肌挛缩

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前臂缺血性肌挛缩（Volkmann 挛缩）---一种灾难性损伤的诊治
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刘坤无职称

北京积水潭医院手外科
前臂缺血性肌挛缩（Volkmann's Contracture）主要是由于供血不足引起前臂肌肉变性、坏死，继而形成瘢痕、挛缩，从而影响肢体功能的病征。它是肢体创伤后可能发生的严重并发症之一，可导致终身残疾。其病因包括血管损伤、前臂直接挤压伤、尺骨骨折内固定，而临床更常见的致伤因素为儿童肱骨髁上骨折、前臂双骨折、肘关节骨折处置不当所致的筋膜间室综合征。又因神经缺血和瘢痕压迫，常伴有神经部分瘫痪，出现手指麻木和手内肌萎缩。北京积水潭医院前院长荣国威教授常常教导我们，由于Volkmann 挛缩可导致终身残疾，因此在治疗儿童上肢骨折时，要时时警惕、防范筋膜间室综合征的发生。北京积水潭医院手外科刘坤一、诊断1. 常有肘部或前臂损伤史，或是上肢直接受压（如石膏、硬物等）或是血管损伤史。2.早期：伤肢出现剧痛，且呈进行性加重，手指苍白、发凉、麻木和无力，被动伸指疼痛加剧。前臂发硬、张力大、压痛严重。桡动脉搏动减弱或消失。可出现张力性水泡。3.晚期：伤肢出现典型的Volkmann畸形，呈爪形手，手指主动及被动伸直障碍，重者手腕亦僵硬，前臂处于旋前位置。（图1及视频1）图1 继发于肱骨髁上骨折的重度前臂缺血性肌挛缩手部形态。 4.筋膜间室内压力测定示压力明显升高。二、根据损伤严重程度分型（津下分型）1、轻度：损伤仅累及前臂掌侧深层肌肉。2、中度：损伤累及前臂掌侧深层及浅层肌肉。3、重度：损伤累及前臂掌侧深层、浅层及背侧肌肉。三、治疗原则1.早期：一旦诊断明确，应争取时间改善患肢血运，尽早去除外在压迫，如石膏、绷带等，适当伸直屈曲的关节。如仍不能改善血运时，则应立刻行筋膜切开减压及探查手术。术中敞开伤口不缝合，行VSD临时覆盖，等肢体消肿后，再作伤口二期缝合或植皮。可惜的是，笔者有一例筋膜间室综合征患者，即使在发生8小时内进行筋膜切开减压，仍然存在轻度的屈肌挛缩。因此，要尽量避免筋膜间室综合征的发生。2.全身应用抗生素预防感染，注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾功能衰竭，要给予相应的治疗。3.晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。手术治疗的方案仍有争议，尤其是否早期清创松解神经。(1)手术时间：通常伤后6个月以内，肌肉挛缩过程尚未稳定，此时可作功能锻炼和功能支架固定，可改善轻度患者的功能。待畸形稳定后，可行矫形及功能重建手术。如果存在手指麻木，感觉严重减退，手指屈曲畸形严重者（即重度屈肌挛缩者），在伤后3个月内行正中神经、尺神经松解术，挽救手指的感觉和手内肌的功能，对于后来的功能重建至关重要！(2)手术方法：对于轻度患者：常采用肌腱移位法，用屈指浅肌腱代屈指深肌腱，重建屈指功能。单纯的屈指深肌腱延长法不太建议，因为虽然延长了屈指深肌腱以后手指可以伸直，但是由于屈肌的滑程变短，其屈曲会不足，导致手指不能攥死。（见视频2）而且，随着年龄增长和骨骼快速发育，病变的肌肉不能跟上骨骼的生长速度，屈指畸形必然会复发。对于中度患者：常采用背侧的肌腱移位来修复掌侧肌腱，如桡侧伸腕肌腱代屈指深，肱桡肌腱代拇长屈肌腱。有些患者也可采用屈肌起点下移法来治疗。对于轻、中度患者，通常能取得较好的疗效。对于重度患者：以往由于手术技术所限，大家曾采用尺桡骨短缩、腕关节固定、近排腕骨切除术、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转位等方法，囿于损伤的严重而效果较差。随诊显微外科技术的进步和成熟，现在比较好的方法是游离股薄肌移植，重建屈指功能，能极大地改善手指的屈伸功能。（图2-4）图2-4 示游离股薄肌移植重建屈指功能，手指处于休息位，手指可被动完全伸直。待恢复神经支配后，手指即可主动屈曲运动。此外，由于正中神经、尺神经可能受到挛缩肌肉的卡压而出现手指麻木和手内肌萎缩情况，此时则还需要进行神经松解。图5 术后5天，皮瓣血运良好。视频3 显示术后9个月，手指屈曲活动充分，家长诉说可以用手拿笔写字和吃饭了。四、预防鉴于前臂缺血性肌挛缩的严重后果，因此在治疗儿童上肢骨折时，要时时警惕筋膜间室综合征的发生。在小儿骨折复位、石膏或夹板固定后8小时内，一定要再找医生复查。家长也可被动牵拉患儿手指，如果屈指张力过大，存在被动牵拉痛，则高度怀疑存在筋膜间室综合征，需要及时找医生复查。

2020年04月06日 12749 0 3
肌肉跳动是怎么回事？
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黄世敬主任医师 广安门医院老年病科肌肉的跳动又称肌束震颤，其实是一群肌肉细胞收缩所引起的，在医学上称为肌束颤动。肌束颤动的面积大小，颤动幅度可不相同，小颤动能感觉到但是看不到，较明显的颤动用肉眼就可以看出来。中医认为是气血不足或阴虚风动多见。肌肉跳动并没有伴随有肌肉的无力与萎缩的话，肌肉跳动通常是良性的。良性的肌肉跳动大部分找不到什麼确切的原因，它可能在疲劳或压力比较大时出现，喝茶或咖啡也可能加重这种跳动。这种跳动大部份是间歇性的，但是有少数人可能是体质因素而容易常出现。许多人曾经有过眼皮跳动，其实就是一种良性的肌束颤动。不过肌肉跳动也可能是某些神经肌肉疾病的症状，如肌肉跳动伴随肌肉的无力与萎缩的话，则可能有神经或肌肉病变，应到神经内科检查。这些疾病包括了脊髓中运动神经元的病变，周边神经病变及少数的肌肉疾病。这些疾病会导致运动神经细胞与肌肉间的讯号传递出问题，神经不稳定的结果就会放出一些多余的讯号，进而让肌肉跳起来了。临床医师可检查肌肉无力的范围，评估肌肉萎缩的程度，并且辅以神经传导及肌电图的检查以找出病因来。针对相应的疾病原因进行有效治疗。重要信息：中国中医科学院广安门医院黄世敬教授团队长期致力于心脑血管病、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、抑郁症、脑白质病、帕金森病、更年期综合征、骨质疏松、内伤杂病及颅内肿瘤术后等病的中医药防治研究。门诊挂号请参考本网站《黄世敬医生就医指导》。

2019年12月22日 8676 0 1
今天你拉筋了么---论腓肠肌挛缩症的防治
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胡稷杰主任医师 南方医科大学南方医院创伤骨科人类的腿肚子，也就是小腿的腓肠肌——常说的“大筋”所在位置，很容易因为各种原因发生不可逆挛缩——也就是腓肠肌挛缩症，往往伴发于平足症、踇外翻、马蹄高弓足、陈旧踝关节骨折等，是足踝常见病。下面胡一刀医生给大家扒一扒小腿拉筋那些事儿。什么是腓肠肌挛缩症？首先要告诉大家，我们常说的腓肠肌挛缩属于非痉挛性腓肠肌挛缩，和我们日常生活常说的小腿“抽筋”不是一回事。非痉挛性腓肠肌挛缩是指无支配小腿区域的神经的病变且无小腿肌肉本身病变情况下，发生的单纯小腿腓肠肌短缩，属于功能性疾病。这种疾病是因为小腿肌肉挛缩，限制了患者在步行过程中膝盖的伸展功能以及踝关节背伸也就是脚往上翘的功能，常常会导致患者走路异常、小腿肌肉张力的异常、小腿肌肉力量不平衡甚至肌肉无力等症状表现，严重影响患者的生活质量。在加重时候，足踝部会伴发多种继发性问题，如跟痛症、足底跖筋膜炎、平足症、马蹄足、膝反屈、糖尿病足溃疡、跖痛症、中足及外足疼痛、前中足关节炎、拇外翻或神经卡压等。在儿童患者中，这种症状往往与先天性马蹄足、小儿麻痹或者脑性瘫痪疾病相关。如何诊断？如何预防？我们常用一个简单的查体来判断是否有踝关节背伸实验：又称跟腱腓肠肌试验（Silfverskiold试验），如果是单纯跟腱挛缩，踝关节被动背伸(伸膝)小于10°，踝关节被动背伸(屈膝90°)小于10°；如果是腓肠肌挛缩踝关节被动背伸(伸膝)小于10°踝关节被动背伸(屈膝90°)大于10°。如图1，2所示图1 图2保守治疗：中国有句俗话，筋拉一寸，寿长十年。老祖宗千百年传下的话，寿长十年不一定有，但是强身健体防病治病确实有一定科学依据。尤其是针对腓肠肌挛缩，自身的功能锻炼肯定是第一位的。各类保守治疗包括康复锻炼（拉伸腓肠肌、足底筋膜拉伸、康复锻炼鞋垫等等）、体外冲击波治疗、针灸治疗等。可参考胡一刀医生科普文章“足踝受伤做了手术/打了石膏，关节僵硬不灵活，怎么办？？？”锻炼没效果？微创手术目前外科治疗非痉挛性腓肠肌挛缩方法主要包括：跟腱延长术、内镜下的腓肠肌松解术、Baunmann术、Stayer术以及开放性腓肠肌松解术、超声介导下的微创腓肠肌松解术等等。早在1800年就有学者就提出以手术治疗该种疾病，且分别在1913年、1924年、1950年提出了不同的术式，而在1970年后被应用于马蹄足的治疗。不同术式优劣势分别不同，术后主要可能的并发症主要为瘢痕问题、术后创面愈合问题以及感染、神经损伤等问题。手术的主要原理均为松解小腿后侧肌群，减轻或解除腓肠肌痉挛，恢复患者小腿肌肉张力，从而恢复患者步态及足部负重。以此缓解患者症状（图3）。近年来利用无水关节镜技术进行腓肠肌松解由于损伤小，而日益受到足踝外科医生和患者的推崇。胡一刀医生所在南方医院创伤骨科进行镜下或者非镜下微创腓肠肌松解都具有丰富经验。图3常见不同平面的腓肠肌松解术的切口选择图4A图4B图4C 图4A,B,C为内镜下腓肠肌挛缩松解术术后我们应当如何康复锻炼？一般来说腓肠肌松解手术都是伴随其他足踝手术进行。术后加压包扎3-5天，将踝关节以支具固定于中立位（也有文献说是10度背伸）1-2周（也有文献提议应当跖屈3周后再中立位固定3周，更换石膏或支具后就可以开始负重，去除石膏再开始锻炼）。若行内镜下微创术式可术后3-5天下地穿平底鞋部分负重，若为切开术式为1-2周后在疼痛忍受范围内穿行走靴部分负重、外出行走（若有骨性手术则需6周后开始部分负重），4-6周后穿常规平底鞋负重行走，平均术后8周患者可恢复正常工作生活。常规术后1周逐步开始跟腱拉伸训练、踝关节活动训练，2天一次，伴足底跖筋膜炎患者继续行足底筋膜拉伸训练。术后3周后，建议患者开始踝关节弹性训练、足部力量锻炼以及提踵训练（eccentric calf stretching excercise：台阶上双足跟悬空，交替单足提脚跟），患者可以开始低强度的锻炼比如：游泳、骑自行车、空中漫步机等。术后6-8周后：患者应当复诊来评估是否可以无限制参与各项运动。意外的疗效松解腓肠肌能有效加强其他足踝病变的手术效果。很多女性患者反映做完该手术后“小腿肚”变细，实际上是由于腓肠肌表面腱膜松解之后肌腹不再收紧从而使腿型变得好看，起到了“美腿效果”。声明：本文为面向公众免费科普文章，部分图片来自公开发表之免费专业文献。

2018年12月12日 15432 3 5

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