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邓文阔副主任医师 襄阳市中医医院 肛肠外科 1.结肠镜检查相关并发症情况，不在赘述。2，根据患者情况，可选择普通肠镜或无痛肠镜。无痛肠镜体验好，但对患者自身情况有要求：如近期不能有感冒等情况，需麻醉科评估后，方可采用。3.息肉手术肠镜并发症如下a出血：术中或术后出血。术中有难以控制的大出血，可能需要外科处理，这种情况很少见。术后大出血，可能需要再次进行肠镜检查以止血。b穿孔：术中或术后穿孔。术中穿孔首选内镜下治疗，在内镜不能完成时考虑手术干预。术后穿孔，多为感染，或剧烈活动等导致，早期可保守治疗，根据感染情况，严重也需要外科干预。c感染：术后感染，主要会导致穿孔，以及难以控制的腹膜炎，根治感染情况，需要手术干预d残留：有些高危的息肉，在切除后复发可能性比较高，导致的残留，由息肉的生物学行为所决定的。肠镜检查非360无死角检查，有些肠道准备欠佳的情况下，在单次肠镜检查，仍有遗漏的可能性4.如果息肉较多或较大，术后可能会禁饮食，进行胃肠外营养，一般1周左右5.有些息肉术后病理情况有恶变情况或高危复发，残留的情况，可能需要进行二次手术治疗2023年08月29日98
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傅传刚主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 简要病史 2022.10 张男65岁2个月前，因社区免费体检，去当地医院做胃肠镜检查，肠镜检查示“结肠环周LST，结肠多发息肉（距肛缘13-18cm见巨大侧向发育型肿瘤），病理提示：管状绒毛状腺瘤、低级别上皮内瘤变，平时不看医生的张也不太懂报告内容，以为息肉没啥关系，不当一回事，检查完后准备回家，正好碰到医院工作的外甥，让解读一下报告，外甥一脸严肃的说道：“这个息肉有点大，这种性质的息肉要尽快切摘除，否则很容易癌变的。”生活拮据的张心疼钱，想过段时间再说，在外甥和家属的一再劝导下，当月于肠镜下行ESD术，术后病理回报：（结肠LST、ESD标本）管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，局灶癌变。一拿到病理报告的张看到癌变两字紧张到大汗都不敢出，许久才定住神......大肠息肉一定会变成癌吗？息肉怎么会癌变呢？息肉摘了病理是癌，还要追加手术吗？稍作冷静后，张赶紧打电话给外甥问询，推荐至我院肛肠外科傅传刚教授特需门诊就诊。下午安排肠镜检查，傅教授请家属进来，谈了追加手术大概情况，并对病灶进行了肠镜下自体血标记。麻醉醒来后，病房的走廊里，得知需要追加手术，张焦虑紧张的拦住手术回来的傅教授询问到：“傅教授，我这个不是息肉都摘了，为啥还需要手术？“傅教授：“极早期的肿瘤可考虑肠镜下行ESD或EMR切除，但对于浸润至粘膜下层的早癌，有10%的淋巴结转移可能，仅行肠镜摘除及CT无法充分评估淋巴结转移情况，必要时需追加手术切除肠段。要是再耽误3个月，情况完全不一样了，我们现在有先进的3D腹腔镜技术，术后创伤小、恢复快。要放宽心，把专业的事交给专业的人来做“。听了傅教授的一席话，张终于放下心来，开始积极配合各项术前检查。3D腹腔镜下根治性直肠前切除术（自体血定位+NOSES）（术者：傅传刚、杨飖教授团队）择期，傅传刚、杨飖教授团队为张行3D腹腔镜无切口根治性直肠前切除术（NOSESIV式），整个手术过程丝毫不拖泥带水，可以用“行云流水”来形容，仅历时1个小时就顺利完成了，充分展示了3D腹腔镜NOSES手术的优势，真正做到了精细、精准、微创、保功能。术后第二天张进食流质，一周后，病理诊断（直肠）直肠肿瘤ESD术后，直肠切除标本内未见肿瘤残留，粘膜缺损伴肉芽组织增生及多核巨细胞反应，符合手术后改变。上、下切缘及另送下切缘未见癌累及。肠周淋巴结13枚，未见癌转移（0/14）。看到病理报告后，张倒吸了一口冷气，真是不幸中的万幸，幸亏当初听了外甥的话及时做了手术，才捡回来一条命，我出院回家后要向身边的亲朋好友好好宣传体检的重要性，特别是胃肠镜，一定要去做，千万不得马虎。大肠息肉的类型根据息肉的病理性质大肠息肉分为：1. 炎性息肉2. 增生性息肉3. 腺瘤性息肉4. 其它类型的息肉炎性息肉和增生性息肉为良性病变，不会发生癌变。腺瘤性息肉又可以分为,管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合型腺瘤。腺瘤性息肉可能发生癌变，尤其是绒毛状腺瘤的癌变率更高。其它类型的息肉如幼年性息肉、淋巴性息肉和锯齿状息肉。其癌变率甚至比腺瘤性息肉还要高。如何预防肠癌的发生？大约有80%的大肠癌是由大肠息肉演变而来的，为了有效地预防大肠息肉发生癌变。所以，早期发现并处理大肠息肉可能预防大肠癌的发生。结直肠息肉早期几乎没有任何症状。当息肉增大到一定程度后，才会出现腹痛、便血、腹泻等表现，但是此时息肉往往已经发展成为了大肠癌。所以，建议50岁以上的人群常规行结肠镜检查，发现的大肠息肉全部摘除，并定期随访，这样就能预防大肠癌的发生了。2022年12月14日764
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严东羿副主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 结肠息肉是临床上常见的一种消化道良性疾病，所谓结肠息肉就是结肠粘膜上的一种隆起型的新生物，结肠息肉都是良性的，但是它也有恶变的可能。根据组织学类型的不同，结肠息肉一般可以分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉三种不同类型。炎性息肉主要是局部炎症引起的肠粘膜炎性肉芽肿，常为多发性，多数较小，直径在1cm以内，主要可能与肠粘膜的慢性炎症刺激有关系。 增生性息肉是最常见的一种结肠息肉，也称为化生性息肉，一般体积较小，直径在1cm以内的居多，表面光滑，基底较宽。 腺瘤性息肉是结肠粘膜的一种良性肿瘤，可以分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤等几种类型。腺瘤有一定的几率会进展形成恶性肿瘤，其中又以绒毛状管状腺瘤的癌变率最高。绒毛状管状腺瘤往往为单发，体积较大，往往大于1cm以上，且大部分基底部较广。表面凹凸不平，可见绒毛状突起，触之易破碎出血。以直肠和乙状结肠发生率较高。一般来说，炎性息肉和增生性息肉发生癌变的几率较低，腺瘤性息肉发生癌变的几率相对较高。那么一个息肉是经过怎样的一些步骤逐步发展成为一个肠癌的呢？ 美国约翰霍普金斯医院的科学家描述了这个发展的过程：首先结肠粘膜由于各种致癌因素的不断刺激后产生了反复和过度的增生，过度增生逐渐形成了腺瘤性息肉，腺瘤性息肉在逐渐增大的过程中出现了异型增生，异型增生逐渐加重，最终形成了肠癌。这个过程具体的时间难以准确的估计，一般认为，大概需要5-10年左右的时间。得了结肠息肉之后该怎么办？答案当然是应当尽早予以摘除。其原因主要是：①结肠息肉不处理的话，随着时间的延长，就会有一定的可能性会发生息肉的癌变，由良性病变变成恶性病变，到时候再想着去怎么治疗就点为时已晚、得不偿失了。②结肠息肉会逐渐增大，较小的息肉很容易就可以通过肠镜就予以切除，而一旦增大到一定程度后，肠镜切除就比较困难，即便能切，其创面也会比息肉小的时候去切要大得多，而且有更大的风险可能会出现出血、穿孔等并发症，而一旦息肉长大到一定程度，无法再通过肠镜来切除的话，就有可能需要通过外科手术来切除了。因此来说，发现了结肠息肉还是建议患者尽早予以切除。切除后会送病理检查，如病理明确为良性病变，那就解决问题了。摘除结肠息肉之后，如果是良性病变，一般来说，1年左右需要复查肠镜，观察息肉有无复发等情况。而一旦切除后病理提示息肉已经发生恶变，也就是已经演变为结肠癌了，那么有部分患者就有可能就需要追加手术，也就是行结肠癌根治术了。2022年11月18日238
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李耀锋副主任医师 济宁市第一人民医院 普外科 家族性结肠息肉病（FPC）是一种常染色单体显性遗传性疾病，30%～50%的病例有APC基因（位于5号染色体长臂，5q21-22）突变，偶见于无家族史者。新生儿中发生率为万分之一，人群中年发生率不足百万分之二。全结肠与直肠均可有多发性腺瘤。多数有蒂。息肉数从100左右到数千个，大小不等。常密集排列，有时呈串，其余组织结构与一般腺瘤无异。本病息肉并不限于大肠。常在青春期或青年期发病，多数在20～40岁时得到诊断。有高度癌变倾向。在息肉发生的前5年内癌变率为12%，在15～20年则＞50%，癌变的平均年龄为40岁。大多数患者可无症状。最早的症状为腹泻，也可有出血、腹痛、贫血、体重减轻和肠梗阻。或伴软骨瘤等肠道外肿瘤。伴色素斑或色素沉着以及其他组织器官肿瘤，出现肠套叠、肠梗阻、大出血、失血性休克等并发症。患者应尽早（推荐25岁以前）做全结肠切除与回肠-肛管吻合术或回肠-直肠吻合术。回肠-直肠吻合术后应终生每年一次直肠镜检查，如发现新的息肉可予电灼、激光、微波、射频或氩气刀等治疗。从30岁起，有上消化道息肉者，推荐每三年进行一次胃镜检查，如果有大量息肉，检查应更加频繁。大量十二指肠息肉的患者，每年应进行一次胃镜检查。对患有危险性的家族成员，从13～15岁起至30岁，应每三年进行一次结肠镜检查；30～60岁之间应每隔3～5年1次。有报道，应用低剂量选择性COX-2抑制剂可降低腺瘤性息肉癌变的危险性。伴有全消化道息肉无法根治者，当出现肠套叠、大出血等并发症时，可做部分肠切除术。2022年08月31日364
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杨孟选主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 结肠息肉是指发生于结肠黏膜的各种局限性隆起病变。组织学类型很多，单从息肉外观难以准确判定良恶性，通常需要内镜活检明确诊断。结肠癌的癌前病变，最常见的是腺瘤，其次为锯齿状息肉（TSA）和无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）等锯齿状病变。另外，Peutz-Jeghers综合征和幼年性息肉等错构瘤性息肉也是低概率的癌前病变。早期发现结肠癌是降低死亡率最有效的方法，结肠镜是最有效的检查方法。所以，准确区分大肠息肉的类型，有利于患者的治疗和预后。接下来，我们先来看一例病例：病例简介患者，女，56岁，行无痛肠镜健康查体。既往史：无特殊情况。查体：无特殊情况。结肠镜检查：距肛37cm降结肠IIa+dep病变，大小约1.0x0.8cm（图1）。活检病理：管状腺瘤，高级别上皮内瘤变（HGIN）。图1肠镜检查结果白光内镜：距肛37cm降结肠IIa+dep病变，大小约1.0x0.8cm。靛胭脂染色：病变清晰，病变处，腺管成IV型。ME+NBI：腺管成长管状，微血管结构不顾则，呈网格状结构，凹陷处因WOS沉积表面结构不清晰。ESD病理标本：管状腺瘤，高级别上皮内瘤变/高分化管状腺癌（tub1）。本病例的患者非常幸运，通过结肠镜体检，发现了息肉，病理提示管状腺瘤，高级别上皮内瘤变/高分化管状腺癌（tub1）。遂行ESD治疗，达到了治愈性切除，患者预后良好。那么，临床上常见的结肠息肉及结肠息肉综合征有哪些呢？7大结肠息肉类型01腺瘤1.1管状腺瘤最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常多发。0.5cm以下的小腺瘤由正常黏膜覆盖，少数表面黏膜发红，一般无蒂。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少数可大于3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。腺瘤的好发部位以直肠、乙状结肠为主，占全结肠的70％-80%。但随年龄的增长，右半结肠的比例升高。腺瘤癌变率约为10%，内镜下管状腺瘤常见的腺管为ⅢL型（图2、图3），常混有I型腺管。图2结肠管状腺瘤，腺管呈IIIL型图3结肠管状腺瘤，腺管呈IIIL型1.2绒毛状腺瘤较少见，占腺瘤的10％左右。多无蒂或亚蒂。体积大，一般直径2-3cm，最大可达10-20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。易发部位为直肠、乙状结肠。绒毛腺瘤，在内镜上多呈大的无茎性隆起，呈红斑状的绒毛状表面纹理，黏液附着的情况比较多。清洗黏液后喷洒靛胭脂时，呈IV型腺管。NBI中，绒毛状腺管内部有线状血管，其边缘有白色清晰的白区。绒毛状腺瘤的癌变率最高，文献报道为30%-50%。1.3绒毛管状腺瘤中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的20%-80%（图4）。癌变率居中，为11.9%-22.5%。图4结肠绒毛管状腺瘤，腺管呈IV型，高级别内瘤变1.4家族性腺瘤病（FAP）患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史。其大肠内腺瘤的形成一般在20岁左右，30岁以前。内镜下根据腺瘤的密集程度分轻中重3度（图5）。图5FAP结肠多发息肉家族性腺瘤病癌变率高。诊断本病后如不进行治疗，最少5年，最长20-35年，癌变终将发生。癌变的高峰年龄是40岁左右，有人统计至40岁已有80%的患者发生癌变。·处理原则：一般主张家族成员自13岁开始进行结肠镜检查，阴性者以后每2-3年复查一次，直至30岁方可除外。若为阳性，诊断确定后一般建议做全结肠切除，回肠肛管吻合。同时应对胃、十二指肠进行内镜检查，尤其是十二指肠乳头附近，发现腺瘤即内镜下切除，并需每2-3年复查一次。1.5幼年性息肉多青少年发病，中、老年偶见。内镜所见息肉多单发，约70%。直肠和乙状结肠多见。息肉多有蒂，只有很少小息肉为无蒂型。蒂多细长，不含肌肉成分。息肉多呈直径1-2cm大小的球形，表面光滑或呈结节状，也可有分叶，常伴有糜烂和浅溃疡，明显充血呈暗红色，常易出血（图6）。息肉多达10个以上者称幼年性息肉病。幼年性息肉和息肉病的处理原则是：遇大出血、肠梗阻、肠套叠时需急诊内镜或手术治疗，设法将息肉切除。若有条件，即使无以上并发症，也可以内镜下高频电切较大的息肉，以防并发症的发生。图6结肠幼年性息肉1.6Peutz-Jeghers综合征属常染色体显性遗传性疾病，又称黑斑息肉综合征。其特征为皮肤黏膜色素斑、胃肠道息肉和遗传性。色素斑常沉着于口唇、颊黏膜、口周皮肤、手脚掌面的皮肤，为黑褐色。胃肠道息肉分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，直肠少见，散在分布。息肉发现年龄较色素斑晚，一般20岁左右。结肠镜下Peutz-Jeghers息肉的特点是散在多发常见，少数单发，在一个视野里很少见数枚息肉。息肉的大小差异明显，小的数毫米，大的数厘米。多有蒂或亚蒂，且蒂较粗，蒂内有肌肉成分，少数无蒂。息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶问有深凹的裂沟。质地中等偏软，色泽与周围黏膜相同（图7）。此类息肉属于非肿瘤性息肉，但有少数可发生癌变。图7Peutz-Jeghers息肉·处理原则：同幼年性息肉的治疗，主要是治疗和预防并发症。本病生存情况明显低于一般人群。除死于出血、梗阻等并发症外，30岁以后还可死于伴发的不同部位恶性肿瘤（比一般人群高9倍）。02增生性息肉（HP）左侧结肠和直肠常见，病变大小内镜下观察多为无蒂隆起型（Is）或者表面隆起型（IIa），色调呈褪色或同色调。腺管呈II型。属于非肿瘤性，与癌无明显关系，一般不引起症状，无需特殊治疗。但部分增生性息肉含有异型增生的腺体（有人认为是合并的腺瘤），这些成分可发生癌变。因此对增生性息肉也要处理，以防癌变。03无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）SSA/P已更名为SSL，多见于右侧结肠和盲肠，由于在病理组织学上与HP类似，以前多诊断为HP的病变。据文献报道，SSA/P的癌变率和TSA一样，大约是10%。内镜观察平坦型较多，呈现褪色调（图8）。另外，大部分的SSA/P都附着有黏液。色素内镜观察，多表现扩张的II型腺管（或III型），NBI观察边界模糊。图8结肠SSA/P（SSL），腺管呈openII型。04经典的锯齿状息肉（TSA）TSA是以前被称为锯齿状腺瘤的病变，多见于左侧结肠和直肠,大小为10mm，TSA的癌变率大约为10%。内镜下呈Isp型、Ip型等隆起型或带蒂形态，表面发红，呈松荫状或枝状珊瑚状，也可呈绒毛状，需要与绒毛腺瘤相区别的（图9）。色素内镜下呈现IV型腺管的情况很多，NBI观察，与HP和SSA/P不同，呈现出蕨类叶子样的特征性表现。图9乙状结肠TSA，腺管呈IV-H型。05炎症后和炎症性息肉及息肉病也称为假息肉，继发于大肠各种炎症性疾病。由于炎症的损伤使肠黏膜发生溃疡，上皮破坏，继之上皮再生修复，纤维组织增生，增生的纤维组织与残存的岛状黏膜构成息肉。内镜所见此类息肉一般无蒂，形态多为丘状或不规则形，多似绿豆、黄豆，有些呈树枝状、蠕虫样、高柱状或索条状，有些呈黏膜桥状（图10）。息肉表面光滑，色与周围黏膜相同，质软。炎症性息肉属非肿瘤性息肉，很少恶变。炎症性息肉病由多发的息肉构成，需与腺瘤病加以鉴别。前者分布于炎症受累的肠段，较散在，少数密集。内镜下活检可明确诊断。图10结肠炎性息肉（炎症修复形成假息肉）06良性淋巴样息肉和息肉病息肉由大量成熟的淋巴细胞和增生的淋巴滤泡组成。病因不明，可能是对炎症刺激的一种反应。有些发现伴有免疫球蛋白的紊乱，从而认为本病不属炎症而与免疫缺陷有关。内镜发现孤立的良性淋巴样息肉多发生在直肠，单发或散在数枚，无蒂型，直径数毫米，少数可达lcm左右（图11）。表面光滑，色泽相同于周围黏膜或稍苍白，质软。此型息肉属良性，不发生恶变。可随感染性疾病的解除而消退。一般无需对息肉进行特殊处理。可抗感染治疗，出血者尽量内镜止血，一般不采取手术治疗。图11良性淋巴样息肉病07Cronkhite-Canada综合征（CCS）是于1955年首次报道的一组临床综合征，又称胃肠道息肉、色素沉着、秃发及指甲营养不良综合征，该病临床罕见。CCS的病因不清。CCS好发于中老年。CCS患者息肉大小、形态个体差异较大。息肉直径多为数毫米，最大直径为3cm。息肉组织学改变以幼稚型错构瘤、腺瘤为主，两者亦可混和存在（图12）。CCS患者是发生胃肠道肿瘤的高危人群，13%患者合并有胃肠道肿瘤，其中结直肠癌8%，结直肠癌的发生与息肉的病理类型密切相关，约40%的患者为锯齿状腺瘤。图12Cronkhite-Canada综合征，结肠多发息肉·临床总结：本文总结了7大结肠息肉的分类及其内镜下的临床表现，对内镜下息肉的鉴别有很好的指导作用，熟练掌握这些典型表现，是每一位消化内科医生尤其是内镜医师需要掌握的基本功。2022年07月04日2935
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