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肖海波主任医师 上海新华医院 胸外科 戴先生今年40岁，刚好达到单位体检可以做肺部CT的年龄。以往单位体检时只做常规胸片检查，今年体检却需要CT检查，就当戴先生还在暗自庆幸单位福利好的同时，却拿到了一份让他非常意外的体检报告。CT报告明确写着“肺部小结节”，这怎么办？是良性结节还是恶性肿瘤？自己不吸烟又怎么会有“肺结节”呢？突如其来的结果让戴先生非常恐慌不知所措。其实每年的健康体检都会有一些人发现肺部结节，就像戴先生这样大多都没有任何症状，既不咳嗽也不胸痛，只会偶尔有很轻微的不适感。那么这种情况要紧吗？应该如何处理？带着这个问题我们采访了上海新华医院心胸外科肖海波副主任医师，让他带领大家一起走近“肺部小结节”。什么是肺部结节？肺癌是目前世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，由于吸烟和空气污染的影响，近年来我国的肺癌患者迅速增多。由于大多数肺癌患者就诊时已属中晚期，治疗效果不理想，远期生存率偏低，提高肺癌的早期诊断率是我们急需解决的问题。早期肺癌往往表现为肺部小结节，因此我们只要对肺部小结节做到及时发现并进行鉴别诊断，即可有效筛选出早期肺癌。肺结节是指肺部实质内类圆形、境界清楚、直径小于等于3cm的软组织病灶。临床上把肺实质内小于等于3cm的病灶称为结节，大于3cm的病灶称为肿块，而小于2cm的结节多称为小结节，小于5mm的结节称为微小结节，之所以这样定义，是因为结节的大小与结节的良、恶性具有一定程度相关性，大于3cm的病灶多为恶性，而更微小的结节，良性的可能性居多。肺结节就是肺癌吗？就像前面讲到的戴先生一样，很多人在体检报告单上一旦发现肺部小结节便开始怀疑自己患了肺癌，精神高度紧张，严重影响工作和生活。那么这些结节真的是“来者不善”吗？其实肺部结节的性质多种多样，良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、肉芽肿、肺脓肿、硬化性血管瘤、真菌球等，癌前病变如不典型腺瘤样增生，恶性的则可能是原发性肺癌或肺转移瘤。了解到以上引起肺部结节的常见原因，就能发现肺部小结节并非一定就是肺癌，还有许多良性疾病也可以表现为小结节，医生主要是根据小结节的影像学特征并结合动态变化情况来判断小结节的良恶性，目前有经验医生的诊断准确率可达到90%以上。如何区分良性和恶性肺结节呢？肺部结节有良恶性之分，其恶性肿瘤的概率约20%-40%，恶性的概率随年龄增长而明显增高，因此对于体检发现的肺结节决不能忽视。根据临床统计结果，直径大于25px的肺内单发结节，恶性病变占到一半以上。现在为什么查出有肺结节的人越来越多呢？原因是多排螺旋CT已经在临床诊疗、健康体检和疾病筛查中被普遍应用。据新华医院今年8000余例胸部CT体检统计，肺部小结节的发生率高达约20%以上。由于CT具有普通X线无法比拟的优势，分辨力高，并且为横断面图像，可以避免肋骨、脊柱、心脏的阻挡而清晰的观察肺组织。低剂量螺旋CT在提供影像学资料的基础上可以最大限度减少辐射剂量，目前是检测肺部结节的最佳方法。为了提高肺结节的鉴别诊断率，CT检查需要描述结节所在部位、大小、密度、形状、钙化、边缘有无分叶、毛刺、胸膜凹陷等。简单的讲，良性结节的边缘清楚光滑；而恶性结节的边缘不规则，看上去有又短又细的毛刺。对于随访患者还需要与历史资料进行对比，观察结节形态有无变化。必要时还可采用高分辨率CT进行肺结节的三维重建，精密计算其密度和体积。目前新华医院采用最新的256排超高分辨率CT进行肺部小结节的三维重建，能够详细评估周边和浸润情况，探查结节内部结构，评估血管生长状态，计算体积倍增时间，对肺小结节显示更清楚、诊断更明确，令早期肺癌无所遁形。哪些人要特别当心肺部结节？有几类人在体检发现肺部小阴影或小结节时，千万不要掉以轻心，应当积极接受正规的检查和及时的治疗：(1) 年龄在40岁以上者；(2) 长期吸烟或被动吸烟的人；(3) 曾经接触石棉或放射性元素者；(4) 既往有肺结核病史或长期肺部慢性炎症患者；(5) 有肿瘤个人史或家族史，特别是肺癌家族史者；(6) 结节大小在25px以上，伴有毛刺样、分叶状或胸膜凹陷等改变的。如果发现肺部结节该怎么办？ 随着螺旋CT的日益普及，肺结节的检出率越来越高。但肺结节病因复杂，临床表现缺乏特异性，因此医生诊断有一定难度。如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌；即使是癌，也不用怕，因为大多是极其早期的癌症，只要通过及时恰当的治疗，是完全可以痊愈的。对于良性可能或未定性的肺结节患者应结合患者的危险因素进行定期CT随访，动态观察，以便及时诊断。对于形态学表现高度怀疑肺癌的肺结节患者，可以根据肺结节的不同位置采取纤维支气管镜或CT、B超引导下经皮肺结节穿刺活检，进行病理诊断，必要时采取胸腔镜微创手术切除。临床上，一些肺结节患者经手术切除结节后送病理检查，往往已经出现局部癌变，不过由于治疗及时，术后长期效果非常理想。新华医院已经常规开展了术前CT引导肺结节定位结合单孔胸腔镜肺楔形及肺段切除等微创诊疗技术，对高度怀疑恶性肺结节患者均采用微创手术方式切除，当场送快速冰冻切片，30分钟出报告，根据术中病理结果再决定进一步手术切除的范围。使得针对肺结节的手术更加精准、创伤更小，患者恢复时间也大为缩短。总之，患者一旦发现肺部小结节，不必过度紧张，但也不能麻痹，应积极咨询专业的胸外科和放射科等专科医生明确诊断，接受正规的进一步检查或及时的手术治疗。近日新华医院已经率先联合胸外科和放射科开展“肺部小结节”专家门诊（周一下午和周四下午），为病人提供“一站式”诊疗服务，医生会根据患者的具体情况综合判断结节的良恶性，应用纤维支气管镜、CT定位下穿刺等帮助患者进一步明确诊断。同时肖海波副主任医生提醒大家，发现肺结节并不可怕，最重要是要早期明确肺结节的性质，良性结节建议“密切观察，长期随访”，如果怀疑恶性，应“高度警惕，及时手术”。2014年10月29日
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陈群主任医师 福建省福州结核病防治院 呼吸内科 随着体检意识增强和CT、MR、PET-CT使用，发现肺部结节的机率明显提高，区别结节的良、恶性是影像学的最终目的，目前流程是先影像学，后病理确诊。充分认识结节的特征，正确地评价结节的性质既能使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗，又能使良性结节的病人避免不必要的手术。据英国学者研究报告，1cm左右N0(无淋巴结转移)M0（无远处转移）的肺癌手术后，90%患者的生存期超过10年。绝大多数的良性病灶都不主张选择手术，常见的有肺结核，真菌（除了少数曲菌球）药物治疗，可以治愈。很多良性结节终身不变，虽然存在，但对生存并不构成影响。 肺部结节有孤立性和多发性，多发性可见于一侧肺或两侧肺。包括肺癌和肺良性结节。良性结节中常见的依次有结核、炎性假瘤、真菌感染、尘肺、错构瘤、硬化性血管瘤、肉芽肿、结节病等。肺结节的诊断，一般依靠胸部CT，厚层在1毫米左右。结节的大小、部位、形态、分叶征、毛刺征、棘状突起、血管集中征、 胸膜凹陷征、支气管空气征、空泡征、磨砂玻璃影，基底宽度、密度（增强前后CT值或SUV值）等。增强后CT值如增加30到90HU左右，恶性不能排除。30＞CT值增强＞90HU则良性可能性较大。PET-CT除了了解结节的影像学表现外，还能了解肿块的代谢状况，如SUV值≥3.0,则恶性可能性较大，但炎性肿块的SUV值可能比肺癌更高。有资料显示，肺小结节中，直径在2厘米左右的病灶，30%左右为良性病变，70%左右为恶性的癌结节，小于1cm的结节70%为良性，但直径在5毫米以下的结节，85%左右可能为良性病变。因此，体检发现肺部小结节，既要重视它的存在，但也不必惊慌。在胸部CT检查中，5毫米以下的结节也能被发现，但因太小，其良恶性的特征不明显，各种检查也难确定它的性质。当结节在1厘米左右直径时，特征才逐渐出现，直径在2厘米左右时，良恶性的特征才比较明显。但即使结节直径达到3厘米，即使做了全身PET-CT检查，仍有10%的病人不能正确诊断其良恶性；2cm＜结节＜3cm，PET-CT判断良恶性准确率不足70%；1cm＜结节＜2cm，PET-CT判断良恶性准确率仅仅50%。肺癌的倍增时间为1至16个月，如肿块在2至3个月内明显增大，则恶性可能性较大，如小于一个月迅速增大或抗炎治疗后肿块明显缩小，则炎症可能性较大。肿块在2至3年无变化的，过几年也可能会增大，因此，即使良性肿块，也应定期检查随访。要确定肺部小结节的性质，需要多科学的协作，多种医疗技术和设备，有的恶性肿瘤血液中癌指标会升高，有的患者会有肺外症状，如关节痛、杵状指、类癌会分泌激素而造内分泌紊乱。在恶性的肺小结节中，以肺腺癌最为常见，因肺腺癌约占全部肺癌的50%左右，而且发病率还在上升。腺癌的特点又较其它类型的癌较早发生血行转移，肿瘤直径在2.5厘米左右时，80%的病人有淋巴结转移。腺癌以周围型为主，血供丰富，也常侵犯脏层胸膜，形成胸膜凹陷症，由于肿瘤生长在各个方向的速度不同，常出现分叶现象和短毛刺症。肿块内部因坏死而形成不规则空洞，这些都是肺癌的特征性X线表现。如果结节伴有钙化或块影内有通气征，或密度较淡，边缘模糊则良性可能性大。 即便有了PET-CT也只能做出可能性大的结论，“一颗忐忑的心”仍悬于半空中。当前所有结节确诊借助于有创检查取得病理后才能做出，是医学界公认的“金标准”。对于外周型病灶，CT引导下经皮穿刺能获得肿瘤的病理学诊断。纵隔淋巴结肿大的病灶，可作纤支镜下穿刺活检或作气管镜超声引导下针吸活检（EBUS-TBNA）。痰找脱落细胞应列为常规检查。2014年04月21日234233
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李高峰主任医师 云南省肿瘤医院 胸外二科 结节病是一种全身性肉芽肿病，目前病因未明，多见于中青年人，儿童及老人亦可罹患。据统计，20-40岁患者占总人数的55.4%，19岁以下占12.9%， 60岁以上占8.3%。我国平均发病年龄为38.5岁，30-49岁占55.6%。男女发病率大致相同，女略多于男（女：男为7:5）。近年来，在世界范围内结节病发病率有所上升。 结节病累及皮肤和许多内部器官。受累的部位除皮肤外，有肺、纵膈及周围淋巴结、指趾骨、心肌、中枢神经系统、肝、脾、肾、眼及腮腺。结节病可以只侵犯一种器官或组织，也可多种器官或组织同时受到侵犯。据报道90％以上的结节病累及呼吸系统，主要以纵隔肺门淋巴结受累为多见，其次为肺组织受累。病情经过缓慢，缓解和复发相交替。此病的临床症状多种多样，部分病例有自限性，大多预后良好。 结节病的诊断标准：1. 相应的临床或胸部X线/胸部 CT指征；2. 组织学检查示非干酪样肉芽肿；3. 细菌、真菌检查阴性，除外其它肉芽肿性疾病。 胸部影像学表现：结节病伴有胸部X线异常者约占90％以上。胸部X线片、常规CT扫描及薄层CT扫描的联合应用，是胸内结节病诊断的主要途径。胸部X线主要表现有以下几个方面：①肺门淋巴结肿大：本病最常侵及双侧肺门、右上纵隔和主动脉窗淋巴结。双侧对称性肺门淋巴结显著肿大，呈土豆状，边界清晰密度均匀，是胸内结节病的典型表现。因右侧肺门有较多淋巴结，因此右侧肺门肿大一般较左侧明显。②纵隔淋巴结肿大：表现为一侧或双侧纵隔阴影增宽，除常见的气管旁淋巴结肿大外，奇静脉、隆突下及主动脉、肺动脉淋巴结均可受累。③肺实质及间质性改变：有时出现粗乱的索条影，交织成网，也可为由肺门向外引伸的串珠样索条状阴影或小片状浸润阴影。也有表现为片絮状阴影，呈节段分布，似节段性肺炎。④双肺呈散在粟粒状点影:边缘清楚或者表现为肺内多发性大结节呈肺内肉牙肿样病变，这些结节的特点多不超过叶间裂。⑤结节病的晚期双肺可有毛玻璃状阴影、网状影、结节状影。并夹杂境界不清的浸润性阴影，可见肺大疱、囊状支气管扩张等，最后可发展为肺动脉高压和肺心病。⑥胸膜病变：已证实结节病并胸膜病变较多，但一般不引起大量胸水。 病理学诊断：非干酪样坏死性肉芽肿改变。确诊依赖于病理学诊断。对于以肺门和(或)纵隔淋色结肿大、肺实质受侵呈间质性改变、肺部结节为主要表现的结节病，纵隔镜和胸腔镜因其创伤小、并发症少、诊断率高，是目前临床上最佳的确诊手段。不建议结节性红斑的活检，因此项检查不能发现肉芽肿病变，所以不具备诊断价值。2012年07月12日10333
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薛兴阳主任医师 广医一院 胸外科 结节病是一种原因未明的、以非干酪肉芽肿为病理特征的系统性疾病。由于该病常累及肺和胸腔淋巴结, 大多数病例都表现出急性或隐袭的呼吸道症状。当病变侵犯肺实质时, 常表现为多发或弥漫性病变, 并被归于间质性肺病( ILD) , 即目前所谓的弥漫性肺实质疾病(DPLD) 。DPLD 包括原因已明和原因未明两大类。前者如胶原血管病、环境或药物相关疾病等, 后者包括特发性间质性肺炎、肉芽肿性肺病(如结节病) 等。结节病的肺实质病变呈多样化特点, 可表现为粟粒样和小结节影、大结节影、肿块、实变、纤维化或蜂窝肺等；其影像学表现有时不易与其他DPLD 鉴别, 有时常被误诊为结核或真菌感染、恶性肿瘤(癌性淋巴管炎, 淋巴瘤等) 。但值得提出的是, 结节病病理学证据的获得却有其特殊性。其原则是利用侵袭性最小的方法, 从最容易达到的器官获取病理标本。临床经验表明, 因为皮肤活检和经支气管镜活检的阳性率和特异性都较高, 且创伤性小, 已经在很大程度上取代了纵隔淋巴结活检和肝活检。而需要与结节病鉴别的其他疾病, 例如特发性间质性肺炎则常需创伤性较大和费用较高的外科肺活检。因此, 如何根据临床和影像学表现, 在多种肺活检方法中选择效益风险比和/ 或效益价格比较好的方法, 值得临床上进一步探讨。 目前胸片仍被认为是结节病诊断和分期的主要依据。CT 在临床上的广泛使用, 让我们看到了更多的肺实质病变以及在胸片上并不明显的纵隔肺门淋巴结肿大。在临床实践中, CT 几乎成为结节病诊断过程中自觉与不自觉的常规检查, 甚至被用来判断治疗效果。从临床经验来看, 胸片上突出的纵隔肺门淋巴结肿大作为一个优势特征, 容易引起放射科和临床医师的注意, 是诊断结节病的重要线索, 有时甚至是主要影响因素。相反, 如果没有明显纵隔肺门淋巴结肿大(例如Ⅲ期结节病) , 仅仅依靠胸片是不容易首先考虑到结节病的。可以肯定的是, CT能显示胸片上没有显示的纵隔肺门淋巴结肿大和其他肺实质病变, 随之而来的是出现了更多的不典型的结节病。值得注意的另一个问题是, 无论是放射科医师还是肺科医师, 在分析CT时, 可能更倾向于把重点放在肺实质改变, 并将其看作优势特征, 而纵隔和肺门淋巴结肿大则成为次要特征。其结果是倾向于把结节病肺实质病变看作原发病灶, 容易考虑到结核、肿瘤等疾病; 而在纵隔肺门淋巴结肿大不明显的病例, 则容易考虑到其他肺间质疾病。因为对于弥漫性肺部病变, 结节病在鉴别诊断中并不是放在前列的。我们认为, 重视结节病的肺实质病变, 特别是强调结节病是一种DPLD , 对于其鉴别诊断是有重要临床意义的。从我们的经验看来, 结节病的肺部CT 表现特点是病变类型的多样性，其中以弥漫微小结节影最多见, 其次是多发片状浸润阴影。单个的大结节影或团块影亦可见到，容易误诊为肿瘤。从CT 的角度看来, 纵隔肺门淋巴结肿大仍然是临床诊断过程中考虑结节病的主要影响因素。结节病病理诊断标本的获取, 应该采用敏感性和特异性高, 创伤性最小, 而且费用较低的方法。目前纵隔淋巴结活检、肝活检和前斜角肌淋巴结活检已不再推荐使用, 因为其他创伤性小的方法可获得很高的阳性率, 特别是经支气管镜活检。我们的经验表明，支气管黏膜活检联合经支气管肺活检（TBLB）的阳性率可达85%以上，与国外报道一致。 提高结节病的诊断水平，以下几个方面值得重视： (1) 进一步强调结节病作为一种DPLD 的重要性, 对于鉴别诊断分析和选择合理的病理诊断方法有重要意义; (2) 结节病的CT 特征是弥漫性肺部病变呈多样性, 大多伴纵隔肺门淋巴结肿大; 这与特发性间质性肺炎和其他常见的DPLD 是不同的, 是关键的诊断线索; (3) 结节病经支气管镜活检阳性率高, 应作为首选。即使影像诊断怀疑肿瘤、结核或其他DPLD , 支气管镜检查亦需优先考虑进行。应仔细观察镜下黏膜表现, 即使黏膜无明显异常, 如行多部位活检并配合TBLB ,亦可取得阳性结果。如最终黏膜活检和TBLB 阴性, 结合临床表现, 对除外结节病有重要意义。此时, 对于诊断不明, 特别是临床疑诊特发性间质性肺炎或其他DPLD 者, 方可慎重选择外科肺活检。虽然国内学者曾强调过经支气管镜活检值得大力推荐, 但从国内报道过的几组病例看来, 经支气管镜活检诊断的结节病, 占全部病例的比例高低不一, 大多比例不高, 有的不足20 %。因此我们提出, 在将来的结节病诊疗方案或指南中, 有必要明确提出合理的诊断程序, 进一步强调经支气管镜活检的重要性。2011年01月07日13003
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王国杰主治医师 邢台市中心医院 放射科 结节(pulmonarynodule)通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶，不超过2cm则称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节(附表)。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题，如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。俗语“巧妇难为无米之炊”，对于一个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋CT的出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。对于一个周围性肺结节，特征显示包括三方面：形态学特征、结节－肺界面和邻近改变；血管改变贯穿以上三方面。一、形态学特征――直接而根本的征像，显示原则是“多层面、多方位”1．形态（morphology）①圆形肿块征，表现为病灶趋圆形(类圆形)，体现了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分。技术上以后处理3D－SSD为佳，能立体、直接而有效地作出评价，MPR也有很好的价值，而常规横断面评价时要有一定的经验，在脑中“重组”病灶立体形象。②分叶征(lobulation)，是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比>2/5为深分叶。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结合横断面和非横断二维图像可以有效区分，3D重建则可提供直观但并不很精确的图像。③棘状突起(spiculateprotuberance)，含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D也能较好地显示这种“杵状”结构。④结节征(nodulesign)与⑤空泡征(voculesign)，前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶内1-2mm(或⑥空洞征，指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管经2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。壁厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性。同上述征像，该征也以薄层或靶扫描显示为佳。2．密度(density)密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化，其中一种热门而又较好的分法是建立TDC(线图)，日常工作中最少可用三个时间点替代：增强前、增强后早期(30－40s)、延迟(约4－5min)。密度测定的技术要求：①使用区域值(ROI)，区域象素不少于最小值，如前所述对于均匀结节采用60％面积或直径取ROI，或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分；②分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响；③应避开钙化、坏死及空洞等。动态增强的研究近年较为热门，Swensen等[5,9,10]的研究结果是恶性肿瘤组强化值(平均40Hu)明显高于良性组(平均11Hu)，并认为以20Hu为阈值可有效鉴别良恶性结节，Yama***a等[11]的结果相似；国内也有不少研究，将结节分为三类，并提出强化值≤20Hu高度提示良性，20－60Hu提示恶性，>60Hu以炎性结节可能大，我们的结果与此一致。研究还表明结节强化程度与直径无关。近年，增强研究从全结节深入到结节区域性评价，对结节各部分分别测定密度值，然后综合分析，以期提高诊断准确率。韩玉成等从肺密度方面、依据肺窗→纵隔窗转换时病变最大层面面积减少的比率(作者称为“肺纵隔窗缩减率”)将肺小结节分三型，致密型：缩减率小于50％，病变大小无明显变化；含气型：缩减率100％，纵隔窗上病变完全消失；中间型：缩减率大于50％，介于两者之间。这不失为一种实用手段，尤其适用于基层。完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。层厚较小，结构显示详细，密度值越有价值，但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性，故应适当取值，通常以结节直径的1/3作层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果，且最易完成经病灶中央的扫描，因而最具临床应用价值。HRCT使用高分辨力或称高频算法，增加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信息；soft算法正相反，低估了象素信息，只有标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减少，接近结节的本来面目，适合密度测定。3．钙化，calcificationrnV明显的钙化在普通CT上即可辨认，但细微的钙化常常遗漏。国外作者将钙化定义为CT值大于164HU的结构，以此为标准的阳性率低，因而国内有作者将阈值修正为100HU，但据我们的经验，阳性率仍然偏低。而钙化对小结节的定性具有重要作用，因而有必要作详细的进一步显示。rnV影像园－共享放射医学资源rnV影像园－共享放射医学资源①簿层扫描：一方面提高了分辨力(高组织对比度下的空间分辨力)，另一方面减少了部分容积效应，增加了密度对比，明显提高钙化检出，结合小FOV则更佳。螺旋CT是实现这一方法的最佳技术。②HRCT：不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术，一般地，该技术对检出结节内部的钙化不错，但由于高分辨力算法的边缘增强效应，容易产生假像，增加钙化的假阳性率，因而要慎重使用。③双能CT扫描：Bhalla等[6]报道27例双能CT扫描：11例密度升高的结节中良性10例；李云卿等报道15例扫描：9例密度升高的结节中良性8例，6例密度降低的结节中恶性4例。Swensen等[12]的多中心研究则否定了这种技术。④phantomCT：国外有作者[15]提出利用视窗技术，调整窗宽1-2HU、窗中心164HU，凡可密度在164HU以上的均可显示，提示良性结节。据我们的经验，窗中心可根据需要设定不同值，因为平扫平均密度在60HU以上的小结节很少有恶性的，这样可提高敏感性。钙化的分布、形态、及含量也很重要。Mahoney等分析395例发现：稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性，而点状、网状、不定形的钙化多为恶性；李云卿等发现8例密度升高的良性结节，其钙化分布为稠密、中心或散在，1例鳞癌为点状钙化。4．支气管征，bronchussignrr上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气相(airbronchogram,AB征)。这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同，有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可见于良性病变，但少见，至于支气管的外压性改变则无定性意义。对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征还是支气管气相时，不妨采用纯粹的形态学分型。古谷清美等[13]将结节内透亮影分为管型(呈细长管状或连续多层面小圆形影)、囊型(类圆形或多形态的囊状)，分析163例SPN中有透亮影的60例(肺癌41，转移2，结核4，炎症13)发现：管型45＝肺癌31＋炎症与结核14，多为1－2个管型；囊型33＝肺癌29＋炎症4，多囊(≥3个)22均为肺癌(包括2例转移)。作者认为多囊透亮影提示恶性倾向。显示结节内支气管征的技术关键仍是薄层扫描，连续图像显示也很关键，因而以靶扫描为佳，有时也用HRCT，但常缺乏上下层面的相关分析；若同时结合增强扫描有时更有帮助；后处理如MPR重建有助于显示斜行的支气管征，但由于分辨力的关系，其实际意义并不大，最新的MultiCT所能达到的各向同性成像理论上看可有帮助。二、结节－肺界面(或称界面征，interfacesign)支气管袖套征（peribronchialcuffingsign亦称界面征）：正常肺血管和支气管边缘光滑锐利，如果支气管和血管与相邻肺组织的界面变得不规则，提示周围结缔组织增厚，是间质性病变的征象，称为界面征。最常见于间质性肺水肿。界面征主要有：边缘清楚――即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清晰可辨，可锐利或有毛刺。光滑锐利――结节与肺实质之间清晰、截然，如笔画一样。毛刺征――表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。部分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明显的毛刺样改变。部分毛刺较长，也称长毛刺。尖角征、桃尖征――通常数量较少，表现为较粗大而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，其远端常可有长线条牵引，主要与棘状突起鉴别。索条征――表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。模糊征――表现为结节轮廓欠清，边缘难以确定；肺窗上可见而纵隔窗上消失。充血征――结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支。主要与毛刺鉴别。这是一种形态学的显示，通常在普通CT上即可显示，无需增强，但较粗糙。该界面对比度大，因而用高空间频率算法重建的图像对此显示佳。我们的工作中发现HRCT显示界面最佳，但常只能单层显示，做不到容积成像；螺旋靶扫描有相当接近的分辨力，且为容积成像，可以更详细显示界面，综合判断力更佳，尤其同时可以考虑其它情况，较为实用。有时也直接从螺旋CT扫描数据中进行高频率算法重建，虽质量不如HRCT，但也能较好达到目的；或进行螺旋HRCT扫描成像。传统上无需增强扫描了解界面，但为了分析界面范围的血管征，可作增强扫描分析。三、邻近改变(neighborchanges)1.胸膜凹陷征(pleuralindentation)与胸膜反应(pleuralreaction)胸膜凹陷征的病理基础主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入。CT上，胸膜凹陷征主要有三种表现：①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相切；②当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由１条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形；③水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊断关键，薄层扫描尤其靶螺旋CT可以准确显示。一些作者采用HRCT分析，也取得了较好的效果；3D重建可以直观、详细地显示胸膜凹陷征的情况。2.血管征结节的血管征有肺血管包被征、血管集束征、周围血管充血征及单纯血管推移征。也有作者将SPN与周围血管的关系分为四种：血管穿过结节、血管向结节移位、血管在结节周边截断、血管受压移位；1)肺血管包被征――指肺血管进入结节或终止于结节，血管常狭窄、堵塞、截断等，文献认为其中以肺静脉包被(肺静脉包被征)意义最大，提示肺癌机会增加。2)周围血管充血征――指前述的界面征中的充血征。3)血管集束征――指邻近血管向结节聚拢，常可见多根细小血管向结节聚集。其本质仍是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构包括血管，形成可见的血管分布改变。有作者认为此种改变主要见于穿越肺间隔的静脉。Yang等[14]作血管造影－病理相关性研究后认为：结节边缘的血管聚集为病灶内疤痕所致，也是结核瘤毛刺征的病理基础，血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有，在肺癌与结核瘤中出现率相似。4)单纯血管推移征――血管受结节推挤而改变走向。关于血管征的确认、病理及其意义均有不同的看法，国内外不少作者认为肺静脉包被、聚集可能更多地见于恶性病变。根据我们的经验，这种倾向性并不明显，然而，只要是较明显的稍粗大的血管聚拢于结节，对肺癌的诊断仍有一定的帮助。国内也有报道血管集中征有助于肺癌的诊断[15]。3.显示技术同前述的支气管血管束征。卫星病灶――卫星病灶通常较小、密度较低，边缘可清楚或模糊，甚至呈斑片状，薄层扫描可较好显示；螺旋靶扫描则显示极佳，适当的窗位可能较为重要。2010年01月31日34493
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孙永昌主任医师 北医三院 呼吸与危重症医学科 结节病是一种原因未明、以非干酪性肉芽肿为病理特征的系统性疾病。由于该病最常累及肺和胸腔淋巴结（90%以上）, 大多数病例或因呼吸道症状，或因查体拍摄胸片发现异常而到呼吸科就诊。虽然结节病在临床上并非少见，但其诊断却一直是呼吸科医师面临的难题之一。1．确立诊断需要一致的临床、影像和病理学表现 结节病诊断之确立，需同时满足两个条件：（1）与结节病一致的临床和影像学表现；（2）一个或多个器官活检显示非干酪性上皮样细胞肉芽肿，而且没有病原菌或异物微粒的组织学证据[1]。不过在临床实际工作中，也许有人会认为典型的“教科书式”的结节病病例，是可以不需要病理活检的证据就能做出临床诊断的。其实不然！因为在我国结核病更为常见，即使在 “典型”病例，也应积极寻找病理学证据，不宜轻易做出结节病的确立诊断，更不应该贸然给予糖皮质激素试验治疗。 上皮样肉芽肿为非特异性病变，其本身对于结节病和其他疾病没有确诊价值，应结合临床和影像学检查情况进行诊断。在需要除外的疾病中就包括分支杆菌、真菌和寄生虫感染，慢性铍病和其他尘肺，过敏性肺炎，韦格内肉芽肿病等；甚至在HIV感染和某些肿瘤疾病，肺部也可见到肉芽肿性病变[2]。即使在进行多种检查后，仍有不少肉芽肿难以明确病因，并非每种以不明原因的非干酪性肉芽肿为特征的疾病都是结节病[3]。因此结节病的诊断必需采用严格的临床、放射和病理学标准。如果病理显示坏死性肉芽肿的局灶性坏死病灶较大，病变只累及胸外器官，或出现不一致的临床和放射学表现，这时对于结节病的诊断应十分谨慎。而当临床和放射学表现符合结节病、又有活检标本显示病原菌阴性的非干酪性肉芽肿，临床表现或病理学检查证实为多系统病变，同时又没有细菌、分支杆菌和真菌感染的证据，在这种情况下，结节病的诊断才是可靠的。所谓“病原菌阴性的非干酪性肉芽肿”是强调，病理发现肉芽肿性病变，即使没有坏死，也都应常规进行抗酸染色，必要时进行真菌染色（银染或PAS染色）。由此可见，结节病的诊断是一个复杂的过程，需要完成一系列诊断检查。其中以下几点需要特别强调 [1]：（1）当胸部影像学特征与临床表现符合结节病，同时病理活检显示非干酪性肉芽肿，且除外其他可导致肉芽肿的病因后，结节病诊断才可能是确凿的；（2）对于绝大多数疑诊结节病的患者都有病理活检的指证；（3）病理科医师能够识别肉芽肿，但其最后诊断不应单纯依赖病理学发现。2．活检应首先采用创伤性小的方法、选择阳性率和特异性高的器官 获取结节病病理标本的原则是，采用侵袭性最小的方法，选择阳性率和特异性高的器官。首先选择最可及的受累器官，例如皮肤、外周淋巴结 [1]。尽管肝脏和斜角肌脂肪垫活检常显示“阳性”结果，但由于其他原因引起的非干酪性肉芽肿在这些部位也很常见，因此不适用于结节病的诊断，加之这些部位的活检创伤性相对较大，现已不再推荐采用[1，2]。胸部最常被结节病累及，因此是病理活检最常采用的部位。尤其是经支气管镜活检，包括支气管黏膜活检和经支气管肺活检（TBLB），阳性率可达85%以上，且创伤性相对小, 是胸部结节病诊断的首选方法。而纵隔和肺门淋巴结活检，只有在少数经支气管黏膜活检和TBLB阴性的病例方可考虑选用。经支气管针吸活检（TBNA，或内镜超声TBNA）获取胸内淋巴结的诊断阳性率可达80%以上，在很大程度上代替了纵隔镜检查。需要强调的是，不管采取哪种方法取材，标本只有显示非干酪性肉芽肿结构，才能算是对结节病有诊断价值的阳性结果。3．如何提高经支气管镜活检的阳性率 从文献报道和临床经验来看，联合支气管黏膜活检和TBLB，诊断结节病的阳性率可达85%以上[4，5]。在操作时应仔细观察镜下黏膜表现, 即使黏膜无明显异常, 也应在多个部位取黏膜活检，有时可取得阳性结果。同时行TBLB很重要，即使结节病I期，也可获得阳性发现。虽然文献报道曾强调过经支气管镜活检值得大力推荐, 但从国内报道的几组病例看来, 经支气管镜活检诊断的结节病,占全部病例的比例高低不一, 大多比例不高。 提高支气管镜活检的阳性率，多部位支气管黏膜活检联合TBLB是关键。另外，结节病的支气管黏膜改变比较常见，也具有一定的特征性，但如果不仔细观察，或在操作过程中患者咳嗽剧烈，则容易忽略或被掩盖。例如，我们曾接诊一例疑诊结节病患者，但临床和影像表现尚不能除外结核，外院曾行支气管镜检查，报告“未见异常”，也没有做支气管黏膜活检。来北京同仁医院就诊时复查支气管镜，发现气管和支气管散在黄色斑片状隆起（图2），活检显示非干酪性肉芽肿。这种黏膜表现很少见于其他疾病，但如果不仔细观察，或对其认识不够，则容易遗漏。 Shorr等[6]曾观察了疑诊结节病患者行支气管镜检查的阳性率。他们同时进行黏膜活检和TBLB，各取6块组织标本。在气道发现有异常者，病变部位取4块，气管隆突处取2块；对于气道未见异常者，在二级隆突处取4块，气管隆突处取2块。活检阳性的标准是，标本显示非干酪样坏死性肉芽肿且真菌和分支杆菌特殊染色阴性。结果在34例患者中，黏膜活检61.8%为阳性，TBLB 58.8%为阳性；联合黏膜活检使支气管镜检查的阳性率增加了20.6%。而且在肉眼观察正常的气道，30%的黏膜活检是阳性的。结果表明，结节病的支气管黏膜病变是常见的，在怀疑结节病的患者应常规进行黏膜活检。 近年来不少文献报道了采用TBNA获取纵隔/肺门淋巴结标本以诊断结节病。Trisolini等[7]评价了TBNA在肺门和/或纵隔淋巴结肿大的结节病（I期）中的诊断价值，在55例患者中，32例确诊为结节病，其他23例均经病理诊断为其他疾病。TBNA在32例结节病中的23例（72%）发现具有诊断意义的非干酪性肉芽肿。在同时接受TBNA和TBLB的15例患者中，TBNA的阳性率（11/15，73%）要高于TBLB（6/15，40%），其中TBNA单独诊断了7例（47%）；TBNA联合TBLB则使阳性率达到了87%。结论认为，TBNA在诊断I期结节病上可能具有重要价值，建议与TBLB联合使用。还有报道发现，内镜超声引导下的TBNA（EBUS-TBNA），能进一步提高诊断阳性率。Tremblay 等[8]将50例肺门和/或纵隔淋巴结肿大、临床疑诊结节病的患者，随机分配到EBUS-TBNA组（24例，采用22G穿刺针）和常规TBNA组（26例，采用19G穿刺针）。结果发现，EBUS-TBNA诊断结节病的阳性率为83.3%, 而常规TBNA为53.8%。 总之，虽然微创内镜技术的应用，给胸部疾病的诊断带来了更多选择，但就结节病的诊断而言，无论是从诊断效率、检查的创伤性，还是从技术的熟练程度来讲，还是应该把常规的支气管黏膜活检和TBLB放在首位。对于常规支气管镜检查未能诊断者，方可考虑采用针对纵隔/肺门淋巴结的各种活检技术。参考文献1. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med, 2007; 357: 2153-21652. Crystal RG. Sarcoidosis. In Kasper KL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Ed. McGraw-Hill. New York 2005,2017-20233. Rosen Y. Pathology of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med, 2007; 28: 36-524. 王广发,刘秉锟,胡青,等. 结节病病理学诊断方法的评价.中华内科杂志,1996; 35:169-1715. 孙永昌,姚婉贞,王田力,等. 结节病的弥漫性肺实质病变及病理诊断过程分析.中国呼吸与危重监护杂志,2005;4:433-445,4496. Shorr AF, Torrington KG, Hnatiuk OW. Endobronchial biopsy for sarcoidosis. A prospective study. Chest, 2001; 120: 109-1147. Trisolini R, Agli LL, Cancellieri A，et al. The value of flexible transbronchial needle aspiration in the diagnosis of stage I sarcoidosis. Chest, 2003; 124: 2126-21308. Tremblay A, Stather DR, MacEachern P, et al. A randomized controlled trial of standard versus endobronchial ultrasonography guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis. Chest, Prepublished online February 2, 2009; DOI 10.1378/chest.08-2768（孙永昌.中华结核和呼吸杂志，待发表）2009年07月20日11359
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王平主任医师 绥化市第一医院 风湿免疫科 （一）基本概念[1,2]： 1）结节病（Sarcoidosis）是一种多系统受累的肉芽肿性疾病。a）可累及全身所有器官。肺和胸内淋巴结受累最为常见。 b）病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。2)病因未明。3)部分病例有自限性，大多预后良好。4)糖皮质激素是主要治疗手段。（二）对结节病认识的历史变迁：经历了130年的历史1、1877年由英国内科医师Jonathon Hutchinson首次报道，但并未予以明确的命名【3】。2、1899年Boeck鉴于患者皮损外表与肉瘤相似，故称之为“类肉瘤病（sarcoid）”【4】。3、1940年正式将本病命名为“结节病(Sarcoidosis)”，广泛应用至今【1】。4、1941年挪威皮肤学家Ansgar Kveim将结节病人淋巴结提取物接种到其他结节病病人皮内，发现可引起同样的结节样病变[5]；以后美国学者Louis Siltzbach将Kveim的方法进行改进，用结节病患者的脾脏提取液作为抗原接种到其他患者皮内，证实了这种方法具有很好的特异性，并组织了包括750例患者参加的国际性研究，于1961年发表研究结果，此后本试验正被式命名为“Kveim-Siltzbach”试验。【6】。5、1946年Sven Lfgren发现结节病人的一种临床特征，即伴有结节性红斑、双侧肺门淋巴结肿大、发热和多关节炎的临床症候群，将其命名为“Lfgren 综合征”【7】。6、1951年皮质激素开始用于结节病的治疗，取得意想不到的效果【8】。7、1958年Wurm提出胸片分期，用于估计预后【9】。8、1958年由Geraint James召集22位学者在伦敦召开了第一届结节病的国际会议【1】，以后每3年召开一次国际会议。9、1975年在第七次国际会议上，血清血管紧张素转换酶（SACE）作为结节病活动性判断的生物学标记物【10】。10、1987年WASOG（World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders）成立，并取代了过去的国际会议【1】，一直延续至今。（三）流行病学资料【1，11】1、缺乏精确的流行病学数据：并非少见病。1)美国估计的年发病率：10-40/10万人。2)北欧地区：17.6-20/10万。3)日本为 20/10万。2、有逐渐增多趋势：1)英国某地统计1977-1983年6年期间结节病的年发病率为15/10万；而在1962-1977年的15年期间仅3.5/10万。2)Hiraga等分析了1960年～1999年期间来自日本7个研究中心经临床和病理确诊的4 774例结节病的资料。结果显示，60年代至70年代，日本结节病的发病率为1.6/10万；70年代至80年代为11.2/10万；80年代至90年代为25.6/10万。3)俄罗斯结节病的发病率也从1988年的1.9/10万，增至1998年的4.1/10万。4)我国无统计资料；公开报道的结节病病例数，1958年报道第一例，1983年为129例，1990年为768例，1999年增至约3000例。 5)我院1985年至2005年收治总例数1200例，年平均60例，占呼吸科年总病例数（2000）的3%。3、流行病学特点：1)地域分布：呈世界性分布，寒冷地区多见；欧美人发病多于亚洲和非洲；西班牙、葡萄牙、印度、沙特阿拉伯及南美洲的发病率较低。亚洲以日本人较多。2)人种差异：美国黑人最高（35.5/10万），白种人最低（10.9/10万）。 3)年龄分布：任何年龄均可发病。中青年多发，40岁以下多见。发病高峰在20～29岁。在Scandinavian国家和日本，女性患者发病有两个高峰：第一高峰为青年期 20～29岁。第二高峰为50岁以上的中年期。4)性别分布：女性发病略高于男性。男、女比例约为5：7。美国女性病人的年发病率为6.3/10万，男性为5.9/10万。5)总的死亡率在1%—5%之.间，死亡原因多为呼吸衰竭；在日本多因心脏受累死亡。总体看来，结节病发病具有四大特点：第一、时间聚集性：欧洲一些国家好发于春季，南半球国家好发于8-10月份,希腊70%的病例在3-5月发病，西班牙50%患者在4-6月发病，日本大部分患者于6-7月发病【12】。第二、空间聚集性：Hiraga等在对英国马恩岛居民的研究中发现，在诊断前5年及诊断后的2年内，患者间的居住距离小于100米。瑞典北部的瓦斯特伯特省及日本北海道中部的富良野盆地也有类似现象。第三、职业聚集性：在医务工作者、消防人员、海军等人员中发病率较高，最近一项关于结节病病因大型研究（ACCESS）中提到在农业劳动者中发病率也较高【13】。第四、家族聚集性：自德国于1923年首次报道结节病的家族发病情况后，类似情况陆续被报道。Rybicki【14】研究发现，与对照组相比美国黑人中结节病患者家人患病的相对危险度为2.5，与最近一项大型研究（ACCESS）结果相仿[15]。二、病因和发病机制【1,2,11】（一）病因：结节病的病因尚未明了，可能与下列多种因素有关：1、遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。目前公认，白细胞组织相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3与结节病的发病密切相关。美国Teistein报道，美国结节病病人中约10%有家族遗传史。而且单卵双胎患结节病的几率较双卵双胎高得多。2、环境与职业因素：日本报道，寒冷的北海道结节病的发病率高。美国东南部地区结节病的发病率高。有人报告，结节病易于在冬-春季节发病。金属铝、锆、铍，滑石粉、松树花粉、黏土等也可能与本病的发生有关。3、感染因素：某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌（Propionibacterium acnes）、结核分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发本病。但本病对激素治疗反应良好，说明感染在结节病的发病中并非持续存在，否则会造成感染的扩散。因此，目前尚无法确认感染因素和结节病之间的因果关系。4、免疫学因素：Th1/Th2失衡可能与结节病的发病有关。在大多数病例，病变局部的辅助T细胞以Th1（CD4+）细胞为主;只有极少数病例以Th2（CD8+）细胞为主。有人认为，T淋巴细胞受体（TCR）的质或量的异常与结节病的发生有关。（二）发病机理：1、结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节：1) 暴露于未知抗原。2)针对未知抗原的细胞免疫反应：包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。3)免疫效应细胞聚集：这些聚集的细胞主要有两种来源：一种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这些细胞在病变部位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集和释放多种细胞因子，从而促发更多的非特异性炎症反应。2、结节病肉芽肿形成过程：多认为属于细胞介导的Ⅳ型变态反应。1)某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I，当再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白细胞介素II的协助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因子，引起巨噬细胞在病灶部位聚集。2)继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，刺激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。三、病理变化1、特征性病理改变：边界清楚的、细胞间连接紧密地、无干酪样坏死的、上皮细胞性肉芽肿。典型的表现：1)中央部分是多核巨细胞、类上皮细胞和少数淋巴细胞（多为CD4+），类上皮细胞可融合成朗格汉斯巨细胞；巨细胞浆中易找见星状小体或苏曼氏小体。2)周围为淋巴细胞浸润（多为CD8+）；无干酪样坏死。3)结节外围有淋巴细胞环及纤维组织，逐渐形成纤维组织包绕的完整结节。4)结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内，或三五个、十几个成群分布于血管旁、支气管旁，互不融合。5)病理经过：或者自行消散、或者导致纤维化。2、不典型的上皮样肉芽肿：如，结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、肉芽肿主要位于气腔内等。3、电镜观察1)类上皮细胞内线粒体及内质网均丰富。多见张力原纤维，并有许多溶酶体颗粒。细胞表面有较多的杵状突起，连接清晰。2)巨细胞由多个单核细胞融合而成，细胞间有残留的膜样结构。胞浆内有线粒体及由退变的细胞器转变而来的多量呈高电子密度颗粒状物质（苏曼氏小体）。3)无论是巨噬细胞、上皮样细胞及巨细胞，其胞浆内均含有丰富的溶菌酶，说明这三种细胞间具有非常密切的关系，但以上皮样细胞反应最强。4、病理表现的鉴别诊断：类上皮肉芽肿还可见于：1)感染性肉芽肿：不伴有干酪性坏死的结核性和非结核性分支杆菌性肉芽肿、真菌性肉芽肿、组织胞浆菌、球孢子菌病、第三期梅毒、寄生虫感染等。2)血管炎性肉芽肿：韦格内肉芽肿、坏死性血管炎等。3)肿瘤性肉芽肿：何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分别有13.8%和7.3%的病例表现为上皮细胞性肉芽肿；3-7%的肿瘤病人在原发灶中可见肉芽肿病变，如精原细胞瘤等。4)异物性肉芽肿、铍肺、铝、锆、慢性炎症反应性肉芽肿。5)无菌性炎症反应：创伤后的组织反应、炎症反应后的慢性机化性炎症、外源性过敏性肺泡炎（EAA）、隐源性机化性肺炎（COP）、寻常型间质性肺炎（UIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、药物所致的炎症反应等。四、诊断1、临床表现：近半数的结节病病人无临床症状。1）全身非特异性症状：约1/3的病人有发低热，体重减轻、无力、盗汗。2）器官受累表现：结节病可累及下列许多器官：（1）胸内浸润：约90%的病人有胸部浸润。主要是纵膈和肺门淋巴结受累，还可累及气道（包括喉、气管和支气管），导致气道阻塞和支气管扩张，还可引起胸腔积液、乳糜胸、气胸、胸膜肥厚及钙化等。主要症状有：干咳、气促、胸闷、胸痛等。（2）肝脏：肝活检证实，约50%～80%的结节病病人有肝脏浸润。表现为肝功能异常、肝脏B超或CT可见结节影。B超引导下或腹腔镜下肝活检有助于本病的诊断。（3）皮肤：约25%的结节病患者有皮肤损害。结节性红斑：提示为急性结节病、冻疮样狼疮：往往代表处于慢性阶段；其他还有斑丘疹、色素沉着、皮下结节或鱼鳞样皮肤改变等。（4）淋巴系统：约1/3病人可在颈部、腋窝或腹股沟等处触及肿大的淋巴结。部分病人出现脾大。（5）眼：约11%～83%的结节病病人有眼损害。常见有眼色素膜炎、结膜滤泡、泪腺肿大、泪囊炎、角膜结膜炎及视网膜炎等。（6）肌肉与关节：约25%～39%的病人有关节痛。受累关节多为膝、踝、肘、腕及手足小关节，但罕见变形性关节炎。女性病人常见慢性肌痛。（7）神经：约近10%的结节病病人有神经损害。常见为面神经麻痹、下丘脑及垂体损伤。头颅CT和MRI有助于诊断。（8）血液：约4%～20%的结节病病人有贫血，约40%病人有轻度白细胞减少。（9）心脏：约5%结节病患者有心脏浸润。临床表现为心功能不全、心电图或心脏B超检查结果异常，以及核素心肌成像缺损等。如果患者已经确定有结节病，同时存在心律失常、心电图异常应假定为结节病累及心脏。（10）内分泌系统：约2%～10%的病人有高钙血症；尿钙为正常人的3倍。少数病人可有垂体及下丘脑浸润引起的尿崩症、甲减或甲亢，肾上腺功能减退等。（11）腮腺：接近6%的病人有单侧或双侧腮腺肿大、疼痛，其中约40%病人的腮腺肿大可自行消退。（12）胃肠道：接近1%的结节病病人有胃肠道浸润。较为常见的是胃结节病，食管、直肠、阑尾和胰腺浸润等少见。（13）生殖系统：女性可有子宫和乳房浸润；男性偶见附睾炎。（14）肾脏：肾功能衰竭多因高钙血症和肾脏钙质沉着引起；肾结节病临床表现与肿瘤相似；结节病引起的间质性肾炎罕见。2、胸部影像学特点：（1）胸片：根据胸片表现对结节病进行分期（表1） 。 表1 结节病的胸部X线表现与分期 分期 X 线 表 现 0 无异常 I 双侧肺门淋巴结肿大，无肺部异常 II 双侧肺门淋巴结肿大，伴有肺部网状、结节状或片状阴影 III 肺部网状、结节状或片状阴影，无双侧肺门淋巴结肿大 IV 肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿 （2）胸部CT：胸内任何组织均可受累，因此CT表现最具多样性和多发性。 1)肺门和纵膈淋巴结肿大： 特点：多组同时增大，两侧对称、大小一致、密度均匀、边界清晰、少有融合、44%-53%的结节病淋巴结可有钙化，钙化的淋巴结多数较大，多累及双侧肺门淋巴结，钙化多为局灶性，9%可见蛋壳样钙化。 2)肺组织浸润：最为丰富多彩，形态各异。可表现为粟粒型、大小结节型、团块型、花絮状、斑片状、条索状、蜂窝状、空洞型等多种形态。部分病灶呈现游走性特点、变化多端。较少见的病变有：蜂窝肺、囊腔和支扩的形成、肺泡实变等。 3）胸膜病变：可表现为胸腔积液、气胸、胸膜增厚、胸膜钙化等。3、支气管镜下表现：有的病例可见支气管黏膜有弥漫性小结节，或呈铺路石样改变。4、肺功能：结节病人中约1/3～1/2有肺功能障碍。主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低及氧合障碍。但一氧化碳弥散率（DLco）的降低不如特发性肺间质纤维化明显。有文献报告，I期结节病病人中20%肺功能异常，II期和III期结节病病人中40%～70%肺功能异常。5、支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴细胞增加，CD4+/CD8+比值增加。当BALF中CD4+/CD8+ ＞3.5时，本病的确诊率为76%，特异性达到94%。6、血液检查：活动期结节病的血清血管紧张素转化酶（SACE）增高。少数病人有高钙血症、高尿钙症。此外，血清γ-球蛋白、血沉和碱性磷酸酶也可增加，但无特异性。7、67Ga核素扫描：活动性结节病可见病灶部位同位素标记浓集。约80%的病人67镓核素扫描异常，呈现“熊猫脸（panda sign）” 和 “l 征（l sign）”。8、病理学诊断：非干酪样坏死性肉芽肿改变。支气管黏膜活检确诊率为41%～57%；经支气管镜肺活检确诊率为40%～90%，是主要的取材方法。必要时可行胸腔镜、纵隔镜检查或开胸肺活检，以及受累器官的病理活检。但不建议结节性红斑的活检，因此项检查不能发现肉芽肿病变，所以不具备诊断价值。9、结节病诊断基本依据：（1）临床表现：多系统受累但多无症状或很轻（2）病理学证实非干酪样坏死性肉芽肿改变（3）除外其他肉芽肿性疾病以上三点对于结节病的诊断非常重要，但有以下几点需要说明：（1）由于结节病的诊断属于一种排他性诊断，因此不可能得到100%的肯定诊断。（2）结节病的诊断需要肉芽肿累及至少2个以上的独立器官的证明，但并不需要2个器官的组织学证实。例如，某患者皮下结节活检证实为非干酪样坏死性肉芽肿，而同时存在的肺门和纵膈淋巴结肿大则可认为是肉芽肿累及肺内器官，不需要再行肺内病灶的病理活检。10、结节病诊断需考虑的主要内容：1)组织学证据；2)估计疾病的严重程度和器官受累情况；3) 判断疾病的活动性；4)决定是否治疗以及治疗给病人带来的可能益处。如果具有双侧肺门淋巴结肿大、关节炎和结节性红斑三联征，伴有发热、不适和肌肉痛，可诊断为Lfgren综合征，即急性结节病。10、病情活动性的判断：以下为疾病活动的标志：1)临床表现：发热、呼吸系统症状、肺外表现：如葡萄膜炎、结节性红斑、狼疮样冻疮、多关节痛、心脏症状、面神经麻痹、脾肿大、淋巴结肿大、唾液腺和腮腺肿大等。2)影像学表现：肺部病灶进展、HRCT上出现毛玻璃影、67Ga扫描阳性、骨囊肿、脑部MRI或CT异常。3)生物学检测指标：血沉增快、SACE增高、高钙血症、肺功能损害、CD4/CD8增高、EKG异常、肝功能异常、血液系统异常等。五、鉴别诊断【1,2，16,17】：根据结节病不同的分期，将所需要鉴别的疾病分述如下：I期结节病的鉴别诊断： 主要需与纵隔肺门淋巴结肿大的疾病相鉴别。1、肺门和纵隔淋巴结核： 1）多见于青少年；2） 常有发热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状；3）结核纯蛋白衍生物（PPD）试验常呈阳性；血沉多增快。 4）胸片上：多为单侧或双侧不对称性肺门淋巴结肿大，边缘模糊；5）CT上：主要累及肺门或气管旁，隆突下少见。鉴别要点如表2：表2. 结节病与结核病纵膈和肺门淋巴结肿大的异同点特点结核病结节病对称性大小边界密度钙化增强多为不对称的肺门淋巴结肿大 通常较结节病的淋巴结为小边界不清多见，易于融合密度不均多见 常伴有钙化，多为弥漫性钙化增强扫描为周围环形强化影 双侧肺门对称性淋巴结肿大 通常较大边界清晰，少有融合密度均匀 可有钙化，多为局灶性，部分呈蛋壳样增强扫描为弥漫性强化 2、肺癌：1）多见于55岁以上的男性；2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状；3）胸片、CT上多为单侧肺门淋巴结大，密度不均，多有融合，增强明显；常伴肺门肿块、肺不张和胸膜病变；4）纤维支气管镜检查可见肿瘤，痰液脱落细胞检查可见肿瘤细胞；5）血清中肿瘤标志物（CEA等）增高。 3、淋巴瘤： 1）30～40岁男性多见；2）常有全身乏力、消瘦、周期性发热、胸痛和上腔静脉阻塞综合征（65%）等表现；可发生白血病（75%）、中枢神经受累等；3）胸片、CT上： 肺门肿大明显，多不对称，以气管旁淋巴结受累为主；轮廓清楚呈波浪状；密度均匀、多有融合、无钙化；常侵犯肺与胸膜，75%病例出现胸腔积液；淋巴结融合时，上纵隔可向两侧显著增宽。II 期和III 期结节病的鉴别诊断：主要与肺内病灶同时伴或不伴纵隔肺门淋巴结肿大的疾病鉴别，包括以下疾病：1、肺结核：结节病与肺结核的鉴别诊断最为困难，尤其是不典型的结核病——即当病理活检未发现干酪性坏死，抗酸染色阴性时，与结节病的鉴别是临床遇到的一大难题。但二者毕竟是两种疾病，可从以下几方面进行综合分析最后做出恰当的诊断：1）从临床表现方面进行鉴别，要点如表3：表3. 结节病与结核病临床表现的异同点结核病结节病午后低热 常有可有乏力常见可有盗汗常见可有咳嗽、咳痰可有咳嗽、咳痰可有，多为干咳咯血较结节病多见少见胸痛可有可有呼吸困难少见较结核病多见胸闷少见较结核病多见肺外表现可累及肺外多器官全身多器官同时受累较结核病多见，尤其皮下结节的出现多提示结节病2）从肺部部影像学表现进行鉴别，要点如下：肺结核病灶形态多样，与结节病不易鉴别。可表现为粟粒型，但粟粒大小均匀一致，与气道无关，边界清晰，无融合；可表现为斑片状、条索状，结节状、空洞性等多种形态，而且多种形态的病灶往往混合存在，形成类似“垃圾堆”样改变：病灶疏密不均，形态不规则，内有空洞，伴钙化、病灶外围见卫星灶等。虽然两者影像学表现非常相似，但病灶以上肺分布为主，游走性不明显，病灶内钙化更明显等有助于结核病的诊断。3）从病理形态学方面鉴别：病理活检如果发现典型的结核病变，如干酪性坏死性上皮样肉芽肿或抗酸染色阳性，则可确诊结核病。但病理表现往往不典型，如增殖性结核，病灶内无干酪性坏死，抗酸染色多为阴性，此时与结节病的鉴别非常困难。表4所列的要点可帮助鉴别： 表4. 结节病与结核病病理表现的异同点 病理鉴别要点结核病结节病肉芽肿分布不均匀、境界不很清楚较均匀、境界清楚肉芽肿大小形态多样性，大小不一较单一、形态较一致肉芽肿发展阶段新旧不一较为一致肉芽肿融合常见少见周围纤维化趋势不明显明显干酪样坏死常见无包含体少见较常见网状纤维较少较多抗酸染色可找到抗酸杆菌抗酸为阴性4）有关实验室检查方面进行鉴别：（1）痰中发现结核菌有助于结核的诊断，但阳性率低。（2）结核病PPD试验常呈阳性，而结节病多为阴性，但也有例外。（3）Kveim-Siltzbach试验阳性可确诊结节病，但由于抗原取材困难，现临床基本无法开展。（4）结节病人中血清血管紧张素转换酶（SACE）升高多见，但结核病也可升高。（5）结节病患者高钙血症，高尿钙的发生率高于结核病。（6）放射性核素67Ga显像出现“熊猫”征对结节病的诊断有利。（7）BALF 中CD4/CD8>3.5结节病对诊断有利。（8）抗结核治疗有效有助于鉴别。总之，不典型的结核病和结节病虽然鉴别困难，但以下几点有助于结节病诊断：（1）全身多系统受累，尤其是皮下结节、血液系统受累、面神经受累等以结节病多见；（2）67Ga扫描出现“熊猫”征倾向于结节病的诊断；（3）抗痨治疗无效，激素治疗有效有助于结节病诊断。2、肺癌：同I期。3、职业性尘肺：肺内有病灶同时可伴有肺门和纵膈淋巴结肿大，须与结节病进行鉴别。以下几点有利于职业性尘肺的诊断：1）有长期接触粉尘的职业史；2）淋巴结多为轻度肿大，伴有蛋壳样钙化；3）石棉肺可见胸膜结节和斑块。4、弥漫性泛细支气管炎（DPB）：当结节病的影像学表现以弥漫性小结节影为主时，需要与DPB进行鉴别。以下几点有助于DPB的诊断：1）常有慢性咳嗽、较多脓痰等气道感染表现，伴有活动性气促；2）多有副鼻窦炎史；3）CT上主要表现为沿着气道分布的“小叶中心性结节”，后期常合并支气管扩张；4）痰菌常为绿脓杆菌；5）肺功能以阻塞性通气障碍为主；6）病理学特点为以呼吸性细支气管为中心的终末气道慢性非特异性的全壁炎症，管壁增厚、管腔狭窄；7）大环内酯类抗生素疗效好。 5、胶原血管病累及肺： 类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、进行性系统性硬化病（PSS）、多发性肌炎（PM）或皮肌炎（DM）和干燥综合征（SS）等胶原血管病较易累及肺部，影像学表现也多种多样，须与结节病鉴别。以下几点有利于此类疾病的诊断：1）部分病例有明显的风湿类疾病的表现，如关节肿胀、酸痛、畸形；低热、口干、雷诺氏怔等。2）肺内病变以斑片状、毛玻璃影和实变为主，两下肺明显，常累及胸膜，有一定的游走性。晚期病例可导致蜂窝肺，肺容积缩小； 3）风湿类检查项目部分呈阳性；4）肺组织病理表现多为非特异性间质性肺炎，结缔组织和血管受累明显。6、真菌感染：属于感染性肉芽肿性病变。有些病例临床表现不明显或很轻，有些可低热、盗汗等全身症状；肺内病灶有一定的游走性和自限性，与结节病有相似之处。以下几点有助于真菌感染的诊断：1）部分病例可找到有机粉尘的吸入史，如整理陈旧图书，打扫室内卫生，澡堂清洁工，或常去洗桑拿浴，或农民，或饲养宠物等；2）肺内病变以絮团状为主，可有空洞，两下肺为多，可累及胸膜，有一定的游走性；3）纵膈淋巴结肿大不明显，即便有也多为轻度肿大；4）真菌抗原检测阳性；5）病理活检发现真菌，以隐球菌和曲霉菌为多；6）抗真菌治疗有效。7、其他肉芽肿性疾病：如韦格内肉芽肿，朗格汉斯肉芽肿等，临床表现和影像学改变可能相似。主要依靠病理活检进行鉴别。C-ANCA阳性有助于8、韦格内肉芽肿的诊断。朗格汉斯肉芽肿的影像学特点为小结节影和薄壁的囊；病理活检发现特征性的郎罕氏细胞可确诊。9、其他肺部炎症：各种病原体引起的肺炎，如细菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等引起的肺部炎症，可通过临床表现、周围血像、病原体学检查、特殊的抗原和抗体检查、抗病原体疗效等进行鉴别。 10、外源性过敏性肺泡炎（EAA）：肺内病灶形态多样，须与结节病鉴别。EAA患者多有某种过敏原接触史；纵膈和肺门淋巴结肿大少见；病理活检有助于鉴别。11、隐原性机化性肺炎（COP）：肺内病灶形态多样、变化多端，与结节病易于混淆。以下几点有助于COP诊断：1）肺门和纵膈淋巴结肿大少见；2）病理活检提示小气道和肺泡管内过多的肉芽组织增殖（增殖性细支气管炎），伴周围肺泡的慢性炎症。这些变化具有均一、短暂的特点；肺泡腔内肉芽组织呈芽生状，有疏松的结缔组织将成纤维细胞包埋而构成，可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”； 重者可有纤维化、蜂窝肺。IV 期结节病的鉴别诊断： 主要与伴有肺纤维化的疾病鉴别。1、特发性肺间质纤维化（IPF/UIP）: 由于近年来对本病的认识逐步深入，其临床和影像学特征非常明显，与结节病鉴别困难不大。但当结节病进展到纤维化阶段，不伴有淋巴结肿大时，与IPF/UIP非常相似。以下几点有助于IPF/UIP的诊断：发病隐袭、年龄多大于50岁；进行性加重的活动后呼吸困难和刺激性干咳；双肺velcro罗音、杵状指、发绀；影像学改变为两肺弥漫性网状影和蜂窝肺，沿着胸膜和膈肌分布、肺容积缩小；肺功能改变为限制性通气障碍和弥散功能障碍；血气变化为低氧血症、低二氧化碳血症；病理表现为不均匀分布的正常肺组织、间质炎症、间质纤维化和蜂窝样改变，特点是轻重不一、新老并存、分布不均。2、胶原血管疾病肺间质浸润：胶原血管疾病，尤其是硬皮病和类风湿性关节炎在疾病的后期常合并严重的蜂窝肺，CT表现上与IV期结节病相似，鉴别要点同前。3、石棉肺：影像学上与IV期结节病相似，但职业史和肺实质内的纤维条带和胸膜斑块，以及病理活检有助于石棉肺的诊断。4、亚急性或慢性外源性过敏性肺泡炎：也可出现与IV期结节病相似的网状阴影或蜂窝肺，病理活检有助于鉴别。5、隐原性机化性肺炎的晚期：临床和影像学表现与IV期结节病相似，但少有纵膈和肺门淋巴结肿大，主要靠病理活检予以鉴别。六、治疗【1,2，18】关于结节病的治疗方案，目前尚无国际统一的标准和规范。在每个病例是否需要治疗、如何治疗的问题上尚存许多争议。因此，根据每个病例的病情制定个体化的治疗方案非常重要。通常在采取治疗措施前应考虑两个问题：第一，是否需要治疗；第二，如果需要治疗，如何治疗，包括药物的选择，剂量、疗程、何时减量、如何预防药物的副作用等一系列问题均需要考虑。（一）总的治疗原则1、不需治疗的情况：无症状和肺功能正常的I期病人一般不需治疗，需跟踪观察；2、需要治疗的情况：1）有全身或呼吸系统症状；2）同时或单独存在肺外结节病；3）结节病处于活动期。在需要治疗的病人中，可进一步区分治疗的绝对指征和相对指征（表5.）表5. 结节病治疗的指征绝对指征相对指征神经系统受累有症状心脏受累肺部受累高血钙关节炎眼部受累，局部治疗无效者肝脏受累其他重要器官受累全身炎症反应综合征（SIRS）3、糖皮质激素为首选用药。4、急性结节病：发热、多发性关节炎、结节性红斑者，先给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗。如果症状明显，治疗无效，改为激素治疗。5、对激素抵抗的严重病例或病情进行性加重的病人可以使用免疫抑制剂。（二）常用药物1、糖皮质激素：激素仍是治疗本病的首选药物。关于激素治疗的剂量和疗程有许多不同的看法。通常起始剂量强的松40mg/d, 有效后逐步减量。总疗程至少1年。有学者主张【19，20,21】对于病情较重的病人，早期较大剂量的激素静脉用药1-2周，然后改为口服逐渐减量，维持至少2年以上。并不断保持随访，一旦发现复发迹象，及时加量或重新使用激素治疗仍然有效。这种激素的静脉—口服序贯疗法最大的优点是可在短期内快速缓解病情。我科近8年来采取这种方法治疗结节病400余例，发现确实病情缓解快，患者容易接受。我们的做法是：首先根据患者的临床表现、累及的器官以及病变的程度，选择甲强龙1-5mg/kg,静脉滴注，10-14天；症状、体征以及影像学病变明显好转后，改为强的松30-60mg/d,口服，或等效剂量的甲强龙片剂口服；逐渐减量直至停药，大多需要1-2年。许多口服激素效果欠佳的病例，改为静脉用药后疗效明显；个别病例减量过程中病灶再次增大，重新静脉用药治疗，仍然有效。 2、氯喹或羟氯喹：适应于皮肤损害为主的结节病，如狼疮样冻疮以及高钙血症。一般剂量为200～400mg/d。本品与激素合用治疗神经和皮肤结节病有一定疗效。但氯喹容易引起视网膜病变从而导致失明，因此疗程最好限制在6个月以内，并应经常进行眼部检查。羟氯喹眼毒性小于氯喹，可优先选用。3、细胞毒药物：用于激素疗效不佳的患者。常用氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等。1）甲氨蝶呤：一般剂量为5～25mg/周。低剂量甲氨蝶呤单独使用或与激素联合应用6个月至2.8年，对于激素治疗无效的结节病、复发的难治性结节病有一定疗效，且比较安全。2）硫唑嘌呤：一般剂量为50～200mg/d。多应用于慢性结节病或多系统病变的难治性结节病。可单独应用，也可与激素联合应用。3）环磷酰胺：一般剂量为50～150mg/d。多用于对激素治疗无效或严重肺外（如神经或心脏）结节病。可以单独应用，也可与激素合用。本品的副作用较大，应严格掌握适应证。4）苯乙酸氮芥：一般剂量为4～6mg/d。有作者报道，本品与低剂量激素联合应用对复发性难治性结节病有一定疗效。但因有致瘤的危险，目前少用。4、酞胺哌啶酮：原为抗麻风药。具有抗炎作用，可抑制肿瘤坏死因子（TNF）的产生。一般剂量为50～200mg/d。适用于激素治疗无效的或多系统慢性结节病。应注意此药有致畸作用。5、己酮可可碱：扩血管药。通过抑制TNF的产生，减少肉芽肿结节的形成。一般剂量为25mg/kg·d，疗程6个月。可改善临床症状和肺功能。6、infliximab: 为肿瘤坏死因子受体拮抗剂，用于难治性结节病，疗效好，但价格昂贵。7、酮康唑： 为抗真菌药物，有报道对高钙血症有效。（三）肺移植晚期结节病病人可考虑肺移植或其他受累器官的移植。结节病肺移植的适应证：（1）用力肺活量＜1.5 L；（2）IV期结节病病人；（3）每日需要激素维持量＞20mg；（4）肺CO弥散量＜30%；（5）需要吸氧维持生命；（6）有肺动脉高压存在。但移植后供体肺也可发生结节病，免疫抑制剂可控制结节病的发展。（四）并发症的治疗结节病后期容易产生肺纤维化，从而引起支气管扩张、咯血、合并真菌感染等。应给予抗感染、抗真菌、止血等治疗。激素治疗增加骨质疏松的危险，但停药后可恢复正常。Deflazacort是一种较少影响骨骼的新一类皮质激素，少有引起骨质疏松的报道。补充维生素D、钙剂和降钙素对皮质激素引起的骨质疏松有一定的预防作用，但必须密切监测血钙，因为部分结节病人本身就可通过增加内源性的维生素 D引起高钙血症。七、诊断和治疗中存在的问题和困惑1、临床医生在诊断和鉴别诊断方面遇到的最大问题: 当病理报告不能将结节病和结核病明确分开时，治疗的选择非常困难.此时根据诊断上的三种可能，治疗上也相应有三种选择。第一种第二种第三种可能的诊断 结节病结核病结节病＋结核病治疗选择激素抗结核药物激素＋抗结核药物主要的优点显效快可帮助诊断安全可帮助诊断安全显效快主要的缺点可能造成结核播散不安全观察时间长显效慢可能延误结节病的治疗无助于诊断 如何选择？结合临床其他资料综合考虑，充分权衡利弊后做出选择2、结节病激素治疗疗程问题，是否需要终身用药？ 应强调个体化原则。密切保持随访，及时调整用药，逐渐减量乃至停药。3、结节病复发问题，规律性？复发后的再次治疗方案？如何预防复发？ 几乎70%的病例停药后都会复发，大多发生在治疗1.5年到2年，停药3-6个月的病例。再次治疗仍以皮质激素为主，多数有效。小剂量较长时间的维持治疗可能有助于预防复发，但疗程长短需根据个体病情而定。保持随访是早期发现复发迹象的关键。八、预后与随访（一）预后结节病是一种自限性疾病，大多数病人的预后良好，多数有自然缓解的趋势。部分病人可能发展为肺纤维化。约2/3的结节病病人病情可自行缓解，10%～30%的病人发展为慢性结节病，4.7%的病人可发展为肺纤维化。结节病的病死率为1%～5%。死亡原因多为呼吸衰竭、中枢神经系统或心脏受累所致。有学者认为，本病的预后与遗传基因有关。（二）随访1.I期结节病，每6个月复查1次2.其他期结节病每3～6个月复查1次3.随访观察至少3年，直至胸部X线正常后2年4.对于经激素治疗后缓解的病人应加强随访观察九、展望结节病将来的研究方向：1.病因的寻找和发病机理的探讨：重点研究个体基因变化对本病的易感性、基因因素与环境因素相互作用的机理2.诊断方面：诊断金标准的建立；结节病特异性标记物的寻找，用以帮助诊断、鉴别诊断、指导预后、早期发现病人3.治疗方面：如何治疗后期的肺纤维化、如何防止复发、寻找优于皮质激素的其他药物用于结节病的治疗、或改进皮质激素的化学结构，增加疗效、减少副作用。如何防止肺移植后供体肺结节病的发生等。2009年05月09日12223
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闫天生主任医师 北京中医药大学东方医院 胸外科-中西医结合肺结节暨胸部疾病诊疗中心 1、结节病是一种原因未明的、以非干酪肉芽肿为病理特征的系统性疾病。该病常累及肺和胸腔淋巴结, 大多数病例都表现出急性或隐袭的呼吸道症状。当病变侵犯肺实质时, 常表现为多发或弥漫性病变, 并被归于间质性肺病( ILD) , 即目前所谓的弥漫性肺实质疾病(DPLD) 。 2、结节病的肺实质病变呈多样化特点, 表现为粟粒样和小结节影、大结节影、肿块、实变、纤维化或蜂窝肺等；仅仅依靠影像学表现，有时常被误诊为结核或真菌感染、恶性肿瘤(癌性淋巴管炎, 淋巴瘤等) 。 3、胸片仍是结节病诊断和分期的主要依据。胸片上突出的特征是纵隔及对称性的肺门淋巴结肿大,这也是诊断结节病的重要线索。 4、胸部CT 特征：纵隔、肺门淋巴结肿大是主要的影像学表现。病变类型常呈现多样性的弥漫性肺部病变, 与特发性间质性肺炎不同,结节病以弥漫性微小结节影最多见，常伴有纵隔肺门淋巴结肿大；其次是多发片状浸润阴影；单个的大结节影或团块影亦可见到，容易误诊为肿瘤。结节病多样性的表现也是结节病的关键诊断线索; 5、结节病病理诊断标本的获取, 应该采用敏感性和特异性高, 创伤性小, 费用低的方法。目前纵隔淋巴结活检、肝活检和前斜角肌淋巴结活检已不再推荐使用。经支气管镜行支气管黏膜活检联合经支气管肺活检（TBLB）的阳性率可达85%以上。结节病经支气管镜活检阳性率高, 应作为首选。即使影像诊断怀疑肿瘤、结核或其他DPLD , 支气管镜检查亦需优先考虑进行。对于反复多种方法诊断不明, 特别是临床疑诊特发性间质性肺炎或其他DPLD者, 可慎重选择外科肺活检。2009年02月19日13156
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许凝主任医师 大连市中心医院 胸外科 结节病是一种多系统多器官受侵犯的内芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，90%以上有肺的改变；其次是皮肤和眼的病变；浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。本病为一种自限性疾病，大多预岳良好，有自然缓解的趋势。结节病多见于中、青年人，在寒冷嘲热讽地区发病率较高。（1）临床表现 主要有： 1）呼吸系症状 咳嗽，咯少量痰液，或少量咯血；可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体理减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀，可因合并感染、肺气肿、支气管扩张、肺源性心脏病等而加重病情。 2） 神经系症状 侵犯中枢神经系统，可出现脑神经损害、抽搐、瘫痪和颅内高压等。3） 其他 皮肤最常见表现为结节性红斑，眼部受损可出现眼痛、神力模糊、睫状体充血等，部分患者有肝、脾肿大。（2）治疗 因多数病人可行缓解，病情稳定无症状者不需治疗。症状明显者，可用泼尼松每天30-60毫克，分次服用，4周后逐渐减量为15-30毫克/天，维持量为5-10毫克/天，用1年或更长。其了可选用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治疗。禁用能引起血钙、尿钙增高的药物。结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，几乎全身每个器官均可受累。是一种自限性疾病，多预后良好，有自然缓解趋势。X线分期 结节病最易侵犯胸内器官和组织，特别是肺门淋巴结和肺脏，异常的胸部X线表现常是结节病的首要发现，约有90％以上患者伴有胸片的改变。目前普通X线片对结节病的分期仍未统一。1961年，Scanddin8将结节病分为四期(1—4期)，近年又将其分为五期(0，1—4期)。而目前较为常用的仍是Siltzbach分期，国内亦采用此分类方法。0期 肺部X线检查阴性，肺部清晰。Ⅰ期 两侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，常伴右气管旁淋巴结肿大，约占51％。Ⅱ期 肺门淋巴结肿大，伴肺浸润。肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈1—3mm的结节状、点状或絮状阴影。少数病例可分布在一侧肺或某些肺段。病灶可在一年内逐渐吸收，或发展成肺间质纤维化，约占25％。Ⅲ期 仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大，约占15％。 以上分期的表现并不说明结节病发展的顺序。全国肺部结节病会议(1988年修订稿)决定将结节病胸部X线表现分为三期Ⅰ期：双侧肺门和纵隔淋巴结肿大。该期约占43％。95％为双侧，两侧对称，境界清楚。5％为单侧。本期预后良好，绝大部分可自行消退。80％于一年内消退，10％于第二年内消退，l0％变为慢性。发病年龄越大，越易形成慢性。 Ⅱ期：双侧肺门和纵隔淋巴结肿大伴肺粟粒状、纤维结节状或棉团状阴影。该期约占41％，肺部病变可与肺门淋巴结肿大同时出现或在肿大淋巴结消退过程中出现。肺部阴影60％可自行消退，其中50％于一年内，30％于两年内，20％于3—7年内消失。两肺病变大多数呈弥漫性结节状、粟粒样、斑片状或网状结节样阴影。 Ⅲ期：肺呈现纤维化改变，此期约占16％。肺部病变分布弥散，X线表现以网状结节样结构为主，并发肺大疱、囊性支气管扩张等，大部分是肺间质纤维化的形成。 此外胸膜结节病极为少见，约占0.8％，近期有人报告可达10％，多与肺部病变同时存在，化验为渗出液并以淋巴细胞为主，大部于4—8周内自行消退。 此外，血清免疫球蛋白增高、高血钙症、高尿钙症、碱性磷酸酶增高等对诊断亦有一定结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，几乎全身每个器官均可受累。是一种自限性疾病，多预后良好，有自然缓解趋势。结节病的诊断方法 结节病的诊断除依靠病史、X线外，主要根据组织活检或Kveim氏皮肤试验。 1．组织活检：(1)首先从浅表部位取材，如淋巴结、皮疹、皮下结节等，如为阴性可取前斜角肌脂肪垫淋巴结。(2)在纤维支气管镜下取支气管粘膜活检并透过支气管壁取肺组织活检(TBLB)，多可获得阳性结果，尤其是胸部X线Ⅱ期、Ⅲ期患者，阳性率可达63％一97％。 2．Kveim氏实验：取活动性结节病病人的淋巴结或脾脏作抗原制成盐水混悬液，以0.1-0.2ml前臂皮内注射，4—8周后切除该部皮肤，行病理活检，如示非干酪性上皮样细胞结节即为阳性。阳性率约为65％一92％。本试验原理多数人认为与细胞免疫有关，可能为迟发超敏反应的一种类型。 3．结素反应：结节病时细胞免疫低下，表现为结素反应(5个单位的旧结素)阴性或弱阳性。此法可为辅助诊断方法之一。 4．血管紧张素转化酶(Angiotension Converting Enzyme，ACE)：血管紧张素Ⅰ通过肺毛细血管内皮细胞中的ACE转变为具有升压作用的血管紧张素Ⅱ。Libermann氏发现结节病活动期，血中ACE增加，对结节病的诊断尤其是病变活动状态的判断有一定的帮助。 5．支气管肺泡灌洗液(BAL)的细胞学检查：有人认为BAL细胞学检查对结节病早期肺泡炎的诊断和活动性的估计较ACE更为敏感。其表现为：细胞总数增加；淋巴细胞增加(正常人占细胞总数的7％，结节病病人可达50％)；T淋巴细胞增加，可占细胞总数的28％以上；辅助T淋巴细胞/抑制T淋巴细胞比率增加，可从1.8/1增加到l0.5/1。 6．67镓(67Ga)扫描：67Ga多聚集于炎性肉芽肿代谢活跃和增殖性强的区域，这可能与中性粒细胞的溶菌酶相结合而显影有关。结节病患者67Ga指数增高与BAL淋巴细胞总数、T淋巴细胞数成正相关，对肺泡炎强度的诊断颇有帮助，同时亦是结节病活动性的指标。 7．金属内肽酶活性测定：结节病患者该酶的活性高于对照组3倍。结节病活动期高于非活动期的2倍。并较正常对照组高出4倍。活动性肺结核、支气管肺癌、特发性肺间质纤维化病例该酶的活性与对照组无明显差异。说明该酶的测定，对结节病的诊断及其活动期有一定的帮助。 此外，血清免疫球蛋白增高、高血钙症、高尿钙症、碱性磷酸酶增高等对诊断亦有一定帮助结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，几乎全身每个器官均可受累。是一种自限性疾病，多预后良好，有自然缓解趋势。2008年09月23日13306
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