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向大鹏副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 甲状腺癌是最常见的内分泌系统肿瘤。近年来，甲状腺癌在包括中国的世界范围内均呈高发态势。在这些新发病例中，最为常见的类型是甲状腺乳头状癌。乳头状癌是一个病理学名词，意思是这些肿瘤细胞在显微镜下呈乳头状结构，英文名字为papillary thyroid carcinoma，缩写为PTC。为了表述方便，下文中所有出现“甲状腺乳头状癌”的地方均用PTC代替。PTC是一种高分化的成惰性生长的甲状腺癌。什么是“高分化”？通俗的讲就是这种甲状腺癌的恶性度较低。而恶性度低又指的是什么呢？可以概括如下：1、根治率较高；2、生存率较高；3、复发率相对较低；4、即便复发了也往往有补救措施。首先说根治率高。不同于肝癌、胰腺癌、胆道肿瘤等高度恶性且根治率低的肿瘤，大多数PTC病人均可获得根治性切除。原因除了PTC的恶性度低之外，另外一个重要原因是近年来随着健康体检的普及，越来越多的PTC得以在早期阶段被发现。生存率上，PTC的20年生存率高达90%以上，这是远远高于肝胆胰方面的恶性肿瘤的。复发率上，大概有10-20%的PTC病人会出现术后复发。但复发部位多见于颈部淋巴结的转移。而像肺转移、骨转移等远处转移则相对少见。再拿肝胆胰来源恶性肿瘤来做对比，绝大数肝胆胰肿瘤的复发均为远处或多发的转移，进而往往将病人带入晚期肿瘤的阶段。最后对于肿瘤复发而言，由于大多数的PTC复发表现为颈部淋巴结的转移，因此是可以通过再次手术获得很好的远期预后的。对于部分出现远处转移如肺转移及骨转移进而无法手术的病人，仍可通过I-131治疗达到良好的控制肿瘤生长的目的。综合上述生物学特性，PTC又被称为惰性生长肿瘤，也即肿瘤生长较为缓慢。相对于肝胆胰肿瘤数个月内便可迅速增长至肿瘤晚期的表现，PTC可能数年内增长均不显著。为什么PTC的发病率会如此高？是什么导致了PTC的发生？遗憾的是在流行病学方面，我们对PTC发生的高危因素所知尚少。目前唯一较为确定的可导致PTC发生的危险因素是电离辐射，尤其是对青少年及儿童。确凿的证据来自上个世纪乌克兰切尔诺贝利核泄漏事故及日本广岛、长崎原子弹爆炸事件。上述两个事件发生后数十年间，当地的PTC发生率，尤其是青少年及儿童的PTC发病率显著增加。此外，前期研究发现大剂量放射线照射治疗儿童头颈部疾病的过程也导致了大量PTC的发生。综上，高剂量的电离辐射对甲状腺是有显著的伤害并可导致PTC的发生的。另外一个最常被人们提及的可能导致PTC的高危因素是碘的过量食用。然而事实上目前尚无直接、可靠的证据表明吃碘过多会导致PTC的发生。比较科学的表述是含碘较高地区（如沿海地区）的人群更容易罹患甲状腺乳头状癌。但这并不是说含碘低地区的人群不患甲状腺癌。相反，碘缺乏地区的人群较容易出现另外一种甲状腺癌-滤泡型甲状腺。滤泡型甲状腺癌相对PTC而言恶性度略高，且容易出现血行转移如肺转移等。其它和PTC发病相关的流行病学因素还包括性别、年龄等。一般来说女性更容易患PTC。男、女患病比例约为1:4。因此PTC的发生可能与病人雌激素的水平有一定关系。最后，约不到5%的PTC是与家族遗传有关系的。也即这部分病人患PTC的风险从出生开始就显著高于正常人群上面提到的各项危险因素与PTC的发生密切相关，然而它们却并不是导致PTC发生的直接原因。可以明确的告诉大家，每一种PTC的发生都是由基因突变导致的。一个基因的突变可导致一个肿瘤细胞的形成。经年累月最终导致了肿瘤的发生。而上面提到的电离辐射等高危因素不过是促成基因突变的推手。但有些时候，基因突变的发生可能是随机的。PTC也有自己独特的基因突变。有些时候一些可疑的甲状腺结节很难与良性结节分辨，甚至做了细针穿刺也无法准确告知结节的性质。这时基因检测就有重要意义。笔者呈亲历过数个类似情况，即B超和穿刺均提示为良性的结节，基因检测却提示为PTC。而最终手术病理结果均确诊为甲状腺癌。因此可以说，基因突变是更为终极的病理检测。著名的好莱坞女星安吉丽娜·朱莉当年痛下决心切除双侧正常的乳房就是因为基因检测中发现了突变。这不是轻率、鲁莽的勇敢，而是未雨绸缪的理性选择。基因检测如此重要，因此一般较大的中心都有相关的检测技术。笔者所在的医院就可为病人进行部分相关突变的检测。检测的目的除了判断PTC发生的原因外，另一个重要的意义是判断病人的预后：具有不同突变类型的PTC其复发和转移的风险是不一样的。如上所述，绝大数PTC预后良好，然而少部分的恶性度较高的PTC预后仍较差。这部分病人往往在肿瘤较小的阶段出现严重的淋巴转移、肺转移、骨转移甚至脑转移。而且该部分病人往往对I-131治疗等不敏感。那如何能把这一小部分恶性度较高的PTC准确的“挑”出来并早期治疗呢？遗憾的是仅靠目前常用的影像检查及化验还很难有效识别这部分恶性度高的PTC。但是术后的病理结果及基因检测却可以提供积极有效的预警。对于部分复发及转移风险高的高危PTC病人，主管医生将会给予更密切的随访，同时会建议更积极的术后辅助治疗措施，如大剂量的优甲乐及预防性的I-131治疗等。综上，患了PTC病人大可不必过度恐慌。对于绝大多数低危的PTC病人，规范性的手术切除加上术后辅助治疗可使大部分病人获得根治的机会。对于部分高危病人，术后积极、密切的随访则有助于早期发现并及时处理可能的复发病灶，进而获得良好的生存率及生活质量。2017年09月24日
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