结节性痒疹

结节性痒疹，一种十分顽固的疾病，治疗棘手。目前也有用生物制剂治疗的，本人还是以中药调理治疗为主。下面看看案例吧，这个是男孩，别看年龄小，得结节性痒疹可是好多年了。治疗了两个疗程，患者家属没有看到效果，甚至加重，开始没有耐心了。但是他爸爸已经带他治疗过好多地方了，用了很多的药膏了，实在没有办法，想想还是再坚持坚持吧，小孩子服用中药也比较抗拒，但是没有办法，吃过很多苦头啦，那就继续服用中药。再次复诊，皮疹还是很多，没有好转迹象，晚上睡觉瘙痒难忍。我感觉应该差不多了，改一下思路，前面铺垫够了，改方子服用一个疗程看效果。一个疗程下来，瘙痒大减，皮疹开始缩小，颜色变淡，但是下肢皮疹还是比较严重。继续服用中药再次复诊，皮疹消退的差不多了，腿上还有一点，继续服用，这个时候，孩子也已经适应中药了，感觉喝中药就跟喝咖啡差不多，这是孩子的原话。这次复诊，身上皮疹未见复发，皮疹继续消退，小腿皮疹也在好转消退，只是还有几个皮疹复发，继续服用观察。患儿断断续续服用了近一年的中药，最近一次复诊，皮疹基本消退，未见新皮疹出现，但是，偶尔晚上睡觉前，闷热后出现瘙痒，故建议继续服用中药巩固效果。很多人担心中药苦，其实我的方子都不是很苦的，这个孩子服用了近一年的中药，就他来说，口感一点都不苦。

患者，女，40岁，病史5年左右，四肢伸侧为主的结节样皮疹，瘙痒难忍，每天晚上喜欢用手抠皮疹，不然难以入睡。睡眠差，焦虑状态。白天乏力，每天中午必须睡觉，不睡午觉，就全身不舒服。睡多了又不舒服，全身酸痛。腿脚无力，有时候还容易腿脚抽筋。有头晕头痛症状，特别是吹冷空调后有头痛症状，口渴，喜欢喝水，但又总觉得喝了水不解渴，但是喝多了又肚子胀。患者视频不是太清晰我建议患者中药调理治疗，放弃任何外用药膏，后因为疫情，患者回山东老家，通过在好大夫上购买中药颗粒剂继续中药调理治疗。3个月后患者复诊，可以见到小腿部位各种消退的疤痕。后在门诊继续巩固治疗1个月后。皮疹基本消退，无瘙痒。

结节性痒疹为疣状结节性损害，分布于四肢，以小腿侧为多。多见于成年女性。初为淡红色丘疹，迅速变为半球形结节，黄豆至蚕豆大小，顶端角化明显，成疣状外观，表面粗糙，红褐色或黑褐色，散在孤立，触之有坚实感。结节周围的皮肤有色素沉着或增厚，呈苔藓样变。结节好发于四肢，尤以小腿伸侧为显著，偶尔发生于背部。慢性经过，可长期不愈。患者为中年女性，于7、8年前因下地干活蚊虫叮咬后导致，期间瘙痒明显，严重影响睡眠和生活质量。经过两周治疗后，瘙痒消失，皮疹变平变小，生活质量得到很好的提高。

结节性痒疹是一种慢性炎症性皮肤病，以剧烈瘙痒和结节性损坏为特征，可发生在任何年龄段，尤其是20-60岁的成年人，以女性较常见。 发病时，痒疹为针头或米粒大小的红色丘疹，随病情发展可增至黄豆大小。丘疹呈半球形隆起，形状与疣相似，散在皮肤表面。 痒疹周围皮肤伴有色素沉着现象，呈苔癣样变，结节好发于四肢，尤其是小腿部位，数目不等，少至数个，多至几十个。 该病以阵发性剧烈瘙痒为特征，瘙痒常持续数小时，尤其在夜深人静及情绪紧张时加剧，由于剧烈搔抓，会导致结节表面粗糙，从而出现出血、结痂等现象。 目前为止，结节性痒疹尚无明确病因，已知部分患者在发病前有被蚊虫、臭虫等昆虫叮咬的迹象，但无法证明两者之间有关联。 也有部分人认为，本病是局限性慢性单纯性苔癣的变性或不典型的结节性局限性慢性单纯性苔癣，与尿毒症、肝病、自身免疫异常、神经、外界过敏源刺激等因素相关。

图1的女性五十多岁，反复全身皮疹伴瘙痒3年。3年前开始出现全身反复皮疹，伴明显瘙痒，搔抓后皮肤增厚呈结节状，考虑结节性痒疹。曾外用激素和光疗等治疗，控制不佳。患者女儿有过敏性鼻炎。化验检查发现总IgE和嗜酸粒细胞均明显升高。单纯从皮疹形态看，更符合结节性痒疹；如果沿用北大张建中教授特应性皮炎张氏标准（张氏标准：1、病程超过6个月的对称性湿疹；2、特应性个人史和/或家族史[包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等]；3、血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性 IgE 阳性[过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性]，符合第1条，另外加第2条/第3条中的任何1条即可诊断特应性皮炎），此患者可符合特应性皮炎的诊断。从严重度方面，患者活动性皮疹面积并不大，主要分布于小腿，但瘙痒严重，对生活质量影响大，属于中度特应性皮炎；从治疗方面，此患者对传统的激素等外用药物和光疗反应不佳，按照既往阶梯治疗方案，该患者可考虑系统免疫抑制剂。鉴于系统性免疫抑制剂的较多副反应且患者年龄偏大，故建议选择针对IL-4和IL-13的新型生物制剂～度普利尤单抗。以结节性痒疹为主要皮疹，且具有变应性体质的患者，可能是特应性皮炎的亚型，具有Th2主导的炎症因子，因此对于针对Th2的细胞因子的单抗治疗可能有较好的反应。图2这个男孩的结节性痒疹，实际也是特应性皮炎。孩子现在13岁，自己和母亲都有“过敏性鼻炎”。孩子出生后不久就有“湿疹”样表现，因为没有认识到是“特应性皮炎”，没有正确的治疗和管理维护，一直反反复复，因为瘙痒显著，搔抓剧烈，慢慢就变成全身“结节性痒疹”样损害。患者属于重度特应性皮炎，单独使用外用药疗效不佳，非急性期不建议系统使用激素，生物制剂按照目前获批的年龄尚不能使用，家长又拒绝使用免疫抑制剂，给予下列基础治疗建议后，可以进行湿裹治疗。青少年“痒疹型特应性皮炎基础治疗◇洗浴：建议洗浴温度在32-37℃，洗浴时间 5-10min，使用低敏无刺激的洁肤用品。◇恢复和保持皮肤屏障功能：加强在皮肤干燥及无渗出处多次足量保湿治疗。◇改善环境：避免各种化学物质刺激，避免过度干燥和高温等刺激。 湿裹治疗

随着南方成功“速冻式”降温后，杭州“嗖”的一下正式进入了冬季。入冬后，皮肤科门诊经常有患者问：“医生，为什么我的皮肤越来越痒？”、“医生，这些小疙瘩什么时候才能好，真的好痒啊”今天就和小伙伴们讨论一下困扰大家已久的“痒”。什么叫结节性痒疹？结节性瘙痒是一种慢性炎症性皮肤病，表现为剧烈的瘙痒和搔抓明显的皮肤疣状结节。通常认为结节性痒疹是一种慢性瘙痒的恶性循环，即反复抓挠引起的表皮剥脱、出血及血痂，从而造成结节周围皮肤的苔藓样变。瘙痒呈持久的、间歇的或阵发性发作，部分伴有灼痛或刺痛感，从而严重影响生活和工作质量。高能预警为什么会出现结节性痒疹？剧烈搔抓和摩擦会产生强烈的炎症反应和强烈的瘙痒，同时情绪和心理疾病也会参与疾病的发生和发展。诊断结节性痒疹时首先要排除其他可能引起瘙痒的系统性疾病，必要的实验室检查和病理活检显得尤为重要。结节性痒疹的鉴别诊断包括疣状扁平苔癣、结节性类天疱疮、原发性淀粉样变等。结节性痒疹的示意图及发病机制示意图图片来源：Williams, K.A., et al., Prurigo nodularis: Pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol, 2020. 83(6): p. 1567-1575.结节性痒疹如何治疗？局部治疗1.可外用糖皮质激素、吡美莫司、卡泊三醇，局部应用麻醉药，也可以使用一些含有保湿止痒功效的润肤霜。但局部治疗取得的疗效往往是有限的，并且不适用于面积过大的皮损，长期使用治疗部位会出现红斑和烧灼感等不良反应。2.局部封闭治疗 皮损内注射糖皮质激素有效，但不适用于大量病灶。物理疗法液氮冷冻，紫外线治疗。系统治疗当患者上述疗法无效时，通常选用系统治疗。1.免疫抑制剂：甲氨蝶呤和环孢素。甲氨蝶呤不良反应有抑制骨髓，严重者甚至出现全血细胞减少；胃肠道反应和肝毒性等。肝脏病、肾脏病、妊娠、血液异常均为禁忌症。环孢素不良反应有肾脏毒性、高血压、皮肤多毛症等。2.沙利度胺沙利度胺对结节性痒疹、湿疹和老年性瘙痒症具有止痒效果。但要取得长期的疗效需要服药6个月以上，其主要副作用是多发性神经炎和致畸。3.作用于神经的药物主要为加巴喷丁和普瑞巴林。可以调节于神经损伤有关的瘙痒和感觉。通常需要更高的剂量以减少瘙痒强度，主要的副作用为镇静。生物制剂杜普利尤单抗（达必妥，Dupilumab）是IL-4R单克隆抗体拮抗剂，已批准用于治疗特应性皮炎。杜普利尤单抗结节性痒疹也有不错的效果，可有效缓解结节性痒疹的瘙痒，尤其针对那些使用免疫抑制剂治疗后无效的患者。结节性痒疹的治疗目标是打破瘙抓和瘙痒的恶性循环，缓解瘙痒以治愈结节。随着生物制剂的问世，临床医生有了更多的治疗选择。根据患者的年龄，有无其他合并症和疾病严重程度来制定个性化的治疗计划将为更多的患者解决困扰已久的皮肤瘙痒问题。

结节性痒疹又称结节性苔藓，是一种以剧痒结节为特征的慢性皮肤病。《诸病源候论》疥候记载：“马疥者，皮肉隐嶙起作根，搔之不知痛。”好发于成年女性，经过缓慢，可迁延多年。好发于四肢伸侧及手足背部，亦可见于腰围，臂部及四肢其它部位。原发皮疹为孤立、散在，不相融合的黄豆至樱桃大正常皮色、褐红或黑褐色坚硬干燥的半球状结节，表面光滑，被覆不易剥离的灰白色鳞屑，严重时可呈疣状，周围色素增深，可继发苔藓化改变，有人认为本病为局限性神经性皮炎的一种变型。结节性痒疹组织病理表现为角化过度，棘层肥厚，表皮突向下呈不规则增生，形成假上皮瘤状。陈发性剧痒，以夜间或情绪紧张时为甚。 治疗常规使用20%水杨酸火棉胶，亦可用类固醇激素霜剂封包。太过肥厚皮损可用液氮冷冻疗法，亦用电凝或激光治疗。外用药物首选复方丙酸氯倍他索软膏，该药为国家I类新药，由0.05%丙酸氯倍他索和0.025%全反式维A酸经典组合，是临床角化异常炎性皮肤病的一线用药。一般用药3-7天可看到皮损明显改善，平均半月左右基本可以消退，对比其它类固醇激素软膏，复方丙酸氯倍他索软膏对角化异常增生性皮损疗效尤为突出。临床使用禁忌：1、面部、眼睑、阴囊皮肤薄嫩处禁用。2、明显糜烂、渗液处禁用。3、孕妇、哺乳期，12岁以下儿童禁用