颈部疾病

头颈外科亦可称为眼耳鼻咽喉-口腔颌面-甲状腺外科，是为了适应头颈部肿瘤手术需要而衍生出来的一门跨专业学科，主要的诊疗范围包括颅底至胸廓入口之间所有需要外科疾病，主要包括：①甲状腺结节、甲状腺癌、结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、甲亢、甲状旁腺癌等甲状腺相关疾病；②唇、舌、牙龈、软腭、口底、扁桃体、舌根等口腔、口咽疾病；③鼻息肉、鼻窦肿瘤、鼻咽癌、外鼻肿瘤、鼻中隔偏曲、泪囊-鼻泪管肿瘤等疾病；④腮腺混合瘤、腺淋巴瘤、颌下腺结石、舌下腺疾病；⑤眼睑肿瘤、眼眶肿瘤、眼球肿瘤疾病；⑥咽旁间隙肿物、头皮-颜面-颈部皮肤肿瘤；⑦耳廓畸形、瘢痕疙瘩、外耳道癌、耳前瘘管、第一鳃裂囊肿疾病；⑧累及上颌骨或下颌骨的口腔肿瘤；⑨声带肿瘤、会厌癌、梨状窝癌、环后区癌等咽喉肿瘤；⑩气管、颈段食管肿瘤、颈部淋巴结继发恶性肿瘤、副神经节瘤（颈动脉体瘤）；头颈部范围较局限但是分布中人体多个重要的器官，一旦发生肿瘤性疾病往往累及多个器官，如甲状腺癌侵犯咽喉及气管，口腔癌侵犯上下颌骨、腮腺肿瘤侵犯颅底、鼻腔肿瘤侵犯颅底或上颌骨等情况，而这类疾病往往手术难度极大，且多为损毁性手术，难以通过单一临床科室独立诊治，且肿瘤切除后遗留巨大的组织创面缺损，需要血管及整形外科参与修复。因此，可以理解头颈外科是在普通外科基础上，综合耳鼻喉科+口腔和面外科+甲状腺外科+眼科+血管外科+整形外科形成的综合性极强的囊括肿瘤切除、组织修复、血管重建为一体的肿瘤外科专业。

头颈部肿瘤组织学类型复杂，包括非常多的亚型，以鳞状细胞癌最常见。头颈癌是全球第七大常见恶性肿瘤，包括鼻咽癌和非鼻咽癌，后者包括口腔癌、喉癌、唾液腺癌、下咽癌、口咽癌等。头颈癌的发生与吸烟、饮酒、嚼食槟榔、病毒感染等相关。头颈部还可发生软组织肉瘤和黑色素瘤。头颈部软组织肉瘤占所有肉瘤约9%。头颈部黑色素瘤包括眼睛黑色素瘤、鼻腔黑色素瘤、口腔黑色素瘤等。由于头颈部解剖位置的重要性，所以多学科综合治疗在头颈部肿瘤中非常重要。如何最大程度的保护器官功能、提高生活质量、达到治愈或延长生存期，是头颈部肿瘤治疗的重要目标。总体来说，头颈部肿瘤以手术治疗为主。对于手术有困难或手术难以达到扩大切除范围的肿瘤，如鼻咽癌，放射治疗尤为重要，通过放疗可以达到非常满意的效果。对于晚期头颈部肿瘤，应以内科治疗为主的综合治疗。免疫治疗（PD1单抗）、靶向治疗（西妥昔单抗等）、化疗是头颈部肿瘤内科治疗的基石。还可通过基因检测寻找治疗靶点，有基因突变的肿瘤可选择特异性靶向治疗。总之，头颈部肿瘤的初次治疗尤为重要，要确保治疗的合理、规范、有效。

在临床诊疗过程中，经常会有头颈鳞癌的患者问我：“我做了手术，为什么还要做放疗？”，“我做了化疗和免疫治疗，肿瘤都已经消失了，为什么还要做手术/放疗？”，“放疗为什么要放这么多次？我能不能少放疗几次？”，今天我就来为大家一一解答这些问题。 首先，我先说明几个概念：第一，目前肿瘤患者的治愈方法主要是手术和放疗，对于有机会治愈的患者，这两种方法是必选其一。第二，没有转移的头颈鳞癌治疗方法是以手术为主的，与手术相比，放疗优势在于可以更好的保护器官功能，因此对于有部分患者可以选择放疗作为根治性手段。 那么为什么会出现第一个“做完手术还需要做放疗”的问题呢？这里就和大家打个比方：手术就像地里除杂草，如果只用“刀”将杂草割掉，过段时间杂草马上还会长出来，因此最好的办法是连根拔起。但是由于病情及身体器官的限制，有时候，手术做不到“连根拔起”，那么这个时候就需要再补充一下放疗或者化疗，类似于用“刀”割掉杂草后再撒上农药或者用火烧一下，这样再长草的概率就低很多了。 其实，如果理解了第一个问题，第二个问题的答案也有了。因为化疗或免疫治疗并没有将肿瘤“连根拔起”，因此，即使经过化疗或免疫治疗后，肿瘤“消失不见”了，还是需要利用根治性的方法（手术/放疗）再进行巩固疗效，防止肿瘤复发。 对于第三个问题，我依然用另外一个比方来解释。现阶段，放疗的疗程类似于“煮饭”，需要一定的时间和次数才能完全杀死肿瘤。如果不做到相应的剂量或次数，就像煮饭的时间没够，会变成夹生饭一样，肿瘤细胞会残留下来，从而导致疾病复发。因此，放疗需要做到一定的次数和剂量，才能达到最好的疗效。当然，随着科技的进步，未来的放疗模式可能会改变，现在已经出现了一种高剂量率的放射治疗方式——“FLASH”放疗技术，可以将放疗疗程缩短到一次就能消灭肿瘤。不过，该技术还处在研究探索阶段，一旦今后成功推广，会为广大患者带来福音！

1、放疗开始前进行洁齿，理发，建议行鼻饲管提前植入或者胃造瘘。2、放疗期间进食高热量、高蛋白、富含维生素、无刺激性的食物（鱼、虾、红肉、水果、蔬菜等），禁止进食辛辣、寒凉、坚硬等刺激性食物，严禁吸烟、饮酒。3、放疗期间保持局部皮肤干燥、清洁，减少皮肤刺激和摩擦，选用透气性好、轻柔无刺激的纯棉衣服，最后穿无领衣服。颈部照射区可出现皮肤红肿热痛，部分病人会出现皮肤破溃。应保持清洁干燥，避免水洗，禁止使用刺激性的肥皂或药物，禁止冷敷、热敷。及时汇报给主管医生，根据皮肤反应情况进行外用药物干预。4、 如出现饮水、进食呛咳、发热、咳嗽等情况，不除外出现穿孔、瘘等急性放疗并发症情况，应立即停止放疗，报告主管医生。5、放疗期间部分病人会出现放射性咽喉炎及食管炎表现，症状多为：咽喉部疼痛感，进食及饮水时加重等情况，应及时汇报给主管医生，进行相应止痛等对症处理。6、放疗期间保持体重稳定，避免出现体重明显下降，进而影响放疗疗效。如出现进食减少或体重下降，及时联系主管医生，根据情况行肠外营养支持治疗。7、 部分头颈部肿瘤病人放疗期间需要同步行化疗，请每周与主管医生联系沟通。8、每周复查一次血常规及肝功能，根据血象情况调整放疗及同步化疗药物的使用。

专家简介：季彤，教授，主任医师，博士研究生导师，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科，行政副主任。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面-头颈肿瘤的外科治疗与头颈显微外科功能性重建。曹巍，上海交通大学医学院附属第九人民医院，口腔颌面头颈肿瘤科专家、副主任医师，副研究员，硕士生导师，主要研究方向为口腔癌的临床和基础研究。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面部肿瘤诊治和缺损修复。什么是炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）？炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是由肌纤维母细胞和成纤维细胞性梭形细胞组成的独特肿瘤，伴浆细胞、淋巴细胞和(或)嗜酸性粒细胞浸润，属于中间性软组织肿瘤。部分边界清楚，有假包膜，部分肿块边界模糊，尤其是复发性MIT，瘤体形态多不规则、边界不清，呈浸润性生长。该病主要发生在儿童和年轻成人的软组织和内脏中，头颈部是肺以外好发IMT的部位，主要见于眼眶、喉、口腔、鼻腔等部位。IMT的病因尚未完全阐明，最新研究发现，IMT与基因异常有关（ALK基因异常），相关蛋白表达增强，诱发肌纤维母细胞异常增殖，从而导致肿瘤发生。头颈部IMT有什么症状？头颈部IMT的临床表现类似于炎症，患者常因颌面部渐进性肿胀伴局部疼痛而就诊。部分患者可伴全身症状，例如发热、烦躁、 消瘦等。鼻腔IMT可出现鼻塞、鼻出血、嗅觉减退；额部、翼腭窝IMT可出现开口受限；口咽、扁桃体、舌IMT可出现吞咽困难；眶IMT可出现溢泪、眼部胀痛、眼球外突等。影像学检查，CT主要表现为密度不均匀的软组织肿块，少见坏死及钙化灶；MRI更能显示病灶与周围组织之间的关系，可有侵犯邻近肌肉或伴有骨质破坏等征象。如何治疗？常用的治疗手段有保守治疗和手术治疗，以手术治疗为主。手术治疗：头颈部IMT的手术原则是在尽可能保留重要结构的前提下行根治性切除，优先考虑功能。对于未能完整切除的肿瘤或切缘阳性的患者，术后补充放、化疗。靶向治疗：一些ALK阳性的IMT，特别是直接手术困难或术后复发的病例，ALK靶向药物（克唑替尼）治疗已显示出良好的应用前景。抗炎治疗：由于IMT存在炎症细胞浸润，COX-2抑制剂（西乐葆）具有一定治疗效果，通过阻断肿瘤细胞NF-kB等信号通路，最终促进肿瘤细胞凋亡。