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2023年09月13日 3237 1 7
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2023年06月24日 227 0 1
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杨中主任医师 北京中医医院 肿瘤科 今天我们要讲的是甲状腺肿瘤。它是由甲状腺滤泡上皮和滤泡旁细胞紊乱生长而形成的良性或恶性的肿瘤。良性的甲状腺肿瘤通常称为“腺瘤”,主要发生在年轻女性身上。它们常常是孤立的实体结节,表面光滑,界限清晰。在放射性核素扫描图像上,它们一般会显示为“冷”或“凉”结节,即它们不会摄取碘,并且生长缓慢,不会向周围器官扩散。当我们感觉到颈部有肿块时,就应该去看医生,因为这有可能是甲状腺肿瘤。即使它是良性的,也应该手术切除,因为它有可能在以后变成恶性肿瘤(大约有10%的腺瘤会发展成癌症)。进行手术治疗后,甲状腺肿瘤很少会复发。所以要时刻注意自己的身体健康,及时去看医生,保护自己的健康哦!2023年06月21日 156 0 0
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2023年03月08日 51 0 0
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2023年02月27日 42 0 0
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赵华栋副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 患者描述:甲状腺滤泡性肿瘤,心里很害怕,不知道有没有生命危险,能不能治,是不是癌症晚期?2019年底发现心脏扩大,在西安交大一附院住院治疗,一个月回复正常。但是住院两天吃药后就发现全身无力,胸闷气短,脑袋晕。在这两年时间里,一直认为是心脏方面的问题,去过很多医院,都说心脏没问题,但是身体不适一直存在。在2021年底,上述问题严重,在西京医院神经内科住院,以脑积水问题治疗,但是身体还是不适。今年10月时候,查了内分泌科,发现甲状腺有问题,很害怕,不知道怎么治疗,有没有生命危险?赵华栋主任:择期住院手术,术中冰冻病理检查,手术须全麻,对心肺功能等身体健康情况有一定的要求。现甲状腺结节无生命威胁患者追问:甲状腺滤泡性肿瘤能治好吗?好害怕?赵华栋主任:可治愈,无需担心。甲状腺滤泡性肿瘤到底是良性还是恶性?甲状状腺滤泡性肿瘤包括甲状腺滤泡癌和甲状腺滤泡性腺瘤。前者为恶性肿瘤,后者为良性肿瘤。发生了甲状腺结节以后,需要通过甲状腺彩超,甲状腺穿刺等检查判断肿瘤类型,而且需要通过病理活检判断肿瘤性质。甲状状腺滤泡性肿瘤临床上鉴别诊断一直是一个难点。由于组织病理学经常难以诊断,因此需要一些分子标记物来帮助确定甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性。一般来说,甲状腺结节滤泡性肿瘤是在甲状腺结节的基础上,呈现为含有很多滤泡的滤泡性肿瘤。如果甲状腺结节滤泡性肿瘤呈圆形,表面光滑,边界清楚,活动度良好,肿瘤增长比较缓慢,没有侵犯周围组织,可能为良性肿瘤。若肿瘤边界不清楚,形态不规则,质地比较硬,活动度比较差,增长比较迅速,甚至侵犯周围组织,可能为恶性肿瘤。如果B超提示下有恶性征象,如肿瘤边缘不规则、有向外侵袭征象、肿瘤内部回声是不均匀、内部出现高血供富集,提示有进行进一步检查必要性,可以进行结节取出或者穿刺,帮助判断甲状腺肿瘤良性、恶性。如果诊断是恶性甲状腺滤泡癌,要进行根治性手术治疗,以及根据手术切除情况选择后续治疗。甲状腺滤泡状腺瘤需早期手术切除甲状腺滤泡状腺瘤可能会引起甲状腺功能亢进,以及有恶变的可能,原则上需早期手术切除,行患侧甲状腺大部分切除。恶性甲状腺滤泡状肿瘤发展比较快,属于中度恶性而且有侵犯血管的倾向,因此也需要进行手术治疗,多行甲状腺次全切除术,同时酌情进行颈部的淋巴结清扫。甲状腺滤泡癌虽然也是一种中低恶性的癌症,但是其恶性程度比起甲状腺乳头状癌要高一些。甲状腺乳头状癌往往侵犯到淋巴系统,通过淋巴管转移,这些癌细胞往往被全身的淋巴结所拦截,从而形成淋巴结转移。但是甲状腺滤泡癌它不爱侵犯淋巴系统,偏爱侵犯血管,血管没有类似于淋巴结的拦截结构,癌细胞可以顺着血液畅通无阻的转移到全身各处,进而发生远处转移。甲状腺滤泡癌的患者,往往能够发现远处转移,部分患者还要进行放射性核素的治疗,即利用放射性碘的破坏作用,破坏多余的甲状腺组织,以起到治疗作用,患者需要终身服用左甲状腺素钠片,以预防甲状腺功能减退。2022年11月21日 1238 0 3
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2022年10月20日 169 0 0
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王蕴珺副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 近日,世界卫生组织(WHO)公布了第5版内分泌与神经内分泌肿瘤分类(以下简称WHO新分类)。作为目前最常见的内分泌系统肿瘤,甲状腺肿瘤的分类和定义在此版本中有了不少变动,既有新概念的引入,又不乏旧认知的摒弃。对于专业领域医疗人员,此次更新是甲状腺肿瘤分类理念的一大革新。那么对于广大甲状腺癌患者,定义更新是否带来了治疗方式和药物选择的改变?复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇教授携手病理科陈彤箴教授、朱晓丽教授针对WHO新分类的诊疗价值为患者进行解读。 自2017年发布上一版WHO甲状腺肿瘤分类以来,经过全球临床及科研人员的不懈努力,我们对甲状腺肿瘤的基因背景和生物学行为有了进一步的认知。深入的基础研究带来了革新的治疗理念,各类免疫及靶向药物应运而生,为既往难治性患者提供了新的治疗选择和生存机会。基于这5年来的研究成果,WHO对甲状腺肿瘤的分类和定义进行了知识更新。新版分类强调了基因背景对肿瘤生物学行为的决定性作用,突出了以基因为导向的未来甲状腺肿瘤治疗策略。 对于甲状腺结节及甲状腺癌患者而言,本次更新主要有以下几大临床意义: 1、强调了以基因为代表的生物标记物在甲状腺结节诊断中的作用 WHO新分类以肿瘤细胞来源、病理特征、分子分类和生物学行为作为评判标准,将滤泡细胞源性甲状腺肿瘤重新分为良性、低风险和恶性肿瘤三大类。 (1)良性肿瘤涵盖滤泡性腺瘤(RAS突变)、具有乳头状结构的高功能腺瘤(TSHR、GNAS或EZ1突变)和嗜酸细胞腺瘤(线粒体基因组、GRIM19突变)。新版定义中详细描述了三者除形态学区别以外的独有基因事件。临床常见的结节性甲状腺肿被新术语命名为“甲状腺滤泡结节性疾病”。 (2)低风险肿瘤包括具有乳头状核特征的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤(NIFTP)、恶性潜能不确定的甲状腺肿瘤(UMP)和透明梁状肿瘤(HTT)。低风险是指在形态和临床上介于良性和恶性之间的交界性肿瘤,具有转移的可能性,但发生率极低。这一分类旨在降低该部分肿瘤的过度治疗。WHO指出这些类别的肿瘤需仔细筛查BRAFV600E、TP53、PIK3CA或TERT等高危突变。排除恶性肿瘤的基因突变后,低风险肿瘤可行甲状腺叶切除术,不需后续放射性碘治疗。 (3)恶性肿瘤根据基因背景和侵袭性进行分层。甲状腺乳头状癌(PTC)根据病理形态分为多种亚型,代表BRAF样恶性肿瘤,而浸润包裹性滤泡亚型PTC与滤泡性甲状腺癌代表RAS样恶性肿瘤。滤泡细胞源性恶性肿瘤(FCDTC)的不良分子标志物包括:PTC中,BRAF与TERT突变的协同作用提示远处转移风险的增加和总生存率比较低。存在1q染色体获得及PLEKHS1启动子突变的PTC预后较差;FTC中,TERT启动子突变与远处转移和患者预后不良有关。有TP53突变和高肿瘤突变负荷的患者预后差;PTC和FTC中,DNA高甲基化提示患者预后较差;嗜酸细胞性甲状腺癌通常与线粒体DNA突变和各种拷贝数改变有关。 目前仍有<10%的甲状腺结节患者无法靠细针穿刺得出明确术前诊断,WHO甲状腺肿瘤新分类提倡应用下一代测序技术(检测BRAF、TERT、NTRK3等关键基因)作为补充诊断方法。 2、肿瘤亚型定义化繁为简,更注重结合临床实践应用 此版WHO新分类在经典的组织病理学中强调了分子特征,获得患者肿瘤的基因背景信息更有助于判断预后和预测靶向治疗疗效。另外,此次分类在以病理特征为导向的基础上,更重视结合临床实践应用,取消了不具有临床相关性、不影响患者预后的病理亚型。据此,可为患者提供个性化风险分层方案。分类中最主要的亚型定义变更包括:(1)肿瘤大小不再作为PTC的亚型分类依据,<1cm乳头状微癌不再是独立亚型,而是根据>1cmPTC的亚型分类依据(包括病理形态、生物学行为及基因变异等)进行区分。(2)不再使用“Hurthlecell”的术语,嗜酸细胞癌(Oncocyticcarcinoma)是指嗜酸细胞性滤泡来源的肿瘤(>75%区域为嗜酸性肿瘤细胞),不应有PTC核特征(如果有则归为嗜酸细胞性PTC,OncocyticPTC)及高级别分化特征(坏死及核分裂像>=5个/2mm)。(3)高级别滤泡细胞源性恶性肿瘤包括两种:低分化癌及高级别分化性甲状腺癌,二者都具有活跃的核分裂及肿瘤坏死,而不具备未分化癌的组织形态及临床行为。(4)未分化癌具有未分化组织形态,鳞状细胞癌是未分化癌的亚型之一。(5)滤泡源性癌混合髓样癌成分的甲状腺癌被单独归类,髓样癌分级依据包括核分裂,肿瘤坏死及Ki67增殖指数。 3、建议对特殊类型甲状腺癌进行强制基因检测,以筛选靶向药物适应症 本次更新建议对于未分化甲状腺癌必须检测BRAF突变情况,用以筛选患者是否适用于BRAF+MEK抑制剂组合用药。对于甲状腺髓样癌患者,建议检测RET突变情况作为辅助治疗的判断依据。 WHO新分类强调,驱动基因是甲状腺癌发生发展的根本驱动因素。如BRAF、TERT、RET融合等基因突变的发现为晚期PTC、高级别甲状腺滤泡上皮起源的癌、未分化癌患者的辅助诊断、肿瘤生物学行为、预后判断及高效精准靶向治疗提供了可靠依据。中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》也将分子检测写入病理诊断的推荐,认为基因检测有助于提高确诊率,判断肿瘤侵袭性和生物学行为,并对晚期甲状腺癌的精准治疗具有重要指导意义。 此次,WHO将“乳头状微癌”这一分类取消,是基于临床上存在一组微小癌表现出“小原发灶大转移”、“小肿瘤但局部晚期”或是术后复发等具有侵袭性的生物学行为。其实,微小癌是一大群具有不同病理特征和生物学行为的甲状腺恶性肿瘤的合集,既往“微小癌”的分类对临床医生和患者产生了误导。“微小癌”并不等同于早期甲状腺癌,仅凭肿瘤尺寸无法判断患者预后。患者肿瘤的基因背景信息才是判断预后和预测靶向治疗疗效的可靠指标,可据此对患者进行风险分层并提供个体化诊疗方案。 对于甲状腺癌患者而言,本次更新意味着患者可通过基因检测对自身甲状腺肿瘤分类、预后及治疗方面的了解更加全面和深入。目前,不少甲状腺特定基因突变点的检测项目和靶向治疗药物已在临床实践中广泛应用。未来,我们期待有更多疗效好、副作用少的药物不断为晚期甲状腺癌患者带来更多治疗希望和临床获益。 参考文献 [1]BalochZW,etal.Overviewofthe2022WHOClassificationofThyroidNeoplasms.EndocrPathol.2022;33(1):27-63. [2] 中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》2022年08月06日 596 0 0
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 Q1甲状腺恶性肿瘤热消融治疗的适应证有哪些?病理诊断明确的分化型癌,主要指乳头状癌(PTC)。⑴微小癌和非微小癌皆可,但微小癌优先⑵单灶癌和多灶癌皆可,但单灶癌优先⑶侵及和未侵及甲状腺包膜的癌皆可,但单灶癌优先⑷合并和未合并钙化的癌皆可⑸血供丰富和不丰富的癌皆可⑹淋巴结转移和淋巴结未转移者皆可,但未转移者优先Q2甲状腺恶性肿瘤热消融治疗的禁忌证有哪些?⑴已有肺、骨骼等远处转移者不可消融,需作甲状腺全切除,便于碘131治疗。⑵癌灶与气管、食管、喉返神经、颈总动脉等紧密粘连不能分开者不可消融⑶患者本人不排除接受外科手术者不可消融⑷消融医师不能确定一次性完成消融者不可消融Q3甲状腺乳头状癌切除术后淋巴结转移或者腺体内复发可以消融治疗吗?完全可以。甲状腺乳头状癌外科手术后仍旧有一定的复发和转移,为避免再次开刀的创伤及增高的并发症风险,消融治疗是很好的替代方案。因为高频超声对颈部淋巴结转移的显示和定位非常清晰,对血管、神经的显示非常清晰,可以指导消融医师在保护血管、神经的前提下可靠地灭活淋巴结转移灶。Q4甲状腺乳头状癌热消融治疗后还会复发转移吗?会的。任何一种恶性肿瘤,无论采取哪一种手段治疗,理论上都存在复发和转移的风险,甲状腺乳头状癌外科手术切除、热消融治疗后都有复发和转移的实际风险。但是,腺体内复发的癌灶和淋巴结转移的癌灶仍旧可以采用热消融的方法再次治疗,而不需要转到外科去开刀。经过我们多年大病例样本量的研究,发现甲状腺乳头状癌消融治疗后总体复发率是比较低的。尤其是单灶癌、微小癌、没有淋巴结转移的癌,复发和转移率仅约2%,通过再次消融可以治愈,而保留了甲状腺组织免除终身服药,对患者的益处是深远的。Q5甲状腺乳头状癌热消融治疗后如果转移到肺、骨骼等远处,可以做碘131治疗吗?可以的。热消融治疗在治愈腺体内局部癌灶的同时,注重保留正常的甲状腺组织,避免患者终身服药。如果消融后肺部、骨骼等远处器官出现乳头状癌转移,那么在进行碘131之前需要手术切除全部甲状腺,或者消融掉全部甲状腺才行。这些技术都是成熟的。Q6甲状腺肿瘤热消融治疗后甲状腺周围组织结构会发生粘连吗?会的。粘连是人体针对损伤自发修复过程中的自然反应,对控制炎症的扩散、肿瘤细胞的扩散具有重要意义。热消融治疗依靠的是消融针穿刺进入肿瘤内,穿刺引起机械性损伤,热辐射引起热损伤,这些都会启动损伤修复反应,引起粘连。但是总体而言,相比于外科切除手术或者腔镜下切除手术,热消融导致的粘连范围小得多,程度轻得多。随着时间推移,粘连还会减轻。Q7甲状腺肿瘤热消融治疗后如果复发了,由于粘连外科手术就没法做了吗?事实真相不应该是这样,这不是技术问题,而是胸怀问题。相比于外科切除手术或者腔镜下切除手术,热消融导致的粘连范围小得多,程度轻得多。我们经常接待甲状腺乳头状癌外科手术切除后颈部淋巴结反复多次转移的患者,为他们做消融治疗。如果把粘连的影响考虑得太重的话,那么我们是有充分理由拒绝为手术切除后复发患者进行消融治疗的,然而我们不会拒绝,我们会精心设计,精细操作,努力避免粘连对消融操作的不利影响,让这一类患者享受热消融超微创带来的好处。Q8甲状腺肿瘤热消融治疗会损伤声带吗?不会。声带位于喉腔内,甲状腺位于气管外,二者相距有一定的距离而且有内外之别。甲状腺热消融时必须保护好气管,不可能直接损伤到声带的。虽然声带本身没有被损伤,但是支配和管理声带运动的喉返神经、喉上神经外侧支又可能被损伤,导致声带运动的异常。这并不是声带损伤,而是发声功能出现异常。Q9甲状腺肿瘤热消融治疗会出现声音嘶哑吗?会的。声带结构正常,声带运动正常,是正常发声的基础。管理声带运动的神经有喉返神经和喉上神经外侧支,实施甲状腺肿瘤热消融都有可能遇到这两根神经。但是,热消融治疗是在超声影像实时引导和监视下进行,这两个神经的解剖位置是可以识别的,在液体隔离法保护下,通常可以让甲状腺肿瘤远离它们。所以热消融直接损伤喉返神经和喉上神经外侧支的几率是很低的。但是消融术中使用的局麻药可以浸润到神经,引起神经传导阻滞,令声带运动异常。另外,消融后甲状腺周围间隙可发生粘连,神经被粘连住也会导致声带运动异常。从而出现声音嘶哑。局麻药引起的声音嘶哑在术中即刻就会呈现,30分钟左右就会缓解和恢复。粘连引起的声音嘶哑在术中不出现,术后3~7日开始出现,术后3个月左右自动缓解和恢复,这是解粘连所需的时间。Q10甲状腺肿瘤热消融治疗会引起甲状腺功能指标改变吗?会的。热消融治疗需借助消融针穿刺和微波辐射,可以导致甲状腺激素释放入血,导致滤泡腔内甲状腺球蛋白(Tg)、过氧化物酶(TPO)进入血液,引发相关的免疫应答反应。因此可以导致甲状腺激素短暂升高,抗甲状腺球蛋白抗体和抗过氧化物酶抗体升高。经过自然的半衰期后,会逐步下降恢复正常。两种抗体升高有可能导致甲状腺激素的合成减少,因为活性碘与甲状腺球蛋白是甲状腺激素的原材料,TPO-Ab和TgAb分别破坏活性碘和甲状腺球蛋白。Q11甲状腺肿瘤热消融治疗后需要服用优甲乐吗?需要根据初始疾病类型而定。对于绝大多数甲状腺良性结节,消融治疗后不需要服用优甲乐,除非血液检查提示甲状腺激素水平低下。对于乳头状癌,消融后通常服用优甲乐半年~1年,目的是抑制TSH使其血清测值保持在0.1以下,但是不需要终身服用。Q12甲状腺肿瘤热消融治疗后如何随访复查?随访检查的内容包括颈部超声检查,胸肺部CT检查,甲功检查。随访的时间是消融术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、18个月、24个月…..Q13甲状腺肿瘤热消融治疗前要做哪些准备和检查?甲状腺和颈部淋巴结超声检查,FNA或CNB穿刺活检病理诊断,胸肺部CT(对于恶性者和巨大良性结节),全身PET(疑似骨骼转移者),甲功和相关肿瘤标志物检查,停服活血化瘀药品或保健品,新冠病毒核酸检测等。2022年08月05日 377 0 2
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