颈动脉体瘤

VINNOVA2022｜赵志青：预置Viabahn治疗侵及颅底的颈动脉体瘤原创 《门诊》杂志 Clinic門诊腔内血管 2022-05-1707:30收录于合集#第七届血管创新论坛12个颈动脉体瘤（CBT）起源于颈动脉分叉，发病率低，占头颈部副神经节瘤的60％，恶性率＜10％。尽管CBT生长缓慢且不常见，但却可以导致颈部大血管和神经损伤，包括喉返神经，舌咽神经，舌下神经损伤及颈动脉侵蚀性破裂等，临床上仍然建议尽早手术治疗。在第七届血管创新论坛（VINNOVA2022）上，海军军医大学附属长海医院赵志青教授分享了颈动脉体瘤手术相关的争议话题的观点，同时详细阐述了预置Viabahn治疗侵及颅底的颈动脉体瘤的治疗策略。颈动脉体瘤手术有争议问题1、颈动脉体瘤切除手术是否需要术前栓塞有学者认为术前栓塞可以降低患者术中出血量[1]；也有学者认为不进行术前栓塞也是安全的[2]，而术前栓塞可能会增加患者术中出血量[2]。根据临床经验，对于小尺寸的CBT，通过CTA可以看到明确界限的患者，其栓塞的意义不大；栓塞也不能减少术中出血量。另外，术前滋养动脉栓塞，发生栓塞剂外引起脑梗并不少见。2、术前穿刺活检是否需要有观点指出，为了明确诊断，术前需要穿刺活检。就我个人而言，穿刺活检的必要性不强，一方面穿刺活检相关并发症及对手术的影响不容小觑，另一方面，活检病理仍难以明确。3、颈动脉体瘤术前MATAS试验的必要性对于功能性颈动脉体瘤，MATAS试验的风险巨大。随着颈动脉转流管的普及，MATAS试验的必要性大大降低。4、颈总动脉套线逐渐结扎应被淘汰颈总动脉套线结扎后引发脑梗的风险极大。随着血管重建技术的不断完善，这一术式应该被淘汰。5、双侧颈动脉体瘤的处理优先级有学者建议，先处理体瘤小，容易处理的一侧；更多的学者认为，先处理体瘤大，手术更复杂的一侧。需要注意的是，无论选择处理哪一侧，术中保护迷走神经至关重要；并于二次手术前，喉镜检查评估声带功能。6、恶性颈动脉体瘤的手术对于恶性颈动脉体瘤，大多恶性程度低，肺部转移常见，生长缓慢，可以长期带瘤生存。目前，没有针对恶性颈动脉体瘤敏感的化疗药物；扩大手术并不改善恶性颈动脉体瘤的预后。7、功能性颈动脉体瘤的处理方法部分颈动脉体瘤具有分泌功能，术前应加以甄别。合并高血压的颈动脉体瘤患者，术前常规检查儿茶酚胺等相关指标。另外，此类患者禁忌MATAS试验，术前按嗜铬细胞瘤用药准备。8、颈内动脉的重建方法颈动脉血管重建的原则包括尽可能剥离瘤体、必须重建颈内动脉、允许结扎颈外动脉（尽量重建）。重建方法包括局部修补是否可靠、人工血管置换、自体大隐静脉重建以及覆膜支架植入。单中心临床回顾性研究2016年1月1日至2020年10月1日，本中心共收治241例颈动脉体瘤患者，其中男性76例，女性164例，均手术切除瘤体。术中均未行颈外动脉的栓塞，自体血回输。颈内动脉血管重建11例，术后病理恶性体瘤8例。对Ⅲ型颈动脉体瘤病变行人工血管重建颈动脉时，由于瘤体接近颅底，其远端的吻合非常困难，且预后通常不佳；因此，对于接近颅底的颈动脉体瘤手术，建议采用预置Viabahn支架。而对于恶性颈动脉体瘤，通常严重黏附颈内动脉，导致剥离瘤体困难，此时可以先于颈内动脉预置Viabahn支架，使得瘤体剥离有指示性，操作更顺畅，也能减少出血。另外，对于颈动脉分叉位于瘤体中部，无法完全完整剥离的病变，同样建议预置Viabahn支架。病例分享病例（女性，21岁）主诉：发现右侧颈部肿块半年，无其他不适。术前CTA：右侧颈动脉体瘤ShamblinⅢ型。手术策略：预置覆膜支架＋颈动脉体瘤切除术。手术过程：考虑到患者体瘤较大，完全包绕颈内外动脉，血管间隙不清，手术损伤颈内动脉概率较大，先于右侧颈内动脉植入2枚覆膜支架（5×50mm，6×50mm）；再行颈动脉体瘤切除术，术中颈内动脉指示性好，未明显损伤颈内动脉，术中出血300mL，历经1.5h。总　结外科手术切除依然是目前颈动脉体瘤的首选治疗手段。但颈动脉体瘤切除手术仍存在很多有争议的问题。术前细致评估可以减少术中出血量及神经损伤，预置覆膜支架可提高特殊颈动脉体瘤切除率，大大缩短手术时间。本中心体瘤患者术后不良事件发生率低。参考文献↓↓[1]Abu-GhanemS,YehudaM,CarmelNN,etal.Impactofpreoperativeembolizationontheoutcomesofcarotidbodytumorsurgery:Ameta-analysisandreviewoftheliterature.HeadNeck.2016;38(S1):E2386-94;[2]CobbAN,BarkatA,DaungjaiboonW,etal.CarotidBodyTumorResection:JustasSafewithoutPreoperativeEmbolization.AnnVascSurg.2018;46:54-59;

颈动脉体瘤是一种化学感受器的肿瘤，也称为颈动脉体副神经节瘤，比较少见。颈动脉体瘤通常长在颈总动脉的分叉处，随着瘤体的逐渐增大，颈内颈外动脉之间被瘤体撑开。大部分颈动脉体瘤生长缓慢是良性肿瘤的特征，有少部分大概2%~8%的颈动脉体瘤是恶性肿瘤。通常在下颌角处发现无痛性肿块是颈动脉体瘤的首发症状。如果发现肿块，可以通过超声和CT诊断。发现颈动脉体瘤后应尽早行外科手术，完整的切除瘤体。否则颈动脉体瘤会日益增大，包绕周围的血管组织，使手术难度和危险性大大的增加。

本文转自公众号：深圳罗湖区人民医院专家简介：黄智勇，深圳市罗湖区人民医院血管外科主任，副主任医师。在周围血管疾病诊治方面具有丰富经验，可行胸腹主动脉瘤的腔内隔绝术、人工血管置换术；动脉瘤及动脉闭塞病（内脏动脉、锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄）的开放手术及微创介入治疗，动脉置管溶栓、取栓治疗，静脉血栓性疾病的外科手术微创治疗，下腔静脉滤器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微创治疗，透析病人自体动静脉瘘的建立及使用维护。近日，罗湖医院血管外科黄智勇主任带领血管外科团队为一位患者进行了左颈动脉体瘤切除术，手术精确、完整的切除颈动脉体瘤，颈动脉完好无破损，病人生命体征平稳，安返病房。57岁职场精英意外发现左颈动脉旁肿物，求诊遇难题57岁的刘女士是职场精英，虽已到退休年龄，但刘女士仍在职场拼搏，一年到头全国各地到处飞。今年5月因工作压力大，血压升高，到医院就诊，查颈动脉彩超提示左侧颈动脉分叉处后方实性肿物，考虑颈动脉体瘤。刘女士经了解颈动脉体瘤逐渐增大可能会出现头晕、耳鸣、视力模糊、声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。手术难度大，目前仅北京、上海等全国性的大型血管外科中心开展颈动脉体瘤切除手术。刘女士经多方打听查询，了解到罗湖医院血管外科走在深圳血管外科前列，慕名而来。充分评估，做好各种预案入院后，完善颈动脉彩超、颈动脉CTA等相关检查，考虑左颈动脉体瘤诊断基本明确，需术后病理进一步明确诊断及判断良恶性。考虑到由于瘤体血供丰富，病变部位特殊，手术风险大、术中可能出现大出血。黄智勇主任及其团队经过充分评估后，考虑患者肿瘤并非巨大肿瘤，术中尽量予以完整剥离肿物，尽量保存颈动脉完整，避免行颈动脉重建。同时，做好行颈动脉人工血管重建、颈内动脉术中支架腔内隔绝、颈动脉修补等多个预案，备好充足用血，以防术中大出血，保证患者安全。术前做好Matas训练。Matas训练是指行颅内侧支循环建立的训练，即用手指或特别的训练用具，每日压迫颈内动脉2次－3次，先从5分钟开始，逐渐增加压迫时间，直到病人能够适应20分钟或半小时的持续性压迫，而不感到头昏、眼黑和半身无力的脑供血不足。此试验多用于脑血管性病变，尤其是动脉瘤手术前，以防术中大出血夹闭颈内动脉后不致造成严重的缺血性病变。手术顺利在充分准备后，2019年6月19日上午，黄智勇主任带领其团队在手术室气管插管吸入复合麻醉下行做颈动脉体瘤切除术。术中经仔细操作，患者左颈动脉体瘤被完整切除，颈动脉外膜完整无出血。切除肿物行病理检查明确为颈动脉体瘤。患者术后恢复良好，术后3天出院。刘女士出院当天即乘坐当天的高铁前往北京出差，继续职场拼杀。图1 术中仔细操作，并随时注意患者生命体征。小科普-颈动脉体瘤血管外科黄智勇主任介绍：颈动脉体瘤是一种较为少见的化学感受器肿瘤，为副神经节瘤的一种，发生于颈总动脉分叉部位的颈动脉体。任何年龄均可发病，多数生长缓慢，表现出良性肿瘤的特征，5%～10%属于恶性。颈动脉体瘤有时也有神经内分泌肿瘤的部分表现，可合并肾上腺肿瘤等其他肿瘤。病因：病因不明，一般认为与慢性缺氧有关，在高原地区人群发病率较高。长期慢性低氧刺激，使颈动脉体代偿性增生，最终形成颈动脉体瘤。有家族史者多为双侧发病。临床表现：本病主要表现为颈部下颌角下方无痛性肿块，多数生长缓慢，发生恶变或瘤体内变性者，短期可迅速增大。可出现局部压迫症状，如压迫颈总动脉或颈内动脉出现头晕、耳鸣、视力模糊甚至晕厥等脑缺血症状，压迫喉返神经出现声音嘶哑、呛咳，压迫舌下神经出现伸舌偏斜，压迫交感神经出现Horner综合征，压迫气管出现呼吸困难等。少数患者合并颈动脉窦综合征，因体位改变，肿瘤压迫颈动脉窦引起心跳减慢、血压下降、晕厥等症状。有的肿瘤可向咽部生长，检查时咽侧壁饱满、膨隆。因颈动脉体瘤附着于动脉鞘，故可向侧方移动，但垂直方向活动受限。部分肿块可扪及搏动和闻及血管杂音。颈动脉体瘤的最典型体征是Fontaine征：下颌角下的颈部肿块附着于颈总动脉分叉部位，肿块可水平方向移动少许，但不沿颈动脉方向移动。检查：1.超声检查可见颈动脉分叉水平回声不均的圆形实性肿物，边界清，颈内外动脉夹角增宽，肿物内血流丰富。2.选择性颈动脉造影为诊断的金标准，典型表现为颈内、颈外动脉起始部杯样增宽，颈内、颈外动脉间密度增高的软组织影，呈多血管病变；滋养血管来自颈外动脉分支；颈动脉分叉处狭窄等。3.CT/CTA、MRI/MRA除作为补充检查手段协助诊断外，还可显示肿块范围、部位以及与血管间的关系，为手术提供重要的参考依据。诊断：颈动脉体瘤术前较难与其他良性肿瘤相鉴别，常依据辅助检查及术中发现，术后病理诊断。颈部生长缓慢的无痛性肿块，伴或不伴压迫症状，部分可闻及杂音或触及震颤，结合Fontaine征及超声、CT提示颈动脉分叉处密度增高阴影，动脉造影见颈总动脉向浅侧移位，颈内和颈外动脉分开，肿瘤血管丰富且与颈内或颈外动脉交通，多可明确诊断。治疗：治疗以手术切除为主，由于瘤体血供丰富，病变部位特殊，手术风险大、出血多。术前颈动脉压迫训练有助于颅内侧支循环的建立。手术方式有肿瘤剥离术、肿瘤切除并血管重建术及肿瘤切除并血管结扎术。罗湖医院血管外科成立于2015年10月，目前是罗湖区重点学科，学科发展迅速，开展以外周血管疾病为主的治疗，在院内血栓防治、静脉曲张微创治疗及动脉硬化闭塞等方面有丰富经验。来源：心胸血管外科编辑整理：罗医宣