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2015年11月27日
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2014年01月03日5579
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李昌亮主治医师 枣庄市立医院 普外科 一、腹痛的机制 （一）解剖概念腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。简言之，内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。（二）腹痛的类型 从神经机制腹痛可分为三种基本类型。 1．单纯性内脏疼痛 传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①深部的钝痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。 2．牵涉痛 交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。 此种疼痛在临床上的意义比较大，通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性。 3．腹膜皮肤反射痛 只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：①具有脊髓节段性神经分布的特点；②程度剧烈而持续；③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。 在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，表现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受阈降低，兴奋性增加，在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。二、腹痛的病因 （一）腹部病变 1．腹膜刺激或炎症包括细菌感染或化学刺激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。 2．空腔脏器的梗阻包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。 3．供血失常 ①栓塞与血栓形成；②扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。 4．支持组织的紧张与牵拉 如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。 5．腹壁肌肉的损伤或炎症。 （二）腹外邻近器官的病变 1．胸腔病变例如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。 2．盆腔病变包括输尿管、膀胱、生殖系。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。 3．胸腰椎病变 有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。 （三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响 糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。 （四）神经源性 1．器质性 如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。 2．功能性 包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。 三、临床常见类型的腹痛 （一）食管 脊髓节段为胸1～胸6。①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病变水平；③可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。 （二）胃与十二指肠 脊髓节段为胸7～胸9。①部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头水平和脐之间；②疼痛加重时，范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区；③可具有以下特点：与饮食有关；可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。 （三）胰腺 脊髓节段为胸12～腰2。①疼痛可在上腹部，但有时范围广泛；一般说来，头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；②疼痛常可感觉于腰背部；③疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微。 （四）胆道 脊髓节段为胸6～胸10，主要为胸9。①胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹；②胆管的疼痛位于剑突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区；④起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。 （五）小肠 脊髓节段为胸10。①疼痛部位在脐周；②通常为绞痛性质。 （六）结肠 脊髓节段为胸8～胸12。①部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在恥骨上或腰骶部；②疼痛可为绞痛性质；③可因排便或排气而减轻；④可伴有排脓血或粘液。 （七）肾与输尿管 脊髓节段为胸12～腰1。①解剖部位在腹膜后，属于躯体痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛；②泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧；③可伴有排尿痛或血尿。 （八）妇科疾病 与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下：①疼痛部位主要在下腹；②与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；③可有内出血症状；④阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。急腹症的诊断与鉴别诊断 （一）病史采取和症状分析 1．问腹痛 由于腹痛是急腹症的主要表现形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹痛的情况。 （1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有重要腹痛部位的鉴别诊断1。上腹部：（1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺靶啬ぱ字ⅰ⒂疑鼋崾蛏鲇垩?（2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒（3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐 周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛2.下腹部（1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石（2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等（3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石 （2）腹痛的性质：通过对腹痛性质的了解，对诊断也有参考意义。例如，绞痛往往代表空腔脏器的梗阻，如肠梗阻、胆管结石等，并常有阵发性加重；胆道蛔虫则常有剑突部位的钻顶痛；消化性溃疡穿孔多为烧灼性或刀割样的锐痛，可迅速扩散到全腹；胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。 （3）腹痛的程度：有时和病变严重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。 （4）腹痛的放射或转移：由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域，如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。此外，疾病不同阶段的牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，最典型的例子，是阑尾炎的疼痛。根据这些特点，对引起腹痛病变的定位诊断有很重要的参考意义。 2．问病程 包括腹痛发生的时间，起病是缓渐的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。 腹痛发生的时间结合病人的周身状况对我们判断病情的轻重缓急有很大的关系，如发病时间很短而病人的周身情况恶化或伴有休克，常提示有严重的腹膜炎或内出血。此外，腹痛发生的时间对我们考虑应采取何种诊断性措施亦有关系，例如刚发生不久的中上腹或脐周围痛、不伴有右下腹的压痛和反跳痛，并不能否定阑尾炎的存在，此时，需要进一步的观察。又如，在病程1～2h之内的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段时间重复取血才能确定诊断。 穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐而呈逐渐加重。此外持续的疼痛常提示炎症或血运障碍；间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石。 3．问呕吐 胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。此外，呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义。 4．问有关症状 如腹痛是否伴有排便的改变，骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染；反之，如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石。此外，是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等，亦须加以注意。 5．问诱因 一些急腹症有时和一定的诱发因素有关。例如饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。此外，创伤、受凉、精神因素等都可能是某些急腹症的诱因。 6．问往史 过去的病史可能有助于急腹症的诊断。例如，过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。 7．问月经 对女病人要问月经。末次月经的日期，既往周期是否规律，有无停经及停经后有无再出血，血量与以往月经量是否相同等，都应仔细询问。 8．问治疗应了解患者过去的治疗经验，这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治疗的反应，作为诊断和处理的参考。 （二）体格检查 1．要重视周身情况 观察患者的一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、舌苔、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。不忽视全身体检，包括心、肺。 对周身情况的观察在急腹症是十分重要的，可以初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需要作一些紧急处置，如输液、输血、解痉、镇静、给氧等，然后再作进一步的检查。对危重病人，检查的顺序有时也不能按一般常规，也不能过于繁锁；可重点地进行问诊和最必要的体检后先进行抢救生命的处理，待情况允许再作详细检查。这一点是与对待一般疾病有区别的。 2．腹部检查 要重点注意下列各点。 （1）观察腹部外形有无膨隆：有无弥漫性胀气，有无肠型的蠕动波，腹式呼吸是否受限等。 （2）压痛与肌紧张：①固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为下面有炎症的表现。②表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。③全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为中空脏器穿孔引起腹膜炎的表现。 对于急腹症，触诊的手法要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛有两种方法：①在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊；②让患者咳嗽。这样，即可引出反跳痛。 （3）腹部有无肿块：炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。要注意肿块的部位、大小、压痛、质地（软、硬、囊性感）、有无杂音及活动度等。 （4）肝浊音界和移动性浊音：肝浊音界消失，对胃肠穿孔有一定的诊断意义。但有时肺气肿或结肠胀气可使肝浊音界叩不出。此外，胃肠穿孔时，肝浊音界也不一定都消失，这决定于穿孔的大小和检查时间的早晚。所以，要辅以腹部X线透视。少量积液时不容量发现移动性浊音，但发现时对腹膜炎的诊断很有意义，可用诊断性穿刺来证实。 （5）听诊：对肠鸣音的改变要连续观察，要重视音调的改变，如金属音、气过水声等，高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠襻提示可能有肠梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。 3．直肠、阴道检查 对于下腹部的急腹症，直肠检查有时可以触及深部的压痛或摸到炎性的肿块。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。 （三）实验室诊断 1．化验血白细胞、尿、粪常规、酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。怀疑卟啉病要测尿紫质；疑铅中毒应查尿铅。 2．X线检查 作胸腹透视目的在于观察胸部有无病变，膈下有无游离气体，膈肌的运动度以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片（取立位或侧卧位）。当怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡灌肠检查。 3．B型超声诊断 近年来B型超声检查在急腹症的诊断中起重要作用，可以发现胆系的结石，胆管的扩张和胰腺、肝脾的肿大等。对于腹腔少量的积液，B超检查较腹部叩诊为敏感。在宫外孕的诊断中，有时可看到子宫一侧胎儿的影象或输卵管内的积液。B超对于腹内的囊肿和炎性肿物也有较好的诊断价值。 4．诊断性穿刺及其他对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。目前较多采用超声定位下的细针穿刺，既准确，且安全。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细胞培养。对妇科急腹症患者有时需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。 5．手术探查 当诊断不能确定，内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下，为挽救生命应考虑剖腹探查。 五、诊断原则和经验教训 （一）诊断原则 对急腹症，在诊断方面必须依次回答以下三个问题。 1．有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。 2．是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。 3．腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断。 （二）经验教训 1．急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察病人，有时需要不分节、假日，夜以继日地工作。 2．早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；应提倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面性；还是善于分析各种检查结果，“去粗取精，去伪存真”，学会运用唯物辩证法，抓住主要矛盾。 3．要注意观察和随诊。我们对于疾病的认识，不但常常受着科学条件和技术条件的限制，也受着客观过程的发展及其表现程度的限制。所以，必须注意连续观察，在发展变化的过程中去鉴别疾病。这一点对急腹症的鉴别诊断尤为重要，因急腹症的发展变化是较快的。例如急性阑尾炎，在最初数小时内，腹痛往往在脐周，但10余小时后则每每呈现出典型的右下腹转移性疼痛。故医务人员要认真观察病情的变化，对于一时不能确诊而病情又有危险的病人，不要轻易放过。 4．急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者（对痛的耐受性较强）的表现程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。因此，医生决不能故步自封，满足于书本上的知识。对于任何疑点和不能解释的问题，都要当作新课题去进行探索，必要时应请示上级医生并进行会诊。急腹症剖腹探查手术失误与处理!急腹症是外科用语，指一大类突然发生剧烈腹痛而需要外科治疗的疾病，其原因很多，机制复杂，且病情急迫多变而严重，化费很长时间以求术前确诊，不尽可能，有时也不允许，往往需要及早作剖腹探查，以“毕诊断和治疗于一段”。但如运用不当，可以引起许多错误，影响预后。一、手术适应症选择错误并不是所有引起急性腹痛的病变，都需要用手术来治疗的，手术仅适用于外科感染或梗阻引起某个腹内脏器的局限性器质性破坏性病变达到如此程度，若不及时予以手术治疗，可以发生生命危险者，如急性阑尾炎、急性机械性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等。但是，另有许多急性腹痛都是功能性的，如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症；或者是表浅性炎症，仅限于消化道粘膜层，一般不构成所患脏器的解剖结构的破坏，病变是非器质性的。痊愈后，基本上可以恢复正常解剖结构，功能也随之满意恢复，如急性胃炎、急性肠炎；甚至如痢疾、伤寒、霍乱等烈性肠道病也属此类。此类疾病不仅应该用药物来达到治愈，相反地如进行剖腹探查，只会增加病情的危险度，手术是禁忌的。更有第三类疾病，位于邻近的解剖部位，如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿、急性附件炎、输尿管结石绞痛，可以神经反射性地引起急性腹痛，那也不应该施行剖腹。我曾遇1例青年，右下腹疼痛，恶心呕吐，而体温未上升，但腹痛持续不退，止而复发，腹部柔软，但时而出现腹肌紧张，疼痛点固定不变，值班医师准备作剖腹探查，疑诊急性阑尾炎。经予全面体检复查，发现心脏增大，有典型心包摩擦音，经内科会诊证明是1例急性非特异性（纤维素性）心包炎，从而避免了一次有害的剖腹探查术。要鉴别内科功能性不需手术的腹痛和外科的器质性病变而需要手术的急腹症，除了应作全面的病史询问、详尽的全面体检，配以各种针对性的特检外，还要掌握“外科”急腹症的共同特征，一般可以概括为以下各点：①有明显的突发性剧烈腹痛，或为持续，或为短期阵发，或为持续疼痛基础上的阵发性加剧；但极少表现有较长的完全无痛间歇期。②有固定的特有压痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固定压痛点。③压痛点和自诉腹痛部位相一致，且有明显的腹肌紧张。④以上三者的强度，随着时间的推移，而愈来愈明显，强度持续上升。⑤患者仰平卧在床上，不敢翻身，不思挪动以免腹痛加剧。⑥“拒按”，腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝；而痉挛性腹痛者，则常用拳头紧压疼痛点处，以求缓解。⑦用局部热敷、热水袋、一般止痛药（APC、PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都无效；这些措施却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛。⑧外科急腹症以腹痛为主症开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程；而内科腹痛，特别是反射性的，常以其它症状为主症，如肺炎先有呼吸道症状，伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻，而且这些症状在整个病程中占主要地位，腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意，从整个病程来讲，则非主症。我们可以根据以上各点，加以综合分析，可以避免误将内科引起腹痛的疾病作剖腹探查。二、手术时机的失误总的说来，外科急腹症是需要手术的，但还有一个手术时机问题，即在病程的某一期间手术最为合适或并非最好时刻。较为常见的失误是选择手术过晚，以致发生不良后果：1.原来小手术可以治愈者，被迫改用较大手术，如急性肠扭转或肠套迭早期可作单纯复位，但到晚期受累肠段发生坏死，需作肠切除。又如急性出血性胰腺炎可以用包膜切开引流来治疗，但病情发展到坏死后，至少需作清创或作广泛切除。2.使病情严重化，如胃十二指肠溃疡早期穿孔，腹膜炎尚未广泛形成，漏出物质也容易清除，到了晚期有脓液充满整个腹腔，极易发生中毒性休克，死亡机会增加，即使痊愈后，肠段间互相粘连，术后容易发生粘连性肠梗阻。3.并发症增多增剧，如急性阑尾炎穿孔后容易导致陶氏腔脓肿、膈下脓肿，甚至门静脉炎；胆管结石可以发生急性梗阻性化脓性胆管炎，容易发生神志昏迷或中毒性休克。凡此种种均导致死亡率增加。较为少见的失误是选择手术时间过早，病情局限化尚未明显，与正常组织界线不十分清楚，此时手术不易决定手术类型，更不易确定切除范围，如急性水肿性胰腺炎，尚未发展到出血坏死阶段，尽可用药物控制，已能阻止病变发展，不必手术，此时手术也不起作用。又如胆道蛔虫症，肠蛔虫症均有用药物治愈机会，过早手术，并不产生更好疗效，反而增加痛苦，使病程复杂化。如何能正确掌握手术时机呢？对感染疾病来说，当感染病变开始到达浆膜层，刚刚引起腹膜刺激症状时最为合适。其典型临床表现是：自觉持续的腹痛更形剧烈，压痛区仍局限，压痛点固定，触痛甚剧，腹肌紧张显著，体温上升38～39℃，血白细胞在1～2万之间。到了晚期，由于腹腔内脓液积聚，肠段麻痹，腹胀逐渐加重，腹肌紧张反而减轻，疼痛范围变得较为广泛，肠鸣音消失，腹膜刺激症状反而不及早期明显，则已错过最好手术时间。对梗阻疾患，手术宜在肠段刚开始出现不可逆的完全性梗阻或嵌顿形成之时施行。其临床表现可见典型阵发性腹痛，呕吐频繁，肠鸣音高亢，有气过水声，有固定压痛点，但腹部柔软，无腹肌紧张，体温并不升高。同样地，肠梗阻到了晚期，肠段缺血，进入麻痹状态，出现腹胀以至全身中毒性休克症状，也已错过最佳手术时机。如能很好地掌握上述两类急腹症的典型早期症状，特别警惕腹胀是一个提示晚期的信号，可以避免剖腹探查施之过早或过晚之误。切口选择失误总的原则是：手术切口应作于离病变器官最近的腹壁处。常见切口选择失误的发生有2种情况：1.进腹后发现术前错误，以致所用的切口不易暴露病变器官。此时则需延长切口，不可勉强迁就，导致手术野显露不佳，不能很好地完成手术操作，也容易造成各种损伤。但作延长切口时应注意：①不可将切口延长到上至剑突，下达耻骨联合，形成“尸检大切口”，影响不好。宜根据病情，在直切口上加作一横形或斜形附加短切口，如“├”、“┤”、“ㄑ”（斜向剑突）、“」”（适用于乙状结肠、直肠病变）；②切忌作相距甚近的2个直切口，或2个相隔甚近的附加横切口，以致切口间的皮肤缺血坏死，或因此连续切断多根腹壁神经，造成腹壁肌肉萎缩，易形成切口疝；③避免切口双侧开胸，这是绝不允许的。2.对诊断无定位把握时。如全无定位把握时，较妥的选择是作右侧经腹直肌切口，以脐部水平相当于切口中点，上下腹壁各半，进入腹腔。根据探查结果，上腹部器官病变，切口可向上延，直至剑突，也可予以切除；病变位于下腹，切口向下延，其下端可转向耻骨联合；也可用腹正中切口，右侧围绕脐部，延长原则同上。如果术前疑诊上腹病变，如急性胆囊炎、胆石症胆管炎、溃疡病穿孔可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口；如疑为右下腹病变，可作右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。但是，必需提出，剖腹探查应避免选用横切口或斜切口，因其不易作恰当的延长，剖腹探查更不能用针对某种疾病的特定切口，如麦氏切口（右下腹交叉切口），一旦术中发现不是阑尾炎，而是结肠癌，需作一期右半结肠切除术，难以延长，另作切口也很困难。此外，值得一提的是，已作过手术的再次剖腹探查。此时原切口下的腹腔往往有较多的粘连，如胆道再次急诊手术，从原切口进腹，显然是一个失误，极易造成切口粘连的肠段损伤，此时应避免选择原切口，如原为右上腹直切口，此次最好改用横切口或与肋弓缘平行的斜切口，反之亦然。但如因术后粘连性肠梗阻而再次剖腹，并怀疑粘连又在原切口处，被迫采用原切口时，亦不可采取“单刀直入”的大胆作法。应切去原切口腹壁段疤痕，切开腹膜时，应用二次提起法，即术者提起一处腹膜，第一助手在其对侧提起另一点。为了防止钳夹住腹内脏器，术者旋即放开镊子，再轻轻提起腹膜，第一助手也作同样放开后再提起动作后，才切开腹膜。切开一小口后，用钳提起切开缘，术者用手指伸入，探查粘连情况，并从粘连空隙或较松弛处作为突破口，逐渐推开粘连的脏器。切忌用锐剪，在并不完全的目视下，作盲目贸然切开，以致切破脏器或肠段。在手术完毕关闭腹膜前，还必需细致地重新检查一遍，以免尚有损伤破裂处遗漏而未加修补处理的。四、探查过程中的失误急腹症腹腔内探查首先是寻找原发病灶，并探明病变性质。感染的标志是受累器官发生充血、水肿、蜂窝织炎症、坏疽或坏死，可以与正常器官相鉴别；梗阻可以根据近端肠段充气、膨胀与远端肠段空虚、细瘪来判明梗阻部位。但到了晚期，感染和梗阻都会引起病变器官的坏死穿孔，发生化脓性腹膜炎。此时，往往可以根据纤维脓苔集中所在，找到病灶坏死穿孔处。腹腔探查常见失误在于进入腹腔后，盲目乱找，漫无目标和顺序，以致引起脓液或炎症扩散。探查要有顺序，从术前诊断最可疑为病变器官找起，阴性后，再寻找其他可能之发病处，根据发病可能性大小，逐一探查，直到找到阳性结果。在没有找遍全部腹腔内器官，加以仔细辨认，特别要查看下列容易遗漏处前，不可轻易地宣布为“扑空”而关腹，铸成大错。容易遗漏之处是固定于后腹膜的器官，如肝的裸区、第二肝门、尾叶、肝右外侧面、胃贲门和膈下食管段、胰腺钩突、升、降结肠、直肠后壁、肾脏周围和少见疝门。而最容易遗漏处是十二指肠后壁穿孔和胰腺头部后侧坏死。前者的标志是后腹膜有黄染（漏出的胆汁）和逸出气体所致的捻发音；后者常见钙化斑（皂斑）散布于大网膜、小肠壁、肠系膜等处。也可根据腹腔内所见非正常内容、异物、浓液性质如胆汁、食物渣（饭菜）、粪便、蛔虫的提示来辨认病变器官，切忌主观武断，坚持术前错误诊断，而遗漏真正病灶。我科曾有一住院医师，置腹腔内所见胆汁而不顾，只施行术前拟诊的急性阑尾炎而做阑尾切除术，幸而为巡视的主治医师所及时发现，立加纠正，否则是可以导致病人死亡的。其次的失误是真正的错认。有时在探查中，的确有异常发现，但事实上并不是引起本次急腹症的原因，而仅是一种附加发现。目前B超在广泛应用，无症状胆囊结石发现率大为增加，在剖腹探查时，也可以措到胆囊内确有结石，但如不管胆囊是否有感染，便轻率地认为此次急腹症是胆囊结石所致，这是要造成大错误的。探查中，可以看到阑尾有些粘连或轻度充血，便错误地认为是阑尾炎，事实上，任何化脓性腹膜炎，阑尾浆膜都可以受累充血，但并非真正的急性阑尾炎。要避免这种错误，需要根据此次急腹症的临床症状、体征、检验的结果和剖腹所见的病变是否相符，还是很不相称而加以判明。我院曾有如下一个病例：男，35岁，急性腹痛入院。病史中悉近来大便习惯改变，时有腹泻，粪便中有粘液，腹胀明显。此次发病无发烧，右上腹略有压痛，但无腹肌紧张。剖腹中见胆囊和结肠有广泛粘连，胆囊内有一个大结石，但胆囊壁未见水肿充血，周围未有渗液，不似急性胆囊炎，亦不能理解近来大便所见。继续探查，终于发现结肠肝曲内有一肿块，做右半结肠切除，病理证实为结肠癌，避免了一次失误。第三种容易导致失误的情况是，剖腹探查的确看到了此次急腹症的病灶，但只是部分而非全部。如伤寒肠穿孔，发现有一处穿孔，但事实上，还有第二个甚至多个穿孔，若非进行全部小肠探查，仅缝合1个穿孔便宣告手术结束，便要铸成大错。另一典型例子是急性出血坏死性胰腺炎。由于胰腺深居后腹腔，进路所见不宽，如探查仅满足于以胃结肠韧带切开处所见，甚易遗漏胰尾特别是胰腺后壁有坏死病变，甚至有脓液流向肾周围，为了避免此种失误，必须探查整个胰腺，在结肠肝脾曲、十二指肠外侧，作广泛切开探查。才能决定病变的全部范围。因此，手术医师要熟悉掌握急腹症病变的病理机制、自然病程和理论上可能波及的范畴。并加以全面系统的检查，才可避免仅见一处，遗漏他处的错误。第四是有病变而不认识所导致的失误，如粘连性肠梗阻，术中发现有多处粘连，但不能分辨何处是此次造成梗阻之处。探查的要点是首先探查盲肠，如盲肠气胀，则梗阻在结肠；而梗阻在小肠时，盲肠不充盈。在初次手术探查时，最好将全部小肠游离至切口外，这样容易看到梗阻所在；在再次或多次手术时，往往广泛粘连，不易游离出整个小肠，此时，还应依照梗阻上段肠段必然扩大的规律，来加以判断。不造成此次梗阻的粘连，一般可不予处理，除非是细长的粘连束带，则可将其切断。广泛的片状粘连，分离也无济于事，术后还是会再次粘连。最后是解剖不熟悉而造成的失误。解剖不清，手术层次不明，自然导致术中无法定位，易致错误。兹举1例以说明，一晚我被值班医师叫到手术室去，有1急腹症在剖腹探查，疑为阑尾穿孔性腹膜炎，据说进腹后，只有脓液流出，但未见阑尾，周围粘连甚剧，无法分离继续探查。我上台后发觉脓腔甚窄小、脓腔很浅，平坦，脓腔四周未见肠段，均为增厚的韧性组织。几经仔细辨认，才发现尚未进腹，脓液是由于阑尾周围脓肿，向上穿破腹膜至腹横肌肌膜外，在该层和腹直肌后鞘间形成一脓肿，术者在切开腹直肌后鞘后，误以为已进入腹腔内，事实上尚在腹壁，自然一无所获。后经切开真正腹膜，进入腹腔，才找到穿孔的阑尾。有的剖腹探查，有误将充盈的膀胱，作为囊肿切开；有的膀胱并未充盈，作下腹正中切口未予推开，亦可切破；有的右下腹手术时，向上探查升、横结肠时，可以误伤十二指肠降部，向后腹腔探查时，误切断输尿管，皆系不熟悉解剖所致。术者应了解与熟悉腹腔内脏器有一定的正常游离的幅度（“活”的解剖），并不如解剖学图谱那样的呆板。如乙状结肠通常是在左下腹，但由于先天性过长，或肠段活动交叉，也可在右下腹遇到，所以探查时要善于分辨，思路要宽，熟悉正常与异常，小心谨慎，才可以避免失误。2011年08月25日9504
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李国逊主任医师 天津市人民医院 肛肠疾病诊疗中心 23．肚子痛（腹痛）可能有哪些原因？腹痛是胃肠疾病很常见的一个症状，病因非常复杂，大致包括如下：(一) 急性腹痛：（1）腹膜炎症：如胃肠穿孔所致的急性化脓性腹膜炎、肝硬化并发自发性腹膜炎等。（2）腹腔器官急性炎症：如急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。（3）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫、泌尿系结石等。（4）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝脾破裂、宫外孕等。（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。（6）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等。（7）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。(二) 慢性腹痛：（1）腹腔内脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、慢性溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎、克罗恩病等。（2）空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛、胃肠或胆道运动障碍等。（3）胃、十二指肠溃疡。（4）腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。（5）脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌等。（6）中毒或代谢障碍：如尿毒症、铅中毒等。（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤多见，与肿瘤压迫、浸润累及感觉神经有关。（8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经官能症。24．老年人急性腹痛的常见原因有哪些？据统计，老年人的急性腹痛中以胆道疾病最多见，其次是各种原因引起的肠梗阻（其中又以肠道肿瘤所见）、疝嵌顿、急性阑尾炎，另外心绞痛、心肌梗死也常有急性腹痛的情况，尤其应该注意。25．小儿腹痛常见的原因有哪些？腹痛是小儿时期最常见的症状之一。引起腹痛的原因很多，几乎涉及各科疾病。既可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变；可以是器质性的，也可以是功能性的；可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后病情发展而以外科情况为主。在治疗方法上，有些腹痛急需手术，有些腹痛则不需要手术；有些腹痛最初保守治疗，之后需手术治疗。急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果，甚至危及生命；反之不需要手术者，施行不必要的手术，则不但增加病人痛苦，甚或加重病情。所以对于小儿的腹痛诊断和鉴别诊断，应十分重视。小儿腹痛大致有以下这些原因：（一）儿内科疾病：（1）腹内疾病：急性胃炎、胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎、先天性胆总管囊肿、各种胰腺炎、各种腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿、尿路感染，细菌性痢疾等。（2）腹外疾病：呼吸系统疾病(上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎)、心血管疾病(急性心力衰竭、心包炎、心肌炎)、变态反应性疾病(过敏性紫瘢、荨麻疹、哮喘)、神经系统疾病(肋间神经痛、腹型癫痫)、代谢性疾病(低血糖症、尿毒症、卟啉病)、传染病(伤寒、流行性脑脊髓膜炎)以及败血症、带状疱疹、铅中毒等。（二）儿外科疾病：急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转、髂窝脓肿等。26．有哪些线索推测小儿腹痛的原因？小儿由于表达能力欠佳，病史陈述往往不全面，甚至缺无。而小儿腹痛的原因又纷繁复杂，这就需要孩子家长以最大的耐心配合医务人员尽快查明原因，对症施治。以下列出的内容都是对医生诊断有帮助的信息：（1）年龄：不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病亦各异。如肠痉挛多见于3个月以下的幼婴，常由于喂养不当或吞咽空气过多所致。肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于两岁内小儿，急性阑尾炎、肠道寄生虫病则相对少见。胃肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、大叶性肺炎、腹型癫痫，过敏性紫癜等以年长儿童多见。（2）腹痛发生的急缓：起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等，但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。（3）腹痛的性质：腹痛可为阵发性疼痛、持续性疼痛或轻度隐痛。阵发性疼痛或绞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹痛减轻者，常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛；持续腹痛加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致。隐痛多见于消化性溃疡。放射性疼痛为一个局部病灶通过神经或邻近器官而波及其他部位的疼痛如大叶性肺炎引起同侧上腹部疼痛。腹痛伴排粪或排尿困难，可能为粪块堵塞或尿路感染、结石。总之，腹部器质性病变的疼痛特点为：①持续性钝痛，阵发性加剧；②局部压痛明显；③有腹肌紧张；④肠鸣音异常。（4）腹痛的部位：一般腹痛的部位与病变的部位相一致。（5）伴随症状：应注意腹痛与发热的关系。（6）既往史：应详细询问患儿既往有无类似腹痛发作，大便排虫和皮肤紫癜史，应了解发病前有无外伤，饮食卫生和进食何种食物等，均有助于腹痛原因的诊断。27．小儿腹痛常做哪些检查？实验室检查：血液和大小便常规检查，有时可提供有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测血和尿的胰淀粉酶等。X线检查：胸部X线检查可显示肺、胸膜及心脏病变。腹部透视和摄片检查，如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用。疑有尿路病变可摄腹部平片或作静脉肾盂造影。B型超声：疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部B型超声检查。28．因为肚子痛去看大夫时要告诉大夫哪些信息?首先要告诉大夫腹痛的情况，包括什么时间开始痛，痛的程度和缓急，痛的部位（可能整个肚子都痛，但把最痛的地方指给大夫看，痛的地方有没有随时间变化等），是怎样个痛法（分钝痛和锐痛，钝痛如胀痛、隐隐的痛、一跳一跳的痛等，锐痛如针扎样痛、火烧样痛、绞着痛、刀割样痛等），是一直痛还是痛一会好一会还是一直痛隔会儿加剧痛一次等，痛的时候有没有向别的地方窜（如向肩膀窜、向后背窜、向大腿根窜等），痛的时候有没有别的情况（如同时有无恶心呕吐、腹泻、便血、胸闷、心慌、咳嗽、痛后没再放过屁和解过大便、暴饮暴食后、吃了不干净的东西后、先发烧后痛或先痛后发烧、与呼吸或不同体位有无关系等），以前像这样痛过没有。其次要告诉大夫以前得过什么病没有，包括溃疡病、肝病、胆囊炎、胰腺炎以及腹部手术外伤史等。育龄期的女性还应该告诉大夫月经的情况，有无阴道出血等。小贴士：如果患者能自己描述病情就应该尽量让他本人描述，因为他本人最清楚病情的发展变化情况以及一些主观感受，其他任何人代为描述都会造成信息量的衰减，当然在患者自己描述完后了解他病情的人可以按以上介绍的内容予以适当的补充，但要注意简明扼要。29．我肚子痛的要死，但到医院后医生问这问那，查这查那，就是不给我止痛，是不是这医生水平太差？恰恰相反，这正是医生对你负责的表现。要知道腹痛反映了你病情的严重程度，腹痛程度和部位的变化都有重要的诊断价值，如果在没有查清你腹痛的问题在哪儿之前冒然止痛，很可能会掩盖你的病情变化，耽误你的诊治。30．我老婆肚子痛去看普外科，结果那大夫看了一会又让我老婆去看妇产科，他们这是不是在“踢皮球”搪塞我们呀？育龄期妇女急性腹痛由妇产科疾病所引起的不在少数，包括宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、痛经、盆腔炎等，所以育龄期妇女急性腹痛时请妇产科排除该科情况是很正常的，不是搪塞你们。小贴士：急性腹痛是急症，患者家属在陪同患者就医时要保持冷静，安抚患者情绪，不要在诊室或病房大吵大叫，这样一方面影响患者情绪，增加患者的焦虑，使患者体内的应激状态提升的更高，另一方面干扰了医生的诊治，打乱医生的临床思维，并最终干扰了医生对患者诊治的精度和效率，所以无论从哪一方面讲都对患者不利。正确的做法是安抚患者情绪，鼓励患者坚强，并尽最大可能配合医生的诊治要求，这才是真正爱护患者的帮忙而不是帮倒忙。2011年07月03日25854
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