结核性腹膜炎

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

根据病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，前两型多见。本病发展的过程中，可出现 2-3 种类型并存的混合型。

结核性腹膜炎以中青年多见，女性略多于男性，主要表现为倦怠，发热、腹胀和腹痛。

基本病因

结核性腹膜炎多是由肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核或体内其他部位的结核感染所致。另外，机体免疫能力弱、敏感性增强也能对疾病发生起到一定影响。其发生主要与下列因素有关：

• 人型结核分枝杆菌感染：结核性腹膜炎是由人型结核分枝杆菌感染腹膜引起，常伴有一种或多种其他结核病变，尤其多见于肠结核、肠系膜淋巴结结核和盆腔结核。
• 结核病灶感染：腹膜内结核病灶，如肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等病灶可直接蔓延；少数病例可由腹外结核，如栗粒型肺结核，骨、关节结核和睾丸结核等经血行播散引起。

高危人群

下述人群更容易患结核性腹膜炎，需加以注意：

• 年龄：中青年人群多见。
• 性别：男女比例约为 1∶2。

多数患者发病较为缓慢，早期症状不明显，不能及时察觉；少数患者发病过程急骤，以急性腹痛和高烧为主。

典型症状

• 发热：是本病常见症状之一，尤以低热与中等热多见，少数高热时体温可达 40℃。
• 腹痛：约有 2/3 患者存在腹痛，以持续性隐痛或钝痛多见，也可呈阵发性。腹痛可位于脐周、下腹或全腹。
• 腹胀、腹水：起病时常有腹胀感，多伴有腹部膨隆。

其他症状

• 腹泻：一般每日排便 2~4 次，以糊状粪便居多。此外，也可能出现便秘，或胃肠功能紊乱，表现为便秘与腹泻交替出现。
• 腹部包块：常位于脐周，也可在其他部位。腹块大小不一，边缘和表面不平整，有时呈结节状，按压后疼痛。

并发症

结核性腹膜炎严重的患者可出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘及化脓性腹膜炎等并发症。

预防结核性腹膜炎的关键在于及时、积极治疗身体各部位原发性结核感染，避免散播，可以通过下列方法进行预防：

• 积极防治原发病。
• 提高抗病能力，积极参加适宜的体育锻炼。
• 不食生冷食物，不暴饮暴食，注意房间通风干燥。
• 加强对结核病的认识，养成不随地吐痰的良好习惯。
• 定期进行一些常规体检。

本病主要依靠体格检查、实验室检查和影像学检查，以及腹腔镜探查进行诊断，具体检查方法如下：

体格检查

• 用于初步判断患者病情，通常医生会触诊腹壁，判断腹壁是否有柔韧感、是否有压痛、是否形成腹部肿块等。

实验室检查

• 血常规：用于检查患者患者是否感染及贫血等。
• 抽取腹水化验：判断是否感染，有助于区别恶性程度，排除癌性可能。
• 结核菌素试验：结核菌素试验阳性有助于本病诊断，但粟粒型结核或重症患者反而可呈阴性，故阴性者不能排除本病。

影像学检查

• X 线检查：腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。对本病诊断有辅助价值。
• 超声检查：有助于少量腹水的诊断和腹部肿块性质的鉴别诊断，有助于腹腔穿刺抽腹水的准确定位。
• 腹部 CT 或磁共振成像（MRI）检查：除有助于发现积液、肠粘连、梗阻等征象外，尚有助于结核性、血性腹水与癌性腹水的鉴别。

其他检查

• 腹腔镜检查：可以直接观察腹腔内的病变情况。
• 腹膜病理活检：是诊断的金标准。

结核性腹膜炎治疗的关键是积极开展抗结核治疗，及早控制病情，避免复发，防止出现并发症。

药物治疗

药物治疗以早期、联合、规律、全程为治疗原则。任何抗结核方案都包括 2 个不同的治疗阶段，即强化治疗阶段和巩固治疗阶段，疗程至少 18 个月。

• 抗结核药物：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素，乙胺丁醇。
• 抗感染药物：磷霉素钙胶囊，氟康唑片，链霉素。

主要选择方案有利福平、异烟肼，加上吡嗪酰胺或乙胺丁醇或链霉素，强化 2-3 个月后，巩固期用利福平和异烟肼持续 7-9 月；或利福平、异烟肼、吡嗪酰胺，加乙胺丁醇或链霉素 2-3 个月，巩固期用异烟肼，加利福平或乙胺丁醇 7-9 个月。

手术治疗

患者在开始药物治疗后症状未见明显好转，或合并较为严重的并发症，医生会考虑施行外科手术治疗。需要进行手术治疗的患者主要包括：

• 完全性肠梗阻或部分性肠梗阻，经内科治疗未能起效。
• 急性肠穿孔或腹腔脓肿，经抗生素治疗未能好转。
• 肠瘘经抗结核治疗和加强营养，未能实现闭合。
• 诊断困难需腹腔镜探查。

手术方式需根据患者的具体情况来决定，主要采用的手术方案包括： 肠粘连松解术、病变肠段切除术、病灶清除术。

患者在术后仍需严格按照医生制定的抗结核用药方案开展规范化治疗。

治疗过程

• 长期治疗，必须遵医嘱用药，切忌随意中断治疗，以免发生耐药风险。
• 定期复诊，以便于监测病情变化趋势，适时调整用药方案。
• 如果发生任何异常情况或不良反应，应及时去医院就诊。

支持疗法

• 发生部分肠梗阻的患者，应该按照医生的要求，进食流质或半流质食物。
• 平时注意休息，不要过于劳累，避免发生其他感染。
• 确保均衡、充分的营养，每日补充足量蛋白质和维生素。
• 保持积极乐观的心理状态，避免焦虑、烦躁，可通过听音乐、读书等方式缓解不良情绪；树立治疗的信心，主动配合医师进行治疗、以促使疾病早日康复。

• 如果没有及时接受治疗：结核性腹膜炎可能进展为肠梗阻、肠坏死，影响腹腔内的各个其他器官，严重时感染可能随血液遍布全身，引起其他部位的结核，严重影响患者的生活质量，甚至威胁患者生命。
• 如果及时接受正规治疗：本病可以通过正规治疗及时治愈，肠粘连是最常见的后遗症，患有该后遗症的患者可能会出现腹胀、腹痛等症状，可能影响生活质量，但对患者的寿命几乎没有影响。