心医院 甲状腺、乳腺外科 1 甲状腺结节发病率多高？会不会演变成甲状腺癌？ 流行病学研究表明，在碘充足地区，可通过触诊方法检出甲状腺结节的患病率大概是女性5%，男性1%；高分辨超声可以在19%～68%随机抽查人群中探测到甲状腺结节。所以说，甲状腺结节临床上是非常常见的。其中，有7%～15%的甲状腺结节为恶性病变，即是甲状腺癌，可见大部分甲状腺结节是良性病变的。但是，近年来，甲状腺癌的发病率在全球范围内呈持续增长趋势，尤其在大城市的女性中。2 、甲状腺癌有哪些特殊临床症状？ 甲状腺结节如有下列情况，应警惕或考虑为甲状腺癌：(1）男性与儿童患者，癌的可能性较大，儿童期甲状腺结节50%为癌。（2）短期内突然增大。良性甲状腺结节恶变为甲状腺低分化癌或未分化癌时，肿物可短期突然增大。（3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。（4）肿瘤质地硬实，表面粗糙不平。（5）肿瘤活动受阻或固定，不随吞咽上下移动。（6）颈癌淋巴结肿大。3 甲状腺结节超声检查，哪些结果提示可能恶性？ 甲状腺超声检查是甲状腺结节病人首选的检查，也是必选的项目，主要通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。恶性结节的声像图特征可表现为：边界不清、形态不规则的实性低回声结节；纵横径比＞1；部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；彩色多普勒超声检查示血流信号稀少或丰富。常用的甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）对临床工作具有指导性意义。4 甲状腺结节良恶性有没有诊断“金标准”？ 细针穿剌抽吸活检（FNAB）检查是目前甲状腺结节术前定性诊断最常用的方法，有“金标准”之称。有研究表明术前通过细针穿剌抽吸活检来确诊甲状腺癌的敏感度为83.0%（65.0%～98.0%），特异度为92.0%（72.0%～100.0%），阳性预测率为75.0%（50.0%～96.0%），假阴性率为5.0%（1.0%～11.0%），假阳性率为5.0%（0～7.0%）。因此，对于怀疑恶性的结节，术前行细针穿剌抽吸活检能够减少不必要的手术，指导进行一步的治疗方案。5 良性甲状腺结节治疗也是“一刀切”吗？ 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘131I治疗，或者其他治疗手段。因此，“一刀切”并不是良性甲状腺结节的主要治疗手段。出现以下情况，可考虑手术治疗：（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状。（2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；（3）肿物位于胸骨后或纵隔内；（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。（5）因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。6 甲状腺结节了咋整？问指南！ 可以看出，以上指南对甲状腺结节的诊治原则是相似的。首先，通过查体或超声检查发现甲状腺结节，排除低TSH的甲状腺肿大。再结合超声结果，对于怀疑恶变的结节，且大小达到一定标准，应行细针穿剌抽吸活检。对于确诊为恶性的结节，施以手术为主的综合治疗；对于尚未达到细针穿剌抽吸活检标准的或细针穿剌抽吸活检显示阴性的结节，可行定期复查超声或重复行FNA检查或者考虑分子诊断。对于超声显示良性病变的结节，则以观察为主，定期随访。7 甲状腺微小乳头状癌，选择手术还是观察？ 近年来，甲状腺微小癌（肿瘤最大直径≤1cm）的发生率逐年增加。2014年世界卫生组织（WHO）公布的全球癌症报告指出甲状腺癌新发病例中>50%为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）。对于甲状腺微小乳头状癌的治疗，目前国内外指南均建议行外科手术治疗。但许多人认为目前对于甲状腺微小乳头状癌的手术是过度治疗，因甲状腺微小乳头状癌预后非常良好，其疾病特异性死亡率<1%，局部或区域复发率为2％～6％，远处转移率为1％～2％，认为可能是由于此类肿瘤“惰性”的特点而非治疗的结果。因此，有学者提出将甲状腺微小乳头状癌分为高危组和低危组。对于高危组，应该手术治疗。对于低危组，可依据病人的意愿、医疗资源的状况及动态观察的情况，选择观察或手术。在2018年中国抗癌协会发布的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》中，更加细化了PTMC可密切观察不手术的适应证：①非病理学高危亚型；②肿瘤直径≤5mm；③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；④无淋巴结或远处转移证据；⑤无甲状腺癌家族史；⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；⑦患者心理压力不大、能积极配合目前，对于甲状腺微小乳头状癌，还是应以手术为主，但对于部分低危的患者可以采取观察或延后手术。8 甲状腺结节的预后如何？ 良性甲状腺结节，按照规范治疗，对患者的生存不会造成威胁，而甲状腺癌根据不同的类型，其预后差别可以很大，有的发展缓慢，很少致死，有的发展迅猛，死亡率很高。总的来说，临床分期越早，预后越好。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期甲状腺癌的5年生存率分别为98.98%、88.92%、79.50%和41.51%。据研究资料统计，分化型甲状腺癌的5年、10年生存率分别为93.6%和87.5%，这也是临床发病最多的类型（超90%）。而髓样癌和未分化癌的5年生存率分别为68%和16.81%。2022年08月17日
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罗露露副主任医师 广东省中医院 内分泌科 这些年，甲状腺癌发病率越来越高。不少人把原因归结为长期吃加碘盐，千方百计到处搜罗无碘盐，甚至千里迢迢去香港“背盐”。这其实是一个误区，实际情况并非如此。绝对戒碘，更容易得甲状腺癌“绝对戒碘，会导致甲状腺素合成不足，进而导致促甲状腺素升高。而促甲状腺素增高跟甲状腺癌是有一定关系的。”吕伟明教授说，所以，把碘摄入增多，归结为甲状腺癌增多的原因是错误的。如果不是碘盐的问题，那为什么甲状腺癌发病率会增高呢？主要原因是，近几年人们的生活水平大大提高，体检项目里都涵盖了甲状腺B超，使得甲状腺癌的发现率大大升高。类似的情况，在韩国也发生过。曾有一段时间，韩国把甲状腺B超体检纳入必须项目，结果发现，甲状腺癌发病率大大增高。后来，他们把这个项目剔除了，甲状腺癌的发病率就大大下降。还有一个原因是，现在日趋增大的工作压力、频发的食品安全问题，以及电离子辐射，也可能与甲状腺癌的发生有一定的关联。大多数甲状腺癌，其实不可怕如果不幸患上甲状腺癌，也不用惧怕。甲状腺癌有四种：乳头状癌、髓样癌、滤泡状癌和未分化癌。临床上，95%甲状腺癌都属于乳头状癌，生存率非常高。“5年生存率达到99%，十年生存率达到95-98%，是预后非常好的肿瘤。”吕伟明教授说，“它虽然是恶性肿瘤，但是有很多良性生长的特征。”他建议，发现甲状腺癌后，应听从专业大夫客观评估意见，采取正确的治疗策略。良性结节，离甲状腺癌很远时常有人体检后，发现甲状腺结节，惶惶不安：该不会是甲状腺癌的先兆吧？大家不必过分担心，大部分甲状腺结节都是良性的。所谓甲状腺结节，就是甲状腺腺体里的肿块，有良恶性之分。临床发现，良性甲状腺结节发生癌变的可能性很低。真的吗？2017年，上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项研究，对比了良性甲状腺结节和甲状腺乳头状癌的基因图谱。结果显示，两者在遗传进化上完全不相关。就是说，甲状腺乳头状癌不是从良性甲状腺结节发展而来的。为什么会得良性甲状腺结节目前原因还不明晰，可能是由于摄入碘元素过少或过多，又或是精神压力过大等。近几年，良性甲状腺结节的患病率有增高的趋势，这大概与甲状腺B超分辨率的提高、应用的广泛有关。“有调查说，在人群体检中，有60%都能查出甲状腺良性结节。”吕伟明教授介绍道。所以，发现结节不用太担心，可以找专业甲状腺专家，评估结节的良恶性。必要时，可进行甲状腺细针穿刺，这是鉴别甲状腺结节良恶性最可靠的方法。如果结节为良性，每年定期进行甲状腺B超检查，及时了解结节的变化即可。有结节，都必须切除吗？大部分情况下，良性甲状腺结节对人体并无危害，没有必要切除。发现甲状腺结节，“只有三种情况需要手术干预”。一是，怀疑甲状腺结节有癌变的可能性。二是，良性甲状腺结节，合并有继发的甲亢。三是，良性甲状腺结节合并有不适，如甲状腺肿大，压到气管，以致出现呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等症状，或影响外观。最后提醒，大家不能因为担心查出问题，而不做甲状腺B超。“定期体格检查还是需要的，发现而不惧怕它，定期追踪，听听专业大夫的意见，正确面对甲状腺乳头状癌才是最主要的。”文献来源：中山一院甲状腺乳腺外科吕伟明教授2019年11月15日2845
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