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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 细胞因子风暴也叫细胞因子释放综合征（英文简称CRS），它是一种不常见的免疫治疗相关的不良事件。一般会在最后一个治疗周期的两周内出现发烧、血流不稳和器官功能障碍。尽管这种不良反应发生概率低，但细胞因子风暴很容易误诊，而且一旦发生就有生命危险。今天给大家分享的是一名结直肠癌肝转移患者的案例，他在数次高烧和误诊中搏出了一条生路。 认识细胞因子风暴 免疫治疗包含几种常见的药物，抗CTLA-4、PD-1和PD-L1的免疫检查点抑制剂用于多种实体瘤，嵌合抗原受体T细胞免疫疗法CART则在血液肿瘤显示疗效。这些免疫治疗会导致一些不良反应事件，包括几种器官特异性毒性反应，如甲状腺炎、肝炎、结肠炎和肺炎。如果癌症病人的全身免疫失调，免疫效应细胞被过度激活，细胞因子大量释放，就会引起细胞因子风暴，导致毛细血管渗漏、弥散性血管内凝血等症状，其中白介素6（IL-6）是一个关键的介质。不同的治疗药物和剂量、肿瘤负荷、患者年龄和并发症等让细胞因子风暴症状差别很大，包含发热伴轻度流感样症状、心血管衰竭、多器官衰竭等。细胞因子风暴在CART治疗中比较常见，在B型急性淋巴细胞白血病和大细胞淋巴瘤的CART临床试验中，细胞因子风暴的发生率为57%到100%，与治疗相关的死亡不到5%。细胞因子风暴通常发生在CART给药的1-14天之内。IL-6的检测有时候不是很方便，有的时候会使用替代生物标志物C反应蛋白（CRP）。一般在CART治疗期间会持续检测C反应蛋白，如果C反应蛋白水平升高则表明可能有初步的细胞因子风暴。一旦怀疑是细胞因子风暴，则根据严重程度进行治疗,如退热药物和静脉输液等，严重的细胞因子风暴则需要使用类固醇、抗白介素6（IL-6）单克隆抗体托珠单抗，病人需要在重症监护室进行监护。 PD-1和CTLA-4免疫治疗很少出现细胞因子风暴，相应的临床表现和治疗过程都不同。多数是在最后一次免疫治疗后两周内出现。无感染的发烧是主要症状，还会伴有皮疹、血细胞计数异常、肝肾功能异常等。类固醇是主要的治疗药物，如果存在肝功能障碍会使用吗替麦考酚酯（骁悉）。癌症疫苗CV301、PD-1和手术后的细胞因子风暴 一名72岁的男性结直肠癌患者，曾经患有膀胱癌，经尿道膀胱切除术和六个月的膀胱卡介苗治疗后好转。时隔两年，患者再次被诊断为结直肠癌，肿瘤病灶位于乙状结肠，肝脏还有3个转移灶，最大的约有3厘米。患者体能评分还不错，他参加了一项临床试验，在手术之前使用癌症疫苗CV301、PD-1药物纳武利尤单抗和FOLFOX化疗。治疗了四个月后，也就是完成最后一个治疗方案的六周后，患者接受了手术治疗，切除了所有可见的肿瘤病灶。 手术后两天，病人发烧至38.61摄氏度，出现了急性肾损伤，肌酐达到了2.8mg/dl（基线是0.9mg/dl）。患者出现了意识模糊和呼吸衰竭，于是进行插管以维持呼吸。随后患者出现了低血压，医生又给予了血管加压药物。最初怀疑为败血症，给患者使用了抗生素。腹部影像学检查显示有疑似的脓肿，并经皮进行引流，但是血液和肝脏标本的细菌检查都是阴性。手术后第8天，病人的症状终于稳定了，停止了血管加压药和拔管。尽管外周血的真菌培养为阴性，但是通过PCR的方法检测血液有念珠菌的DNA。传染病科室医生认为血液培养真菌阴性的情况下，肝脏脓毒样的情况不大可能会发生，但PCR检测出来阳性，所以患者开始使用米卡芬净。手术后第9天，患者再次出现反复发烧、呼吸困难和低血压。于是他被重新插管，刚停了的血管加压药再次用上了。这个时候发现C反应蛋白（CRP）非常高，达到了29mg/dl（正常范围小于0.7mg/dl）。于是在假设患者出现感染性休克的情况下，开始使用激素氢化可的松进行支持治疗，每6小时50毫克。激素用上去之后，患者体温下降、血压稳定，停用了血管加压药，呼吸也得到了改善。按照一周的类固醇激素后停药，病人出院以完成一个疗程的抗真菌治疗。病人出院之后的第一天，也就是手术后第21天，他再次因紧急情况入院。高烧至38.5度，肌酐升高，意识模糊，发展成了急性缺氧性呼吸衰竭和休克。病人再次被插管并使用血管加压药。然后进行了脊椎穿刺，血液和脑脊液的细菌培养。这一次PCR也没从血液里查出来什么细菌或真菌的DNA，患者每天使用4毫克的地塞米松进行治疗，他的临床症状迅速恢复正常，病人出院并回到康复机构。 手术后第41天，病人第三次进入了医院，他高烧至39.38度。出现了急性肾损伤、意识模糊和胸腔积液，由于缺氧和低血压，他再次被插管和使用血管加压药。C反应蛋白达到了6.9毫克/dl，除去抗生素之外，病人每6小时使用50毫克的氢化可的松。发烧症状迅速消退了，病人共接受了10天的氢化可的松，在住院期间逐渐减量，并做了胸腔积液的引流。外周血、尿液和气管抽吸物培养不出来细菌或真菌，但是PCR检测到了光滑念珠菌为阳性，于是再次使用米卡芬净。病人出院之后将长期进行抗真菌治疗。3天后，也就是手术后第60天，病人因为意识模糊、发热、胸腔积液、呼吸衰竭等去另外一家医院就诊，来自心包积液和胸腔积液的培养物和PCR都检查不出来真菌感染，C反应蛋白（CRP）为10.5毫克，于是再次使用激素治疗，使用剂量为每8小时100毫克。病人的临床症状在使用激素之后获得了改善，10天之后出院，出院后每天服用20毫克的泼尼松以逐步进行减低剂量，逐步降低激素的2个月之内，没有发生之前的异常情况。由于怀疑是免疫治疗诱导的细胞因子风暴，PD-1药物纳武利尤单抗被永久停用，患者仅仅使用FOLFOX化疗和癌症疫苗CV301完成了辅助治疗。风暴过去了，我们学会了什么？ 本案例中的患者情况非常惊险，反复高烧、呼吸困难、意识模糊，多次往返入院治疗，但却一直没有人认为是细胞因子风暴所致，一直以细菌或真菌感染来治疗。这也就导致这名患者被反复插管和折腾，72岁的高龄，可谓九死一生。其实如果早一点察觉患者的病情与细胞因子风暴有关，只需要逐步降低口服激素使用即可。 为了避免患者在遇到相似情况时被误诊，我们给大家总结一下相关的知识点。 细胞因子风暴，又称细胞因子释放综合征（CRS），是一种不常见的免疫治疗不良反应，是全身免疫失调、免疫效应细胞过度激活、细胞因子释放引起的。免疫治疗诱导的细胞因子风暴通常在最后一个治疗周期的两周内出现，发烧、血流动力学不稳、器官功能障碍是主要的症状，治疗方法包含静脉输液皮质类固醇，如果肝功能严重损伤则使用霉酚酸酯。免疫治疗导致的细胞因子风暴与术后常见的败血症、炎症性感染相似，因此需要明确诊断以进行适当的治疗。手术可能会诱导相关炎症状态，最近在手术之前使用免疫治疗的情况越来越多，因此临床医生需要考虑免疫治疗后进行手术，会诱发细胞因子风暴的可能性。 针对癌症的治疗是一把双刃剑，在消灭癌细胞的同时，也会给患者带来诸多的不良反应。我们希望，类似于细胞因子风暴这样的小概率不良事件，每一位患者都可以远离。2021年08月29日
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肖雷主治医师 信阳市中心医院 肿瘤外科 肠造口是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将其开口缝合于腹壁上，以排泄粪便。它没有括约肌控制，患者本身也没有排便的感觉，故需要在造口的位置贴上造口袋，以收集排泄物。对医护人员来说，造口没有什么特别，但对普通人来说，原有的排便方式改变了，又缺乏肠造口相关的知识和护理技能，未来的生活就显得尤为困难。因此患者需要专业的护理人员－－造口治疗师来指导和帮助他们，以适应将来的生活。信阳市中心医院肿瘤外科肖雷（一）造口手术前护理1、术前指导手术前，造口治疗师应探访患者及其家人，详细解释患者的病情、所要施行的手术及将会有的造口类别。解释造口的情况，如颜色、大小、位置及功能。介绍所需造口袋的款式、种类、更换方法，指导如何保护皮肤，并介绍造口护理方法、饮食、日常生活及性生活注意事项。让病者有充足的心理准备接受手术。与此同时，造口治疗师更应了解患者的心理状况。心理状况影响着患者对治疗的配合及治疗的效果。术前造口师应了解患者的想法，针对患者存在的心理问题逐一解释，使患者愿意接受手术治疗。同时还要了解婚姻状况、家庭背景、宗教信仰、经济状况等，以便制定个性化的护理计划，进行全方位护理。（1）术前造口定位因病者腹部形状各有不同，而将要做的造口类别也各异，故每一位患者手术前均需要在腹部选择一个适合的造口位置，以便手术后易于护理。造口定位的基本原则：患者自己能看见；腹部位置平坦，易于贴袋；不能因为造口位置而影响正常生活。造口应避免的位置：肋骨、手术切口、脐部、皮肤皱褶、旧瘢痕、慢性皮肤病、腹直肌以外的部位等。造口定位时一定要与患者及家人商量，一同选择最适合的位置，方便患者手术后料理及减少并发症的发生。定位时要考虑到宗教信仰及工作性质，是否会受到造口的影响。同时还要评估患者有无残疾、视力障碍、手的灵活性等影响日后护理造口的因素。定位时患者要采取站立、坐位、弯腰、及卧位等体位，以方便造口师评估不同的位置是否会影响造口袋的粘贴。（二）造口手术后护理1.常规护理2.造口的评估及记录手术后1~2天内开放造口，护理过程中要观察和记录造口的以下各项情况。（1）造口类别：如乙状结肠造口、回肠造口、横结肠造口等。（2）颜色：正常为鲜红色。若颜色转为暗红色、蓝紫色、灰色或黑色均说明造口血液循环有问题，应及时通知医生。（3）形状及尺寸：测量造口大小，记录其形状。如：圆形、椭圆形或不规则形状。（4）高度：记录肠造口高于皮肤的情况。如：平坦、回缩、突出、水肿。（5）位置：根据造口在腹部的位置记录为左／右上腹、左／右下腹、腹正中、手术切口部等。（6）造口周围皮肤：评估皮肤有无淹红、破损、过敏、水疱。（7）排泄：结肠造口在手术后2~3天，随着胃肠开始活动，造口会有微量血水流出。术后3~4天肠道开始蠕动，造口会有气体排出，继而是水样粪便，之后是稀便，当正常饮食后会有正常大便排出。若为回肠造口，即使在正常饮食情况下，所排的粪便也会偏稀，且小肠液为碱性，对周围皮肤的腐蚀性较强，所以护理要更加精细。（8）皮肤粘膜缝合处：检查造口皮肤及粘膜缝合位置有无出血、感染、分离等异常。3.造口袋的使用手术后选择用一件式或两件式透明造口袋，方便观察造口粘膜的血运情况，更换造口袋时要轻手，切勿按压病者腹部伤口，以免增加疼痛。检查造口袋有无渗漏，粘贴造口袋时应紧贴皮肤，不应贴在伤口敷料上，否则排泄物很容易进入伤口内污染伤口。4.指导自我护理指导患者更换造口袋的时间根据患者的康复情况而定，通常在术后3~4天，造口治疗师可示范更换造口袋的程序给患者及其家人看。第5~6天，患者或其家人在造口师的指导下清洁及更换造口袋。第7~8天，病者逐渐康复，可自行或与家人一起更换造口袋。5.造口护理的注意事项（1）造口底盘的开口要比造口本身大约2mm,不可太大或太小。太大则皮肤外露，易被排泄物损伤；太小则影响血液循环，也会摩擦损伤造口。（2）盛有排泄物的造口袋不可扔在厕所马桶内冲走，以免阻塞管道。（3）切勿用消毒液来清洁造口及周围皮肤，这样会刺激造口及导致皮肤干燥。造口若无并发症，只需用温水清洗即可。（4）观察造口坏死：应告知患者及家人造口粘膜正常的颜色是鲜红色，若有任何改变如：暗红色、蓝紫色、黑色则显示血液循环有问题，应及时通知医生。（5）观察水肿：手术后部分患者会出现造口粘膜水肿。轻度可不处理；若水肿较严重，则可以用高渗盐水纱布持续敷于造口表面，以减轻水肿。同时要观察造口粘膜颜色是否正常，若有苍白色或其它不正常颜色应及时通知医生。（6）观察出血：造口本身是肠管，肠粘膜很薄，表面布满毛细血管，在清洁过程中很容易受损伤出血。少量渗血只需用湿纸巾轻按渗血地方一会儿即可。若造口周围缝合处持续渗血应通知医生检查造口周围缝线是否脱落；若排泄物有血，或血从造口内部流出，也需要医生来诊治。（7）正常情况下，造口缝线7~10天拆除。拆除缝线后若皮肤和粘膜愈合不良，按其严重程度给予换药处理。（8）造口在手术后1~2周内开始收缩，约6~8周收缩便会停止。在此期间，患者要每次更换造口袋时都要测量造口尺寸。在收缩停止后，可更换原有的造口袋，使用合适尺寸的造口袋。（9）皮肤损伤原因及护理1）外力损伤：更换造口袋过勤或撕离造口袋时过用力，而导致皮肤损伤。出现皮肤损伤时，要指导患者使用造口护肤粉及保护膜进行护理。2）过敏：观察周围皮肤有无过敏现象，若患者对底盘过敏，应指导其更换造口用品。3）粪便刺激因素：底盘剪裁的尺寸过大，使皮肤外露而被粪水刺激损伤。这种情况应指导患者剪裁大小合适的底盘；由于造口位置原因，使底盘黏贴得不牢，粪便渗漏而导致皮肤损伤，应根据患者情况指导使用适合的造口用品。4）皮肤毛囊感染：需用剪刀将过长的汗毛剪掉。若发炎严重的需要涂抹消炎膏治疗。（10）对于保留肛门的患者，应告知若有排便的感觉或肛门有粘液排出都是正常的。（11）介绍一件式，两件式造口袋及造口护肤粉、防漏膏、碳片和皮肤保护膜等造口用品的作用及使用方法，为患者生活提供方便。（三）造口患者康复后的生活1.沐浴当腹部伤口的缝线拆除，伤口完全恢复后，便可以沐浴。应选择淋浴方式，不宜盆浴。淋浴时可以贴着造口袋，也可将袋除去，水分是不会进入身体的。若贴着造口袋淋浴应注意防水，避免水分进入底盘而影响粘贴。2. 工作基本上，患者恢复体力后便可以恢复以前的工作。但术后2个月内，避免搬运太重的物品，以防造口旁疝的发生。必要时可佩带造口腹带预防。3.运动普通运动，如散步、慢跑、大打极、游泳、登山等对造口不会有影响。进行某些球类运动时，如打壁球、网球时应佩带造口护盾，以免伤害造口。但激烈的有撞击的运动如：摔跤、篮球、打拳应避免。4.旅游旅游是有益身心的活动，无论坐船、飞机、火车对造口均无影响。但无论到什么地方，造口者均应将造口用品、湿纸巾随身携带，以便随时更换。5.服装造口者的衣装与平时无异，只是不要过紧，腰带或皮带不可紧压造口。6.性生活生理方面；由于手术方式和术中损伤程度的不同，一部分患者会出现性功能障碍。心理方面：因为外形的改变，造口者会担心伴侣嫌弃自己，或担心在性生活时造口袋脱落，引起尴尬。其实这些担心应该向对方坦白，夫妻双方一同来想办法解决。性生活之前，造口者应先清洁造口，并更换造口袋，以减少异味。此外，可选用一些迷你袋或将造口袋上套上一层颜色鲜艳的袋套，以吸引伴侣。7.怀孕及生育很多年轻女性在接受造口手术后仍可以怀孕及生育，但应与产科和外科医生加强沟通，获得相关的专业知识，做好围产期的保健和检查。8.饮食造口者不需要戒口，只要做到饮食均衡即可。但在尝试吃某种新食物时，最好一次不要过量。如无异常反应再增加份量。一些食物令粪便气味加重，如：洋葱、大蒜、芝士、鸡蛋、鱼肉、蕃薯及香料太浓的食物。一些易产气的食物：如碳酸饮料、啤酒、豆类、菠菜、菌类、粟米等。进食时应注意：避免进食太快而吞入空气；咀嚼食物时闭上嘴巴；避免进食时说话；避免一次进食过多食物；定时进食。9.造口宣教课：目的是教会家属更换造口袋，并了解患者的生活及心理，给予患者所需的理解、支持和帮助。10.造口复查：肠造口术后一个月要来门诊复查，以后复查时间与疾病的复查时间同步。2021年08月27日4254
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肖雷主治医师 信阳市中心医院 肿瘤外科 （一）术前护理1.改善全身营养：为防止术后并发症，术前需纠正贫血和低蛋白血症，以提高患者对手术的耐受性以利术后康复。术前给予高热量、高蛋白、高维生素等易消化饮食，必要时静脉补充高营养。对脱水明显者，需注意纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱。2.肠道准备：（1）大肠癌手术前肠道准备十分重要，其可减少术中污染，防止术后腹胀和切口感染，利于吻合口愈合。（2）肠道准备主要包括调节饮食、腹泻剂、灌肠等。无肠道梗阻症状者，术前3d进少渣半流质饮食；术前1d禁食，予静脉补充营养（TPN）,并遵医嘱口服泻剂和灌肠，直至排出澄清液。有肠道梗阻症状者，需控制饮食，必要时进行静脉补液；遵医嘱予肠道准备。对女患者如肿瘤已侵犯阴道后壁，术前3d每晚需冲洗阴道。手术前一日夜12时后禁水。（3）灌肠方法：①肥皂水灌肠：全麻手术常规准备。术前一日晚0.5%--1%肥皂水500-1000ml灌肠一次。②清洁灌肠：适用于肠道手术及无梗阻的患者。术前三日进流食，口服缓泻药番泻叶10克代茶饮，甲硝唑0.4克每日三次，抑制肠道内细菌，同时补充维生素K.术前一日晚清洁灌肠，至排出澄清液为主。③全消化道灌洗：术前一日禁食，给予静脉补液，同时行全消化道灌洗，至排出澄清液为主。肠梗阻患者禁用此法。3. 呼吸道准备：入院后嘱患者戒烟，教会患者进行胸式呼吸锻炼，如吹气球、术后进行有效咳嗽，有助于防止肺部感染和低氧血症的发生。4. 皮肤准备：备皮范围大于手术范围，自双乳头连线至会阴，两侧至腋后线，剃毛不可划伤皮肤。脐部用2%肥皂水浸泡，生理盐水冲洗，0.2%碘伏消毒。直肠Miles术备皮范围较大，前面自双乳连线向下至膝关节上方，两侧至腋后线，背部自肩胛下方至腘窝。患者需全身清洁，理发，男士应剃须，剪指（趾）甲，更换干净病号服。直肠Miles术者备丁字带。（二）术后护理常规1. 按全麻后护理常规2.严密观察生命体征变化，全麻清醒后，每15分钟测血压、脉搏、呼吸共4次；每半小时测一次、共4次；每小时测一次、共6次；每2小时测一次直至第二日晨。持续心电监测。做好护理记录。3. 体位：全麻清醒后、生命体征平稳应采用半卧位，床头抬高45度，利于呼吸和腹腔引流，减轻腹肌张力，利于伤口愈合。4.持续胃肠减压：胃管妥善固定，保持通畅，防止打折、脱落。每4-6小时用生理盐水冲洗胃管，20ml/次，并相应抽出。注意胃液颜色、性质及量，并记录。5.腹、盆腔引流管：保持通畅，引流管不宜过长，妥善固定，防止扭曲、挤压、打折、脱落等现象。严密观察引流液颜色、性质及量，若发现引流液量多且为鲜红色，提示有出血倾向，应立即汇报医生。引流鼓和连接管每周更换两次。6. 预防肺部并发症：因全麻气管内插管，影响胸腹式呼吸幅度，患者因术后疼痛，怕切口裂开而不敢咳嗽，致使呼吸道分泌物不易排出，严重者并发肺不张、肺部感染。协助患者做深呼吸5次／h,翻身、拍击背部协助咳嗽排痰Q2h,同时给予超声雾化吸入，2-3次／d,必要时静脉注射沐舒坦，这样可促使肺泡膨胀，有利于呼吸道分泌物排出，同时合理应用抗生素，可有效地控制肺部感染。鼓励早期活动。7. 尿管护理：保持通畅，记录24小时尿量。用稀释10-20倍的碘伏原液消毒尿道口，每日两次。遵医嘱拔除尿管后，注意观察患者有无排尿困难、尿储留，必要时测残余尿，大于100ml,仍需再置尿管。长期保留尿管者，每周更换无菌尿袋一次，每月更换尿管一次。8.活动指导：术后无禁忌，应早期活动。早期活动能使呼吸加速，利于呼吸道分泌物的咳出，预防肺部并发症；促进肠蠕动，减轻腹胀，预防肠粘连；也可促进食欲；促进血液循环，避免静脉血栓；促进伤口愈合，使患者增加早日恢复健康的信心。活动范围视病情而定，循序渐进，防止跌倒及各种管路的脱出。9. 饮食指导：患者出现排便或出现连续排气（放屁）后，待主管医师拔除胃管后，如上午拔除胃管，则下午可开始进水分，如下午或晚间拔除胃管，则应待到第二天进水分。进食水分无异常后，由主管医师指导并允许后，按水分－清流－流食－半流－软食－普食的顺序进食。具体如下：（1）水分：温开水，拔除胃管后开始饮用，需主管医师允许后，总量控制在＜300毫升。（2）清流：大米汤、豆浆、果汁。（3）流食：藕粉、大米稀粥、芝麻糊、蛋羹、面条汤、蔬菜汤、肉汤、鱼鸡汤、排骨汤、蜂蜜。（4）半流：烂面条、大米粥、肉松、蔬菜泥、肉泥（鱼肉、鸡肉、猪肉）果泥、麦片粥、豆腐脑。（5）软食：蔬菜（蒸、炖、熬）、肉类（蒸、炖、熬、煮）、豆腐、煮鸡蛋等。原则：（1）少食多餐、多嚼、进食量逐渐增加，以进食后不呕吐、腹部不胀，排便通畅为标准。（2）进食次数以5~6次为宜，除每日三餐外，每餐间加餐一次，进食宜七分饱为宜。（3）应尽量多饮用水分及果汁，水必须煮开，水果去皮洗净，一定要保证卫生干净。（4）忌食生、冷、硬、辣，过热。（5）忌食粗粮：小米、豆饭、玉米粥、坚果等。（6）少食煎、炒、烹、炸食品。（7）手术后一个月可根据情况恢复正常普食。（三）肠癌术后并发症的观察与护理1.切口感染：由于手术创面大，暴露时间长，术后容易发生切口或腹腔感染。术后使用抗生素，保持伤口周围清洁、干燥，及时换药，会阴部切口术后4-7天用38度－40度温水坐浴，每天2次，观察体温变化及切口有无红、肿、热、痛，一旦发生切口感染，则开放伤口，彻底清创。2.吻合口瘘：吻合口瘘是大肠癌行肠吻合口手术后最严重的并发症，常发生在手术后5-10天。如术后引流液有显著增多且颜色由淡红色转为浑浊并伴有发热、腹部疼痛、腹膜刺激征、白细胞增高，就要考虑吻合口瘘的可能，应即时告知医生，禁食水，行盆腔持续滴注冲洗，同时给予肠外营养。3. 麻痹性肠梗阻：一般发生在术后72小时内，有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失，未排气伴有恶心、呕吐，采取禁食胃肠减压，低位半卧位及营养支持疗法，协助患者翻身，辅以针灸、穴位封闭疗法，纠正电解质紊乱等，以促进肠蠕动的恢复，解除肠梗阻。护理：做好患者及家属的心理护理，并密切观察患者的腹部症状、体征变化及造口排气、排便情况，鼓励其床上活动，以促进肠蠕动。（四）出院指导1. 生活饮食有规律，注意饮食卫生，不吃生、冷、硬、刺激性食物，防止消化不良和腹泻。养成定时排便的习惯。造瘘术后可根据不同场合少吃产气食物、产味食物。2.注意休息，劳逸结合。造瘘术后的患者应注意避免增加腹内压的动作，如：剧烈咳嗽，提重物等，防止造瘘口脱垂和造口旁疝。3.术后3个月内禁肛诊或肠镜检查，以免损伤吻合口。4.遵医嘱正确服药。5.坚持随访，可帮助早期发现是否复发，及时治疗。2年内每3月一次随访，2年后6月一次。2021年08月27日3349
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高钢龙主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 1. 结肠癌的病因结肠癌的病因主要有三条。第一，由于生活水平的提高、饮食结构变化，我们日常饮食主要为高营养而少残渣的食物，不利于有规律排便，延长了肠黏膜与食物残渣接触时间，若残渣中含有致癌物则肠黏膜更容易癌变。第二，遗传因素，患有家族性腺瘤息肉病，与遗传性非息肉性大肠癌的患者，由于基因突变而发生结肠癌。第三，患有伴有肠黏膜增生的慢性肠病，如肠息肉状腺瘤、慢性溃疡性结肠炎的患者，结肠容易癌变。因此，存在结肠癌风险高的人群推荐规律行直肠指检与肠镜检查。2. 结肠癌的好发部位结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠与直肠。约 60% 的大肠癌长在直肠，其中有 60%～75% 的直肠癌是在指检范围内，即距肛缘7cm内，很容易通过直肠指检早期发现。而在延误治疗的直肠癌患者中有80%以上又是因为未做直肠指检造成的。3. 结肠癌的症状及表现结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：最早出现排便习惯与粪便性状的改变，多表现为排便次数增加、腹泻与便秘交替、粪便带血、脓液或粘液，或粪便变细；腹部肿块，若可触及腹部肿块，则多为肿瘤本身，也可能为肿瘤梗阻以上肠管积粪；肠梗阻，体现为腹胀便秘、腹部胀痛或阵发性绞痛；由于肿瘤因素，全身症状包括贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期肝转移可发生肝大、黄疸、腹水等表现。直肠癌除了上述表现，还可有直肠刺激症状，即便意频繁、肛门下坠、排便不尽、里急后重等表现。4. 结肠癌能治愈吗？结肠癌是否能治愈，得根据肿瘤分期、手术操作等具体情况判断。大数据显示结肠癌根治术后5年生存率约70%，直肠癌为50%。早期（I期）结肠癌肿瘤浸润到黏膜层或黏膜下层，无淋巴结转移，手术切除即可，治愈率可达到95%。不同分期的结肠癌，根据指南制定治疗计划，通过行手术切除原发灶肿物、完整切除系膜与引流淋巴结、配合放化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方案，生存率各不相同。因此健康人群一定要重视体检粪便隐血、直肠指检、肠镜检查，对结肠癌做到早发现、早诊断、早治疗，一旦确诊增加治愈的机会。5. 结肠癌的治疗治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。结肠癌根治性手术要求整块切除，肿瘤及肿瘤两端10cm以上的肠管，同时要切除系膜和区域淋巴结。化疗是利用细胞毒性药物选择性杀灭肿瘤，作为手术切除的辅助治疗，医生根据肿瘤分期制定相应的化疗方案。直肠癌还可放疗，利用放射线杀灭局部的肿瘤细胞，达到降低肿瘤分期，有利于手术操作及患者远期生存。另外还有靶向治疗、免疫治疗、中医治疗等。对于结肠癌造成梗阻的患者，在梗阻部位放置支架可作为术前缓解或姑息治疗手段。对于有肝转移患者，经过评估可考虑用射频消融消除肝脏转移灶。6. 结肠癌手术后注意事项有哪些？术后住院时，由医生、护士与护工组成的医疗团队关注病人的术后恢复，需配合医嘱，如有不适及时通知医生。术后可能出现痰多咳嗽，需绑紧腹带，用力咳出；也应尽早坐起，行走活动，有利于肠功能恢复，同时减少肺部感染发生。出院后，饮食宜清淡温软、易消化，进食酸奶补充益生菌。关注排气排便情况，若多日未解大便、出现腹胀，可口服乳果糖或使用开塞露通便，勿用力排便。有些手术做造口，患者及家属需定时更换造口，妥善护理。如有腹痛、便血、呕吐等情况，及时就诊。定期门诊复查，行术后放疗等辅助治疗。7. 结肠癌一般多久会扩散？结肠癌复发转移高危因素有：T4期、组织分化差、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、T3期伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量<12枚。存在以上因素的患者，扩散速度较快。对于肿瘤性疾病，尤其是涉及多个系统的疾病，多学科综合治疗协作组(MDT)可根据患者年龄、体力情况、肿瘤病理分期、器官功能、合并症等具体情况，安排综合治疗方案，最大的程度上减缓扩散速度，改善患者生活质量，延长生存期。综合治疗的方式一般有：手术、辅助放化疗、靶向治疗、免疫治疗、对于肝转移灶的射频消融治疗、营养支持对症治疗等。8. 结肠癌术后饮食及保养手术后，胃肠道蠕动减弱，由于麻醉与手术操作的作用，右半结肠恢复蠕动一般需48小时，左半结肠需72小时，但具体恢复时间因人而异。术后应禁食禁水，肛门或造口排气后，提示肠功能基本恢复，可逐渐从少量饮水、流质、半流质，过渡到普食。饮食以温软、易消化、避免刺激为主，还要考虑患者是否有糖尿病；肛门排气就能吃酸奶，补充营养同时改善肠道菌群，但避免喝牛奶造成胀气；若术后血白蛋白低，可以吃水煮蛋白补充；若低钠，可以吃咸蛋白补充；若低钾，不利于肠功能恢复，可以喝橙汁等果汁，必要时可将氯化钾液体倒进橙汁补钾。9. 直肠癌与痔疮的区别是什么？临床上经常有将直肠癌误诊为痔疮而耽误治疗的病例。中下段直肠癌位置跟痔疮相同，又有便血、里急后重等相似症状，因此容易混淆。直肠癌还有体重下降、疲倦厌食、抵抗力下降等症状，还可侵犯到泌尿生殖器官、转移至肝。可在普外科门诊行直肠指检，若扪及不规则突起的肿块，多为直肠癌；若检查发现暗红色圆形柔软血管团，则为内痔，若是肛门口皮赘或暗紫色卵圆形剧痛肿物，则为外痔。建议肠镜检查，判断肠道内有无其他病变，若为直肠癌可取病理活检来证实。痔疮为血管静脉曲张良性疾病，而直肠癌是恶性肿瘤，预后也有很大不同。10. 直肠癌早期症状是什么？直肠癌早期无明显症状，癌肿影响排便或破溃出血时才出现症状，引起重视。首先有直肠刺激症状，体现为便意频繁，排便习惯改变，如便秘与腹泻交替等；排便前肛门有下坠感、排便不尽感、里急后重感（想排便但排不出来），晚期可有下腹痛。直肠的癌肿可破溃出血，表现为大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。当直肠癌生长到一定程度，会导致肠管狭窄，最初表现为大便变细，当发展到肠管部分梗阻后，有不完全性肠梗阻表现，如腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等。11. 直肠癌根治术怎么做？直肠癌根治性切除术为整块切除癌肿和癌肿两端足够长度的肠段、区域淋巴结和伴行血管，以及完整的直肠系膜。主要手术方式包括以下几种：Miles手术，同时经腹部、会阴两个入路切除癌肿和清扫淋巴结，不保留肛门，左下腹行永久性造口；Dixon手术，即切除直肠肿瘤后，行结肠-直肠低位吻合，手术要求一并切除肿瘤靠肛门端至少2cm肠管，低位直肠癌至少再切1cm肠管，是目前应用最多的直肠癌根治术。还有Hartmann手术，是切除肿瘤后近端结肠造口，远端残腔封闭，避免了肛门部操作，手术时间缩短，适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。12. 低位直肠癌保肛的条件低位直肠癌是距肛缘5cm以内的。一般来说，距肛缘5cm的直肠癌不推荐保肛；然而，随着外科技术与器械的进步，超低位保肛，即距肛缘3cm的手术有望实施，但还需根据肿瘤大小、骨盆大小、患者胖瘦等情况综合而定。低位直肠癌保肛需注意保留阴性切缘、确保术后生活质量的问题。根据指南，低位直肠癌根治术切除肿瘤远端肠管1-2cm即可，但需要术中冰冻病理证实切缘阴性，即切下的肠管边缘必须显微镜下未发现癌细胞。对于超低位直肠癌，即肿瘤距肛缘≤3cm，保肛从技术上来说可行；但因为操作位置过低，将不可避免地损伤肛门周围肌肉、神经，导致术后发生肛门失禁、大便过多等并发症，降低患者生活质量。13. 低位直肠癌保肛复发率若低位直肠癌患者行根治性切除，公认的外科理念为TME术，通俗来讲即切除肿瘤及足够切缘、完整切除系膜与清扫淋巴结。有研究显示TME手术能使患者5年复发率由21.9%下降至8.2%，然而，每个患者的复发可能性还与肿瘤分期、分子分型、手术方式、术者操作技术、术后辅助治疗方案、生活习惯等有关。术后应定期随访复查，及早发现复发征象。14. 直肠癌保肛手术后多久恢复？术后72小时以上肠道蠕动功能恢复，在此期间根据患者排气排便、有无呕吐便血的情况，逐渐过渡到普食。部分患者会发生便意频繁的“直肠前切除综合征”，可自行盆底锻炼，一般术后一年可自行恢复。由于全麻手术气管插管的刺激，患者体现为痰多咳嗽，应绑紧腹带用力咳出，这可避免误吸、减少肺部感染发生，有助于呼吸系统的恢复。腹部伤口约1周愈合；医生根据引流球液体量、颜色、性状等情况，评估拔球拆线时机。由于直肠癌保肛手术对神经的刺激或损伤，部分患者术后排尿困难，必要时可导尿，间隔夹闭导尿管，促进膀胱逼尿肌收缩力恢复。活动能力恢复时间因人而异，建议尽早翻身坐起、下床慢走，有助于增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，有利于肠道蠕动与膀胱收缩功能的恢复。15. 直肠癌保肛手术后并发症低位直肠癌保肛术后常见并发症有以下几种。吻合口漏是粪便从两段肠管对接的地方漏出进入腹腔，体现为体温升高、弥漫性腹痛、白细胞升高、引流管流出粪便样液体或气体，医生可通过肛门指检初步触诊，行腹部CT或造影诊断，根据吻合口及全身状态判断继续引流或做临时造口。吻合口狭窄会影响术后排便功能，可通过术后扩肛预防。由于手术损伤肠管、神经与肌肉，常发生直肠前切除综合征，即排便次数增多、甚至失禁，可通过提肛运动、中医治疗等方式改善，一般术后6~12个月自行好转。部分患者还出现性功能障碍，一般1年可好转。2021年08月12日1256
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李进主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 随着医疗卫生事业的发展，由疾病引起的并发症的预防也越来越受到重视。化疗是恶性肿瘤患者的常用措施，而化疗不良反应的预防关乎患者的生存质量，良恶性肿瘤的生长、浸润和转移均以肿瘤血管生成为基础，因此抗血管生成药物是常用化疗方案的一种，常用药物单克隆抗体如贝伐珠单抗以及酪氨酸激酶抑制剂（ＴＫＩｓ）如索拉非尼、舒尼替尼，ＶＥＧＦ及其受体是抗血管生成药物主要作用靶点，从而抑制血管的生成，达到抗肿瘤的作用。但是抗血管药物引起一系列的不良反应，如高血压、胃肠穿孔、出血、蛋白尿等，特别是高血压，发生率约有３０％左右。 那么什么是高血压呢？高血压是常见的心血管疾病，其发病率之高，对人类健康的影响之大仅次于肿瘤。近几年在老年患者中恶性肿瘤同时合并高血压病患者很常见。研究发现，老年肿瘤患者的并发症中发生最多的是高血压，发生率可达40%以上。高血压本身对心、脑、肾是一个很常见的致病因素，而恶性肿瘤与高血压病同时存在，无疑增加了疾病的复杂性和治疗难度。积极控制血压可遏制或逆转高血压病所造成的靶器官损害，推迟动脉粥样硬化的发生，减少心脑血管并发症的发生，因而可以降低恶性肿瘤患者的死亡风险。 因此，肿瘤患者合理控制高血压，对自身的疾病有重要的意义。下面我们看一下高血压的基本症状。 肿瘤合并高血压患者应适当地给予药物降压，使其达到标准血压状态，一般140/90mmHg以下。有些患者同时合并有糖尿病或肾功能损害，这时应加大降压力度，使血压降至130/80mmHg或以下。而对于70岁以上的老年患者，特别是合并有脑血管病变者，降压力度要适当，维持在150/90mmHg左右即可，以避免发生脑供血不足。患者家中自备血压计，定期自我测量血压，以便了解自身血压波动情况，及时与专业医生联系沟通，调整药物用量。 （高血压分级） 以下是高血压患者常见的认识误区，是必须纠正的错误认识和行为： 防控高血压是个人问题 凭感觉用药，根据症状估计血压情况 不愿意过早服药 降压治疗，血压正常了就停药 只服药、不看效果、不自我监测血压 单纯依靠药物，忽视生活方式的改善 自行购药服用 血压降得越快、越低越好 过分关注血压数值与精神紧张 觉得自己在家中测置的血压不准确 为了更好地控制好自身血压，肿瘤合并高血压患者需要做到以下几点：1、合理的膳食（清淡、低盐、低脂、低糖;宜高维生素、高纤维素、高钙）： (1) 低钠低脂饮食。钠盐可显着升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。每日保证能量充足情况下，控制食盐总量摄入2021年07月30日787
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刘刚主任医师 天津医科大学总医院 肛肠外科 部分肠癌术后的病人，在身体逐渐恢复之后，往往放松警惕，以为万事大吉，忽略身体状况的细微变化及轻度不适，或者逐渐不再定期复查，以致肠癌复发失去最佳治疗时机。下面我们为肠癌术后的患者提供一些建议，帮助大家提高对肠癌复发的认识，防患于未然。肠癌术后有些病人大便习惯逐渐恢复到正常或基本正常，还有些病人有腹泻或便秘，但一直保持“稳定”。但若出现排便习惯或者性状改变，比如腹泻、便秘频度慢慢地和以往不同，或者发现黑便、脓血便、粘液便，即应该警惕。患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，不一定就是复发的表现，但仍需要排除复发转移的可能性。肠癌区域转移常常至肠系膜淋巴结，或腹膜、肠管浆膜层出现转移结节，转移病灶有可能致肠梗阻。腹股沟、会阴等部位发现异常包块，尤其是质硬、无痛、不规则的肿块也应引起注意，因为直肠癌术后淋巴结转移常发生在这些部位。肠癌术后患者应定期监测肿瘤标志物水平，CEA、CA199、CA125联合检测阳性率可达70％以上。若肿瘤标志物持续性增高，应及时采取进一步的检查手段，如增强CT、内镜，甚至PET-CT检查。需要谨记的是，预防复发最重要的就是要遵从医嘱，定期复查，包括肿瘤标志物、胸腹增强CT、肠镜，条件允许的情况下可以通过监测ctDNA发现体内微小癌灶的出现。即便术后5年且各项评估显示没有肠癌复发或者转移的征象，仍然推荐患者及直系亲属定期复查肠镜。若发现息肉，应予以及时切除。2021年07月28日746
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王征主任医师 武汉协和医院 胃肠外科 肠癌术后，患者和家属很关心多久可以喝水、吃东西，那么肠癌术后饮食要注意哪些事项呢？ 手术后，大肠癌患者从麻醉刚苏醒，机体功能尚未完全恢复，不能立即吃东西，如果立即吃东西有食物反流误吸的风险。另外术后早期肠道处于生理麻痹期，肠动力不足，胃肠吸收能力差，肠道吻合口处尚未愈合，存在炎症情况，立即进食可能污染伤口，严重的出现肠梗阻和吻合口漏症状，所以术后不能立即进食。术后患者和家属应认真遵循医嘱，有问题及时和医护人员沟通，避免出现各种预后不良问题。 大肠癌患者术后一般需禁食3～4天，待肠道蠕动功能恢复，肛门排气后可以进食流食，如米汤、菜汤等。饮食应以清淡流式为主，少食多餐，避免刺激性食物，少吃粗纤维食物（比如韭菜、芹菜等），以避免出现肠梗阻。术后一周可进半流质饮食，如稀饭、面条等，逐渐恢复常规饮食。 大肠癌治疗后的饮食应注意哪些问题？ 原则上不必忌口，以易以消化的食物为主，鼓励病人多吃富于营养的食物，如肉、鱼、蛋、豆类、谷类等，尤其要多吃新鲜蔬菜和水果，因其中含有丰富的维生素C，对抗癌有一定的作用。中晚期癌症，应选择富于营养、易消化吸收的食物，如进食困难，则尽量吃营养价值高的流汁或半流汁饮食。病人应禁烟酒，减少酸、辣等刺激性的食物的食用。2021年07月21日1678
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崔春辉医师 中国中医科学院西苑医院 肛肠科 一部分肠癌患者因为癌肿的位置较低，接近肛门，手术时无法保留肛门，必须在腹部进行造口，这就是“人工肛门”。人工肛门对患者的生活造成了一定的影响，但通过一段时间的适应和护理，这种影响会降到最低。人工肛门护理的具体内容如下。（1)饮食调理：饮食上一般不需忌口，但应注意营养均衡，多食牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡肉、鱼虾、豆制品、水果、蔬菜、果汁等。避免粗纤维太多的食物如空心菜、芹菜等。避免进食易产气或气味大的食物，如洋葱、韭菜、大蒜、红薯、啤酒、汽水等。忌食生冷、辛辣刺激性食物。每早晨应喝250~500毫升温开水，以保持大便通畅。（2)定时排便训练：应逐步养成定时排便的习惯，从每日数次逐步固定到每日1~2次。在非排便时间如有排便先兆，可有意识地控制排便。平时注意减轻腹压，避免剧烈咳嗽和用力排便。（3)学会使用人工肛门粪袋：要求袋口大小合适，袋口对准造口贴紧，并用弹性腰带将粪袋系于腰间（使用一次性粪袋除外）。粪袋要勤倒、勤洗，可用0.5%氯己定溶液浸泡30分钟后备用。如果患者已形成定时排便的习惯，粪便已成形可不用粪袋，于腹壁造口处盖干燥敷料即可。在家时如情况允许，可以取下粪袋，有利于人工肛门透气和干燥。（4)防止人工肛门口狭窄：患者或家属戴上乳胶手套，示指涂上液体石蜡或食用麻油，轻轻伸入人工肛门口内，通过狭窄环，然后轻轻转动手指，1~2分钟后退出，每日2次，保持大便如示指粗细为宜。成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用，所以有防止肛门狭窄的作用。（5）保持造口周围皮肤清洁干燥：每日排便后用浸过温水的小毛巾擦洗干净，禁用粗糙的干纸或布类擦拭。人工肛门基底部可涂氧化锌软膏保护皮肤。如果人工肛门周围皮肤有红肿，可用硫酸镁湿敷或热毛巾湿敷。（6）性生活指导：只要体力已恢复，可以过性生活。性交前要先更换干净粪袋，同时检查袋子是否密闭，有无渗漏。采取避免造口受压的合适体位。（7）日常沐浴：能否像正常人一样洗澡是造口患者最关心的问题之一。一般来说，造口及切口处皮肤完全愈合就能洗澡，洗澡时去除粪袋，选用无香精的中性沐浴液。洗净后擦干造口周围皮肤，换上干净粪袋即可。但要避免盆浴。（8）日常活动：日常生活中适当掌握活动强度，避免过增加腹压的动作，如剧烈咳嗽、提重物等，防止发生结肠突出。一般半年后可恢复日常工作生活，但要避免重体力活动。（9）复查和随访：根据医生的要求进行复查和随访，若造瘘口红肿、疼痛、出血、狭窄等应及时就医。2021年07月18日1019
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王征主任医师 武汉协和医院 胃肠外科 术后身体快速恢复一直是医生和患者都关心的问题，目前大肠癌患者术后推荐加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS），目标是通过一系列优化围手术期的综合手段促进胃肠功能快速恢复，减少病人身心上的创伤应激，实现快速康复。 对于患者来说：（1）术后应早期活动，手术清醒后即可做深呼吸锻炼，多翻身拍背，以便心肺功能恢复。在无痛情况下，术后第一天即可下床活动，先尝试坐床边，如果感觉良好再尝试来回走60米（4个来回），全程240米。早期下床活动可以防止静脉血栓和肺感染，缓解术后疲劳和睡眠障碍，有利于胃肠功能和精神心理恢复。（2）术后清醒即可根据医生安排饮少量温开水，也可以嚼口香糖促进胃肠功能恢复，预防肠梗阻。早期术后三天恢复全流食，可有效缓解术后的恶心呕吐及肠麻痹，也可以减少术后感染及并发症，缩短住院时间。（3）术后镇痛、术后合理补液、术后早期解除心电监护、拔除腹腔引流管和导尿管等也促进患者快速康复。2021年07月18日545
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