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王伟斌主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肿瘤外科 终于在医护人员的帮助下手术顺利康复，马上就要出院了。但是作为本人或者家属，却不知道术后该如何复查，去哪儿复查，为什么要复查......为什么要复查？甲状腺肿瘤是发病增长最快的恶性肿瘤之一，很多患者在住院期间接受了甲状腺的切除手术以及淋巴结的清扫。手术以后的定期复查对监测疾病复发，以及调节甲状腺功能都有重要作用。复查的时间间隔第一次复查通常是出院后1月，接下去2年内的复查也非常重要，会动态评估你的病情，最好能坚持每3个月复查一次；如果2年内病情都很稳定，那么术后2~5年，就可以改为每6个月复查一次；术后5年之后每1年复查一次。复查的具体内容1.甲状腺功能：主要反映我们体内的甲状腺机能情况。甲状腺激素对维持我们人体正常机能有重要作用，切除甲状腺后可能会导致甲状腺机能下降，全切除将失去甲状腺功能；同时甲状腺激素有可能会对甲状腺肿瘤产生影响。很多患者术后都需要服用优甲乐，主要的目的有：1.替代我们切除的甲状腺；2.降低甲状腺肿瘤复发的可能。所以我们要定期复查甲状腺功能，使优甲乐的服用剂量达到最佳水平。2.甲状旁腺激素和血钙：甲状腺手术，尤其是癌根治术，往往会导致暂时性甲状旁腺功能减退，需要定期检测旁腺激素以及血钙，必要时还需要服用钙剂。3.甲状腺特有的肿瘤标志物-甲状腺球蛋白：甲状腺球蛋白是甲状腺全切以后监测肿瘤复发的重要指标，需要同时检测甲状腺球蛋白抗体。4.颈部超声：能够清晰地了解剩余甲状腺组织以及颈部淋巴结的情况。去哪儿复查？手术团队的医生是最了解患者病情及手术情况的，建议按照复查时间的建议，规律地来我们手术团队医生门诊处就诊及复查。有任何其他问题，都可以通过平台给我消息，我会尽量保证当天回复。2019年04月09日
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李新营主任医师 湘雅医院 普通外科 1.脖子上出现什么样的包块需要怀疑是甲状腺肿瘤？一般是颈前部出现包块，通常表现为可以随吞咽上下移动，有些女性患者如同有“喉结”一样。2.医院体检时，医生说发现甲状腺结节。这个甲状腺结节是甲状腺肿瘤吗？通常甲状腺结节是临床包含所有甲状腺的占位性病变，不一定是甲状腺肿瘤。目前大多数的甲状腺结节为结节性甲状腺肿，是一种良性病变不是严格意义上的肿瘤；甲状腺肿瘤包括良性和恶性肿瘤，甲状腺恶性肿瘤即甲状腺癌约占所用甲状腺结节的5%-15%。。3.甲状腺肿瘤、甲状腺腺瘤、甲状腺结节，三者是一回事吗？简单的说，甲状腺肿瘤包括良性和恶性肿瘤，甲状腺腺瘤是甲状腺一种良性肿瘤，甲状腺结节则是对甲状腺占位病变的一种统称主要包括结节性甲状腺肿，甲状腺良性和恶性肿瘤等。4.为什么会得甲状腺腺瘤？甲状腺结节的发病率约为19%-65%，但甲状腺腺瘤的发病率并不高，具体原因尚不清楚。5.甲状腺腺瘤一般是良性的还是恶性的？会恶变吗？恶变的表现是什么？良性的，恶变率约为10%。恶性的话可能会出现短期内生长迅速，压迫气管或食管引起相应症状，甚至压迫神经导致声嘶等。其他一些表现包括体查发现活动度差，颈部有淋巴结肿大等。6.甲状腺腺瘤会引起哪些症状？是否都伴有甲亢？肿块较小时可能没有特殊症状，较大时可以出现压迫症状如食管的吞咽困难和气管受压偏移甚至气促呼吸困难等。大约20%的合并甲亢。7.如果没有症状可以不去管吗？哪些人检查出患有甲状腺腺瘤需要特别注意？大部分甲状腺结节是没有症状的，如果医生告诉你不需要手术，但一般也需要定期复查，一般是6个月左右。如在复查过程中出现增长快、有压迫症状和合并甲亢等情况时需要及时就诊。8.为什么有些甲状腺腺瘤患者的甲状腺功能检查结果会显示正常？甲状腺肿瘤患者可以合并甲亢，也可以甲状腺功能正常。9为什么甲状腺疾病患者都需要做超声检查？超声检查对于确诊甲状腺腺瘤有什么帮助？目前超声检查是甲状腺疾病的首选检查，也是判断良恶性和是否需要手术处理的主要依据。10.甲状腺腺瘤患者是否需要做摄碘率检查（同位素扫描）？这项检查有什么意义？核素扫描检查对于鉴别是否为高功能腺瘤有意义。11.是不是所有的甲状腺腺瘤患者都需要做穿刺活检？这项检查有什么意义？细针穿刺对于术前评估甲状腺结节恶性有重要意义。2015年04月27日16965
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 不少有过医院看病经历的人都曾经听到过、见到过甚至经历过“穿刺活检”。有些人对这四个字咋闻还惧，心生抵触，这并不奇怪，主要是人们对它还不甚了解。作为一种现代微创医学技术，人们今后会越来越多地与之相遇。简单地说，穿刺就是使用具有针一样形状的医学器械透过病人的皮肤或者自然体腔（比如胃、直肠、阴道等）的内表面，扎入需要到达的目标内，这个目标可以是人体的某个自然结构，也可能是某个病灶。日常医疗工作中，穿刺是一项使用非常频繁的技术操作，譬如给患者肌肉“打针”注射药品，给患者静脉扎针抽血检验或者输液等等，这些扎针的过程都是穿刺。在普通的日常生活中穿刺也是常常可见的，缝衣服、钉纽扣、纳鞋底，哪个都离不开用针穿刺！显而易见，针具是实施、完成穿刺操作所必须的核心工具，统称为穿刺针。穿刺针有长有短，有粗有细，有直有弯，又硬又软，有单层的，也有多层套管式的（如同胳膊外面有衣袖，衣袖外面有护袖，英文叫Troca），究竟使用什么样的穿刺针，完全取决于什么样的穿刺目的。通过穿刺将针尖送达到目标内，如果目标区域是脓液那么就可以把脓液抽吸掉，如果是积水那么就可以把积水引流光，如果是胆汁那么就可以把胆汁导出来，如果是尿液那么就可以把尿放出去......，而如果是肿瘤那么就可以把肿瘤内部的成分取出来送去进行相关的检查，活检正是指这样的一种操作。不难理解，诊断是治疗的前站，清晰、正确的诊断是一切医疗工作的基础。诊断可以分为临床诊断（根据病人表现出来的症状和体征）、实验室诊断（根据血液、尿液、粪便等样本的检验结果）、影像诊断（根据超声、CT、核磁共振成像、同位素成像等所见）、病理诊断（根据病灶组织或者碎片在显微镜下的结构）。病理诊断结论是医学诊断中的“最高法院裁决书”！尽管偶尔也会有错，但却是最权威的，是最终被采纳的判决。病理诊断必须首先获得病灶的组织成分，否则有再高端的病理检查设备，再高明的病理医师也难为无米之炊！活体组织病理学检查（简称活检）是现代病理学的重要进步。显微镜技术诞生以后，人们在很长一段时间内利用它研究死亡（尸体）组织病理解剖（简称尸检），外科手术学发展以后人们可以在手术切下来的标本中取得所要的组织材料，制作成病理切片，在显微镜下观察它的细胞和组织特征，从而逐步形成了手术病理学，迄今仍是病理诊断学的主要形式。随着治疗学的细分和更加综合化，人们希望在手术之前就能够知道患者所患疾病的病理性质，从而制定更为精准的治疗方案，提高患者个体化治疗(tailored treatment)的水平，活检理念便应运而生。因此，可以说活检是指病灶组织仍在患者体内的一种治疗前的先期病理诊断方法。通过外科手术将病灶切取一小部分进行活检(简称切检)曾经盛行一段时间，但是由于创伤较大、操作繁琐等诸多缺点，很快人们发现这种方法应该有一种微创的、便捷的技术来替代它。这种技术就是穿刺活检！穿刺活检能否成功、是否安全，关键在于穿刺针尖是否准确进入病灶内，是否避开了血管、气管、食管、肠管等重要结构，换句话说就是对针尖的位置必须做到心知肚明。早期起步阶段，穿刺活检是依靠医生对解剖的熟知和手的触摸定位，医生的视觉观察（眼见为实）几乎派不上用场，所以这种穿刺又被称为“盲穿”。然而医生的知识和技术是有个体差异的，即便是同一个医生对于不同的病人也未必能够做到每一次都准确无误，因为病人的解剖也是会有变异的，“盲穿”的弊端显而易见。据有过“盲穿”经历的医师介绍，穿刺的时候“心惊肉跳”，穿完以后“魂牵梦绕”。自从超声、X线CT、核磁共振等影像技术应用普及以来，影像引导下的穿刺技术得到了迅速的发展，穿刺医师重新获得了“眼见为实”的客观指引，影像帮助医生们把视觉延伸入了病灶的细节。超声引导下的穿刺（ultrasound-guided biospy）完全实现了动态监测，精确定位，精准穿刺，操作简捷迅速。甲状腺、乳腺、浅表淋巴结等浅表器官或病灶更是高频超声优异的空间分辨力发挥优势的领域，因此超声引导下穿刺活检已经成为甲状腺、乳腺、淋巴结肿瘤术前病理诊断的最常用方法。可能某些医疗机构或某些医生仍在使用“盲穿”活检，毫无疑问这是应该尽快摈弃的做法，应该尽快学习、掌握和提倡影像引导下穿刺活检。根据使用的穿刺针直径粗细以及取得的穿刺标本的不同形态，穿刺活检可分为粗针穿刺和细针穿刺，分别对应组织学诊断和细胞学诊断。一般而言，粗针穿刺可以取得成形、较大的组织条块，满足组织学诊断；而细针穿刺取得的多为细小的组织颗粒，满足细胞学诊断。粗针穿刺组织学诊断英文简称为CNB（core needle biopsy），而细针穿刺细胞学诊断英文简称为FNA（fine needle aspiration）。由于CNB获得的不仅仅是病灶组织的主要细胞构成，还有细胞间质成分，能够提供的诊断信息相当丰富。FNA获得主要是一些细胞集群，数量远少于CNB的组织条块，提供的诊断信息主要集中于有特征性的细胞。因此在严格控制创伤的前提下，能够做CNB是最好不过了。然而，在甲状腺这种血供丰富的器官，粗针穿刺引起的出血风险是必须纳入通盘考虑的，因此细针穿刺细胞学诊断（FNA）在甲状腺肿瘤穿刺活检方面有了较为广阔的施展舞台。无论是CNB还是FNA，只要穿刺都是有创的，理论上讲都有可能造成肿瘤细胞沿着穿刺针道发生脱落和播散。针对这个问题，穿刺针制造工艺也在不断地改进，比如针做得越来越细，针的表面做得越来越光滑，其目的就是要尽最大可能减少细胞的脱落和播散。那种穿刺操作不会造成肿瘤细胞脱落、播散的观点是不科学的，也不符合实际的。但是，肿瘤细胞脱落、播散是否一定会造成穿刺针道甚至更远的地方出现肿瘤转移呢？答案是，虽然不是绝对没有，但对于甲状腺乳头状癌、滤泡性癌，穿刺导致的转移几率是微乎其微的。这个结论不是凭空想象出来的，而是多年以来全球范围内的巨大样本量统计的结果，这是一个回顾性的研究结果，是很有说服力的！肿瘤细胞的转移是一个非常复杂的过程，牵涉到诸多因素。君不见许多肿瘤在刚发现时就已经远处转移了，而许多肿瘤穿刺后经过一、二十年的随访也未见转移，因此我们既要重视研究可减少转移的穿刺产品和技术工艺，也不要因为担心转移而裹足不前甚至拿个别案例、小概率事件来否定甚至阻碍这项利远大于弊的微创诊断技术。对于乳腺癌这种恶性程度相对较高、预后较差的肿瘤，穿刺活检对及时确定诊断、新辅助化疗、内分泌治疗等也是很有裨益的。可以采用人工隧道针保护法，在皮肤穿刺点和肿瘤边缘的皮下组织内预先置入一根保护套管针，活检针完全经过隧道保护针进行穿刺操作，这样一来肿瘤细胞主要脱落至隧道保护针内，撤除保护针后可以最大程度地减少穿刺针道上的细胞脱落、播散。前列腺癌也是一种恶性程度相对较高的肿瘤，穿刺活检在全球范围内都被公认为诊断前列腺癌的必须环节，而且几乎都是粗针穿刺，穿刺的针数多达一、二十下，可谓全身器官中穿刺活检针数之王了，可是泌尿外科医生对前列腺活检不仅不抵触，反而还在探索针数再多一些，标本再大一些。如此看来，针对预后较好的甲状腺乳头状癌穿刺活检尤其是细针活检的非议才是值得非议的了！上海长征医院章建全教授（国际甲状腺结节微波消融治疗技术与方法创始人、中国甲状腺结节射频消融治疗技术与方法创始人、2012年荣登中国名医百强榜、上海市超声医学会介入学组组长、全军超声医学会介入超声学组副组长、中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会甲状腺消融学组主委、上海抗癌协会肿瘤微创治疗委员会甲状腺消融学组组长）2015年02月17日74515
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吴凤林主任医师 从2006年开始，超声引导射频消融治疗甲状腺良性结节逐渐引起了临床的关注，通过射频电极周围组织中的带电粒子经射频电流激发产生高速震荡和摩擦生热致肿瘤细胞及间质血管发生蛋白质凝固坏死、脱水效应，坏死组织通过机体免疫吞噬而逐渐萎缩至消失，达到不开刀而治疗肿瘤的目的。目前，这一技术在治疗甲状腺良性结节方面展示了良好的应用前景。超声引导射频消融甲状腺结节疗效好、微创、颈部无瘢痕甲状腺良性结节的传统治疗方法为手术切除，但因创伤较大、颈部手术瘢痕难以消除，患者常不愿接受。如何才能不开刀杀死肿瘤是患者关心的问题。腔镜下甲状腺切除术减少了颈部手术瘢痕的形成，美观得以提高，但其剥离面大、术后疼痛强，手术创伤并没有得到实质性的改变。为了追求更好的微创效果，以及随着影像技术的快速发展，影像引导下的各种微创治疗成为发展趋势，其中超声引导下射频消融技术开启了甲状腺结节微创治疗的全新实践，已经成为甲状腺微创治疗领域的研究热点。我们用超声引导射频消法治疗300余例甲状腺良性结节，治疗过程损伤轻微，颈部不留瘢痕，术后随防疗效好。术后1、3、6、12、24个月随访结果表明，结节体积逐渐缩小，其体积缩小率分别约22%、51%、84%、91%、93%。大约术后半年，病人症状和体征会消失或明显减轻，症状评份和美容评分值会大幅降低，达到治疗目的。超声引导射频消融作为一种微创治疗方法给甲状腺良性结节患者的治疗增多一项选择，与其它治疗方法相比，其创伤小、颈部不留疤痕、可门诊治疗等优点具有一定优势，尤其适用于颈部有明显症状体征、有美观需求、不愿行开放手术的人群，也适合年老体弱或伴随有严重疾病等不宜行开放手术的患者。避免热能伤及邻近重要结构是手术的关键由于甲状腺体积小，毗邻关系复杂，射频消融时如果掌控不当热能极易伤及邻近重要结构如喉返神经、食管、颈动脉、皮肤等，其中喉返神经损伤是最常见的严重并发症，发生率在1.02%～12.5%之间。其它治疗方法如手术切、腔镜下切除也会损伤喉返神经，发生率分别为0.5%～13.5%和2.7%～7.9%。如何避免或减少喉返神经损伤是各种有创及微创治疗方法必须想办法解决的重要问题。章建全等报道采用“液体隔离带法”避免喉返神经等邻近重要结构损伤，即在甲状腺内侧、后方及外侧被膜外组织间隙内注射适量生理盐水形成宽约3~5mm的液体隔离带将腺体与喉返神经、食管、颈动脉等分离，避免消融时热能伤及。这种方法有较好的预防效果，在国内广泛采用，甚至被认为是经典的预防热损伤方法。采用这种方法预防尚未见有颈动脉、食管、皮肤等重要结构损伤的报道，但有喉返神经损伤的报道，发生率较低，约为8%。我们对40例紧邻喉返神经的甲状腺结节射频消融时采用该方法预防喉返神经损伤，有效率达90%。仅4例预防失败，喉返神经损伤的发生率为10.0%。无颈动脉、气管、皮肤损伤发生，可能与这些结构对热能承受能力较强有关。我们体会该方法虽有较好的预防效果，但也存在诸如操作较为烦琐、技术难度高、液体存留时间短等缺点；如果操作失败、液体隔离带宽度不足或液体过早流失也达不到隔离效果，仍然会发生喉返神经损伤。注射“液体隔离带”会引起颈部肿胀，病人会感到不适，尤其当结节较大对周围结构有压迫时，其周围组织间隙减小，注入液体难以形成有效宽度的隔离带，影响预防效果。我们体会采用“液体隔离带法”仅适合长径＜50px结节，较大结节消融不适用此方法，其他作者也有同样体会。“不完全消融法”或称“少量残留法”也是避免热能伤及邻近重要结构的常用方法，即在紧邻喉返神经、食管、颈动脉等处残留少量未消融的瘤组织，以免热能伤及。该方法简便、易于掌握、能有效避免邻近重要结构损伤，但残存瘤组织有复发的风险；如果操控不当也会伤及邻近重要结构，其喉返神经损伤发生率在1.3%~3.3%之间。Park等在射频消融肾肿瘤时，为避免热能损伤腹腔动、静脉等重要结构采用“杠杆撬离法”增大肿瘤与周围结构的间距。受此启发，我们探索采用“杠杆撬离法”增大腺体与周围组织的间距，避免热能伤及。肾脏因有坚韧的被膜，有利于杠杆撬离，但甲状腺与之不同，无坚韧被膜且组织脆软，若射频针插入后立即上抬可能无法撬离腺组织。我们观察到当射频针消融一定时间后针杆周围组织变硬再上抬针尖可将腺体撬离，能增大腺体与邻近重要结构的间距，故将此方法称之为“半消融杠杆撬离法”。我们采用此法消融168例甲状腺结节，未发生颈动脉、食管、皮肤热损伤，仅1例发生喉返神经损伤，发生率仅为0.6%，远低于“液体隔离带法”和“少量残留法”，近两年来我们几乎全部采用“半消融杠杆撬离法”进行甲状腺结节射频消融。其优点是操作简便、适用范围广，不仅适合长径＜50px结节的消融，更适合长径>50px结节的消融，可以达到完全消融结节又几乎不伤及邻近重要结构的目的。当然该方法也有一定的局限性，如果撬离时间掌控不当或多次手术后腺体与周围组织有粘连也可能会导致热能伤及邻近重要结构。术前风险评估对甲状腺结节射频消融的开展有一定帮助甲状腺结节射频消融治疗风险高是其临床推广应用的主要障碍，但仔细分析就会发现不同大小及位置结节射频消融治疗的风险也各异，如毗邻甲状腺前被膜、气管的结节消融风险低，而毗邻喉返神经、食管的结节消融风险高。当结节与周边被膜的间距>2mm消融时一般不会伤及邻近组织，可认为是安全距离，如果间距<2mm< span="">热能可能会波及。我们根据结节大小及毗邻关系将甲状腺结节的消融风险由低到高依次分为0～IV级。0级指结节位于腺体中央，与周边结构距离>2mm，消融治疗风险极低。I级指结节边缘与甲状腺前被膜或气管距离<2mm< span="">，消融治疗的可能风险是伤及颈前肌群、皮肤或气管。II级指结节边缘与颈动脉间距<2mm< span="">，消融治疗的可能风险是伤及颈动脉，但因颈动脉壁厚，内有流动血液带走热能，对热能抵抗较强，不易伤及。III级指结节边缘与“危险三角区”间距<2mm< span="">，紧邻喉返神经、食管，消融治疗的可能风险是伤及喉返神经、食管，后果严重。IV级是较大结节，对周围组织有压迫，上述几种消融风险都存在。风险分级意义在于针对不同程度消融风险采取相应的预防措施可减少并发症的发生；对其临床推广应用可能有一定帮助，初学者或操作经验较少时可选择0～Ⅱ级低风险结节进行消融，逐步积累经验，当经验较为丰富时再选择Ⅲ～Ⅳ级较高风险结节消融。彩色血流成像和超声造影是评价消融效果的有效方法射频消融的目标是既将结节完全消融又不伤及邻近重要结构。消融过程中及术后准确评价消融效果极为重要，如发现有残余灶可及时补充消融。因甲状腺体积小、位置表浅，评价疗效的首选方法是超声而不是CT和MRI。术中评价消融范围及效果的方法为组织受热所产生强回声气化区，气化区覆盖的区域可初步判定为已消融的区域，当气化区完全覆盖并超过结节范围时可停止消融。该方法简便、能实时评价，但有时气化区形态不稳定或不规则，与消融实际范围并不完全相符，还需要用其它方法验证。彩色多普勒也是评价疗效的常用有效方法。射频消融区因组织凝固坏死、血管闭塞，彩色多普勒显示为无彩色血流信号区。当结节内还有彩色血流信号，表明为残留组织，应及时补充消融，直至结节内全部彩色血流信号消失。彩色多普勒法虽简便有效，但受仪器敏感性限制，小血管内的低速血流难以显示，存一定的局限性。超声造影也是评价疗效的常用方法，可显示组织血流灌注状态，检测小血管低速血流的敏感性远高于彩色多普勒成像法。射频消融区域超声造影表现为无造影剂灌注的低回声区，而残余灶及周围正常组织因有造影剂灌注回声增强，两者分界甚清楚。超声造影能准确评价消融效果，发现残余灶，指导补充消融。不足之处是时实性差，只能在术后进行。弹性成像也可用于评价消融范围，已消融区域组织变硬，弹性成像为均匀蓝色，边界清楚，但有时图像不稳定并受操作者经验等多种因素影响，其临床应用价值还处于探索之中。该文于2014年03月20日发表在《医学参考报》的超声医学频道 F7页)2014年06月13日5556
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孙淑明主任医师 汕大附一院 普外科 甲状腺位于喉及上段气管两侧，由左右两个侧叶和峡部组成，峡部将两个腺叶连成一体，呈“H”形横跨于气管上段。正常情况下，在颈部是摸不着甲状腺的。甲状腺是人体最大的内分泌器官，是唯一在细胞外储存其产物的内分泌腺。甲状腺是维持正常人体发育所必须的物质。甲状腺位于喉及上段气管两侧，由左右两个侧叶和峡部组成，峡部将两个腺叶连成一体，呈“H”形横跨于气管上段。正常情况下，在颈部是摸不着甲状腺的。甲状腺是人体最大的内分泌器官，是唯一在细胞外储存其产物的内分泌腺。甲状腺是维持正常人体发育所必须的物质。它借助甲状腺素调节全身各组织器官的代谢活动及生长发育等。甲状腺肿瘤是颈部的慢性病变，好发于颈前部，形状似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下活动。发病初期一般无明显症状，不痛不痒，不影响说话、吃饭。所以，通常当人们体检时才被发现。但有的可短期迅速增大，颈部变粗，再继续发展可影响呼吸，少数可出现声音嘶哑或吞咽困难。此外，它还可以继发甲亢，也可发生恶变。1.病史中注意肿瘤发现时间、初发部位及生长速度，有无气管与食管受压、咳嗽、声音嘶哑等症状，有无甲状腺功能亢进表现，有无头、颈部放射治疗吏及家族史。2.体检注意肿瘤系位于一叶或整个甲状腺，准确记录其大小、形状、活动度、硬度、吞咽时上下移动的程度。详查肿瘤与邻近组织和器官(如锁骨、颈动脉、食管、气管、喉等)的关系。颈淋巴结有无肿大，详记其数目、部位、性质及移动性。3.必要时作颈、胸部X线检查，观察喉、气管的位置及移位方向和程度，确定肿瘤有无向胸骨后延伸和肺部转移。4.不易确诊时，可作下列检查：B超，CT、甲状腺核素扫描;测血清抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体、免疫球蛋白、T3、T4、甲状腺球蛋白(Tg)、TSH等。5.必要时查血沉、血钙、尿钙、降钙素等6.注意恶性肿瘤与慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿等鉴别，必要时作细针抽吸细胞学检查或手术活检。2012年12月23日17950
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宋伟祥主治医师 上海岳阳医院 肿瘤二科 近年来，甲状腺肿瘤发病率明显上升，尤其是沿海地区，发病率排位较10年前上升4至5位，发病人数是10年前的4倍。甲状腺在人体颈部的前面、喉结的下方、气管两侧，是人体内的内分泌器官，承担人体摄取和存储碘，合成和分泌甲状腺素的功能。正常的甲状腺既薄又软，看不见也摸不着。只有出现肿胀，才能在衣领部位触摸到肿块，如果肿块不痛不痒并且孤立存在，不排除是甲状腺癌的可能。该病初期无任何明显症状，患者不易早期发现，即便出现肿块，也常常被误以为是其他疾病而延误治疗。很多人从发现肿块到就诊看病平均病期为 5～6 年，有的甚至长达 30 年，延误了最佳治疗时机。甲状腺癌属于恶性肿瘤，如不能早发现，将是埋在颈部的一颗定时炸弹，会危害病人的生命。甲状腺癌发病年龄以20岁至40岁的青壮年为主，女性多于男性，发病率约为男性的3倍。甲状腺肿瘤偏爱年轻女性，除了该病属于激素依赖性肿瘤，该年龄段女性处于雌激素、孕激素分泌旺盛时期，容易发病，此外还与白领女性承受职场竞争、生活压力及环境污染等有关。年轻女性情绪不稳定、精神压力大、晚育及人工流产等导致内分泌紊乱，容易受到癌细胞的侵袭。甲状腺的自我检查为了抵御甲状腺肿瘤的侵袭，年轻女性应学会甲状腺的自我检查，通过镜子用手指轻压颈部前面气管两侧，注意甲状腺的以下情况：一、肿块的形状。甲状腺肿大的形状一般分为两大类，一类呈蝴蝶形，多见于甲状腺炎及部分甲状腺机能亢进的病人；肿块是弥漫性肿大或多发性结节肿大，多为地方性甲状腺肿。另一类是在甲状腺的某个部位出现一个圆形肿块，多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿，也包括甲状腺癌。 二、肿块的大小。一般良性肿瘤或囊肿的单个结节直径多在2厘米左右；直径超过2厘米时，应疑为甲状腺癌。 三、肿块的光滑度和软硬度。单个结节肿大，但表面光滑、均匀者可能为腺瘤；单个结节肿大，表现不光滑，呈实体感者，应怀疑癌肿。四、肿块的生长速度。良性肿瘤及囊肿生长缓慢，病程可为数月至数年；而甲状腺癌的肿块增长迅速，十几天内或一、二个月内肿胀明显。五、肿块周围是否触及淋巴结。若在甲状腺周围颈部能触摸到质地较硬的淋巴结，应高度怀疑为甲状腺癌伴有局部淋巴结转移，应迅速就诊。到甲状腺癌晚期可出现颈淋巴结转移、肿瘤迅速变大，压迫气管，浸润食管及喉返神经而出现呼吸困难、声音嘶哑、吞咽食物时有阻塞感等并发症；严重者还可发生肺转移及骨转移。甲状腺癌与碘盐预防甲状腺癌不是单纯补碘。因为，碘摄入量过多，也会导致甲状腺癌。任何营养素均有特定的剂量反应关系（Benrand曲线），即适宜的摄入量可保持健康，过低或过高摄入量会导致缺乏、中毒或死亡；碘亦是如此，国内外的资料显示，碘摄入量与甲状腺疾病呈现U形函数关系，即碘摄入量过低或过高都会导致甲状腺肿或其他甲状腺疾病的发生。在碘缺乏地区，一旦化验碘摄入过多，也不应矫枉过正地选用无碘盐，可将碘盐、无碘盐混合食用；对于口味重、食盐摄入摄入过多和常食海藻的居民，也可选用这种方法。由于目前碘盐中添加的是挥发性很低的碘酸钾，通过高温烹调、阳光暴晒之类方法是无法有效减少碘的摄取量。因此，应该在专科医生的指导下，通过碘摄入量的检测，确定个人是否需要服用无碘盐。此外，甲状腺癌的发生是多种致病因素共同作用的结果，可能与土壤、遗传因素、放射线照射等有关。因此，生活中应避免头颈部X线照射；避免使用雌激素；避免食用肥腻、辛辣等食品。总之，只要提高警惕性，早期发现颈前肿物，尽快到医院诊治，并得到规范治疗后，甲状腺癌患者的10年生存率可达90%以上。2011年10月05日18335
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张恩主任医师 陕西省人民医院 肿瘤外科 甲状腺肿瘤有哪些临床表现？甲状腺腺瘤：大多病人无任何症状，多为偶然发现，一般病程长，发展缓慢。早期表现为颈前区无痛性肿块，多为单发，呈圆形，椭圆形或结节状、大小不等，边界清楚，中等硬度，表面光滑，活动度好，可随吞咽而上、下移动。因无不适，发现时多为枣样大小。有时肿瘤可突然增大，并伴有胀痛不适，多由肿瘤囊内出血所致。极少数较大的腺瘤可发生气管受压现象，但压迫喉返神经极为少见。 甲状腺乳头状癌：青年女性多见，属低度恶性，生长缓慢，多无不适，就诊较晚，平均病程约5年，个别可达30年，故多误诊为良性肿瘤。肿瘤多为单发，质地坚硬，不规则状，边界不清，活动性差。瘤体较大者常伴囊性改变，穿刺可抽出浅棕黄色液体，每易误诊为囊肿；较小者不易触到，常以发现转移的肿大淋巴结而就诊。晚期肿瘤可侵犯压迫邻近组织器官，引起声音嘶哑，呼吸困难，吞咽不畅等症状。此型淋巴结转移可早期发生，初诊时约半数以上患者已出现转移，血行转移较少见，仅占4％－8．6％。 甲状腺滤泡状癌：常为中年人，多见于缺碘性甲状腺肿流行区，部分患者有多年结节性甲状腺肿病史。一般病程较长，生长缓慢，少数病人可出现近期生长增快。肿块多为单发、实性硬韧、活动、光滑、边界不清，常缺乏局部恶性的表现。血行转移常见，较少发生淋巴转移，部分患者可以骨转移为初发症状就诊。转移灶癌组织可分化良好，颇似正常甲状腺滤泡结构，有较强的摄碘功能，故有“良性转移性甲状腺瘤”之称。 甲状腺髓样癌：此型少见，肿块多局限于一侧腺叶，生长缓慢，病程长。髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，该细胞无合成分泌甲状腺素的功能，主要分泌降钙素，前列腺素，5－羟色胺等生物活性物质，因此髓样癌的临床表现与其它类型的甲状腺癌截然不同。约30％的髓样癌患者有顽固性腹泻，为水样稀便，每日约10次左右，伴面色潮红。瘤切除后，腹泻症状消失，复发转移时，腹泻症状又复出现。有10％－20％的髓样癌患者有家族倾向，并同时伴发多种内分泌疾病，例如嗜铬细胞瘤、类癌综合征、柯兴氏综合征等，现已证实为正染色体遗传。髓样癌淋巴转移为主，初诊时约有60％的患者已发生颈部淋巴结转移。 甲状腺未分化癌：老年男性多见，是一类高度恶性的肿瘤，包括大细胞癌、小细胞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、粘液腺癌等。未分化癌患者一般常有多年甲状腺肿或甲状腺结节的病史，肿块近期突然增大，发展迅速，短期内侵犯邻近组织，出现声嘶、呛咳、疼痛、呼吸困难、吞咽障碍、检查时可见弥漫性双侧甲状腺巨大肿块、质硬、固定、不光滑。颈部淋巴结转移率较高，常易发生血行转移。如何判断甲状腺肿瘤是良性还是恶性? 正确区别甲状腺良、恶性肿瘤，对于选择适当的治疗方案十分重要。其主要依靠是： 病史①儿童出现的甲状腺结节50％左右为恶性；②发生于年轻男性的单结节，也应警惕有恶性的可能性；③如患者突然发生结节，且短期内发展较快。则恶性可能较大。 体检①甲状腺单结节比多发结节恶性概率大；②触诊瘤体表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大多为良性腺瘤；③表面不平整，质地较硬，吞咽时活动度较小，多为恶性结节，此时常伴有颈部淋巴结肿大，且有时癌肿虽小但颈部已有肿大的淋巴结。 其他检查如核素扫描、彩色B超检查、穿刺细胞学检查等。同位素甲状腺扫描时，冷、凉、温、热结节的含义是什么？由于甲状腺对放射性碘（131I)或锝(99mTc）有特异的吸收功能，临床上常用以显示甲状腺的位置、形态、大小。由于甲状腺的不同病变对同位素的吸收量不同，因此同位素可用以显示甲状腺病变的位置、范围和功能状态。甲状腺扫描的报告分为：①热结节：提示结节摄取碘的功能高于正常甲状腺腺体。发生甲状腺癌的机率极小。②温结节：提示结节的吸碘功能与正常腺体接近，多见于良性甲状腺瘤、结节性甲状腺肿等，发生甲状腺癌的机率亦小（一般在15％以下）。③凉结节：结节部位放射性分布低于周围正常组织，表示摄碘功能低下。④冷结节：结节处的放射性分布明显低于正常腺体，接近于无摄碘功能，常见于甲状腺腺瘤出血囊性变，发生甲状腺癌的机率大于温结节（7。1％～54。5％）。2011年06月19日36859
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张梅副主任医师 山东省千佛山医院 乳腺甲状腺外科 首先要看肿瘤是否在甲状腺上，如果结节随着吞咽的过程活动就说明基本在甲状腺上，如果确定不了就可以采取其它辅助检查方式。然后还要鉴别一下是否存在甲亢和甲减的情况，如果有甲亢或者甲减就需要进行特殊治疗。 鉴别到底是良性肿瘤还是恶性肿瘤需要进行综合判断，首先要看病史如有家族甲状腺瘤，那么恶性的可能性就比较大，另外青春期前的儿童和60岁以上的男性患者出现甲状腺瘤恶性的可能性比较大，如果以前得过鼻咽癌，做过放疗，5年后甲状腺长了一个瘤子，那么恶性的可能性就比较大。然后要看临床表现，看肿瘤是多发性的还是单发性的，一般多发性的肿瘤良性的可能性比较大，而单发性的肿瘤往往是恶性的。 还要看肿瘤生长的大小和生长速度，如果短期内生长速度非常快而且还有压迫症状就可能有恶性病变。还可以通过触摸来判断，触摸如果感到很硬或者周围淋巴结肿大或者粘连在一起就可以高度怀疑为恶性肿瘤。以上这些都是凭借经验来进行判断的方法，通过一些辅助检查方法更能确定肿瘤是良性还是恶性。2010年11月07日45176
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2010年03月06日24096
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陈良嗣主任医师 广东省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 解剖及生理功能：甲状腺位于颈前正中，由2个锥形侧叶构成，籍纤维组织固定于气管上方及甲状软骨两侧，因此吞咽时会随气管上下活动。甲状腺周围有许多重要的神经和血管，其中管理声门运动的喉返神经一旦破坏，将导致声音嘶哑，甲状腺有许多重要的生理功能，它分泌甲状腺激素可促进人体的新陈代谢，甲状腺激素分泌紊乱就可能诱发甲状腺疾病。概述：甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，女性多见，症状为颈前正中肿块，随吞咽活动，部分病人还有声音嘶哑和吞咽困难、呼吸困难。甲状腺肿瘤种类多，有良性和恶性，一般来说，单个肿块，生长较快的恶性可能性大，年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大。由于症状明显，患者一般都能及时就诊。检查：怀疑甲状腺肿瘤需行以下辅助检查：1.实验室检查：甲状腺功能（TT3、TT4、FT3、FT4、TSH等）用于确定患者有无合并甲亢；血清降钙素用于诊断甲状腺髓样癌有特异性；甲状腺球蛋白对诊断或判断术后复发有一定意义。2.甲状腺B超：区分肿物与甲状腺的关系，并鉴别肿物为实性或囊性。3.甲状腺核素扫描：了解甲状腺结节的部位及功能等。4.细针穿刺细胞学检查：术前明确甲状腺结节的病理诊断，准确率高达95％。5.甲状腺CT：能清晰的显示肿瘤的位置及与重要器官的关系，还有助于判断良恶性。甲状腺良性肿瘤：多发性结节性甲状腺肿：与缺碘以及青春期、怀孕等有关，约占甲状腺疾病的1/3。临床表现为甲状腺的弥漫性肿大。肿大的甲状腺可压迫气管、食管、喉返神经等产生症状，少数病例可发生恶变。对于有压迫症状及恶变者需手术治疗，术后常规服用甲状腺素片。甲状腺腺瘤：是甲状腺最常见的疾病，占甲状腺肿瘤的60％。可能与放射线照射藿促甲状腺激素慢性刺激有关。肿瘤生长缓慢，患者常无意中发现肿块，肿瘤突然增大，局部疼痛时，大多为腺瘤出血所致。手术切除效果好。甲状腺癌：甲状腺癌即甲状腺的恶性肿瘤，病理分类有四种，不同分类其症状及治疗不尽相同。甲状腺乳头状癌：为甲状腺癌中最多见的一型，约占60％～89％，女性多见，其肿瘤细胞内有纤维组织包裹，恶性度低。由于生长缓慢，临床容易忽略，多数在2年内发现，以颈部肿块来就诊，确诊可通过细针穿刺取活检或者手术中快速切片。治疗以手术为主，特别重视首次治疗，通俗的讲，就是第一次要切干净。包括甲状腺的切除和颈部淋巴结清扫。本病预后良好，10年生存率达90％。甲状腺滤泡癌：占甲状腺癌的10.6％～15％，与乳头状癌相比，男性较多，病程较长，表现为甲状腺及颈部的多发肿块，生长也较慢，但容易通过血液转移，治疗以手术为主，预后较甲状腺乳头状癌差。甲状腺髓样癌：占甲状腺癌的3～10％，临床上分为散发型和遗传型，遗传型占10～20％。由于肿瘤分泌内分泌激素，可以产生血钙降低、顽固性腹泻、面部潮红、心悸等。治疗以手术为主，甲状腺大部分切除或全切，远处转移病灶可用放射性核素治疗。甲状腺未分化癌：较少见，但恶性程度高，发展迅速，病人以高龄患者为主，常以声嘶、呼吸困难来诊，目前尚没有较满意的治疗，手术能完整切除效果较好，但多数来诊时已局部晚期，难以切除，可以辅助放疗。甲状腺癌的治疗：甲状腺肿瘤的治疗原则以外科手术为主，不论病理类型如何，只要有指征就应尽可能地手术。手术效果因病理分类而不同，但总体效果良好，病人生活质量较高。其他的辅助治疗有核素治疗、放射治疗、内分泌治疗等。头颈外科治疗甲状腺肿瘤的优势：甲状腺手术是外科的传统手术，但是，随着专业范畴变化及学科的深入发展。甲状腺疾病已归属耳鼻咽喉——头颈外科的研究治疗范围。耳鼻咽喉——头颈外科医师开展甲状腺外科手术有其自身优势，首先对颈部解剖较为熟悉，特别是对喉返神经的解剖认识较为全面，可有效地避免喉返神经的损伤。其次，对于头颈部肿瘤累计多个区域、器官，耳鼻咽喉——头颈外科医师更具优势，如甲状腺恶性肿瘤侵犯喉、咽腔或颈段食管等，或者是下咽癌、喉癌侵及甲状腺，特别是在能否保留喉的发音、呼吸等功能方面有独特的优势。2009年04月06日15414
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