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孙静主治医师 医生集团-上海 医学影像科 分析一个膜玻璃结节吸收变小的案例，这个患者呢，是线上找来咨询的，45岁，比较年轻啊，今年三月份体检发现呢，又肺下叶有一枚混杂膜玻璃结节，当地医院怀疑是早期肺癌，建议手术治疗。患者因为听过我的一些科普，他了解到呢，第一次发现膜玻璃结节啊，首先要短期的随访观察一下，即便是被怀疑是肿瘤也是惰性的，随访几个月呢也不会被耽误，而且他认为自己在做体检之前也有过上呼吸道感染的经历，无法排除肺里面是否感染过，他自己呢想再观察一下，但是呢，因为压力又比较大，所以想让我来给他分析一下图像，说实话啊，我特别喜欢这种思维严谨的患者，如果看过我的肺结节科普的朋友啊，都能有这样的思维逻辑，那肺结节就不存在过度焦虑了，我看了他的片子呢，在右肺下叶后基底段有这样的一枚不规则的混杂膜玻璃结节，边缘不光滑，注意啊，不光滑不规则都不能代表说结节不好，所以呢。 很多时候我们诊断肺结节用的也是中医的辨证思维，那仔细看呢，结节的周围还有好几枚小的影像学真相，也叫胃心灶，这种真相需要鉴别感染性病变，接着呢，我又对这个结节进行稍微重建，放大看呢，发现结节周围又有点凝了，所以炎性病变呢，还是有比较大的可能性的，那我也是比较赞同患者2023年08月12日
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孙静主治医师 医生集团-上海 医学影像科 怎么样才能证明肺结节是良性的最有说服力的证据呢？就是随访的时候，结节体积变小，密度变大，比如说这个患者，这个患者在刚查出来的时候呢，两肺是有大大小小的几十个混杂膜玻璃结节，病灶特别多，所以他特别害怕，因为他听说混杂膜玻璃结节都是不好的概率高，如果他的都是肺癌的话，手术又切不干净，那该怎么办？其实当时我的诊断呢，是考虑良性的，因为病灶虽然很多，但是长的呢都很相似，也就是可以一元化解释，如果是肿瘤的话，那就都是肿瘤，如果是良性的话，那就都是良性。那从结节本身的真相去看呢，这些结节的密度呢，普遍都不高，边缘大部分都比较凝，相对来说感染性病变的几率要大，所以当时我的建议是去呼吸科规范的治疗，这里要特别提醒一下，我不建议大家在没有医生的指导下，自己去药店或者网上买药服用啊，就比如说这个患者，虽然我们考虑炎性病变可能大。至于他。 感染的是哪种病原体，还要需要去呼吸科结合抽血化验、痰培养等等多项检查来综合分析，这样的话医生才能针对性的给出一些用药的指导，那么这个患者的依从性也特别好，他去呼吸科直接住院规范治疗了，那时间过去了三个多月，他又做了复查，这一次复查对比之下发现小的结节大部分都吸收了，稍2023年08月04日32
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2023年07月03日57
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周永新主任医师 上海市同济医院 胸心外科 随着近些年人们健康观念的逐渐增强，很多社会群体都会定期到医院借助于体检的方式了解自身健康状况，其中，不乏部分群体会在体检过程中发现自身的健康存在一些小问题，譬如，借助体检查出自身存在肺结节的就不在少数，有的人会因此陷入了恐慌，担心自身疾病是否会演化为肺癌。那么肺部结节是否最终会演化为肺癌呢？我们该如何应对？我就讲讲这个问题 概述肺部结节为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性。按数量分类：孤立性肺结节：单个病灶。多发性肺结节：2个及以上的病灶。按病灶大小分类：微小结节：直径<5mm。肺结节：直径≤30mm。按密度分类；可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包括纯磨玻璃结节和部分实性结节。 症状：肺部结节一般无明显症状，多由肺部CT检查时发现。 病因：l 繁多，可有良性和恶性之分。良性居多。l 良性的肺结节可能为：感染性病因、良性肿瘤、血管性病变以及结节病等是引发肺结节良性病因。恶性的病因包括原发性肺癌、转移癌以及类癌等。l 以下因数与肺结节密切相关：² 环境因素：工作时长期暴露于石棉、氯乙烯、氡等环境时，这些物质可被吸收入肺内产生免疫反应，炎症反应通过包裹机化或者形成肉芽肿的方式形成肺结节。² 生活方式：吸烟(包括吸二手烟)和生活在空气污染的环境中可以使肺部结节发生率增加。 形成机制；结节病是未知抗原与机体细胞免疫和体液免疫功能相互抗衡的结果。为促进因子和拮抗因子之间的失衡状态。 高危人群：具有以下危险因素的人群，更要高度重视，建议每年进行低剂量CT筛查！①吸烟≥20包年（每天吸烟的数量×吸烟年数）(或400年支)，或曾经吸烟≥20包年(或400年支)，戒烟时间<15年；②有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者)；③合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；④既往患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。 怎样判断肺结节是良性还是恶性？首先不要过于紧张。从经验来看，7成左右的磨玻璃结节患者病情发展非常缓慢，并不需立刻进行任何治疗，只需要不同时间随访就可以。而且，哪怕需要手术的患者，从整体治疗效果来看，磨玻璃结节型的肺腺癌患者预后情况非常可观，5年内的总体生存率高达98%以上。虽然其中部分磨玻璃结节患者已经发展为浸润性腺癌，目前的手术医疗技术，绝大多数能够完全治愈。 以下的因素与肺结节的恶行情况相关1）肺结节的大小：恶性病变的风险会随着肺结节的增大而增加。2）肺结节的密度；根据密度可将肺结节分为肺结节可分为实性结节、部分实性结节以及纯磨玻璃结节。3）肺结节的形态。肺结节的形态是指通过影像学检查，对肺结节的钙化、边缘以及生长部位进行判断，可辨别肺结节为恶性还是良性；4）肺结节的时间变化： 那么发现了肺结节怎么办呢？ l 就医：肺结节专病门诊、肺结节多学科门诊：胸外科、呼吸科、l 检查及准备：ü 医生通过对患者的问诊、体格检查，并结合相应的辅助诊断，如血常规、血清肿瘤标志物、胸部CT、纤维支气管镜以及穿刺活检术检查等，可以对疾病性质做出诊断。 ü 对于既往有查过ct的患者最好能准备好既往ct的电子版，或可以读片的二维码。如果是胶片，往往需要针对肺结节重建的片子才能看清楚。ü 医生一般会根据你的情况做适当的检查：可能会的检查有胸部平扫CT、血肿瘤指标、血常规、血结核或霉菌相关检查等；ü 胸部CT：目前肺部疾病公认的最可靠、最敏感的影像学检查方法。 如果是抽血需要空腹。l 其他检查正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描(PET-CT)对于实性成分>8mm的肺结节有助于鉴别良、恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖后，再测量被结节摄取18F-FDG,恶性结节18F-FDG摄取较多；近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%。 纤维支气管镜：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。经胸壁肺穿刺活检术经皮针吸活检术可CT引导进行，适合外周结节活检，特别是高度怀疑感染性的病因时。胸腔镜手术活检适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除可诊断。纵隔镜检查作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的标准。 l 治疗ü 首先对于大多数肺结节均是随访就可以。ü 部分肺结节根据病因需要进行治疗：主要根据其良恶性及病因决定治疗方案。ü 对于明确病因的良性肺部结节则需要对因治疗，如结核给予抗结核药物治疗、真菌感染给予抗真菌治疗；对于恶性肺部结节的治疗应考虑微创手术切除，如不能耐受手术或恶性结节发生转移者，可行射频治疗或放化疗。ü 在此讲一下肺结节微创手术：即全麻下医生通过胸腔镜器械，在患者的胸部打1-3个小的切口，通过器械完成手术，一般术后第二天就可以下床活动，根据患者的病情术后3-7天可以出院。 l 如何随访ü 随访的患者一般是定期做平扫CT，部分患者会同时加做血肿瘤免疫检查。ü 具体的时间往往跟患者结节的危险程度有关，建议各位根据医生的建议随访。ü 一般小于5mm的微小实性结节，恶性概率极低，通常6~12月复查胸部CT，如果发现的是5~8mm的肺小结节，建议3~6个月复查，一旦露出恶性征象，就要及时切除，不影响预后。ü 在随访过程中，若患者肺部结节有明显增大迹象，密度增高为危险信号，需要重视。 l 肺结节患者生活注意事项ü 对于肺部结节恶性概率较小者，一定按照医嘱做好定期复查。ü 放宽心态：放松心情，缓解压力，保持愉快心情，长期处于担心害怕的状态不利于恢复。ü 保证足够的睡眠，尤其避免熬夜。入睡才能顺应昼夜阳气消长的自然规律。ü 日常养成良好的生活习惯，饮食保证营养均衡。ü 平时做到戒烟，不吸烟者避免被动吸烟；ü 当空气污染严重时尽量少出门，室内安装空气净化器；ü 工作环境尽量避免接触粉尘，做到提早预防。ü 适度锻炼身体，提高免疫力。运动是维持身心健康的重要方法，坚持不懈进行运动，有益于身心健康，减少肺部疾病。应尽量选择有氧运动，如户外散步、打太极拳、慢跑等，以增强肺部功能，让自己远离疾病。ü 饮食：饮食上需营养均衡，多食新鲜水果、蔬菜等富含维生素的食物。 对于结节术后的患者近期饮食建议：ü 应保证适量饮食，为机体提供足够的热量、蛋白质和维生素，以提高机体免疫力。ü 应选择易消化吸收的食物，可根据患者情况选择三餐进食或采用少量多餐的方式进食。ü 适度的限制奶及奶制品，尽量少摄入肥肉、油煎品等。ü 避免过冷、刺激、辛辣的食物，忌烟忌酒。 l 针对肺结节展开的积极护理肺结节直径较小或是肺结节治愈之后，患者比较关心的内容即是如何在日常生活中积极预防肺结节再次出现；临床医师首先提出的一点就是改变抽烟的不良习惯，这种不良习惯对于患者肺部的负面影响是最大的。其次，还需要注意日常出行条件，如若患者长期居住的地区有雾霾天气，那么一定要降低这类天气的出门频率，如果必须要出门，也建议带好有效的过滤口罩，减少雾霾的吸入。家中如有装修行为，尽量选用安全环保的装修材料，减少石材的使用频率和次数。注意居室内的通风，建议每天可以将窗户敞开一段时间，保持室内空气的清新。临床医师还强调，保持心情的愉悦对预防各种疾病而言都是非常有效的，如若在日常生活中有任何消极或负面情绪，应该要学会自我调节，降低负面情绪给自身健康带来的影响。2023年05月21日310
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王昆副主任医师 安宁市第一人民医院 胸外科 答：是的，我在临床工作中，遇到诊断为肺结节为恶性，然后患者通过各种关系，找到了不同的权威的胸外科专家，依然得到不一致的治疗方案，这种情况其实是很常见的，我在斯坦福大学医学院的老师JosephShrager看门诊时，遇到一个25mm纯磨玻璃结节，我们都考虑是恶性，早期肺癌，Shrager建议病人随访，我问他，如果将来病人肿瘤长大转移告您怎么办？他回答说，我按照指南治疗，不需要担心被告。如果这个病人遇到上海赵晓菁教授，中山医院王群教授等等，大概率也是建议随访，如果遇到北京上海广州其他权威专家，也许建议手术，其实大家都没有错，建议随访的，是因为这个恶性结节是惰性生长，也许10年8年不会有变化。建议手术的，如果随访期间患者从原位癌或者微浸润癌变成浸润性腺癌，就有可能面临术后需要化疗靶向治疗等等可能，而且浸润性腺癌就不再是100%的治愈率，就有复发转移几率。2023年05月18日524
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 手术病例分享：前言：肺结节多发的现在是越来越多，考虑良性还是恶性？恶性范畴手术时机的选择如何？切哪几处？怎么切？风险大小考虑的依据是什么？这些都是考验医生经验与水平的重要方面。比起手术技术本身，术前的诊断与手术时机的选择似乎更重要，因为该切的结节如果错误的放任随访，或该楔切即治愈的结节做成漂亮的联合亚段或肺叶切除则是合规的“过度切除”。但要真正非常准确的判断风险的大小也绝非易事，有时需要靠运气，也有时可能是临床丰富经验的“第六感”，或者会是一念之间的想法，决定了不同的预后与病人的未来！今天分享的这位结友的情况非常值得一读。病史资料：主诉：发现右肺结节6年余。现病史：患者6年前体检发现右肺结节（具体未见报告），没有症状。后定期复查，结节缓慢增大，末次于2023年4月在某医院查胸部CT示：对照2021年12月片子，右上肺区亚实性结节（大小约1110毫米，其内可见斑点状实性密度成分），其中实性成分增多；右肺尖结节（大小约97毫米，其内似见点状实性成分）内疑似新发实性成分；右下肺结节（不规则结节影，约76毫米，边缘欠规整，呈分叶状改变）边缘分叶，大致与前相仿；疑似病变具有较高肿瘤风险，建议胸外科会诊；两肺多发结节（右肺中叶单发实性结节影，大小约54毫米），性质待定，较前大致相仿，建议3-6个月随访检查；左肺、右肺中叶散在纤维灶。来本院门诊就诊后考虑早期肺癌可能性大，遂以“双肺多发结节：肺癌？”收住入院拟手术治疗。影像展示与分析：薄层平扫影像：病灶1：右肺尖淡磨玻璃结节，微小而轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大，风险低，能随访。病灶2：右肺尖淡磨玻璃结节，有微小血管进入，轮廓与瘤肺边界清，从密度看不典型增生可能性大，但因有微血管，升一级考虑，所以有原位癌可能性，近期风险不高，可随访。病灶3：右肺上叶尖段微小磨玻璃结节，约2毫米，在病灶2附近，考虑肺泡上皮增生可能性大，风险低，能随访。病灶4：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓清，没有实性成分，考虑肺泡上皮增生可能性大。风险低，能随访。病灶5：右上叶前段淡磨玻璃结节，密度低，轮廓清，边缘毛糙，考虑不典型增生可能性较大，风险不算大，能随访。病灶6：右上叶后段混合磨玻璃结节，实性成分少，总体密度不高，但轮廓清，有血管进入。单凭密度应该原位癌或不典型增生，但因血管征存在升一级考虑，微浸润性腺癌不能除外。有一定风险性，可考虑干预切除或4-6个月复查随访。病灶7：右肺靠心缘侧微小纯磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大些，风险低，能随访。病灶8：右下叶磨玻璃结节了，轮廓清，血管贴边，边缘显毛糙。有明显小血管进入，小血管有异常增粗。从密度考虑不典型增生可能性大，但因血管进入升一级考虑，原位癌可能性大点。如果没有上叶病灶6存在，此灶可随访，近期风险不算高。病灶9：右中叶实性结节，密度过高，小而实的结节以良性可能性大。病灶10：左上叶微小磨玻璃结节，似见微小血管进入，边缘略模糊，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，位置不好，靠肺门较近，难以楔形切除，可先随访。病灶11：左肺下叶微小磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大，风险低，可随访。影像初判断：两肺多发磨玻璃结节，除了病灶6有些许偏实性成分以及病灶9考虑为实性结节以外，均仍属纯磨玻璃密度，虽然多为肿瘤范畴的，具体判断如前所述。但许多病灶都还很小，风险不大，反正又多，都切光既不大可能，也没有意义。目前只需要考虑处理有一定风险的结节，而且尽量要少切肺组织，为以后其余结节若进展留足余地。最危险的是病灶6，因为混合磨玻璃密度伴血管进入与穿行；其次是右下叶病灶8，虽纯磨，但有血管异常增粗并进入；再次之是病灶2，密度低，但它相对较大，也有微血管征。临床初决策：1、所有病灶中目前有一定风险的只有病灶6，位置好，能楔形切除，该考虑予以单孔胸腔镜下楔形切除；若不手术，也要4-6个月复查对比，不宜超过6个月；2、病灶6如果手术，病灶8可考虑顺便定位后切除；病灶2可以切除也可暂不切，因为它密度还很低，近些年都不至于有危险；3、右上叶病灶较多，尖段有、前段有、后段也有、靠心缘侧也有，如果要考虑更为彻底去除磨玻璃结节，也可以考虑上叶切除加下叶病灶8楔形切除。这样的话，近些年都没有什么有风险的结节了。但个人不太推荐这样的决策，因为肺叶切了，并没有去除导致这么会长结节的致病因素，左侧还有，下叶也可能还会再长新的，这不划算。手术前一天我的纠结：我们手术前做了靶扫描的重建，但当时请影像做的是病灶2、病灶6和病灶8。我的纠结在于中叶这个实性病灶是什么？如果它是炎性的或肺内淋巴结，密度是不是要更高一点？两肺这么多结节都考虑肿瘤范畴，只有这处是炎性或良性的，好像说不大通。我们以前也一直强调：如果多发结节，有的良恶性难定，有的较为明确是恶性，那么难定的也很可能同样的恶性的；有的较为明确是炎性的，那么难定的这处也可能是炎性的，因为致病的因素是一样的。有了这个念头之后，再回头去看中叶的结节，怎么总觉得虽像实性，但不够密实。所以我打电话请影像科同事重新为她中叶这颗也靶重建一下看看细节信息。靶重建影像展示：病灶6重建后显示血管进入与穿行。病灶2重建后显示瘤肺边界清以及血管进入。病灶8重建后显示血管与结节间没有间隙，而且瘤肺边界很清。病灶9的重建发现不是实性结节，而混合磨玻璃密度。绿色箭头示边上有磨玻璃成分，而且紫色箭头示边缘是毛糙的，红色箭头示整体轮廓是清的。上图也显示病灶边缘毛糙，不光滑，与胶原结节、淋巴结等良性结节是不符合的。影像再判断：右肺中叶病灶9考虑是浸润性腺癌，比其他病灶风险都高，它应该是主病灶了。但鉴于两肺多发病灶基本上都考虑肿瘤范畴的，即使此灶考虑浸润性，但毕竟还小，也有磨玻璃成分，存在转移的概率极小，仍应该可以考虑妥协性的楔形切除。临床再决策：1、右中叶病灶9定位后大楔形切除，保证切缘阴性，并能评估有无气腔播散（几乎不太可能会播散）；2、右上叶后段病灶6考虑楔形切除，保证切缘阴性；3、右下叶病灶8考虑楔形切除，保证切缘阴性；4、右上叶病灶2因贴近表面，虽密度低，但若表面能看见，则局部切掉，看不见不切留待以后处理也行。最后结果：手术组为其进行了“单孔胸腔镜下右肺上叶、右肺中叶以及右肺下叶均部分切除术”，手术顺利。尖段病灶2表面可见，此处略灰白，予以切除。上叶后段病灶6定位后局部切除。中叶病灶9，切面灰白，质硬，定位后大楔形切除。下叶病灶8，予以局部楔形切除。下面是术后病理结果：确实如术前判断，上叶尖段病灶2、后段病灶6与下叶灶8是原位腺癌，中叶病灶9是浸润性腺癌，贴壁占10%，腺泡型占90%。切缘均阴性。感悟：这个病例回想有些后怕，如果手术前一天，没有“为什么只有中叶这处是良性”这个念头闪过，按之前认为其密度高又小是良性的，位置又比较靠里面，放任其在体内，会不会在不久的将来随访增大又得右侧再开一刀？甚至实性为主的病灶出现转移或更大的风险？结友将自己交到我们手里，我们把她次要的病灶切了，主要的留在里面，这真的会是无比内疚与不安的事情。我们期望通过大量临床病例总结与回顾分析，逐渐积累更为丰富的经验，从而尽量做到更准确的术前判断与更合理及有利于患者的临床决策。我想许多“一念之间”的想法会出现在脑子里，实际上还是经验与细致的反应，更是对病人负责任的潜意识表现形式。2023年05月08日406
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王志强主任医师 江南大学附属医院 胸心外科 随着人们健康意识的增强，环境的影响，CT检查的普及，越来越多的肺结节被发现。肺结节的发病率在20%-30%，40岁以上人群发病率较高，95%是良性的，恶性比例仅占5%左右。如今，肺结节已经成为胸外科最主要的病种，占胸外科手术的50%以上。一旦诊断肺结节，患者多有焦虑、不安情绪。本文将从肺结节的前世、今生及未来，全面科普一下肺结节的相关知识，从而提高人民群众对肺结节的认知，有病治病，无病防病，缓解对肺结节的困惑和焦虑。一、肺结节的前世我是谁？我从哪里来？我到哪里去？1、肺结节的定义及分类（我是谁？）肺结节不是一种病，而是一种临床征象，是指肺内直径小于等于3cm的圆形或不规则形态病灶。根据肺结节的密度可分为三种，实性结节，部分实性结节（也叫混合性结节），磨玻璃结节。按结节大小可分为结节（直径10-30mm），小结节（5-9mm），微小结节（小于5mm）。根据结节的数量可分为孤立性结节（单个结节），多发性结节（两个及以上）。根据肺结节的性质可分为良性结节和恶性结节。大部分结节是良性的，恶性仅占5%左右。所以，一旦发现肺结节，不用恐慌。2、肺结节的发病原因有哪些（我从哪里来？）吸烟，吸二手烟，厨房油烟。空气污染，包括工业气体，汽车尾气，装修材料等。职业因素，如吸入石棉、粉尘、灰尘等。各种感染，如细菌感染，真菌感染，结核感染等。癌性结节，如基因突变，癌转移，家族遗传等。其他，如慢阻肺，血管畸形，血肿，肺挫伤、局部钙化，瘢痕，条索等。3、肺结节的发展过程（我到哪里去？）肺结节多见于一些良性病变，很少会发展为癌。但临床上确实有一些结节存在癌变风险，这一过程一般需要5-10年左右。肺结节的发展一般有以下三个阶段。早期结节，多因身体免疫力低下，不良生活习惯引起，多数会自然消失。中期结节，多数因肺部感染引起，及时治疗可治愈。癌性结节，癌性结节的形成是一个复杂的过程，一般要5-10年时间，从不典型增生-原位癌-微浸润性腺癌-浸润性腺癌逐步生长。二、肺结节的今生1、得了肺结节怎么办（你认识我么？）不用恐慌发现肺结节后，一定不要恐慌，因为3cm以下的结节绝大部分是良性的。而3cm以下的恶性结节，经手术切除后，五年生存率可达到90%以上。及时就医得了肺结节，应该到医院哪个科室就诊呢？当然主要是胸外科，也可以到呼吸内科，还有一些医院设置的肺结节专病门诊。届时听取医生的解释和建议，对肺结节风险做出评估，科学、规范治疗即可。2、什么样的结节是高风险结节（你知道我么？）肺结节的风险评估，主要通过CT影像上来分析，包括结节大小、形态、密度、边缘、内部特点、变化等。高风险结节常伴有以下特征：大小：直径8mm以上，一般来讲，直径越大，风险越大。形态：形态多不规则，也有圆形、椭圆形。边缘：边缘清晰，伴毛刺、棘突征、胸膜牵拉、血管集束征。内部：密度不均，或有蜂窝征、空泡征、囊腔征、支气管截断征。变化：病灶逐渐增大，或磨玻璃成分变为实性，实性成分增加。3、肺结节的处理（你了解我么？)随访磨玻璃结节平均直径＜8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均直径＜5mm；下一年度复查。如年度复查结节无变化，建议继续下一年度复查；如年度复查结节增大或实性成分增多，根据结节风险，继续随访或手术治疗。手术磨玻璃结节平均直径≥8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均直径≥5mm；三月后复查。如结节部分吸收，3个月后复查；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，且怀疑是高风险结节，可考虑手术治疗。其他治疗对于一些身体条件不佳的患者，如高龄、心肺等脏器功能不全，患者或家属拒绝手术，可以采取放疗、冷冻和射频消融治疗。4、多发肺结节的处理多发肺结节的处理原则是优先处理主病灶，兼顾次要病灶。对于多发结节，应该对每个结节独立进行评估。优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在条件允许的情况下尽量切除多个病灶，并尽可能保留肺功能（如采用肺楔形切除或肺段切除）。次要病灶若无法一次全部切除，则根据具体情况进行随访。5、肺结节术后辅助治疗（没有我的日子你该怎么办？）良性结节、原位癌、微浸润性腺癌无需后续治疗，大部分浸润性癌性结节术后为Ιa期（结节3cm以下，无淋巴结转移），亦无需后续治疗。直径大于3cm，或出现淋巴结转移的患者术后需要化疗，靶向或免疫治疗。此外，肺癌术后可酌情考虑给予免疫增强剂、中药应用，增加患者免疫力，减少肿瘤复发的可能。三、肺结节的未来肺结节预后怎么样？如何随访？能预防吗？1、肺结节的预后(我前程怎么样？)良性肺结节随访后，一部分会自然消失；一部分会长期存在，生长缓慢。恶性结节，如原位癌、微浸润性腺癌，术后五年生存率接近100%。I期浸润性腺癌术后五年生存率在90%以上，磨玻璃结节优于部分实性，实性癌结节预后相对较差。2、肺结节术后随访（当心我再来？）肺结节术后病理分期绝大多数为Ι期，少数出现淋巴结转移为Ⅱ、Ⅲ期。随访是针对肺癌，良性结节无需特别随访。原位癌每年一次健康查体，复查一次胸部CT即可。Ι期肺癌要求半年随访一次，持续两年；两年后每年随访一次。Ⅱ、Ⅲ期肺癌要求三个月随访一次，持续两年；两年后六个月随访一次，持续两年；第五年开始每年随访一次。随访内容包括：①病史；②体格检查；③肺癌肿瘤标记物；④胸部平扫CT。另外，患者每年还需要加做一次：腹部CT平扫或B超，头颅增强MRI和全身骨扫描。其他的特殊检查，由专科医生根据病情决定是否需要。3、如何预防肺结节（怎么远离我？）戒烟，远离二手烟，非吸烟者避免被动吸烟。保护环境，减少大气污染，必要时佩戴口罩。做好职业防护，减少粉尘、石棉、砷、氡、铬、镍和焦油等化学物质的侵害。减少厨房油烟的危害，如加强厨房通风，使用有效油烟机，多采用一些煮、炖等不会产生油烟的烹饪方式。新房装修充分通风后入住，减少装修材料的伤害。尽早治疗肺部慢性病。尽早积极治疗慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病。健康的生活方式。积极锻炼，增强体质，性格开朗，不生闷气，早睡早起，科学合理饮食是预防肺癌最简单、最有效的方法。积极、规律体检筛查。对于年龄大于≥40岁，吸烟≥20包年，致癌物质暴露史，个人肿瘤史，直系亲属肺癌家族史，慢性肺部疾病史等人群，应行年度CT筛查。2023年05月04日213
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 随着体检的普及，许多人的体检报告单上都报告有肺结节，自从发现以后，大多数人第一反应是害怕，恨不得看完网上所有的文章，越看越心惊，会不会癌变呀，要不要干预，做手术的话创伤太大，万一是个良性的结节，那感觉有点亏了，听说还有一种治疗手段叫射频消融，但这种方案靠不靠谱呢？肺结节是指肺部的一种异常增生，它的大小一般不超过3厘米，如果超过3厘米，就被称为肺肿瘤。肺结节有良性和恶性之分，良性的肺结节一般不需要治疗，只需定期观察，恶性的肺结节则需要及时治疗，以防止癌细胞扩散。不过有肺结节的朋友也不必太过忧虑，从临床调查来看，肺结节恶性的几率不超过5%，有95%以上的肺内结节都是良性的。我们可以通过这几个方面大致判断肺结节的良恶性：结节大小恶性病变的结节多数大于2cm，良性病变的结节多数小于0.5cm。结节形态恶性病变的结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束等征象；良性病变的结节多无分叶，边缘光滑。结节密度恶性病变的结节多呈不均匀密度，或有钙化、空泡、囊变等表现；良性病变的结节多呈均匀密度，或有完全钙化。疑似恶性肺结节的治疗方法有很多，其中两种比较常见的是手术治疗和消融治疗。手术治疗是指通过切开胸腔，切除肺部的一部分或全部，以去除肺结节。不过现在大多情况都是采用胸腔镜的方法，较原来的开胸手术创伤小了很多。消融治疗是指通过影像引导，将一根细长的电极插入肺结节内，通过电流或冷冻等方式，将肺结节内的组织杀死。手术治疗和消融治疗各有优缺点，接下来我们看看双方都有哪些：手术治疗的优点是可以彻底切除肺结节，减少复发的风险，而且可以同时切除淋巴结，以判断癌细胞是否扩散。手术治疗的缺点是创伤较大，需要全身麻醉，术后恢复时间较长，可能会出现出血、感染、肺气肿等并发症。消融治疗的优点是创伤较小，只需局部麻醉，术后恢复时间较短，不影响肺功能，而且可以重复进行，适合多发性或复发性的肺结节。消融治疗的缺点是不能完全杀死肺结节，有一定的复发风险，而且不能判断癌细胞是否扩散，可能需要结合其他治疗方法，如化疗或放疗。消融治疗又分为射频消融和冷冻消融，它们的原理和效果有所不同。射频消融是通过高频电流，将肺结节内的组织加热至60至100摄氏度，使其凝固坏死。冷冻消融是通过氩氦刀，利用氩气和氦气的温差，通过一根细针将超低温的氩气注入结节内部，将肺结节内的组织冷却至-40至-160摄氏度，使细胞冻结坏死，然后再用高温的氦气将冻结的细胞融化，从而达到消融结节的目的。射频消融的优点是已经有20多年的肺结节治疗经验，临床医生对其功能有更一致的理解。主要的不足是它对热沉降效应较敏感，即大血管内流动的血液会耗散热能，导致临近大血管的肿瘤周围冷却，而射频消融的能量有限，有时不足以抵抗这种冷却，导致达不到杀灭肺结节的效果。冷冻消融的优点是能量较大，可以形成较大的消融区域，而且对热沉降效应不敏感，可以有效消融临近大血管的肺结节。主要的不足是冷冻消融的技术较新，临床经验较少，而且可能会出现肺水肿、肺出血等并发症。那么，什么样的肺结节适合手术？什么样的肺结节适合消融呢？一般来说，肺结节的治疗方法应根据肺结节的性质、位置、大小、数量等因素综合考虑，没有一种方法是适合所有情况的。但是，下面是一些可能适合手术或消融的肺结节的特征：适合手术的肺结节肺结节直径大于2厘米，位于肺的外周，没有淋巴结转移或远处转移，患者的心肺功能可以承受手术，没有其他严重的并发症，肺结节的性质高度怀疑为恶性。手术是目前治疗恶性肺结节的首选方法，它可以彻底切除肺结节，减少复发的风险，提高生存率。手术的方式有开胸手术和胸腔镜手术以及全孔机器人辅助手术，后者创伤较小，恢复较快。适合消融的肺结节肺结节直径小于3厘米，位于肺的中央或靠近大血管，有手术禁忌证，如高龄、严重的心肺疾患等，肺结节的性质不确定或为低度恶性，肺结节为单发或多发，但每侧不超过3个，总数不超过6个。总之，肺结节是一种常见的肺部疾病，大多数朋友不必过度恐慌。不同类型和位置的肺结节适合不同的治疗方法，患者应根据自己的情况和医生的建议选择最合适的方法。同时，患者也应注意改善生活方式和饮食习惯，增强免疫力和抵抗力，预防肺部感染和癌变。2023年04月26日307
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