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陶锐主任医师 重庆市璧山区人民医院 肝胆胰外科 “医生，我得了结肠癌就算了，现在又跟我说肝脏转移了，我是不是没得几天了哟？”“我啷个肠子遭了肝又遭嘛？是不是我平时海椒吃多了嘛？”“完都完了，网上科普跟我说我已经晚期了，怕是手术都做不成了哟？”面对结肠癌肝转移的患者，我们常常都会听到这样的疑问。那么结肠癌肝转移究竟是怎么回事，是否真的如大家说的这么严重呢？结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，肠癌最多见的就是肝脏转移，约50%的患者会出现肝脏转移。传统的观点认为合并肝转移的结直肠癌即为晚期，不适合手术；近年的研究表明，该类病人保守治疗效果较差，但手术切除仍可取得较好的疗效，部分患者甚至可以存活5年以上。（看嘛，喊你不要拿到半截就开跑）结肠癌肝转移该怎样来区分呢？国际上将结直肠癌确诊的同时发现的或在结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移定义为同时性肝转移（synchronousmetastases）；结直肠癌根治术后6个月后发生的肝转移，称为异时肝转移（metachronousmetastases）。结肠癌肝转移其前身是结肠癌，而结肠癌是人体结肠粘膜上皮的恶性肿瘤。下面来说说其真正的发病原因：（敲黑板！划重点！）结肠癌发病的首要原因是年龄，大量的研究证明，结肠癌的发生发展是遗传、环境和生活方式等多方面因素共同作用的结果。（不是简简单单的说海椒吃多了就会得！）第一类：遗传、疾病等医学相关1.结直肠癌家族史：现在我们已知的有上百种癌症，其中仅有约10%的癌症是与特定的遗传性基因突变密切相关，被称为“遗传性肿瘤”。结直肠癌也是在这一行列当中，据统计约1/3的患者有遗传背景，5%-6%的患者可确诊为遗传性结直肠癌；2.有肠息肉或患有炎性肠病，90%的大肠癌就是肠息肉恶变的；3.有糖尿病或肥胖；第二类：生活饮食习惯相关1.喜欢吃红肉和加工肉类：也就是猪牛羊肉和烟熏烧烤，腌腊肉类吃得多；（过年喜欢吃点香肠腊肉的注意到！）2.吸烟：吸烟量每增加10支/日，结肠癌发病风险增加8%；3.大量饮酒。“医生，道理我都懂，但是为什么我这个结肠内的癌细胞会向肝部转移呢？”专家们普遍认可的原因是血液传播机制，具体是指结肠的血液进入肠系膜上动脉，在回流的时候会经过门静脉系统，而本来回流到结肠的血液会顺着门静脉系统进入肝脏，由于回流的血液中有癌细胞存在，进入到肝脏后，癌细胞会脱落并在此停留，繁衍生殖，进而导致结肠癌肝转移的发生。“结肠内的癌细胞进入肝脏，人不就患上肝癌了吗？”事实上，结肠癌肝转移与肝癌并不是一回事，我们所熟知的肝癌，大都是从肝炎、肝硬化转变而来，属于原发性肝癌。而结肠癌肝转移则属于继发性肝癌，继发于结肠癌。而且，结肠癌不仅会出现肝转移，部分患者也会出现肺、骨头、子宫等其他身体部位的转移，只是在临床上，我们见到的癌细胞转移到肝部的患者比较多。“那听你这样说，我这个肝转移就一定是晚期了吗？”绝大多数人都认为，结直肠癌一旦发生肝转移，已经属于晚期，生存时间不多，手术治疗已经不再有价值。医生听到摆了摆脑壳，NO！这是一个普遍存在的认识误区！结直肠癌肝转移的确为晚期肿瘤，但是结直肠癌与其它肿瘤的转移不同，结直肠癌的肝转移是一种特殊状态，多数情况可能仅局限于肝脏，不伴有其它地方转移。通俗地说：出现了肝转移，并不意味着一定会有其他地方的转移，只要手术能切除肝脏的转移，部分患者可以获得和没有肝转移类似的治疗效果。“那有没有尽早发现肠癌的方法呀？”简单，来做检查！根据中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南（2020）中无症状健康人群的结直肠癌筛查部分建议，可以采取两种策略：1.50岁以后，做高危风险评估和每年查一次大便隐血实验，一直查到75岁，一旦结果为阳性，就做结肠镜检测。2.50岁以后，直接做结肠镜检查，没有发现肿瘤的，每5年复查一次；发现肠道肿瘤的，医生会根据肿瘤大小、性质及患者身体情况，给予复查时间的建议。从这些方面可以有效预防结肠癌：（小本本拿出来做笔记了）1.保持膳食纤维/全谷物/乳制品的摄入每日膳食纤维摄入量每增加10g，结直肠癌发病风险降低9%，全谷物每日摄入量每增加90g，结直肠癌发病风险降低17%，乳制品每日摄入量每增加400g，结直肠癌发病风险降低13%。2.减少高盐饮食、高动物蛋白、高动物脂肪摄入。3.合理的锻炼：锻炼不是想起了今天想起跳哈绳，明天又出去跑一圈就行了，而是要坚持，强度要够（要感觉累），时间要长（每周2~3次，每次至少半小时）。4.以及万病都要提的戒烟和戒酒，虽然耳朵都听起茧了，但是这一项却非常重要！看到没有，结肠癌肝转移并不是如大家说的那样可怕，对肝转移灶手术切除，可有效提升生存率，提高患病者的生活质量。还是一句话，不舒服一定要到正规三甲医院去看，尤其是中老年人群，该检查的就检查。千万不要随意相信啥子网上的“科普”对照来看，不靠谱！健康美好的生活，需要掌握在自己手中，掌握不了了......那就看医生！ ----陶锐医生团队出品2022年12月02日
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 从定义来说，原发性肝癌，即肝脏本身的细胞发生了癌变，分为肝细胞性癌和肝内胆管细胞癌，而肠癌肝转移，即癌灶原本不在肝脏，是肠道的癌细胞通过血行或淋巴转移，“落户”到了肝脏，并且在肝脏内生长、繁殖，两者的原发部位完全不同。 对于转移性肝癌来说，不管转移到哪里，转移部位的病灶性质和原发灶是一样的，并不会因为转移到肝部，就是原发性肝癌。 从症状来说，肠癌术后肝转移，和原发性肝癌的早期症状不同，但大多数原发性肝癌早期会出现肝区疼痛、梗阻性黄疸、腹水等。而肠癌肝转移早期并无特异性症状，多数是在随访、复查过程中发现，CT/核磁会发现1个、2个或者多个结节或肿物，可能无明显异常，随着病情进展，会出现厌油腻、乏力、梗阻性黄疸、血栓形成、肝功能异常、腹水等症状。 当然，是否有明显症状，也可肝转移病灶大小、数目有关，如果病灶小、数量少，一般是没有典型症状的，如果肝转移病灶较大，或有弥漫性改变，或者肝转移灶较多，就会出现明显症状。 从影像学检查来说，当发现肝脏上有占位，是需要明确是原发长在肝上的，还是从其他部位转移过来的，一般来说，原发性肝癌多是不规则的原发病灶，肿块相对孤立。而转移病灶数量较多，是多发的，多见于肠癌、胃癌、乳腺癌等，如果CT、核磁等影像学检查，发现肝脏占位多发，且有明显的牛眼征，需高度怀疑转移性肝癌。 从治疗来说，对于原发性肝癌来说，治疗手段较多，需要根据发现早晚、患者身体状况、肝功能等情况，综合评估，根治治疗包括手术切除、肝脏移植、射频消融等。对于肠癌肝转移病灶多出现在肠癌晚期，如果可以切除首选手术，如果不能，主要是全身化疗、局部放疗、靶向治疗等为主，但还是要看肠癌原发灶的情况，能否手术，综合评估后，选择手术、放化疗、靶向、免疫治疗等。 肠癌肝转移能活多久？一般来说，对于长期化疗或吃中药治疗的部分肠癌患者，可能会出现肝损伤的情况，明确后需要保肝治疗。 临床上，肠癌肝转移较为常见，如果肝转移灶较小、数目较小，肝转移灶可以完整切除，或者局部毁损，通过立体定向放疗，或者消融治疗，可以将肿瘤消除，此时患者存活率较高。 如果肝转移灶较大、数目较多，无法完整切除，可以无法局部毁损，此时需要进行转化治疗，即化疗联合靶向治疗，有一部分患者可获得手术机会，存活率会有所提高。 简单说，肠癌肝转移积极治疗和不治疗，存活时间是有很大差别的，需要综合会诊，通过结直肠外科、肝胆外科、介入科、肿瘤内外科等联合会诊，来评估制定治疗方案。2021年09月13日3104
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杨木清副主任医师 上海市同济医院 肝胆外科中心 一、介绍全世界每年大约发生1,200,000例结直肠癌病例。它是最常见的肿瘤之一，也是癌症相关死亡的第三大主要原因。这些患者中有一半将在2年内发生肝转移，而25％将同时发生，这是结直肠肿瘤最常见的扩散部位和三分之二的死亡原因[1]。治愈的可能性包括对转移性肝病灶的R0切除，可以将非手术患者的5年生存率从11％转变为38％-58％，随着多模式治疗的发展，治疗效果也会越来越好。但是，根据患者的特征、原发性和转移性肿瘤的特征以及肝外疾病的存在和数量，该患者群体的预后差异很大，并且治疗方案也有所不同。自从首次发表了证明肝切除术对转移性病变有益的论文以来，研究转向了对预后因素的研究，以确定哪些患者可以从手术切除中收益，使其从仅需接受单独姑息治疗中排除。研究人员开发了有助于对风险分层和选择治疗方法的预测模型，其中最重要的是Fong和Nordlinger等人在20世纪90年代末发表的模型。这些研究基于20世纪80年代末收集的数据，其中一些已知的预后因素尚未研究，例如遗传肿瘤特征和多模式治疗的影响。2015年，Schreckenbach等人回顾性应用Fong等人和Nordlinger等人的风险评分，来评估接受新辅助化疗的患者，发现这些评分在这种情况下失去了有效性。考虑到全身治疗和局部治疗（门静脉栓塞、两期肝切除术、化疗栓塞和射频消融）的发展，其他文章质疑这些风险评分在当前情况下的有效性。在本章中，我们将评估结直肠癌肝转移的预后特征，综合考虑肿瘤生物学和遗传学研究研究、多模式治疗和经典的分期因素外的系统治疗、肿瘤负荷和手术特征等。从理论上讲，我们将这些因素分为与患者相关因素、与原发肿瘤相关因素、与肝脏病灶相关以及与肝外转移性病灶相关的因素。二、与患者有关的因素考虑到至少要进行全身治疗和大手术的完整治疗随访，良好的表现状态是必不可少的，因此可以推断出，患者临床条件越好，其治疗率越高，疗效越好，预后也越好。多变量分析中，临床状况和合并症与较差的总生存期相关的研究证实了这一假设，尽管它们与更少的无病生存时间没有关联[1，2]。同样，年龄也是预后因素。Margonis等在多因素分析中发现，年龄65岁以上是整体生存的独立预后因素。使用60岁最为临界，Liu等人在单变量分析中发现仅1-3年和5年的总体生存率的预后相关，在多变量分析中没有影响[3]。年龄也是一个有争议的因素，因为许多人认为实际年龄是孤立的，没有评估功能状况和脆弱性。当然，不应将其视为孤立的预后因素，而应将其视为术前决策中的一项，这意味着在发生更严重并发症的情况下，临床储备和恢复能力可能会下降，而不仅仅是排除因素本身。术中和术后并发症不仅与外科手术的大小和肿瘤特征有关，而且与患者的临床状况有关。在巴西癌症中心进行的一项研究中，Salvador等人根据Clavien-Dindo分类评估了术后并发症及其预后影响。轻度并发症（Clavien-Dindo1和2级）的患者5年总生存率为70.1％，而严重程度较高的并发症（Clavien-Dindo3和4）的患者50.2％。在3级和4级并发症的患者中，多变量分析发现相同的趋势，危险比为2.7。然而，没有发现这些患者与无病生存率呈负相关。正如其他研究所解释的那样，该发现似乎表明术后并发症的发生是由于全身/免疫学改变而不是肿瘤本身发展所致的结果恶化。传统上与手术效果较差有关的另一个事实是输血，这与90天时较高的术后死亡率和较高的术后肝衰竭发生率有关。三、与原发肿瘤相关的因素众所周知，即使被切除，原发性结直肠肿瘤的分期和生物学特性也会影响转移性疾病患者的预后。但是，这些影响是可变的，某些特性的影响要大于其他特性。原发性肿瘤的T分期作为具有肝转移的结直肠肿瘤患者的预后因素受到质疑。尽管有证据表明T3–T4患者的无病生存期较短，但多数研究并未发现更晚期T分期而可接受肝转移切除术的患者总体生存期不良[3]。原发性肿瘤的淋巴结状态是结直肠癌肝转移患者的常见预后因素。在对肝切除术患者预后因素的系统回顾中，Spelt等人将淋巴结阳性描述为最常被引用的预后因素之一。Creasy等人在斯隆·凯特琳纪念癌症中心随访10年后分析了预测接受肝切除术患者治愈的因素后，发现原发肿瘤的淋巴结阴性是一个相关因素。从同样的意义上说，Liu等人在研究不适合手术的患者时，发现阳性淋巴结状况与1、3和5年生存率较差相关。原发肿瘤的组织学分化程度是这些患者与预后相关的另一个因素[3]。然而，Acciuffi等人通过对22年来接受充分手术切除的单个肝转移病灶患者的分析，发现组织学分化对预后没有影响，并且可以表明，即使在不良的组织学类型中，对低瘤荷的病灶进行适当的切除似乎可以克服影响较小的因素[2]。手术时肿瘤标志物升高（CEA和CA19-9）是公认的预后因素。多年来，Margonis等分析了CEA的预后意义，发现它仍然是一个重要的预后因素[3]。在A.C. Camargo癌症中心进行的一项研究中，CEA仍然是总体生存率和无病生存率的预后因素。此外，接受肝切除的患者术后CEA值>15也显示出独立的复发因素。结直肠肿瘤的遗传特征已在多项研究中得到阐明。表皮生长因子受体（EGFR）级联反应中涉及的关键分子似乎在全身治疗的反应中很重要，并是重要的预后因素。在这些肿瘤中，以不同的频率鉴定出KRAS、BRAF、MEK、PI3K和PTEN基因中的突变，这些突变具有不同的预后重要性。在结直肠癌肝转移中最常见的突变是KRAS，范围从25％到52％。在分析可切除的肝病灶的患者时，KRAS突变是总体生存和无病生存的负预后因素，将野生型KRAS总生存预期从70个月降低到突变患者的19-50.9个月。在无法切除的肝脏病变中，KRAS突变还与较差的总生存率和无病生存率相关[3，4]。可切除肝脏病变患者的BRAF突变范围为0至9.1％。在无法切除的患者中，这种患病率更高，因为这些患者中的大多数在诊断时都患有晚期疾病。综合分析，突变的BRAF患者（V600E和非V600E）的总体生存期和无病生存期均较差。然而，单独分析，BRAF V600E突变预后明显较差，复发风险更高，在某些队列的人群中甚至是最重要的预后因素。相反，如果单独进行分析，则非V600E突变会失去其预后价值。有趣的是，当暂时分析这些结果时，BRAF突变在肝切除术后的第一年成为重要的预后因素，在此期间后，其重要性将降低[3，5]。其他研究证实了KRAS突变的预后意义。Vauthey等的研究表明，接受化疗然后进行肝切除的突变KRAS患者总体生存率和无病生存率均较差，并且在更短的时间内出现肺部复发。同一小组分析了524例具有治疗目的的肝切除患者，发现突变KRAS患者预后较差的三个主要因素（淋巴结阳性、术前化疗超过7个周期以及肝肿瘤>3cm）。具有三种危险因素的突变型KRAS患者的总体生存率从72个月减少到21.5个月，因此在这种高风险的环境中不鼓励进行肝切除术。TP53和PI3K的突变在这些患者中占很高比例，并且单独来看，似乎对可切除的结直肠转移患者没有预后影响。另外，在无法切除的患者中，p53突变与较短的总生存期和对氟尿嘧啶的治疗反应较少有关。对于接受放射栓塞治疗的PI3K突变患者亚组，其局部无病生存率更高，表明该亚组可能具有放射敏感性[4]。至于原发肿瘤的侧向性，右半结肠肿瘤（从盲肠到横结肠的前三分之二）具有不同于左结肠肿瘤的胚胎学起源，因此具有独特的临床和分子特征。最近的随机试验表明，在患有转移性无法切除肿瘤的患者中，原发性右半结肠癌患者的预后较差，导致总生存期和无进展生存期较差，并且对化疗的客观反应较差。已知一些在右半结肠肿瘤中更常见的肿瘤遗传学特征与对化疗的不良反应有关：BRAF突变、MSI-H和ERCC1表达，至少部分解释了姑息化疗患者的最坏结果。在获得这些结果之后，一些研究试图阐明在接受肝切除术的转移患者中原发肿瘤的位置是否也具有预后效果。从理论上讲，在这些情况下全身治疗的重要性相对较小，从而将两组遗传特征之间的差异减至最小。几项研究发现，原发肿瘤的位置对结直肠肝转移中接受肝切除术的组没有预后影响。四、肝肿瘤相关因素与转移性肝肿瘤相关的几种因素与结直肠肿瘤患者的预后有关。其中一些因素可能与预后不良有关，例如肝结节的数量和大小、无病间隔和切除切缘。但是，这些因素在不同情况下具有不同的重要性。分析和讨论了大肠转移的几种组织学特征，并将其作为预后因素。血管、淋巴、神经和胆管的浸润以及纤维化的包膜的存在是一些被研究的因素。在这些因素中，肝内淋巴管浸润与较低的总生存期有关（41.9个月比61个月），尤其是有血管浸润总生存期更低（28.1个月比62.2个月）。几项研究把肝肿瘤的数目作为预后因素，与其他因素（如手术切缘和可切除性）无关。但是，确定的结节个数的临界点是可变的，范围从2到7个。同样，最大结节的大小、左右半肝都有病变、和累及多个节段也是影响整体生存和复发的不良预后因素。从解剖学的角度来看，一些研究试图将肿瘤位置作为预后因素。在可切除的患者中，中心转移与较早复发和较低的总体生存率相关，而与其他因素无关。但值得注意的是，这些数据颇具争议。在大多数研究中，原发性和转移性疾病之间的间隔是已知的预后因素。但是，转移性疾病的时间间隔是有一个存在争议的话题。关于界定共时性或异时性疾病的临界点存在差异，其中最常用的是6个月。但是，在大多数研究中，对共时性和异时性疾病的定义似乎没有那么多的预后影响，这表明在6或12个月的临界点之间可能没有这种相关差异。从预后的角度来看，对于多数情况，12个月转移性疾病的间隔似乎是一个更现实的临界点。历史上，完全手术切除（R0）是治愈接受肝切除患者的决定性因素。几项研究表明，切缘阴性对于获得更大的治愈机会和更长的无病生存期十分重要 [3]。在时间分析中，R0手术切缘，随着时间的流逝，作为积极的预后因素而逐渐增加，这是从肝切除术后第二年开始的最重要因素。最近的一些研究发现，一个重要的相反的结论是，在现代化疗方案时代，接受R1和R0切除的患者之间的治愈率相似（18％对23％），证明了范式转变的可能途径。同样，在特定的亚组中，手术切缘似乎失去了预后的重要性。在KRAS突变的患者中，R0与R1的肝切除术相比，不能提供更好的预后，因为大于1-4mm的切缘似乎对这些患者没有好处[4]。然而，在这些患者中，解剖切除似乎可以在5年时获得更好的无病生存期，但在其他亚组中未发现这种结果[6]。五、结论结直肠癌肝转移患者的治疗对涉及的各个专业提出了治疗挑战。随着时间的流逝，治疗选择已经增加，并提高了治愈率和无病生存期。同时，相关的预后因素也取得了很大进展。已知这些患者具有非常独特的分子和遗传谱，对这些患者亚组的研究进展带来了更多的个性化预后信息，并根据他们的遗传和分子特征将其个性化。六、参考文献1. SiberhumerGR,PatyPB,DentonB,etal.Long termoncologic outcomes for simultaneous resection of synchronous metastatic liver and primary colorectalcancer.Surgery.2016;160(1):67–73.2.AcciuffiS,MeyerF,BauschkeA,etal.Analysisoffactorsafterresectionofsolitarylivermetastasisincolorectalcancer:a22yearbicentrestudy.JCancerResandClinOncol.2018;144:593–9.3.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.Prognosticfactorschangeovertimeafterhepatectomyforcolorectallivermetastases.AnnSurg.2018;20(20):1–9.4.TsilimigrasDI,StathopoulosIN,BaganteF,etal.ClinicalsignificanceandprognosticrelevanceofKRAS,BRAF,PI3KandTP53geneticmutationanalysisforresectableandunresectablecolorectallivermetastases:asystematicreviewofthecurrentevidence.SurgOncol.2018;27:280–8.5.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.AssociationofBRAFmutationswithsurvivalandrecurrenceinsurgicallytreatedpatientswithmetastaticcolorectallivercancer.JAMASurg.2018;153(7):E1–8.6.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.AnatomicalresectionsimprovediseasefreesurvivalinpatientswithKRASmutatedcolorectallivermetastases.AnnSurg.2017;266(4):641–9.2021年03月31日1770
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 肿瘤转移是癌症患者最不愿意听到的消息。恶性肿瘤之所以是恶性的，就是它不按照常规出牌，会到处乱跑：以几个细胞为一组，形成千千万万的小兵团，从原来的病灶游走出来，借着无处不在的全身血管网、淋巴管道网，潜伏到另一个遥远的器官上面，待到合适的时机就生长起来。这种化整为零的转移方式看不见摸不着，防不胜防。全身任何器官都可能发生转移，最可怕的是以下三个地方： 1.脑转移。大脑是人体最重要的器官，身体其他所有器官组织都受大脑指挥。正因为大脑的重要性，人类进化出了一系列对大脑的保护措施，一个是坚硬的颅骨，保护大脑抵御外来的暴力伤害；一个是血脑屏障，帮助大脑过滤掉血液中的有害物质，保证大脑内环境的稳定。 当肿瘤转移到大脑，坚硬的颅骨限制了大脑内的容积，即便肿瘤体积还很小，也能产生明显的占位水肿效应，导致头晕头痛、癫痫、肢体偏瘫甚至脑疝等严重并发症。另外，本来充当保护层的血脑屏障，会把治疗肿瘤的药物拒之门外，使得药物无法到达脑内的病灶，难以起到治疗作用。 2.肺转移。正常的肺柔软轻盈，是人体密度最低的器官。它如同海绵一般，含有无数微小气泡，吸气时，这些气泡被空气快速充满，氧气被吸收入血；呼气时，气泡被压瘪，二氧化碳随着气流排出体外。一呼一吸间，维持着生命体最重要的新陈代谢。 肺的生理机能决定了它是全身血流最丰富的器官之一，因此肺也是全身发生转移最常见的器官。当发生肺转移，大多数时候是多发的，无法通过手术等局部治疗方法根治，并且容易发生一系列临床棘手情况，如咯血、呼吸困难、肺不张、肺部感染、胸腔积液等，治疗难度极大。 3.肝转移。肝脏是人体的“化工厂”，人体所需要的蛋白质、糖原、脂肪甚至胆汁都在这里合成；人体所不需要的，如胃肠道吸收的有毒物质、多余的激素等都在这里解毒后排出。肝脏回收来自整个消化道的血液，所以原发于胃、肠、胰腺等消化器官的恶性肿瘤特别容易随着血流转移到肝，并不停蚕食正常肝脏。转移瘤占了肝脏多大的体积，就有多大体积的肝失去作用，当正常的肝脏所剩无几时，再厉害的医生也回天乏力。 正因为癌转移会带来严重影响，所以患者术后也一定要定期复查，及早发现复发和转移。对原发病也要做到早发现、早治疗，因为早期癌症治疗后通常复发率也低。当然，并不是肿瘤转移了就毫无希望。如果原发性肿瘤只引起少数、局部的继发性肿瘤，即局限在某个转移器官，转移个数有限（一般认为小于5个），如果患者能够积极配合，在合适的时机选用手术、放疗和射频消融等局部治疗，同时应用全身化疗兼顾预防，不仅可以延长生存期，甚至可以达到治愈效果。2021年01月27日9323
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张伟主任医师 天津医科大学肿瘤医院 肝胆肿瘤科 什么是大肠癌肝转移？如何诊断和治疗？（1）结直肠癌即大肠癌，在欧美等发达国家中，占恶性肿瘤总发病率的第2位。我国虽较发达国家发病率低，但近年有明显上升趋势。据文献报道，在大肠癌远处转移中，肝脏是最主要的转移部位。大肠癌肝转移率为18％-83％；当临床上确诊为大肠癌时，即已经有20％-40％病例发生了肝转移，手术中发现率为8％-25％；死于大肠癌病人中60％-70％的人有肝转移。大肠癌肝转移不经任何治疗，平均生存期为6-10个月；相反，如对肝转移灶手术切除，其5年生存率可达30％-50％。大肠癌肝转移术后，再次手术切除复发的肝转移癌灶，5年生存率可达30％，效果与首次手术治疗的疗效相仿。因此，面对大肠癌的医患双方，都必须克服消极悲观的情绪，应积极寻找肝转移癌并及早治疗，这是提高大肠癌治愈率的关键。（2）肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有50%-60%的结直肠癌患者在初诊时或根治术后发生肝转移，其中绝大多数患者（80%-90%）的肝转移灶无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6-9月，5年生存率为0%，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为30月，5年生存率达30%-40%。因此，只有通过积极的综合治疗才有可能预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和术后5年生存率。2021年01月20日1123
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张伟主任医师 天津医科大学肿瘤医院 肝胆肿瘤科 什么是肝转移瘤？肝转移瘤有哪些表现？ 肝脏转移性肿瘤是除原发性肝癌之外最常见的肝脏肿瘤。肝脏为血源性转移的癌细胞提供了良好的生长环境，虽然肝脏转移性肿瘤可源于身体的任何部位，但肺、乳房、结肠、胰腺和胃是肝脏转移肿瘤最常见的原发性部位，而且在这些原发性部位的癌症的最初临床表现是肝脏内转移，且并不少见。 常见到一些恶性肿瘤的非特异性表现（如体重减轻，厌食和发热）。肝肿大，变硬并可能有触痛是该病特有的表现。如出现严重的肝肿大并易触及包块提示病情严重。肝区杂音及胸膜炎样胸痛伴压迫性摩擦音是此病特有特征，但并不常见。少数患者可出现脾肿大，尤其是在患原发性胰腺癌的病例更易发生脾肿大。此外，该病患者往往因肿瘤种植于腹膜而伴有腹水，但除非肿瘤引起胆管梗阻，往往不出现黄疸或仅伴有轻度黄疸。在典型病例，碱性磷酸酶，γ-谷氨酰基转肽酶早期即可升高，或者其升高程度比其他肝功能试验变化程度更大；血清转氨酶的水平变化不一。在终末期进行性黄疸和肝性脑病常预示着死亡。2021年01月20日2131
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2020年07月24日1968
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李明主任医师 北京大学首钢医院 胃肠外科 癌症之所以可怕、难治，就是癌症细胞经常不在最早发生的部位呆着，而是走出去到别的脏器上住下来，医学上称之为转移。比如结肠癌转移到肝脏，乳腺癌转移到肺脏，肺癌转移到脑子等等。 由于肝脏是人体的一个大化工厂，大量的血液会运进肝内，这些血液就可能携带着癌细胞，而肝脏这个化工厂生产的很多的产品又极适合癌细胞生存，因此，全身各脏器的癌细胞大都可转移至肝脏，肝脏由此成为了转移的重灾区。消化道肿瘤发生肝转移的比率较高，其次为胸部肿瘤（肺癌以及食管癌）、乳腺癌、血液系统肿瘤以及一些其他类型的肿瘤。 肝转移癌的治疗与原发性肝癌是有不同的。虽然肿瘤都是长在肝上，但肝转移癌的生物学性质与原发部位的肿瘤是相同的，比如结肠癌转移到肝脏上，那么肝脏上生长的还是结肠癌细胞，所以治疗方法应该针对结肠癌而不是肝癌。 有一种特殊情况，体检发现了肝脏肿瘤，那么首先应该明确肿瘤是肝癌还是转移而来的，如果是转移而来的，那就得知道从胃、结肠、胰腺、还是哪里转移而来的。弄清楚了原发部位，治疗才能有的放矢。 既然肝转移是来源不同，那就得治疗各异，结肠癌转移来的按结肠治，胃癌转移来的按胃癌治......因此肝转移的病人预期生存也大相径庭，无法一概而论。整体上讲，出现肝转移都已经是疾病晚期了，治疗的效果都不如早期发现的癌症，所以早发现，早诊断，早治疗非常重要！2020年06月18日1229
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郭晓彤主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 现代社会，癌症无疑是最令人恐惧的健康杀手，甚至到了谈癌色变的程度。而恶性肿瘤比良性肿瘤可怕之处，除了会往周围组织浸润，最可怕的还是会发生远处转移。癌细胞一旦在其他部位生根发芽，会不断汲取养分，发展壮大，最终引起转移器官组织的破坏功能丧失，最终致人死亡。研究癌症转移机制的课题也是数不胜数，最近一项研究发现，血小板竟然可能是癌症转移的帮凶。本文将为大家解读血小板在肿瘤转移中的作用。中国医学科学院肿瘤医院深圳医院胸外科郭晓彤恶性肿瘤的转移过程恶性肿瘤的转移主要有三种方式：1.血行转移；2.淋巴道转移。3.局部浸润或种植转移。血行转移主要包括以下步骤：原发瘤增殖，肿瘤新生血管生长，侵袭基底膜，穿入血管进入血液循环，在血流切应力的作用下与血小板相互黏附形成癌栓从而使癌细胞逃避各种杀伤因素存活下来，黏附于血管内皮，继而分泌蛋白酶降解血管内皮下基质破坏微血管，然后肿瘤细胞穿出血管壁，在远隔部位形成转移灶。血小板的隐藏身份血小板在止血、血栓形成、炎症中的作用已经被人们熟知。相比之下血小板在肿瘤的侵袭和转移中的作用研究的较少，机制也尚未搞清。近些年的研究揭示，血小板几乎在每一个步骤中都发挥作用，其中主要原理包括：1.进入血液的肿瘤细胞激活血小板，与血小板结合形成瘤栓，从而避免肿瘤细胞被免疫系统识别破坏。2.血小板可以与血管内皮细胞结合，同时又与肿瘤细胞结合，搭建起肿瘤细胞与血管内皮细胞之间的桥梁，从而使肿瘤细胞黏附在转移位置的血管。3.当肿瘤细胞定植后，血小板可以产生多种生物活性因子，促进肿瘤细胞生长，同时促进新生血管的生成，为肿瘤细胞的生长创造适合的微环境。抗肿瘤治疗新的思路基于血小板在肿瘤细胞转移过程的作用，通过抑制血小板减少肿瘤转移的研究也在开展，但其中大多数为动物实验。实验结果显示，当抑制血小板或减少数量时，会延缓多种肿瘤的生长及转移的发生。与此同时，根据血小板来检测体内肿瘤细胞的液体活检技术也在逐渐发展起来。血小板是外周血中第二丰富的细胞类型，容易在血液检测中分离和计数。并且，血小板中包含了肿瘤细胞脱落的外生物以及致癌和血管生长因子。因此，基于血小板的液体活组织检查“大有可为”，并且大量的研究已经表明血小板的数量是多种肿瘤转移的一种预测因子，血小板的功能有待我们更多的研究与探索。 深入了解肿瘤细胞转移的信号机制将帮助研究人员开发出阻断癌转移的有效药物。详细了解血小板的作用机制具有非常重要的意义，它有可能为开发出癌症转移治疗药物提供新的途径。2020年05月24日3652
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