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宋伟祥主治医师 上海岳阳医院 肿瘤二科 近年来，甲状腺肿瘤发病率明显上升，尤其是沿海地区，发病率排位较10年前上升4至5位，发病人数是10年前的4倍。甲状腺在人体颈部的前面、喉结的下方、气管两侧，是人体内的内分泌器官，承担人体摄取和存储碘，合成和分泌甲状腺素的功能。正常的甲状腺既薄又软，看不见也摸不着。只有出现肿胀，才能在衣领部位触摸到肿块，如果肿块不痛不痒并且孤立存在，不排除是甲状腺癌的可能。该病初期无任何明显症状，患者不易早期发现，即便出现肿块，也常常被误以为是其他疾病而延误治疗。很多人从发现肿块到就诊看病平均病期为 5～6 年，有的甚至长达 30 年，延误了最佳治疗时机。甲状腺癌属于恶性肿瘤，如不能早发现，将是埋在颈部的一颗定时炸弹，会危害病人的生命。甲状腺癌发病年龄以20岁至40岁的青壮年为主，女性多于男性，发病率约为男性的3倍。甲状腺肿瘤偏爱年轻女性，除了该病属于激素依赖性肿瘤，该年龄段女性处于雌激素、孕激素分泌旺盛时期，容易发病，此外还与白领女性承受职场竞争、生活压力及环境污染等有关。年轻女性情绪不稳定、精神压力大、晚育及人工流产等导致内分泌紊乱，容易受到癌细胞的侵袭。甲状腺的自我检查为了抵御甲状腺肿瘤的侵袭，年轻女性应学会甲状腺的自我检查，通过镜子用手指轻压颈部前面气管两侧，注意甲状腺的以下情况：一、肿块的形状。甲状腺肿大的形状一般分为两大类，一类呈蝴蝶形，多见于甲状腺炎及部分甲状腺机能亢进的病人；肿块是弥漫性肿大或多发性结节肿大，多为地方性甲状腺肿。另一类是在甲状腺的某个部位出现一个圆形肿块，多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿，也包括甲状腺癌。 二、肿块的大小。一般良性肿瘤或囊肿的单个结节直径多在2厘米左右；直径超过2厘米时，应疑为甲状腺癌。 三、肿块的光滑度和软硬度。单个结节肿大，但表面光滑、均匀者可能为腺瘤；单个结节肿大，表现不光滑，呈实体感者，应怀疑癌肿。四、肿块的生长速度。良性肿瘤及囊肿生长缓慢，病程可为数月至数年；而甲状腺癌的肿块增长迅速，十几天内或一、二个月内肿胀明显。五、肿块周围是否触及淋巴结。若在甲状腺周围颈部能触摸到质地较硬的淋巴结，应高度怀疑为甲状腺癌伴有局部淋巴结转移，应迅速就诊。到甲状腺癌晚期可出现颈淋巴结转移、肿瘤迅速变大，压迫气管，浸润食管及喉返神经而出现呼吸困难、声音嘶哑、吞咽食物时有阻塞感等并发症；严重者还可发生肺转移及骨转移。甲状腺癌与碘盐预防甲状腺癌不是单纯补碘。因为，碘摄入量过多，也会导致甲状腺癌。任何营养素均有特定的剂量反应关系（Benrand曲线），即适宜的摄入量可保持健康，过低或过高摄入量会导致缺乏、中毒或死亡；碘亦是如此，国内外的资料显示，碘摄入量与甲状腺疾病呈现U形函数关系，即碘摄入量过低或过高都会导致甲状腺肿或其他甲状腺疾病的发生。在碘缺乏地区，一旦化验碘摄入过多，也不应矫枉过正地选用无碘盐，可将碘盐、无碘盐混合食用；对于口味重、食盐摄入摄入过多和常食海藻的居民，也可选用这种方法。由于目前碘盐中添加的是挥发性很低的碘酸钾，通过高温烹调、阳光暴晒之类方法是无法有效减少碘的摄取量。因此，应该在专科医生的指导下，通过碘摄入量的检测，确定个人是否需要服用无碘盐。此外，甲状腺癌的发生是多种致病因素共同作用的结果，可能与土壤、遗传因素、放射线照射等有关。因此，生活中应避免头颈部X线照射；避免使用雌激素；避免食用肥腻、辛辣等食品。总之，只要提高警惕性，早期发现颈前肿物，尽快到医院诊治，并得到规范治疗后，甲状腺癌患者的10年生存率可达90%以上。2011年10月05日
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张恩主任医师 陕西省人民医院 肿瘤外科 怎样才能发现甲状腺肿瘤呢? 甲状腺肿瘤通过询问病史，做CT、B超、甲状腺同位素扫描，甲状腺功能等检查不难诊断，必要时可经穿刺细胞学检查来确诊。由于各种检查都无法完全排除甲状腺癌的可能，故建议甲状腺肿块患者应尽早手术治疗，这样既可以明确诊断，同时也切除了病灶。 1 超声波检查 B超可以明确甲状腺肿块是囊性还是实质性，还可以观察肿块的血流情况，若甲状腺肿瘤内血流丰富者有恶变可能。 2 甲状腺吸131碘率测定 无论良性肿瘤还是恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。 3 甲状腺核素扫描 ①温结节：多为良性肿瘤，甲状腺癌的可能较小。②热结节：几乎均为良性。③冷结节：甲状腺癌均为冷结节，其边缘一般较为模糊，但冷结节不一定都是癌肿的表现。良性结节性甲状腺肿的结节内常由于血液循环不良发生退行性变形成囊肿，也可表现为冷结节，不过其边缘多清晰可见；而甲状腺瘤虽多表现为温凉结节，但也可是冷结节。 4 甲状腺功能检查各项功能指标多正常。 5 颈部×线检查 当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。 6 穿刺细胞学检查 可进一步明确甲状腺结节的性质，诊断准确率达80％以上。 甲状腺肿瘤的病因是什么？甲状腺肿瘤是临床常见病，多发病，其中绝大多数为良性病变，少数为癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等，该病女性发病率明显高于男性，男女发病比例约：1：2 ～3。 甲状腺肿瘤的病因尚不明确，目前，对于分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡状癌）的病因讨论最多有二：一是放射线，二是地方性甲状腺肿。常见的甲状腺肿瘤有哪些? 桥本氏甲状腺炎属自身免疫性疾病，多见于女性(95％)，30～60岁多发，发展缓慢，病程较长，早期可无症状，当出现甲状腺肿时病程已达2～4年。许多患者没有咽部不适，10％～20％患者有局部压迫症状或甲状腺区隐痛。临床表现多为双侧甲状腺弥漫性对称性肿大；甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体滴度高，甲状腺激素T3、T4正常或低下。桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌的发生率为1％～20％。 甲状腺肿 女性多见，目前病因不太明确，可能与碘缺乏、吸烟、遗传因素等有一定的关系。由于甲状腺位于颈前部，甲状腺肿瘤易向外生长，故容易被发现，患者常常主诉颈部变粗或衣领发紧。甲状腺肿早期表现为弥漫性甲状腺肿，晚期则表现为结节形成。甲状腺肿一般无疼痛，如结节内出血则可出现疼痛；当结节囊内出血可加重呼吸困难，若压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声带麻痹、声音嘶哑甚至呼吸困难。如体检发现甲状腺结节质硬、活动性欠佳，应警惕恶变的可能，癌变率为5％～10％。 颈部B超是判断甲状腺肿最可靠的方法。B超能检测出2～4毫米的小结节，因此B超能发现体检触摸不到的结节。成人甲状腺结节只有4％～7％是体检发现，而近70％是B超发现的。 一般来讲，结节性甲状腺肿患者的甲状腺功能和血清T3、T4水平均处于正常状态。血清促甲状腺激素(TSH)水平是反映甲状腺功能的最好指标，亚临床甲亢呈现TSH水平下降。 甲状腺腺瘤以20～40岁女性最常见，发病的主要原因是由于长期愤怒或忧郁愁闷，其次与生活环境(如水土、饮食)以及体质等因素有关。本病初期一般无明显症状，往往是在体检时B超发现。甲状腺腺瘤是以颈前肿块局限于一处，卵圆型，形似核桃，多数为单发，表面光滑，质地坚韧，边界清，随吞咽上下活动。当肿瘤内有出血时，肿块可迅速增大，并伴有局部疼痛，这些症状可在1～2周内消失。少数肿瘤较大者可有压迫症状，颈部淋巴结一般无肿大。除伴发甲亢外，甲状腺功能多正常，同位素扫描多为冷结节或凉结节。B超扫描为实质性肿物，囊内出血或囊性变者表现为囊性肿物。颈部×线偶见肿瘤内钙化点。 据有关资料报道，甲状腺腺瘤的癌变率高达10％～20％。 甲状腺癌 甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌等。 甲状腺其他肿瘤及瘤样病变 甲状腺转移癌、甲状腺恶性淋巴瘤等。2011年06月19日7900
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张恩主任医师 陕西省人民医院 肿瘤外科 甲状腺肿瘤是一种什么样的疾病? 甲状腺肿瘤形状似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下活动，发病初期一般无明显症状，所以人们通常在体检时才被发现。但有的患者可在短期内迅速增大，颈部变粗，再继续发展可影响呼吸，少数患者可出现声音嘶哑或吞咽困难。此外，它还可以继发甲亢，也可以发生恶变。甲状腺肿瘤是癌吗?甲状腺肿瘤分为良性和恶性两大类。（一）甲状腺良性肿瘤 主要为甲状腺腺瘤，约占甲状腺疾病的60%。以女性为多，据国内资料统计，女性与男性之比为3:1。发病年龄多在甲状腺功能活跃时期发病，即20~40岁为多，40岁以后发病逐渐下降。（二）甲状腺恶性肿瘤 1. 甲状腺癌 其中乳头状腺癌约占75%；滤泡状癌约占10%~15%；髓样癌约占3%~10%；未分化癌约占5%~10%。 2. 甲状腺恶性淋巴瘤 单独原发于甲状腺者极少，常为全身性恶性淋巴瘤的一部分。 3. 转移癌 罕见。 4. 甲状腺肉瘤等其他原发恶性肿瘤 极罕见。甲状腺肿瘤后果严重吗? 甲状腺肿瘤有良性和恶性之分，其中绝大多数是良性肿瘤。良性甲状腺瘤本身并不严重，一般瘤体小时无明显症状，但如果不及时治疗，瘤体会逐渐增大。个别瘤体较大的患者，会因为瘤体压迫气管、食管和喉返神经出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等症状。由于良性甲状腺瘤有10％～20％的恶变率，所以一旦发现应尽早治疗。 恶性甲状腺瘤即甲状腺癌，其中多数患者恶性程度为低、中度，存活率比较高，手术后平均5年生存率为83％～95％只有少数患者恶性度比较高(即未分化癌)。2011年06月19日8557
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樊友本主任医师 上海市第六人民医院 普外科 近年来，甲状腺肿瘤发病率上升明显，尤其是沿海地区，发病率排位较10年前上升4至5位，发病人数是10年前的4倍。甲状腺癌发病年龄以20岁至40岁的青壮年为主，女性多于男性，发病率约为男性的3倍。 甲状腺肿瘤偏爱年轻女性，除了该病属于激素依赖性肿瘤，该年龄段女性处于雌激素、孕激素分泌旺盛时期，容易发病，此外还与白领女性承受职场竞争、生活压力及环境污染等有关。年轻女性情绪不稳定、精神压力大、晚育及人工流产等导致内分泌紊乱，容易受到癌细胞的侵袭。 为了抵御甲状腺肿瘤的侵袭，年轻女性应学会甲状腺的自我检查，通过镜子用手指轻压颈部前面气管两侧，一是注意甲状腺肿大的形状。甲状腺肿大的形状一般分为两大类，一类呈蝴蝶形，多见于甲状腺炎及部分甲状腺机能亢进的病人；另一类是在甲状腺的某个部位出现一个圆形肿块，多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿，也包括甲状腺癌。 二是注意肿块的大小。一般良性肿瘤或囊肿的单个结节直径多在2厘米左右；直径超过2厘米时，应疑为甲状腺癌。 三是注意肿块的光滑度和软硬度。单个结节肿大，但表面光滑、均匀者，质软可能为腺瘤；单个结节肿大，表现不光滑，呈实体感者，质地硬应疑为癌肿。 四是注意肿块的生长速度。良性肿瘤及囊肿病程可为数月至数年；甲状腺癌的肿块增长明显。 五是注意肿块周围是否可触及淋巴结。若在甲状腺周围颈部能触摸到质地较硬的淋巴结，则应迅速就诊。 甲状腺疾病是外科常见疾病，无论患有甲状腺结节还是甲状腺肿瘤，手术还是比较提倡的首选方法，（但良性结节手术指证从紧，如大于3cm，压迫气管，）但是传统的甲状腺手术，需要在患者颈部开6～10厘米长的手术切口，术后颈部留下的永久性疤痕会影响患者尤其是年轻女性的美观，由此造成很大的心理压力。随着医疗技术的进步，借用刚刚兴起的单孔腹腔镜手术理念和技术开展，经乳晕单切口单通道胸乳途径腔镜甲状腺手术已成为现实。该技术经单侧乳晕上缘小切口建立单个胸部皮下隧道，利用腔镜的照明放大作用和超声刀等器械，在患侧胸部穿刺2个直径仅为0.5厘米的相邻小孔，术后仅在单侧乳晕上方边缘留下借助乳晕颜色几乎看不见的小疤，经乳晕到甲状腺的单通道胸部分离范围更小，可以达到创伤更小、更美容、术后疼痛更轻、胸部不适感更轻、恢复更快和住院时间更短的理想效果。腔镜下实施甲状腺手术对于部分低危甲状腺癌患者也可同时完成淋巴结清扫，达到理想的手术效果。 除上述经胸乳途径甲状腺手术外，我们还开展经颏下或经口的甲状腺手术，颈部小切口的腔镜辅助手术。这样根据患者的病情如肿瘤良恶性，甲状腺手术范围，是否需淋巴清扫，性别和年龄，职业，全身情况，美容需求程度，做个体化多元化的选择，量身定做，既按照手术规范和原则，保持治病的彻底性和合理性，又尽量减少并发症如声嘶，最重要的减少创伤，避免毁容，就是不要“因治病致残”。（樊友本）20141月30除夕修改2009年10月26日73093
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严佶祺主任医师 上海瑞金医院 普外科 我们在临床实践中经常会遇见这样一些病人。他们的甲状腺结节经B超检查其体积并不是很大，可是却伴有钙化。那么对这类病人，我们该如何正确处理呢？首先我们需要搞清楚钙化的原因。一般而言，甲状腺良性疾病出现钙化较少，通常是由于炎症、血肿吸收机化后形成的结节壁钙化或纤维隔带钙化。甲状腺恶性肿瘤中心的钙化是由于癌细胞生长迅速，肿瘤血管及纤维组织增生。出现钙盐沉积，从而导致钙化。其次，甲状腺的钙化又是如何分类的呢？目前将甲状腺钙化分为2类 1)粗大钙化：超声检查中钙化结节的直径>2mm，超声表现为强光团、片状、弧形或其他不规则形态的钙化灶。病理组织切片中观察形态不规则。2)微小钙化：钙化结节的直径≤2 mm，超声表现多呈针尖样、颗粒样、点状、砂粒样。病理组织切片中观察圆形或砂粒体样直径60～100um。超声检查中≤2mm的钙化点反映的就是病理组织切片中观察到的微钙化，但超声检查的微小钙化发现率相对较低。最后，我们需要了解钙化与甲状腺肿瘤的关系。甲状腺良性病变出现钙化较少．约6％~14％，其中大多为粗大钙化，而微小钙化发生率较低。甲状腺恶性肿瘤总钙化率为37％～75.7％，其中微钙化发生率为55％～68％ ，比粗钙化发生率高。与良性病变正好相反。一般认为钙化颗粒越粗大， 癌组织分化越好。其钙化阴影特点与癌分类可能有以下关系：1)砂粒样钙化几乎为甲状腺恶性肿瘤所共有，常是乳头状癌的特征性表现。2)粗大的钙化影像中，约有10％～20％为癌，其中滤泡性甲状腺癌所占比例大。3)髓样癌粗大颗粒和砂粒样钙化常相混合。4)一般甲状腺良性肿瘤钙化影像多为粗大钙化， 边缘清楚。而恶性肿瘤则阴影淡而模糊。目前普遍认为，微钙化是超声诊断甲状腺癌特异性最高的指标，文献报道为83％～90.3％ ，对乳头状癌则可达93％～95％。由此可见，若在体检中发现甲状腺结节伴有钙化，需要及时到医院就诊。尤其对于发生微钙化者，更不能掉以轻心，要警惕甲状腺恶性肿瘤发生的可能。总体而言，对于这类患者应积极接受手术治疗。2009年08月15日93572
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刘家锋副主任医师 赣南医学院第一附属医院 甲状腺-疝外科 对于甲状腺癌和甲状腺良性结节的处理，目前在国内与国外不同单位与专业之间，仍存有很多的争议和困惑，所以在治疗上也存有差异。这是由于甲状腺肿瘤的多样性和特点所造成的。从临床最为常见甲状腺乳头状癌为例，由于其特有的、漫长的、接近于“良性”的自然病程，很难开展前瞻性研究，比较各种处理方法的优势，包括诊断方法、手术范围、术后辅助治疗等，给规范化治疗的制定带来很多困难。甲状腺癌常见的病理分类有四种：乳头状腺癌占患者60%~80%，滤泡状腺瘤占10%~27.8%，髓样癌占3%~10%，非分化癌占3%~8%。国外为一类嗜酸细胞癌，国内多归入滤泡状腺癌。由于乳头状腺癌和滤泡状腺癌治疗预后很好,又合称为分化型甲状腺癌。2005年11月，由耳鼻咽喉头颈外科与普通外科两个专业学会联合，召开了甲状腺肿瘤的专题研讨会，参与的人员包括：耳鼻咽喉头颈外科医师、普外科医师、肿瘤专科医院的头颈外科医师以及内分泌、影像诊断、放疗等专业的医师，大家齐聚一堂，消除偏见，深入讨论， 不回避分歧，经过国内外大量回顾性分析和实践，在下列问题上已趋于一致，可以作为规范化治疗的基础。1.良性甲状腺结节，提倡局部切除或剜除，力求保留正常腺体，避免全甲状腺切除，尤其是青少年患者。2.甲状腺癌不应当做部分切除或剜除，因其残留肿瘤比例较高，至少应行腺叶及峡部切除，另有不少学者主张行甲状腺全切术，认为这一术式会降低局部复发率，但喉返神经及甲状旁腺功能损伤的概率增加，有资料表明腺叶及峡部切除术的10年生存率与之相似。3.提倡术中常规解剖喉返神经，可以减少喉返神经损伤，减少医疗纠纷。提倡术中冰冻切片诊断，以指导手术方式的确定，如果诊断为肿瘤，应常规探查或清除中央区（气管食管旁）淋巴结。4. 颈清扫一般提倡功能性清扫，对低危患者，若临床检查及术中未能触及肿大淋巴结者，仅作中央区清扫，高危患者，若临床检查及术中触及肿大淋巴结，可切取活检，阳性者可作功能性清扫。5.超声检查在甲状腺结节性质判断及治疗后随访中有重要价值，有经验的超声诊断已可以较为准确地鉴别甲状腺结节及颈淋巴结的良恶性，应大力提倡以取代触诊为主的传统方法，减少不必要的超范围手术。6、局部外侵的分化性甲状腺癌，仍要力争保留重要器官，如喉、气管等，不强求手术彻底而牺牲器官功能。7、化疗、放疗及放射粒子植入对分化型癌及髓样癌无效，仅适用于重要器官、血管处微量残余肿瘤。8、恶性甲状腺肿瘤，术后激素替代是必要的，目的在于抑制促甲状腺素的水平，防止复发，建议甲状腺癌术后服用甲状腺素使TSH控制在正常低界以下、零值以上，终身监测TSH水平。9、对高危年龄组（男性40岁以上，女性50以上），如果局部病变较晚，颈部转移广泛，或肿瘤分化较差，应采取积极的手术（包括甲状腺全切除）及术后同位素治疗。为达到甲状腺肿瘤治疗的规范化，需要各方面积极努力，通力合作。甲状腺外科除了肿瘤以外，还有像甲亢等涉及全身性代谢的疾病，普外科在全身性的病理、生理方面的认识与处理有优势，而耳鼻咽喉头颈外科医师，在处理局部的重要器官，如喉、气管、食管以及喉返神经等有优势，应提倡学科间互补互学、良性竞争，以患者为中心，尊重患者选择权利为原则，使治疗走向规范化，给患者提供最大益处。2009年05月23日21704
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陈良嗣主任医师 广东省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 解剖及生理功能：甲状腺位于颈前正中，由2个锥形侧叶构成，籍纤维组织固定于气管上方及甲状软骨两侧，因此吞咽时会随气管上下活动。甲状腺周围有许多重要的神经和血管，其中管理声门运动的喉返神经一旦破坏，将导致声音嘶哑，甲状腺有许多重要的生理功能，它分泌甲状腺激素可促进人体的新陈代谢，甲状腺激素分泌紊乱就可能诱发甲状腺疾病。概述：甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，女性多见，症状为颈前正中肿块，随吞咽活动，部分病人还有声音嘶哑和吞咽困难、呼吸困难。甲状腺肿瘤种类多，有良性和恶性，一般来说，单个肿块，生长较快的恶性可能性大，年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大。由于症状明显，患者一般都能及时就诊。检查：怀疑甲状腺肿瘤需行以下辅助检查：1.实验室检查：甲状腺功能（TT3、TT4、FT3、FT4、TSH等）用于确定患者有无合并甲亢；血清降钙素用于诊断甲状腺髓样癌有特异性；甲状腺球蛋白对诊断或判断术后复发有一定意义。2.甲状腺B超：区分肿物与甲状腺的关系，并鉴别肿物为实性或囊性。3.甲状腺核素扫描：了解甲状腺结节的部位及功能等。4.细针穿刺细胞学检查：术前明确甲状腺结节的病理诊断，准确率高达95％。5.甲状腺CT：能清晰的显示肿瘤的位置及与重要器官的关系，还有助于判断良恶性。甲状腺良性肿瘤：多发性结节性甲状腺肿：与缺碘以及青春期、怀孕等有关，约占甲状腺疾病的1/3。临床表现为甲状腺的弥漫性肿大。肿大的甲状腺可压迫气管、食管、喉返神经等产生症状，少数病例可发生恶变。对于有压迫症状及恶变者需手术治疗，术后常规服用甲状腺素片。甲状腺腺瘤：是甲状腺最常见的疾病，占甲状腺肿瘤的60％。可能与放射线照射藿促甲状腺激素慢性刺激有关。肿瘤生长缓慢，患者常无意中发现肿块，肿瘤突然增大，局部疼痛时，大多为腺瘤出血所致。手术切除效果好。甲状腺癌：甲状腺癌即甲状腺的恶性肿瘤，病理分类有四种，不同分类其症状及治疗不尽相同。甲状腺乳头状癌：为甲状腺癌中最多见的一型，约占60％～89％，女性多见，其肿瘤细胞内有纤维组织包裹，恶性度低。由于生长缓慢，临床容易忽略，多数在2年内发现，以颈部肿块来就诊，确诊可通过细针穿刺取活检或者手术中快速切片。治疗以手术为主，特别重视首次治疗，通俗的讲，就是第一次要切干净。包括甲状腺的切除和颈部淋巴结清扫。本病预后良好，10年生存率达90％。甲状腺滤泡癌：占甲状腺癌的10.6％～15％，与乳头状癌相比，男性较多，病程较长，表现为甲状腺及颈部的多发肿块，生长也较慢，但容易通过血液转移，治疗以手术为主，预后较甲状腺乳头状癌差。甲状腺髓样癌：占甲状腺癌的3～10％，临床上分为散发型和遗传型，遗传型占10～20％。由于肿瘤分泌内分泌激素，可以产生血钙降低、顽固性腹泻、面部潮红、心悸等。治疗以手术为主，甲状腺大部分切除或全切，远处转移病灶可用放射性核素治疗。甲状腺未分化癌：较少见，但恶性程度高，发展迅速，病人以高龄患者为主，常以声嘶、呼吸困难来诊，目前尚没有较满意的治疗，手术能完整切除效果较好，但多数来诊时已局部晚期，难以切除，可以辅助放疗。甲状腺癌的治疗：甲状腺肿瘤的治疗原则以外科手术为主，不论病理类型如何，只要有指征就应尽可能地手术。手术效果因病理分类而不同，但总体效果良好，病人生活质量较高。其他的辅助治疗有核素治疗、放射治疗、内分泌治疗等。头颈外科治疗甲状腺肿瘤的优势：甲状腺手术是外科的传统手术，但是，随着专业范畴变化及学科的深入发展。甲状腺疾病已归属耳鼻咽喉——头颈外科的研究治疗范围。耳鼻咽喉——头颈外科医师开展甲状腺外科手术有其自身优势，首先对颈部解剖较为熟悉，特别是对喉返神经的解剖认识较为全面，可有效地避免喉返神经的损伤。其次，对于头颈部肿瘤累计多个区域、器官，耳鼻咽喉——头颈外科医师更具优势，如甲状腺恶性肿瘤侵犯喉、咽腔或颈段食管等，或者是下咽癌、喉癌侵及甲状腺，特别是在能否保留喉的发音、呼吸等功能方面有独特的优势。2009年04月06日15414
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罗小宁副主任医师 广东省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 解剖及生理功能：甲状腺位于颈前正中，由2个锥形侧叶构成，籍纤维组织固定于气管上方及甲状软骨两侧，因此吞咽时会随气管上下活动。甲状腺周围有许多重要的神经和血管，其中管理声门运动的喉返神经一旦破坏，将导致声音嘶哑，甲状腺有许多重要的生理功能，它分泌甲状腺可促进人体的新陈代谢，分泌过多可导致甲亢、分泌过少可导致甲状腺功能低下，少年时缺乏可导致小孩智力低下。症状：甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，女性多见。症状为颈前正中肿块，随吞咽活动，部分病人还有声音嘶哑和吞咽困难、呼吸困难。甲状腺肿瘤种类多，有良性和恶性，一般来说，单个肿块，生长较快的恶性可能性大，年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大。由于症状明显，患者一般都能及时就诊。甲状腺良性肿瘤的分类：甲状舌骨囊肿：未先天性甲状舌骨退变不全，组织残留，形成囊肿，位于甲状腺和舌骨之间，容易合并感染，很少恶变，手术须同时切除部分舌骨，切除彻底不会复发。结节性甲状腺肿：与缺碘有关，表现为甲状腺的弥漫性肿大，少数可发生恶变。一般来说，肿大的甲状腺产生压迫症状、恶变、或功能亢进须手术，一般保守治疗。甲状腺腺瘤：常见，肿瘤有包膜，生长缓慢。多未颈前肿块，合并出血时可迅速肿大，手术切除效果好。亚急性甲状腺炎：临床上易误诊未甲状腺癌，一般由病毒感染引起，起病前有感冒病史，肿块压痛，本病服用小量碘、强的松可治愈。甲状腺癌的分类：甲状腺癌即甲状腺的恶性肿瘤，分4类，不同分类其症状及治疗不尽相同。甲状腺乳头状癌：为甲状腺癌中最多见的一型，约占60％～89％，女性多见，由于其肿瘤细胞内有纤维组织包裹，恶性度低。由于生长缓慢，临床容易忽略，多数在2年内发现，以颈部肿块来就诊，确诊可通过细针穿刺取活检或者手术中快速切片，肿瘤以手术为主，特别重视首次治疗，通俗的讲，就是第一次要切干净。包括甲状腺的切除和颈部肿瘤的清扫。本病预后良好，20％复发的病例超过10年，因此，术后应随访10年以上。 甲状腺滤泡癌：占甲状腺癌的10.6％～15％，与乳头状癌相比，男性较多，病程较长，表现为甲状腺及颈部的多发肿块，生长也较慢，但容易通过血液转移，治疗以手术为主，预后较甲状腺乳头状癌差。甲状腺髓样癌：占甲状腺癌的3～10％，临床上分为散发型和遗传型，遗传型占10～20％。由于肿瘤分泌内分泌激素，可以产生血钙降低、顽固性腹泻、面部潮红、心悸等。治疗以手术为主，甲状腺大部分切除或全切，远处转移病灶可用放射性核素治疗。甲状腺未分化癌：较少见，但恶性程度高，发展迅速，病人以高龄患者为主，常以声嘶、呼吸困难来诊，目前尚没有较满意的治疗，手术能完整切除效果较好，但多数来诊时已局部晚期，难以切除，可以辅助放疗。治疗：甲状腺肿瘤的治疗以手术为主，由于分类不同，其治疗方法和治疗效果也不同，同时术前的检查，有助于诊断和治疗。一般来说，医生会为病人安排如下检查：1、抽血检查：以确定病人有无合并甲亢2、甲状腺彩超：以确定肿块的性质（实性或囊性）3、甲状腺核素扫描：扫描是利用甲状腺特异性摄取某种元素，了解其在甲状腺内分布情况，正常的甲状腺呈均匀分布。如有甲状腺肿瘤，就会出现分布上的浓集或稀疏，以帮助临床医生诊断4、甲状腺CT有时也是重要的，因为它能清晰的显示肿瘤的位置及与重要器官的关系，还有助于判断良恶性5、甲状腺活组织检查：有了它，甲状腺肿瘤就能定性，就可以开始治疗了治疗以手术为主。包括甲状腺部分切除或全切除、颈淋巴结清扫术。还可作核素治疗、放射治疗、药物治疗。手术效果因病理分类而不同，但总体效果良好，病人生活质量较高。选择耳鼻喉――头颈科就诊：传统认为，甲状腺在外科治疗，但由于近年来耳鼻咽喉——头颈外科的迅猛发展，使得病人在治疗上多了一个选择，耳鼻喉科由于其在头颈部解剖的熟悉和术中对喉返神经的保护的优势，对甲状腺病人来说是一个福音，也是今后发展的趋势。2009年04月06日65780
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李德志主任医师 医科院肿瘤医院 头颈外科 3cm以上）、不除外恶变可能（尤其对老年结甲患者，少数可出现恶变，甚至间变成未分化癌）或有明显症状，比如压迫气管、食管等，才考虑再次手术。甲状腺癌常见的病理分类有四种：乳头状癌最多，约占70～80％，滤泡状癌次之，约占10~20%，髓样癌约占3~8%，未分化癌约占3~5％。前两种肿瘤被统称为分化型甲状腺癌，预后较好。5年生存率可达80~95%, 10年生存率可达50～90％。但患者的预后与年龄有关。如果年龄超过45岁，生存率较45岁以下降低。髓样癌介于分化型和未分化型之间，5年生存率约80%，10年生存率70~75%。而未分化癌包括原发于甲状腺的大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、肉瘤、癌肉瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤，以及分化较差的乳头状癌、滤泡状癌等，预后极差，多数患者在1年内死亡，5年生存率约5~15%。对甲状腺分化型癌及髓样癌的手术治疗，一般包括病变侧甲状腺腺叶＋峡部切除，必要时（包括对一些高危复发患者）行全甲状腺切除，同侧气管食管沟淋巴结清扫，如发现一侧或双侧淋巴结转移，则行颈淋巴结清扫，如有纵隔淋巴结转移，同时行纵隔淋巴结清扫，必要时劈开胸骨。而对未分化癌的治疗，如果肿瘤较小，可以参照上述治疗，如果肿瘤较大，甚至外侵及周围组织，如气管、食管、喉、血管等，即使手术能基本切净，肿瘤可能也会很快复发、转移，甚至死亡。因此建议姑息切除，避免牺牲重要器官功能。对可能侵犯气管或呼吸困难的患者，预防或择期行气管切开，维持呼吸道的通畅。术后对未分化癌患者应常规行放射治疗，必要时辅以化疗，以减缓或控制肿瘤的复发。对甲状腺癌患者，术后的复查和进一步治疗应包括：甲状腺功能的调节，肿瘤复发转移的及时发现和处理，手术后并发症的处理。手术切除一侧或全甲状腺后，应常规补充甲状腺素，使甲状腺功能尽量维持正常。（方法及监测同良性甲状腺肿瘤的治疗）。对分化型甲状腺癌，长期补充甲状腺素，能抑制TSH的分泌，减少肿瘤复发的可能，明显改善患者的预后。因此随诊过程中应密切注意TSH的水平，最好维持在正常值之下，而其他指标在正常范围内。甲状腺癌手术后，应定期复查以发现可能出现的肿瘤局部复发或转移，包括颈部、上纵隔淋巴结转移及远处转移，如肺、骨、脑等部位的转移。一般建议术后3个月、6个月、1年定期复查，1年后每半年复查一次。检查方法包括常规体检、甲状腺及颈部B超、CT、MRI、同位素检查、胸片等，如发现可疑结节，必要时行细胞学或病理学检查以明确性质。一些血清学检查有时也有帮助，如对分化型甲状腺癌行全甲状腺切除者，TG（甲状腺球蛋白）明显升高提示肿瘤复发可能；对髓样癌患者，血清降钙素水平如大幅度升高，也提示肿瘤复发或转移。如果检查发现肿瘤出现局部复发或颈部、上纵隔淋巴结转移，多数患者仍可通过再次手术达到根治。对分化型甲状腺癌，如果出现肺转移，可以将残留甲状腺腺体全部切除，清除所有的转移淋巴结后，行131I同位素治疗，同样可以获得较好的疗效。对骨、脑等部位的远处转移者，有时可以先切除转移灶，再行同位素治疗。如不能手术切除，治疗同肺转移。特别需提醒的是：手术能切净的甲状腺分化型癌及髓样癌，术后不建议行放疗和化疗。因为放疗化疗不能带来更高的治愈率和控制率，相反会带来更多的副作用和并发症。只有对手术大部切除仅残留少量肿瘤的患者，术后辅以放疗能提高控制率，改善预后。对甲状腺未分化癌患者，可能出现短期内肿瘤复发或转移，所以随诊的间隔时间应缩小，比如1个月1次。肿瘤一旦发现复发或转移，提示预后不佳，肿瘤往往生长迅速。大部分患者丧失再次手术机会，仅能对症处理或以放疗、化疗等进行控制，外科能做的工作可能仅是气管切开或气管造瘘解决通气，胃造瘘解决进食问题。甲状腺切除及颈淋巴结清扫后，一些患者可能会出现手术相关的并发症，如喉返神经损伤造成声音嘶哑、进食呛咳，甲状旁腺损伤造成低钙血症，四肢面部麻木甚至抽搐，颈部神经损伤造成的相应功能障碍等。患者出院时并不能全部恢复正常，需要在随诊过程中加以观察、建议，辅助功能的恢复。尤其对全甲状腺切除后，甲状旁腺受到损伤，部分患者出现低钙血症，应及时将钙剂补充，方法包括口服或静脉输注钙剂，以尽量达到或接近正常血钙水平。出院后仍应定期复查血钙及甲状旁腺素水平，继续补充钙剂。对喉返神经及颈部其他神经损伤者，应指导患者进行功能训练，以尽快恢复或代偿受损的神经功能。对甲状腺原发的淋巴瘤，目前有增多的趋势，确诊后应及时行淋巴瘤综合治疗，包括放疗、化疗等，也能获得较好的疗效。（李德志）2009年03月13日53042
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