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陈万志副主任医师 南昌大学二附院 甲状腺外科 甲状腺髓样癌（MTC）来源于泌降钙素的滤泡旁细胞，是一种神经内分泌肿瘤，能分泌降钙素、癌胚抗原及其他多肽类激素。容易转移和复发，预后差。 甲状腺髓样癌可分为：散发性和遗传性。 临床上散发性甲状腺髓样癌多见，约占75%，多为单发，多为中老年，患者可无症状或表现为甲状腺肿块，也有患者表现为颈部淋巴结肿大。 遗传性甲状腺髓样癌少见，约占25%，发病年龄较早，多为多发，包括多发性内分泌腺瘤病2A（MEN2A）,2B（MEN2B）和家族性甲状腺髓样癌（FMTC）三种临床类型。 临床表现： 临床表现：30％的MTC患者可出现面色潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等症状。 MTC的体征并无特别之处，表现为单侧或双侧甲状腺肿块，质地硬、表面不平滑、活动度差，也可出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等。颈部淋巴结肿大时，表现为颈侧区肿块。也可出现远处转移的表现。 血清高水平降钙素是敏感指标，有助于早期发现MTC。 典型超声征象 甲状腺髓样癌典型的超声征象表现为：结节相对较大。多发生于甲状腺中上部。实性低回声结节，圆形或椭圆形，边界不清，包膜不明显，边缘不光整，形态不规则，纵横比小于1，钙化（微钙化的发生率较低而粗钙化发生率更高），血流信号丰富、紊乱。常常伴有淋巴结转移。 部分甲状腺髓样癌表现为：边界清晰，边缘光整，形态规则，无钙化，恶性征象不典型，容易误诊。 鉴别诊断 部分甲状腺髓样癌与腺瘤表现类似，多为单发性类圆形低回声结节，但两者不同之处：MTC多位于腺体中上部，钙化发生率较高；MTC多无包膜，腺瘤包膜完整；MTC声晕厚薄不一、不完整，腺瘤声晕均匀完整；MTC内部及周边丰富、紊乱，腺瘤多为环状血流，血管走行规则。 预后 MTC较分化好的甲状腺癌进展快 放射性碘治疗、化疗及放疗对MTC疗效不大 对于临床确诊的MTC，约70%～80％即有淋巴结转移 术后降钙素激发试验可评估肿瘤切除彻底性 血清降钙素激发试验可鉴别MTC和其他情况2019年04月11日
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樊友本主任医师 上海市第六人民医院 普外科 樊友本主任医师教授主任上海市第六人民医院甲乳疝外科暨上海交大甲状腺疾病诊治中心中国医促会甲状腺疾病专委会副主委暨髓样癌学组委员中国医师协会甲状腺外科医师专委会副主委中国研医会甲状腺疾病专委会常委暨全国甲状腺手术学组组长中国临床肿瘤学会甲状腺癌专委会常委甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma,缩略为MTC）是一类发生在甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的特殊肿瘤，约占所有甲状腺癌的5%，也是疑难少见的甲状腺癌，近年来备受关注。MTC大约70%属于散发病例，30%系遗传性疾病。MTC可以发生于任何年龄，病理进程不一，多数进展缓慢，早期即可转移到颈部淋巴结、而后转移到上纵膈淋巴结、肺、骨、肝、肾上腺等。其恶性程度一般介于常见的起源于甲状腺主要细胞即滤泡上皮细胞的分化型甲状腺癌和低分化甲状腺癌之间，5年生存率70%，10年生存率50%，但手术后残留、复发、转移，特别是降钙素没有降到正常（称生化不缓解）并不少见，给医患双方带来许多烦恼。医患双方诊治协作，应努力避免一些不足和误区。1.要重视MTC的早期正确诊断，不要千篇一律简单诊断为甲状腺结节或甲状腺乳头状癌手术了事。一般来说，甲状腺MTC通过超声可以发现甲状腺结节，可以同时发现的颈部淋巴结转移，尚通过穿刺活检+洗脱液化验降钙素协助诊断。但其分泌入血的降钙素（calcitonin,Ct），非常特异，是非常重要的辅助诊断指标，其数值高低和肿瘤大小、淋巴结转移严重程度，是否发生远处转移明显正相关，术后的定期监测也能反映肿瘤的残留、复发和转移。髓样癌多数没有症状，但不要将所有的CEA增高、面部潮红、频繁腹泻等症状看成与甲状腺无关的局部表现。笔者多年前曾报道一中年男性体检时发现CEA增高，多次查胃肠镜和腹部CT扫描无果，转而超声发现为甲状腺结节和验血降钙素增高，以髓样癌手术治愈，15年无复发。另一青年小伙反复腹泻，选用“抗炎”保守治疗一年余，最后导致甲状腺髓样癌侵犯喉神经和气管、上纵膈转移，降钙素达10443（我院正常值0-9.52），只能做姑息的、痛苦大的巨创手术（全切+颈清+劈胸+气管切开），术后降钙素仍然较高，严重影响生活质量和预后。对于没有细针穿刺确诊的甲状腺手术患者，最好术前在查甲状腺功能时，一起化验降钙素和癌胚抗原，以减少误诊和漏诊。2.要重视MTC手术的彻底规范，不要随意缩小手术范围。遗传性MTC，双侧甲状腺所有C细胞均会同时或先后发生病变；散发性MTC对侧甲状腺C细胞也会增生或以后癌变，主张甲状腺全切（尤其是MTC≥5mm，或CT≥40pg/ml）。MTC很容易早期引起淋巴结转移，主张仔细认真的专家超声和增强CT评估，必要时细针穿刺和洗脱液查降钙素，以便规范彻底甚至“宁可过度”的清扫。“初治彻底”“一刀清”非常重要。根据我们的经验，没有远处转移的MTC，认真彻底仔细清扫，疗效好。再次追加清扫手术仍有可能无法达到生化治愈（即降钙素仍然高于正常）。因此，建议甲状腺髓样癌可疑患者尽量到大型甲状腺专病中心寻找经验丰富的专科医师诊治手术。3.重视早诊早彻底手术，不要寄希望于其他治疗方法。这是因为碘131治疗和内分泌抑制治疗只对起源于甲状腺滤泡细胞的分化型甲状腺癌术后治疗有辅助作用。术后甲状腺素片只宜生理等量替代，不要抑制治疗，避免产生额外的副作用。MTC不吸碘，核素治疗无效。化疗和外放射治疗有限，疗程长，副作用较大，放疗仅限于残留病灶的姑息辅助照射。靶向治疗费用昂贵，副作用也大，疗效有限，需长期使用，多用于肺骨转移的晚期患者。曾有1例甲状腺癌外院仅做一侧甲状腺切除和大颈清，术后降钙素较高，追加对侧甲状腺补充全切后治愈。4.要重视基因检测，区别是散发性还是遗传性，甚至是否考虑为多发性内分泌肿瘤（MEN2型），不要拒绝医生的建议。除上述血降钙素检查和甲状腺影像学检查外，化验血钙和甲状旁腺激素、尿儿茶酚胺和甲氧基肾上腺素，了解是否并发MEN2a。MTC从临床描述性诊断、化验筛查性诊断、迅速进展到基因检测精准诊断阶段，对同时诊治并发疾病，发现家族成员患病，早期预防手术，全面提高治愈率意义重大。遗传性MTC是常染色体显性遗传，有RET种系突变（其中6号外显子M918T突变恶性度最高），甚至伴有Ras等其他突变，可以通过验血和肿瘤组织做多基因二代测序快速获得结果。散发性仅有肿瘤的RET突变。MEN2a伴有的甲状旁腺功能亢进，可引起骨质疏松和肾结石，手术时需一并处理；伴有的肾上腺嗜络细胞瘤，引起严重高血压，死亡率增高，需提前优先处理和手术。部分MEN2病人还可以伴发皮肤苔藓淀粉样病变或先天性巨结肠。MEN2b除伴发嗜络细胞瘤，不伴发甲状旁腺功能亢进外，可伴发粘膜神经瘤、特殊面容、马方样体态等等。我院曾有一例甲旁亢手术，同时切除一侧甲状腺结节，术后发现降钙素仍然未降正常，基因诊断为MEN2a。5.要充分认可手术风险，不要认为手术简单。如上所述，手术是治愈甲状腺MTC的唯一可靠方法，需要全切甲状腺，至少一侧中央区、多半侧区、甚至上纵膈淋巴结的仔细广泛规范清扫，有可能损伤周围的细小、娇嫩喉神经和甲状旁腺及其血供、颈丛神经、乳糜管，导致术后声音嘶哑、低钙抽搐，有时并发颈肩痛、乳糜漏等不适和并发症。尽管解剖操作技术的快速提高、神经监测技术、甲状旁腺显影分辨技术的引进，手术安全度得到不停提升，但国内外仍无法完全避免手术风险，仍有一定比例的并发症。而为了刻意减少或杜绝副损伤，缩小手术范围，有可能导致手术不彻底，肿瘤残留或复发，得不赏失。6.要重视定期随访，不要以为手术后就万事大吉。降钙素和CEA、颈部超声的定期复查对判断肿瘤残留、复发、转移的存在与否，严重程度，预后判断，指导再次手术或靶向治疗意义重大。如降钙素升高但≤150，病变基本局限在颈部，可以考虑再次淋巴结清扫。如≥150，还要考虑肺、骨、肝转移，需做CT、MRI、甚至PET-CT检查，严重时可考虑靶向治疗（卡博替尼、乐伐替尼）。也有部分病人降钙素有轻度升高，但无明显病灶可见，可定期观察。总之，甲状腺髓样癌是一种并不常见的特殊甲状腺癌，部分病人系遗传性，伴有多发性内分泌综合征，可以通过甲状腺影像及穿刺，血液降钙素化验，基因检测得到全面的精准诊断。手术需要甲状腺全切和彻底的淋巴结清扫，最好到经验丰富的甲状腺专科医师诊治，提高痊愈率，减少手术风险。内分泌抑制治疗和碘131治疗无效，远处转移病人可考虑靶向治疗。专家介绍樊友本上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科主任医师，教授，博士（MD,PhD），上海六院甲乳疝外科主任，上海交大甲状腺疾病诊治中心主任。从事外科临床工作30余年。近20年集中精力研究甲状腺、甲状旁腺、疝与腹壁外科，成绩突出。在国内较早规模开展无张力疝修补术，很早实行两条腿走路（开放或腔镜微创），累计完成腹股沟疝和切口疝、脐疝、造口旁疝、食道裂孔疝和腹直肌分离症手术5000多例，取得很好疗效。甲状腺常规手术规范，并发症极低。腔镜甲状腺特色明显；近几年规模开展经口甲状腺癌手术300多例，手术彻底，并发症极低，手术时间不长，不仅体表无疤，尚能保护隐私，无需拆线。建立了医院甲状旁腺亢进的6+5+1多科诊治，晚期疑难危重甲状腺癌的多科协作挽救手术和诊治（16+1），取得较好疗效。在国内率先开启甲状腺与甲状旁腺外科、超声影像、内分泌、核医学科的甲状腺整合门诊，快速、一站式、高质量为病家服务。多次到国内外交流讲课和指导手术。发表论文（含20篇SCI）100余篇，主编多本专著。主持国家自然基金、上海市科委和卫生局课题各１项。获得国家发明专利和实用专利1项。参与编写2013中国首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》等多部指南共识。国内外多个甲状腺和疝组织的核心委员。荣获2014年、2015、2016年全国甲状腺外科顶尖名医（TOP10）和疝与2015年、2016年腹壁外科顶尖名医（TOP10）。担任《中华内分泌外科杂志》、《中华疝与腹壁外科杂志》等多本杂志编委。主办规模大、质量高、影响大的6次甲状腺国际论坛，4次疝与腹壁外科上海国际论坛，举办交大甲状腺论坛6次。交大甲状腺专家巡讲2次。还多次办有腔镜疝和切口疝学习班，腔镜甲状腺学习班。建立疝友会和甲状腺乐园，以及微信群，为全国病友和家属义诊咨询服务。专家门诊时间：每周一下午特需门诊时间：每周四下午整合门诊时间：每周四上午本文系樊友本医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年10月31日9335
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向明亮主任医师 上海瑞金医院 耳鼻咽喉科 最近两年，来上海新华医院就诊的儿童甲状腺癌患者较前有明显增多现象。有一个8岁小男孩，让我印象深刻，他来自于安徽农村，一天其母偶然发现孩子颈部有几个包块，摸上去比较硬，就带他到医院检查。经过一些相关检查，结果诊断为甲状腺癌伴淋巴结转移。由于他是家中独苗，父母40多岁才有了他，加之父亲是上门女婿，患儿随母姓，得知孩子患了甲状腺癌时，对他们家庭来说如同晴天霹雳，很难接受这个事实。像这样的案例还有很多，且现在大多是独生子女。一旦诊断为“癌症”，对家人确实是非常大的打击。作为一名从医30年、专长儿童肿瘤的医生，我想告诉家长的是：儿童肿瘤不是“魔鬼”，早期发现、合理规范地治疗，孩子可以摆脱癌症困扰，和正常孩子一样长大、学习、成人。遗传 放射线 碘摄入过多 可能诱发儿童甲状腺癌要做到早发现、早治疗，首先要了解儿童甲状腺癌。总体说来，甲状腺癌生长较快，质地较硬，表面不平，很多患者可发生颈侧淋巴结转移；甲状腺B超检查显示肿块边界不清，纵横比失常，弹性度差，可有沙粒样钙化灶表现。儿童甲状腺癌约占儿童恶性肿瘤的0.5%—3%。一般而言，90%以上儿童甲状腺癌为分化型甲状腺癌。这种疾病的发展速度较不迅速，早期可无任何临床表现。与成人相比，儿童甲状腺癌死亡率较低，远期生存率明显好于成人。但儿童处于生长发育期，甲状腺为内分泌器官，且儿童甲状腺癌不少为多灶性，即有多个肿块，累及甲状腺双侧腺叶较为多见，且肿瘤原发灶多数较大，又极易发生颈部、纵膈淋巴结转移和肺转移，容易导致呼吸困难、声音嘶哑、以及吞咽困难等不适，对患儿的生长发育、学习生活、以及生存影响危害甚大。甲状腺癌对患儿的危害还与肿瘤分化程度有关，分化良好的甲状腺癌生长缓慢，如甲状腺乳头状癌，可生存多年而不危及生命，而恶性程度高的甲状腺癌肿，如未分化癌等，则短期内即可导致患儿死亡。儿童甲状腺肿块总的患病率，明显低于成年人，但恶性比例明显高。引起儿童甲状腺癌的确切病因目前不明，可能与异常暴露于放射线、碘摄取过多或缺乏、遗传因素等有关。其中，我们能看到，有证据显示，有甲状腺癌家族史者，其后代患甲状腺癌的比例明显要高。另，在原苏联切尔诺贝利核泄漏污染区域，甲状腺癌患儿的比例就较核泄漏之前明显增高，许多患儿可以追问到有频繁或过多接触放射线的历史。所以在临床医疗中，许多有经验的医生会尽量避免或减少患儿接受放射线检查。碘摄取过多或过少，与甲状腺癌发病的关系尚未定论。“肿生哑” 儿童甲状腺癌的三大信号 儿童甲状腺癌早期无特殊临床表现，许多患儿很少感到不适。一旦发现，即已有颈部淋巴结转移，及肺、骨等远处转移。一般而言，当儿童颈侧部、特别是颈前中下部（甲状腺区域）出现质地较硬的肿块，或出现明显声音嘶哑时，要高度警惕甲状腺癌。总体说来，颈部肿块有疼痛时，炎性可能性大，触摸时无痛感，则肿瘤可能性大。若家族中还有甲状腺癌病史，尤需提防甲状腺癌，须及时至医院检查。对家长来说，要及早发现儿童甲状腺癌，不妨记住“肿生哑”四个关键字：肿，小孩颈部有没有肿块；生，肿块是否在生长；哑，是否伴有声音嘶哑、吞咽不适等。虽然儿童甲状腺肿块的恶性比例明显高于成人，但并非所有的甲状腺肿块都是恶性。一般而言，甲状腺良性结节没有声音嘶哑、吞咽困难等不适，多数为多发性，生长缓慢或无明显生长，触摸时质地偏软，甲状腺B超检查肿块边界清楚，纵横比正常，有较好的弹性度，无颈侧淋巴结肿大，无声带瘫痪表现。甲状腺癌则可有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等不适。5个检查手段如何选目前临床上有关甲状腺肿块性质的术前辅助诊断手段主要有：1）放射性核素检查：为无创伤性检查。甲状腺内的结节在核素扫描时可表现为热、温、凉、冷四种结节图像，甲状腺恶性肿瘤的结节可表现为冷、凉或温性结节，以冷结节较为常见。但该检查总的说来特异性较差，准确率不足30%，远低于B超等检查，且对儿童来说，考虑到放射线伤害之故，尤为不适，不做常规推荐。2）甲状腺B超检查：为临床首选检查手段，是一种无创伤性的手段，可初步确定肿块良恶性。目前临床上对一个经验丰富的B超医生来说，其甲状腺癌的诊断正确率已接近80%。最近几年开展的甲状腺超声显影检查，对甲状腺肿块性质诊断的准确率已可达90%左右，很为临床医生所欢迎。3）CT、MRI检查：也是无创性检查，可以清楚显示肿瘤大小、边界，与血管、喉气管、和食管的关系以及颈部淋巴结转移情况，对肿瘤良恶性有一定的提示作用，为术前常规检查，但不能确定肿瘤性质；4）细针抽吸细胞学检查：这是一种有创性的检查手段，一般不会引起癌细胞扩散，其诊断正确率可达80%。但对儿童来说需进行全麻，故一般不予推荐。5）PET-CT:可确定肿瘤良恶性，其准确率达95%以上，也是无创性检查，但费用高，且为放射线检查，一般不轻易施行。总结一下，要诊断儿童甲状腺癌，首选甲状腺B超，然后是CT和MRI，在上述检查无法获得理想结果时，可以选择细针抽吸和PET-CT。手术 甲状腺癌的首选治疗甲状腺癌对放疗和化疗均不敏感，特别是分化型甲状腺癌，有效率几乎为零。因此，儿童甲状腺癌的主要治疗手段为手术。总体来说，绝大多数甲状腺癌手术效果良好。但需制定正确的手术方案, 应在最大程度上既降低患儿术后复发或转移的机率，避免患儿接受再次手术，又应考虑到儿童正处于身体发育阶段，各器官机能尚未发育完善，对手术切除的范围需仔细斟酌，尽可能地减小手术创伤。儿童甲状腺癌有几种常见类型。对于甲状腺乳头状癌，当肿瘤瘤体较小、局限于单侧甲状腺叶、未侵出包膜、无淋巴结及远处转移者，可进行单侧腺叶加峡部切除，同时清扫患侧气管前和气管食管沟的淋巴结；当肿瘤扩展至峡部、涉及双侧甲状腺、累及甲状腺包膜、以及累及周围组织结构时，特别是已有淋巴结转移和/或远处转移者，则应行甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫，周围受累的组织结构亦需同时予以切除。但手术过程需谨慎，应常规解剖喉返神经、熟悉甲状旁腺居住部位和形态，避免误切。儿童喉返神经和甲状旁腺较成人要细小许多，术中应特别注意辨认和保护，以免引起声嘶、饮水呛咳、呼吸困难、抽搐等不适，严重影响患儿生活质量。由于甲状腺乳头状癌极易发生淋巴结转移，且一般会首先转移到VI区即气管食管沟，转移率高达80%左右。因此做甲状腺癌手术时，气管食管沟一般均予常规清扫。术前颈侧淋巴结有转移者，根据转移情况需行单侧或双侧颈部淋巴结清扫术。行颈侧清扫术时，要注意既将转移淋巴结等病变组织清扫干净，又最大程度上减少无谓损伤。目前颈侧清扫的常规术式为功能性颈清扫术，除了常规的三保留（即保留胸锁乳头肌、颈内静脉、迷走神经）外，不少技术娴熟、经验丰富的头颈外科医生已能做到七保留，即除了保留胸锁乳头肌、颈内静脉、迷走神经外，还保留副神经、颈丛皮支、肩胛舌骨肌、以及颈外静脉等组织结构。为减少误伤，若I区淋巴结确实无肿大，可不予清扫。有些家长担心，淋巴结是主要的免疫器官，清扫后会不会影响孩子未来的身体健康？家长们不用为此焦虑。颈清扫术的主要目的是清除转移的颈部淋巴结，不影响患儿的免疫功能。因为对于儿童和青少年来说，其主要免疫器官是胸腺和骨髓等结构。我从医30年，发现术后伤口的美观与否，对孩子康复后的生活质量也有很重要的影响。因此，我特别注意美观。行颈清扫术时，避免行垂直皮纹的纵形切口，尽可能在颈根部行循皮纹的横行切口。这样一来，术后，孩子可以利用衣领，完全遮盖手术疤痕，尽可能地减少心理方面的不利影响。对甲状腺滤泡状癌来说，虽属低度恶性，但早期即可发生血性转移，故即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行甲状腺全切。有淋巴结转移者需行颈淋巴结清扫术。甲状腺髓样癌的恶性程度中等，并常有颈淋巴结转移，多主张行甲状腺全切加颈淋巴结清扫术。对于未分化癌，其恶性程度高，发展迅速，一般不主张手术，可行放疗和化疗，预后很差。术后3—6个月复查一次甲状腺癌术后需定期复查，以便及时发现有无复发和转移，一般3-6月复查一次。复查时的检查项目主要有：抽血检查甲状腺功能和HTg，行颈部甲状腺B超、腹部B超、胸片等，根据情况可行颈部CT、MRI等检查，有条件者还可行PET-CT检查。HTg明显高于正常 警惕复发儿童甲状腺癌相对来说较易复发，其复发率与手术规范如否和肿瘤恶性程度等有关。肿瘤恶性程度高，复发率高，恶性程度低，复发率也相对低。一般来说，分化型甲状腺癌规范治疗后，复发率不足10%。术后定期复查有助于及时发现有无肿瘤复发和转移。当HTg明显高于正常时，提示有局部复发及转移可能；颈部手术区域若再次出现肿块，需行相关检查排除局部原发灶部位和区域淋巴引流转移灶部位复发。复发肿瘤的治疗要较首发复杂得多，需综合患儿身体情况、复发部位、累及器官等综合考虑。最后总结一下：儿童甲状腺癌主要为分化型多见，其中绝大部分主要为乳头状癌及滤泡状癌，未分化型少见，多数有淋巴结转移，且易复发。合理规范的治疗对于患者的预后和防止复发非常重要。2014年09月17日9598
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 甲状腺髓样癌是起源于甲状腺滤泡旁分泌细胞的恶性肿瘤，是甲状腺肿瘤中比较少见的一类恶性肿瘤，约占甲状腺肿瘤的3％～8％，其恶性程度介于甲状腺乳头状癌与未分化癌之间，早期即可有颈区淋巴结转移，属中度恶性，因此早期诊断对于治愈这类患者就更为重要，此类疾病以30～40岁多发。女性较男性多发，男女性发病率之比约为1：1.5。 分类：甲状腺髓样癌可分为散发性和遗传性两类，散发性约占甲状腺髓样癌的70%～80%，而遗传性约占20%～30%，遗传性甲状腺髓样癌较散发性甲状腺髓样癌早发生10-20岁，男性较女性多见。遗传性甲状腺髓样癌是一种常染色体显性遗传疾病，推荐所有甲状腺髓样癌患者及一级亲属进行原癌基因RET突变基因检测。 临床表现：术前与其他类型甲状腺疾病较难鉴别，患者大多因颈部肿块（甲状腺结节）就诊，肿块增大可侵及喉部神经和气管，可导致声嘶及呼吸困难。早期即可有淋巴结转移，因此颈部肿大淋巴结也是常见首发症状。甲状腺髓样癌肿瘤细胞能分泌5一羟色胺、组胺、前列腺素及促肾上腺皮质激素样物质，导致临床上部分患者伴有无痛性顽固性腹泻、骨痛、颜面潮红等内分泌症状。颈部肿块伴腹泻是甲状腺髓样癌较特异的临床表现。其中马凡氏体型（肢体细长，眼部疾病，嘴唇紫绀等表现）以及黏膜神经节瘤病是甲状腺髓样癌的重要特征。遗传性甲状腺髓样癌部分患者以恶性高血压等嗜铬细胞瘤表现为首发症状。 检查方法：单独甲状腺彩超检查很难与其他甲状腺癌相鉴别，若癌肿较大可在超声引导下穿刺检查是高敏感性的确诊手段。术前检查降钙素大于100ng／L，基本可以诊断为甲状腺髓样癌。患者需行术中行冰冻病理检查进一步确诊。若怀疑有肺、肝或者骨转移，应行肺部CT或者全身骨扫描等相关检查加以判断。 治疗方法：由于甲状腺髓样癌对放化疗不敏感，同时甲状腺滤泡旁分泌细胞不吸碘，故131I放射治疗对甲状腺髓样癌无效，因此外科手术仍是甲状腺髓样癌的首选根治方式。国外学者一致认为，甲状腺髓样癌有腺内播散的可能，全甲状腺切除后复发率低，因此不管散发型还是遗传型甲状腺髓样癌，最佳手术方式是全甲状腺切除+中央区淋巴清扫。若甲状腺髓样癌为遗传性，即使初始病变为单侧，术后短时间内对侧腺叶即可发病，推荐行甲状腺全切术。 生存率：生存率以寿命表法计算甲状腺髓样癌的5年、10年、15年累积生存率分别为87．4％、74．6％和54．2%。单因素分析发现，性别、年龄、原发灶累及双侧、原发灶直径>4 cm、甲状腺包膜外侵犯、远处转移、手术彻底程度对预后有影响。原发灶累及双侧的预后比单侧差，原发灶直径>4 cm者预后比较差，出现远处转移者预后明显差，手术彻底情况对预后有明显的影响。而不同的首发症状、各型分期、原发灶不同的手术方式、颈淋巴清扫手术方式、颈淋巴结是否转移(经术后病理证实)、治疗方式(手术手术+化疗)、有无复发、有无腹泻等内分泌症状等对预后的影响差异均无统计学意义。2013年10月03日21097
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钟琦主任医师 北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科 髓样癌甲状腺髓样癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）同义词实体癌solid carcinoma含淀粉样基质的实体癌solid carcinoma with amyloid stroma实体淀粉样癌solid amyloidotic carcinomaC型细胞癌C-cell carcinoma紧密型细胞癌compact cell carcinoma甲状腺神经内分泌癌 neuroendocrine carcinoma of thyroid定义甲状腺C型细胞来源的恶性上皮细胞肿瘤病因学/发病机制遗传病例与多发性内分泌肿瘤综合征（multiple endocrine neoplasia 综合征, MEN）有很强的遗传相关性MEN2A(Sipple)：甲状旁腺增生（甲状旁腺机能亢进）、甲状腺髓样细胞癌、肾上腺嗜铬细胞瘤及胰腺内分泌肿瘤MEN2B（Wagenmann-Froboese综合征）除了以上还包括软组织肿瘤（通常是肉瘤）常染色体显性遗传，高侵袭性和各种表现形式发生在10q11.2上的导致RET基因功能增强的生殖细胞突变（通常是点突变）RET是融合基因，包含编码酪氨酸激酶片段的基因（RET, Rearranged during Transfection contraction）……RET也与甲状腺乳头状癌相关（染色体重拍也被称为RET/PTC）家族性髓样甲状腺癌（Familial medullary thyroid carcinoma, FMTC）虽然没有合并甲状腺外疾病但是仍伴有生殖细胞的RET原癌基因突变。散发病例超过2/3的散发病例有体细胞的RET的突变也可见其他基因或者表观遗传学改变发病机制后腮体来源的C型细胞是该肿瘤的原发细胞C型（滤泡旁细胞）胚胎学上是由第四腮囊/咽囊发育来的在甲状腺叶的中上部可以见到髓样癌不会起源于甲状腺岬部降钙素是由C型细胞分泌的一种维持体内钙稳态的多肽类激素在遗传性病例里C型细胞增生是髓样癌的前驱表现流行病学发病率在美国的甲状腺恶性肿瘤中大约占5%-8%主要是散发病例（80%），余下的（20%）为遗传性病例（家族性）年龄散发病例：50-60岁家族性病例：30岁MEN2A：青春期的末期或者成年期的早期MEN2B：婴儿期或儿童期的早期性别：散发病例： 女性>男性（1.1:1）位置甲状腺叶中上部为C型细胞和/或后腮体所在部位甲状腺岬部不受影响描述散发病例无痛性、单侧、孤立的甲状腺肿物大约50%患者有颈部淋巴结增大大约有10%-15%患者出现声音嘶哑、喘鸣、上气道梗阻或者吞咽困难遗传/家族性病例甲状腺/颈部表现欲散发病例相同，只是患者较散发病例年轻30%以上的病人出现腹泻和面部潮红，此症状与血浆降钙素水平增高相关多中心或者双侧甲状腺受累其他非甲状腺器官的临床症状也许占优甲状旁腺机能亢进导致的钙离子紊乱嗜铬细胞瘤引发的多汗、头痛、阵发性高血压、心悸、晕厥和眩晕由肿瘤产生的ACTH或者垂体腺瘤多肽产物引发的Cushing综合征由胰腺内分泌肿瘤多肽分泌物引起的胃肠症状黏膜神经瘤（口腔、唇、舌和胃肠道）在一些家族性病例中，可以在临床症状出现前发现甲状旁腺、肾上腺、垂体、胰腺及胃肠道表现在对MEN综合征评估时偶然发现甲状腺疾病实验室检测血清降钙素水平不同程度升高CEA水平升高钙离子失调（由降钙素及甲状旁腺激素异常引发）治疗治疗策略、风险与并发症对于生殖细胞RET突变（RET表型特异性）的病人预防性甲状腺切除对于特定的RET突变患者在建议的年龄段实施甲状腺切除对于密码子883、918及922突变的患者，在12个月之前给予甲状腺切除对于密码子611、618、620及634突变患者，在5岁之前给予甲状腺切除对于其他密码子突变患者：在出现五肽胃泌素刺激降钙素反应异常之后给予甲状腺切除外科术式甲状腺全切颈清扫中央区（VI区）如果中央区淋巴结阳性或者肿瘤大小超过1cm，应该行同侧颈清扫如果双侧肿瘤，应该行双侧根治性颈清扫一些遗传性病例行甲状旁腺切除辅助治疗对于一些患者可以行化疗、生长抑素类似物、抗CEA放射免疫治疗放疗对于有大块残留病例或者远处转移病例可以行外粒子束放射治疗附加治疗射频消融分子靶向治疗（针对RET激酶的酪氨酸激酶抑制剂）预后临床分期及遗传类型依赖总10年生存率70%-80%那些肿瘤较小仍局限在甲状腺内、偶然发现的、没有淋巴结转移的病例预后良好（100%）预后：家族性非MEN>散发病例>MEN2A>MEN2B预防性甲状腺切除的病例预后最好，最差的是有淋巴结转移的病例肿瘤分期是最重要的预后因素（侵及甲状腺外的和转移的）I期：10年生存率100%III期：10年生存率65%-85%IV期：10年生存率20%-50%年轻病人（小于45岁）预后好于老年病人女性预后稍差（此结果仍有争议）淋巴结转移较为常见（约占50%）远处转移少见（约15）肝、肺、骨富含淀粉样物质及超过75%细胞降钙素阳性的患者预后较好如果存在体细胞RET突变，其中密码子918突变恶性程度最高如果术前血清降钙素及CEA水平高，则可以将他们作为随访的检测指标2013年06月15日11904
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孙团起副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 甲状腺髓样癌（MTC）的临床特点：1：易被误诊为小细胞低分化癌和未分化癌2：产生降钙素、CEA、5-HT等多肽类激素，可有腹泻，面部潮红等症状3：80%为散发性，其余为MEN2A、MEN2B及家族性MTC4：超声特点：肿块边界清晰，部分结节伴粗大钙化，淋巴结转移灶的钙化发生率高，无囊变5：肿瘤不摄碘，131碘扫描无作用临床出现下列状况应该考虑MTCA：伴有面部潮红和顽固性腹泻的类癌综合征B：家族中有MTC患者C：血清降钙素高于正常D：血中 CEA显著高于正常而无消化道肿瘤者术后随访1 降钙素敏感性高，是术前诊断和术后随访的最有价值的指标，不仅反映临床明显的原发灶和继发转移灶，还反映术后复发的亚临床病灶，也是术前筛查散发性MTC的有效手段，但要注意对于儿童、妊娠妇女、肾功能衰竭和部分桥本甲状腺炎的患者也可轻度升高2 多于50%的患者CEA升高3 如怀疑局部复发或淋巴结转移，可行穿刺，以梭形细胞为主，淀粉样变物质存在是诊断的特征4 RET基因突变是MTC的发病基础，家族性MTC患者均有RET突变，其家族成员均应该行RET基因检测，一旦有突变应该尽早手术：A：95~100%将发展为MTC，年龄一般在30岁之前B：预防性手术病理至少是C细胞增生（MTC癌前病变）C: 对于RET基因突变携带者行全甲状腺切除目前RET基因是准确率高的早期诊断方法，建议MTC患者及家属行RET基因检测5 上纵膈转移是MTC的一个特征，术后CT复查应包括颈部和上纵膈6 不需要严格限制患者碘的摄入7 生物靶向治疗是MTC的希望（如范得他尼等）2013年04月16日10187
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樊友本主任医师 上海市第六人民医院 普外科 甲状腺髓样癌medullarythyroidcarcinoma，MTC发病主要原因是RET原癌基因突变。当出现单侧或双侧甲状腺肿块、呼吸不畅、吞咽困难、声音嘶哑、手足抽搐、类癌综合征等症状应警惕甲状腺髓样癌的发生。但目前这样有晚期症状病人很少，多因体检发现CEA增高，反复胃肠道肝胆胰检查肿瘤无果后追踪甲状腺超声有结节和降钙素化验升高而发现。 甲状腺髓样癌实际上并非甲状腺癌，它来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞)，是神经内分泌细胞，和甲状腺滤泡细胞无关，无钠碘合成转移酶，不参与碘的富集（所以放射性碘治疗无效）。1959年由Hazand等首先提出作为一个独立临床病理类型，它只占甲状腺肿瘤一小部分（约占5%），其发病、诊断和治疗都独具特点。1.散发性MTC：临床上最多见，约占75-80%，多为中老年，女性稍多；2.遗传性MTC：临床上较少见，一个家族中可以同时或先后有多人患病。分多发性内分泌腺瘤(MEN2A或MEN2B)：家族非多发性内分泌腺瘤性MTC（FMTC)：约95%和70%散发性MTC发病主要原因是位于10q11.2RET原癌基因突变。◆细针穿刺细胞学检查（FNAC）：用以明确MTC肿瘤组织的病理类型，是术前定性诊断最有效的方法之一，如能提取出DNA，还可进行RET基因突变分析；◆血降钙素（ct）检查：可作为MTC特异性肿瘤标志物，与瘤负荷密切相关；◆影像学检查方法：准确超声、CT、MRI、核医学检查（甲状腺显像及PET/CT全身扫描）在MTC肿瘤定位诊断及定性鉴别诊断方面均起到重要作用。1.目前手术是治疗MTC首选也是最可靠的治疗方法；甲状腺全切切除术（仅微小癌，无包膜侵犯和淋巴转移可作甲状腺一侧切除术），加预防性或治疗性淋巴清扫（中央区即气管旁或/和颈侧区）。淋巴清扫要彻底或宁愿过度，要大于乳头状甲状腺癌清扫范围，有时需达双侧颈侧区、颌下、颏下，甚至胸骨后淋巴结，因为除手术别无它法。曾有髓样癌病人外院手术不彻底，到我院多次手术（因为第一次手术再难再大一般也较再次手术难做，并发症风险大）。肿瘤大于5mm，就很容易发生颈淋巴转移，大于10mm，就容易发生全身转移。根据我们近年经验，手术后血降钙素明显下降，出院时或不久正常，但血癌胚抗原CEA正常要2-3月。2.其它治疗方法包括放疗、化疗及把靶向药物治疗目前是姑息治疗；又贵，副作用又大，疗效不十分显著。3.目前我科已经与内分泌科专家包玉倩主任（周四上午专家，下午特需），李明教授（周三下午专家）达成协作，手术前后需检查排除遗传性髓样癌，使其亲属早期发现早期治疗，再次，排除多发性内分泌瘤，使患者病人其它疾病得到早期发现和治疗。这也是很重要的。 MTC的10年生存率平均在50-90%，MTC患者血降钙素水平的升高与降低直接体现了病情的严重程度与变化，但有人认为，术后仍有持续性的血降钙素水平升高，但无临床触诊病灶和影像学检查复发证据（称为临床治愈患者），预后证明是好的，且与降钙素水平恢复正常的患者在5、10、15年生存率方面无明显差异。2013年01月23日7923
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刘跃武主任医师 北京协和医院 基本外科 近日接受约稿，内容是关于甲状腺髓样癌的诊治及其进展，以下内容为精简版，有兴趣者请参考。重点是：术前一定要区分是哪一种类型的髓样癌，因为不同类型的髓样癌的治疗方法不同，治疗效果也不同。发表于2012年7月：《临床外科杂志》（专家笔谈），2012（20）7：455～456；甲状腺髓样癌诊治的若干问题刘跃武 王梦一 甲状腺髓样癌（MTC）属中度恶性肿瘤，占甲状腺恶性肿瘤的5-10%左右，相对于乳头状癌越来越高的发病率，MTC的比例就显得更低。 MTC根据有无遗传因素分为散发性和遗传性: 75-80%属散发性（SMTC），20-25%属遗传性，后者包括MEN2 A (多发性内分泌肿瘤II型, A亚型)、MEN2B(多发性内分泌肿瘤II型, B亚型)以及家族性髓样癌（FMTC）。不同种类的MTC预后明显不同，治疗方案、手术范围的选择也不相同。临床特点：1）散发性MTC：常出现在50-60岁人群，女性稍多，常为单发结节，约50%的患者初诊时已有颈淋巴结转移。5-10%的患者有肺、骨或肝转移等远处转移，而乳头状癌肝转移很少见。2）遗传性MTC:特征是多表现为双侧甲状腺髓样癌，MEN2又分为A、B二个亚型：MEN2A是包括同时或异时的“嗜铬细胞瘤+甲状旁腺瘤或增生”。MEN2B恶性程度较A型高很多，常在儿童期就发病，患者同时或异时出现“嗜铬细胞瘤+粘膜神经瘤”，少数还有马凡综合征及巨结肠等。其中，MEN2A较MEN2B常见，后者属于罕见病例。北京协和医院自建院以来共有MEN2A 20余例；MEN2B 仅3例，这3例均表现为“MTC+嗜铬细胞瘤+粘膜神经瘤”。粘膜神经瘤主要表现是在患者的眼部粘膜以及口舌粘膜内生长数个乃至数十个大小为数毫米的粘膜神经瘤，大量的粘膜神经瘤可导致患者眼睑外翻、口舌表面不平、肥大以及左右大小不对称等，图。图、口舌粘膜神经瘤，女性，23岁，MEN2B: 口舌表面有大量1～2mm的滤泡样粘膜神经瘤，伴有舌尖不平、肥大以及左右大小不对称。 辅助检查1.滤泡旁C细胞可分泌降钙素，这是MTC所特有的生化指标。甲状腺全切除后，降钙素还可作为术后监测复发的指标。[2]2.髓样癌细胞还可分泌癌胚抗原（CEA），约50%的患者CEA升高，但CEA不具有特异性。肿瘤切除后CEA可下降，可作为术后监测的参考指标，但不能作为术后复发的依据。但CEA升高与髓样癌转移程度相关。3.细针穿刺活检是目前国外用于术前确诊的检查手段。特异度很高。假阴性患者还可同时对组织进行降钙素染色，来提高敏感度。4.目前关于MTC的致病机理研究的较为透彻。根据突变部位的危险度将突变位置分为三类：高危突变（密码子918、883、或混合突变V804M+E805K/Y806C/S904C）、中危突变（密码子611、618、620、634）和低危突变（密码子768、790、791、804）。高危突变和中危突变可以作为预防性甲状腺全切除的手术指征。低危突变的患者可密切观察随访。5.彩超是诊断甲状腺疾病最常用的检查。MTC的超声具有一般甲状腺癌的表现：1）低回声实性，2）形态不规则，3）含钙化点，4）周边无声晕。但髓样癌的超声特点还包括：1）边界清晰但不规整，2）如有钙化点则钙化点较为致密，3）纵横比>1不是其特征性表现。4）转移的淋巴结一般没有囊性变。[4]7.增强CT、MRI可帮助判断肿瘤的侵润范围、转移淋巴结的部位，远处转移是否存在等，具有很高的价值。PET/CT对MTC的诊断具有很高的临床价值，由于费用较高，只作为一种补充手段。治疗手术治疗是目前最好乃至唯一的治疗方法：1.甲状腺的切除范围：目前国外的原则是，所有的髓样癌均需行甲状腺全切除术，对遗传性MTC更应如此。[5]国内有学者对小于1cm，包膜内、散发性的MTC采用患侧腺叶及峡部切除是居于散发性者多发癌的比例较小（约为25%或稍多），不无道理。2.淋巴结清扫范围：1cm以下单发肿瘤行中央区（VI组）淋巴结清扫，1cm以上肿瘤（MEN2B患者0.5cm以上肿瘤）或淋巴结转移者需行侧方区淋巴结清扫。应指出的是，甲状腺乳头状癌(PTC)和MTC在淋巴结转移特点有些差异：PTC早期很少转移，当肿瘤较大或突破被膜时才出现，且转移常发生在患侧，在VI组淋巴结转移后再向同侧IV组、III组淋巴结转移，较少出现跳跃式转移。而MTC在病程早期（即使肿瘤很小且完全位于甲状腺包膜内）就已经出现转移，并且其出现双侧颈部淋巴结转移和VII组（上纵膈）淋巴结转移的概率较高，[6]少数（20%左右）患者上纵膈的淋巴结转移位置很深，常需要开胸方能彻底清扫。遗传性MTC常表现为双侧多发病灶，故要求更多的行双侧颈廓清。3.此外，在选择手术范围的时候，必须注意，不同类型MTC的恶性程度明显不同（恶性程度由高到低排序：MEN2B>散发性>MEN2A >FMTC，日本905例MTC 10年生存率分别是：74%，84%，90%，95%），手术范围也应该有不同。笔者曾治疗过2例MEN2B患者，均为年轻女性，但手术时其中1例淋巴结转移很小但已包裹喉返神经而不能保留神经（乳头状癌常常能够将肿瘤和神经剥离而保留神经），另1例淋巴结已侵犯椎前筋膜，而年轻女性乳头状癌患者转移的淋巴结罕有侵犯椎前筋膜者，表现出MEN2B转移淋巴结的侵袭性极强，常常容易侵犯、包裹周围血管，手术风险和难度较大，因此，术前应对MTC 种类进行评估。 放、化疗对髓样癌的治疗效果较差，仅作为手术切除后的辅助治疗或晚期不宜行手术者的治疗。美国FDA最近批准了酪氨酸激酶受体抑制剂Vandetanib用于成人晚期MTC的治疗。但由于有心脏毒性，故用药指征十分严格。附表：各型髓样癌临床特点对比散发性遗传性SMTCMEN2BMEN2A FMTC 发病年龄50-60岁30-40岁肿瘤个数单发双侧、多发性别女性稍多无性别差异比例75-80%20-25%比例5-10%55%35-40%合并其它病症无嗜铬细胞瘤+黏膜神经瘤等嗜铬细胞瘤+甲旁亢无恶性程度*高最高较低低治疗策略发现肿瘤后手术治疗新生儿1岁以内或发现突变后立即手术5岁以内或发现突变后立即手术发现突变后可随诊观察*恶性程度指肿瘤癌灶和转移淋巴结的侵袭性，转移率及复发风险。2012年08月20日15189
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陈晓红主任医师 北京同仁医院 甲状腺头颈外科 甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)来源于甲状腺C细胞(滤泡旁细胞)，1959年由Hazand等首先提出作为一个独立临床病理类型。它占甲状腺恶性肿瘤5%-10%。虽然它只占甲状腺肿瘤的一小部分，但它独特的生物学行为、分泌多种能作为肿瘤标志的物质及它有遗传型和散发型两种类型均引起临床的极大兴趣。病因近年来分子生物学研究证实：RET原癌基因突变是MTC的发病基础，常发生在第10、11、16外显子并已将突变基因检测作为疾病诊断的重要手段。分型MTC可分为散发型(sporadic medullary thyroid carcinoma，SMTC)和遗传型两类。遗传型MTC为常染色体显性遗传病，可分为3种：多发性内分泌腺瘤2A(multiple endocrine neoplasia type2A，MEN2A)，多发性内分泌腺瘤2B(multiple endocrine neoplasia type2B，MEN2B)和家族非多发性内分泌腺瘤性MTC（familial medullary thyroid carcinoma，FMTC)。临床表现单侧或双侧甲状腺肿块是MTC的主要表现，是多数患者就诊的主要主诉。肿块大，则可压迫气管、食管，表现为胸闷、气促、吞咽不畅。发生区域淋巴结肿大往往表现为颈侧区肿块。肿瘤侵及喉返神经则表现为声音嘶哑。甲状腺C细胞可分泌降钙素，引起血钙降低、手足抽搐。还可同时分泌血清素(导致类癌综合征)、前列腺素、促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素(引起Cushing综合征)、组胺等，从而产生腹泻、便秘等消化道症状及潮热等一系列非特异的早期临床表现。MTC分型不同其临床表现也不同，散发型多表现为单发甲状腺肿瘤，发病年龄在50岁左右，女性稍多。遗传型多表现双侧甲状腺多中心肿瘤，发病年龄较散发型提前10-20岁，男女发病率无差别，一个家族中可同时或先后有多人发病。遗传型MEN2A是同时发生MTC、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺增生。MEN2B的病人也可同时伴有神经组织增生的表现，如粘膜神经瘤和神经节细胞瘤。MEN2B型患者有MTC和嗜铬细胞瘤，但是一般没有甲状旁腺功能亢进。诊断一、临床表现本病除合并内分泌综合征者外，绝大多数与其它类型甲状腺癌相似，单发或双侧甲状腺多中心肿瘤。二、实验室检查MTC属神经内分泌系肿瘤，可产生降钙素、降钙素基因相关肽、癌胚抗原(CEA)、淀粉样蛋白、生长抑素、ACTH、5-HT、前列腺素等，其中降钙素和CEA在大多数MTC患者中增高，是MTC的肿瘤标志物。降钙素作为MTC敏感的肿瘤标志物，不仅能反映临床上明显的原发、继发灶存在，而且能反映亚临床病灶、术后残留、微灶转移。许多研究显示常规血清降钙素测定是筛查SMTC的有效办法。对于基础降钙素正常，但临床上怀疑者或基础降钙素稍高者，应行五肽胃泌素激发试验。家族性MTC亲属和生化测定正常、基因检测阴性的高危人群应每年检测降钙素至35岁，因为激发试验阴性到阳性转变95％发生在40岁前。多于50％MTC患者CEA升高，因此也将CEA作为肿瘤标志。研究表明CEA升高与转移病灶存在有关。在MTC中，血清CEA水平的升高往往与降钙素水平的升高一致。但CEA对MTC的诊断无特异性，若CEA异常升高与降钙素水平不平行，常提示其他组织的恶性肿瘤。三、影像学检查B超在鉴别结节的良恶性方面有较高的实用价值，发现肿瘤局部血流信号丰富、侵犯包膜或血管等，均提示肿瘤为恶性。MRI也用于MTC的诊断，MRI对MTC的诊断准确率可达90％，对淋巴结转移的敏感性为74％，特异性为98％肿瘤在T2加权信号显著增强，并且MRI的信号强度可以反映肿瘤的病理情况，如淀粉样物质的沉积、瘤体是否富于细胞、瘤体的纤维化程度等。近年来许多MTC的放射性同位素定位研究已有报道，99mTc-DMSA是目前最广泛应用于显示隐匿性或转移性MTC的放射性同位素，能显示的最小肿瘤直径为6mm。131I-MIBG可以成功显影嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤，但在MTC中的显示率不高。因此它对亚临床病灶的定位价值尚不明确。131I或111IN标记的CEA抗体也用于MTC的检测，以前报道敏感性差，最近由于CEA单克隆抗体改进，敏感性明显提高。鉴于MTC合成和贮存生长抑素，且表达生长抑素受体，故用111IN标记的奥曲肽扫描来诊断MTC已开始应用于临床。对做甲状腺全切术后患者做奥曲肽扫描，阳性者提示肿瘤生长快，侵袭性较阴性者强。四、细针穿刺细胞学检查(FNAC)目前认为MTC的术前定性诊断最有效的方法之一是FNAC。文献报道术前确诊率高达80％以上，而且可明确组织类型。分子生物学技术在很大程度上提高了术前MTC的诊断水平。从细针穿刺获取的组织中提取出DNA，并对它进行RET基因突变分析，如发现RET基因突变，有助于MTC的诊断。该法准确并省时，需20min就可出结果，是临床上较为实用的方法，值得推广使用。另外逆转录PCR技术也是MTC术前诊断的最可靠的方法之一。用细针穿刺抽取的标本，经逆转录PCR技术检测降钙素基因，如发现降钙素基因，则可诊断为MTC，准确率可达90％以上。五、基因检测遗传型MTC是常染色体显性遗传病，由位于10号染色体长臂近端的RET原癌基因种系突变所致。许多学者认为遗传型MTC家庭成员必须行DNA检测，一旦发现RET基因突变必须及早行预防性手术，因为有研究显示突变RET基因携带者预防性手术至少为C细胞增生(MTC癌前病变)。治疗甲状腺髓样癌的治疗以作根治性切除为原则，但对原发灶的处理目前国内外尚存在分歧，国外学者一致认为甲状腺髓样癌的最佳手术方式是全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫。国内学者认为如一律行全甲状腺切除，大多数患者将受不必要的手术破坏，且可能引起甲状旁腺功能不足等并发症，因此，国内学者认为，结合术前CT检查与术中探查，原发灶局限于单侧应行患侧甲状腺腺叶加峡部切除，若峡部有肿瘤浸润常规探查对侧甲状腺，包括对侧甲状腺叶部分切除。若肿瘤外侵至气管或食管应尽可能切除，对无法手术切除肿瘤或切除不完全的患者，如有气管阻塞需先行气管切开，而后作外放射治疗，部分患者肿块会缩小，压迫症状可得到缓解。甲状腺髓样癌颈淋巴结转移发生较早，转移率高达66%，因此，甲状腺髓样癌区域淋巴结处理极为重要，根据转移灶浸润范围，选择根治性或功能性颈淋巴结清扫术，转移灶处理应特别注重气管前及喉返神经旁淋巴清除，并跟追至上纵隔淋巴，有纵隔转移则行纵隔清扫。遗传型MTC家族中RET原癌基因突变者，以后90％以上要发展成MTC，因此一旦检测RET阳性则需早期预防性手术以提高疗效。一般认为甲状腺无病灶、降钙素正常者在6岁之前行全甲状腺切除术。当甲状腺有病灶，或有降钙素升高者或年龄>10岁时应行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，不必行颈淋巴结清扫术。基因携带者在10岁前很少有颈淋巴结转移。自15岁起颈淋巴结转移率明显升高，因此当患者>15岁，有降钙素增高，或怀疑颈淋巴结转移者应行全甲状腺切除+中央区+双颈淋巴结清扫术。甲状腺滤泡旁细胞不参与碘的代谢，故131I内照射无效，而化疗的效果目前仍不够理想。进展近年来，分子生物学技术的进展及其临床应用，大大地促进临床外科医生对MTC的诊断和治疗水平。用逆转录PCR技术检测降钙素基因的方法也将成为术前诊断MTC的主要方法。自杀基因等基因治疗的方法也将在不久的将来广泛应用于临床，这将为外科治疗MTC开辟了更广阔的前景。另外通过对于RET基因突变的检测，早期发现有发生MTC遗传倾向的人并对他们行预防性性甲状腺切除术，已在学术界得到公认。以RET为靶点治疗甲状腺髓样癌。RET原癌基因编码跨膜的酪氨酸激酶受体，该基因的突变及多态性可以通过不同的信号转导途径激活RET酪氨酸激酶区引起MTC的发生。目前，RET原癌基因已被作为MTC分子治疗的靶点，但尚无针对RET基因相关肿瘤的有效治疗策略。2011年01月03日16402
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