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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 颈动脉狭窄的诊断必须通过病史采集、体格检查和相关特殊检查的结合来确立。 1临床表现：本病好发于中老年人，大部分早期颈动脉狭窄患者没有临床症状。 1、TIA 是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。TIA的临床症状一般多在1～2小时内恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学上没有急性脑梗死的证据。临床表现有：患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语、肢体笨拙到偏瘫，肢体麻木或麻痹，大多数在数分钟内就可恢复。单纯的头痛、头晕、局部感觉障碍不伴有上述症状时不认为是TIA。 2缺血性脑卒中 缺血性脑卒中又称脑梗死，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床上出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征。 3、其他脑缺血症状 患者有颈动脉重度狭窄或闭塞时可以表现为思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等症状。脑动脉灌注不足往往在突然从卧位改成坐位或坐位改成立位时发生。 2、体格检查 部分颈动脉狭窄患者颈动脉搏动减弱，提示近心端病变，易被常规多普勒检查遗漏；听诊区域在双侧颈三角及锁骨上方区，部分患者可闻及血管杂音。一般来说，音调高、时间长的杂音提示狭窄严重，但轻度狭窄和完全闭塞前可由于血流速度变慢而没有杂音。眼底检查可在眼底动脉分叉处看到微栓，多为胆固醇结晶。所有颈动脉狭窄患者都要进行神经系统体格检查，包括表情状态、面部是否对称、语言、意识、运动功能、肢体张力、共济失调试验、感觉功能等，部分患者可有脑卒中的体征，偶可发现精神和智力异常。 3、辅助检查 1）颈动脉狭窄程度的测量 多数研究采用的评价颈动脉狭窄程度的方法为欧洲颈动脉外科试验法（RCST）和北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NASCRT）两种，都采用相同的狭窄分度方法，根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉的狭窄程度分为4级： (1)轻度狭窄：＜30%； (2)中度狭窄：30%～69%； (3)重度狭窄：70%～99%； (4)完全闭塞：闭塞前状态测量狭窄度＞99%。 NASCRT法采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径（A），RCST法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径（C），两者都采取颈内动脉最窄处宽度（B）为测量的基准。NASCRT法狭窄度=(1－B/A)×100%（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉作比较），RCST法狭窄度=(1－B/C)×100%，RCST的80%～99%的狭窄大致和NaSCRT的70%～99%的狭窄相对应，本指南推荐采用NASCRT法测量狭窄度。 2）超声检查 通过超声可以测量颈动脉内－中膜厚度、斑块大小、收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数，可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，而且可以通过回声的高低，回声强弱的均匀程度来辅助判断斑块的稳定性，超声检查属无创性检查，成本低、敏感度高、便捷、可重复性好。 超声检查目前在临床上作为筛查首选的检查方法，可准确诊断胸腔外及颅外段颈动脉的病变部位及程度、术中及术后评估手术的疗效、血管通畅情况以及作长期随访的检查方法。但是超声检查的局限性在于需要依赖仪器及操作者的水平才能提高准确性，而且不能够提供主动脉弓分型，大血管端起始钙化程度，血管迂曲程度，WILLIS环情况。 对于狭窄程度＞50%的颈动脉狭窄患者，由经过血管超声专业培训的同一医师进行复查评价狭窄的进展和对治疗性干预的反应是有益的，但不建议对低危险人群进行无症状颈动脉狭窄的筛查。 3）磁共振成像（MRI） 磁共振成像血管造影（MRA）也是常用的无创性检查诊断方法，可显示颈动脉狭窄的解剖部位和狭窄程度，MRA对动脉钙化的不敏感是其相对于超声和计算机断层血管造影（CTa）的明显优势。但MRA图像显示的狭窄程度常会比实际的狭窄重，不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。 现在倾向于使用对比剂增强的MRA，通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而为颈动脉做出更准确的评估。特殊序列的MRI可以检测斑块中的纤维帽是否薄弱、完整、斑块脂质核心情况以及斑块下出血，辅助判断斑块的稳定性。缺点是体内有铁磁性金属植入物时不适合行MRI，而且扫描时间长、患者的不自主运动均可引起伪影、老年或幼儿患者耐受性相对较差。 4）CTA CTA是术前常用的无创性诊断方式，随着机器性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代数字减影血管造影（DSA）。借助计算机软件对颈动脉血管进行三维重建和成像，提供主动脉弓、病变的解剖和形态学信息，对斑块的稳定性判断起到一定的帮助，亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变。缺点是成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密切相关，如果动脉壁的钙化较重则影响动脉的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想，需要结合阅读横断面原始图像以提高诊断准确性。另外需要借助注射含碘的造影剂，肾功能不全的患者检查受一定限制。 5）DSA 该检查目前仍然是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。造影部位包括主动脉弓、颈动脉的颅外段和颅内段。在颈总动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行造影。DSA检查有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质（如狭窄部位、狭窄程度、斑块的整体形态、斑块有无溃疡）、对侧颈动脉、椎动脉和颅内WILLIS环的完整性等。 随着CTa和MRA成像技术的提高，DSA较少单独用于诊断，通常可以通过无损伤检查提供初步诊断资料，必要时再行DSA。如果患者行腔内治疗的可能性大，则首选无损伤诊断，血管造影明确病变部位及性质后，同期进行腔内治疗。设备的进步使DSA也能借助软件功能显示3D影像，有了360°动态观察血管病变的优势。但是DSA作为一种有创检查，有一定的并发症发生率，比如穿刺并发症、造影剂肾病等。 6）经颅多普勒超声（TCD） TCD检查可以帮助评估颈动脉狭窄患者的颅内WILLS环、颈外动脉、眼动脉等血管的交通情况，辅助治疗及手术方案制定，而且是颅内活动性栓塞的主要诊断方法，可用于监测颈动脉内膜切除术（CEA）时栓子脱落、大脑中动脉的血流速度、改进术者使用颈动脉转流管的技巧等情况，但该检查对操作者经验的依赖程度大，有一定的学习曲线。2021年11月07日
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厉祥涛主治医师 世纪坛医院 血管外科 颈动脉狭窄是什么 颈动脉狭窄多是由于颈动脉粥样斑块导致的颈动脉管腔狭窄，久而久之，狭窄的血管壁会变的越来越窄，甚至完全阻碍血流通过，称为“闭塞”。此时，就容易诱发脑卒中，严重者会发生死亡。 脑卒中患者当中缺血性卒中占80%左右，其中30%左右的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系； 颈动脉狭窄程度＞75%的病人1年发生脑梗的可能性为10%，5年发生的可能为30%+。 颈动脉狭窄有什么症状 ①短暂性单眼黑矇或视野缺失、失语、肢体麻木、活动笨拙，多在数分钟内缓解。 ②出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等。 ③可能出现思维模糊、体位性眩晕（指与身体姿势相关的眩晕）、双眼失明、头晕、眩晕等症状。 到医院做哪些检查 一般行颈动脉多普勒超声进行筛查，如果考虑需要手术，那么医生会建议进一步行颈动脉CT、核磁等检查。 什么时候需要手术 症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状（包括大脑半球事件或一过性黑朦），具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%，或血管造影发现狭窄超过50%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%。 无症状患者：①颈动脉狭窄程度≥ 70% 的无症状患者；②软性粥样硬化斑块或有溃疡形成；③预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。 总之：狭窄程度在50%以上可以手术，70%以上必须手术，100%不能手术。 颈动脉狭窄治疗方法 依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括有创治疗和非手术治疗。 有创治疗包括：颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS） 非手术治疗：控制血压、血糖、血脂；遵医嘱抗血小板和抗凝治疗；加强运动合理饮食；定期行颈动脉超声检查，监测病情变化。 支架（CAS）和内膜剥脱（CEA）怎么选择 长段病变、严重钙化病变、近闭塞病变或富含脂质的斑块的患者，CEA优于CAS； 对于有气管造口、同侧手术史或放疗造成局部组织瘢痕和纤维化、有颅神经损伤、病变延伸至锁骨近端或C2椎体以上或者严重心脏病不能耐受开放手术的患者建议选择CAS； 总之：内膜剥脱优点可彻底去除斑块，支架优点创伤小，除了特殊病变，目前一般没有明显差别，主要根据术者擅长哪种手术方法。 颈动脉狭窄的预防方法 颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状，预防短暂性脑缺血发作和缺血性卒中的发生。所以发现颈动脉有斑块或狭窄时需积极治疗并改变不良的生活方式。 01戒烟，吸烟是颈动脉硬化的主要危险因素之一，可引起脑血管痉挛、颈动脉内膜损害、加重和促进病变的发生发展。戒烟是预防和治疗颈动脉狭窄的重要措施之一，对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟同时避免被动吸烟。 02适当增加体育锻炼，改善肥胖、体重指数。 03饮食均衡，宜多吃低胆固醇、低脂肪和高蛋白的食物，避免进食含有咖啡因、酒精和辛辣刺激性的食物。 04戒酒，因为大量的喝酒，会引起斑块破裂出血，使动脉狭窄的程度加重。 05遵医嘱规律服药，积极治疗高血压、高血糖和高血脂。2021年10月31日831
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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 随着年龄的增长，人体血管内会沉积很多垃圾，就像自来水管年久失修，里面会有很多杂质一样。这些垃圾会积累而成斑块，如果不及时清理，斑块会越来越大，让血管变得日益狭窄，影响供血。调查研究发现，近几年引起中国居民死亡排名首位的原因是脑梗死（中风），其中脑缺血或脑血管阻塞占90%，而这其中颈动脉狭窄又占了三分之一。因此，颈动脉狭窄引起的中风约占总数的25-45%左右，包括腔隙性脑梗死、局灶性脑梗死、大面积脑梗死、短暂性脑缺血发作等。颈动脉狭窄四大危险，不可不知！1、头晕、行动困难、视物模糊颈动脉斑块如果生长不均匀，可碎裂而产生碎屑，这些碎屑脱落后随血流飘入脑中，可阻塞末梢血管，造成一小块脑组织缺血甚至坏死。细小碎屑阻塞的血管较细，因而造成的脑组织缺血面积很小，甚至可以无症状，多数表现为短时间的头晕、行动困难、视物模糊等。2、引发中风，甚至致命临床上有近半数的中风是由颈动脉狭窄、斑块脱落导致的。如果颈动脉斑块的碎屑阻塞血管较粗，则形成的脑部坏死组织面积较大，可导致真正的脑梗死出现，出现中风或卒中的各种症状，如头晕、昏厥、无力、摔倒、偏瘫、失语、偏盲、平衡障碍、认知障碍、大小便失禁、行动障碍等，严重者遗留后遗症甚至有生命危险。3、并发血栓，造成急性脑梗死少数患者颈动脉狭窄处可并发血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脱落阻塞远端脑部血流，造成急性脑梗死，引起中风或脑卒中。4、引起听力和视力下降听力下降的同时也是中风的危险信号。另外，眼部供血的动脉，是颈动脉的分支，颈动脉狭窄、斑块可直接导致视网膜供血和供氧不足，造成单眼和双眼的视力障碍，并进行性加重。有认知功能受损,甚至有发生血管性痴呆(VD)的风险。5、血管性认知功能障碍 是指因为血管狭窄，或者闭塞导致大脑的血流不够，出现认知功能的衰退。就是有些比如痴呆的病人，或者明显出现认知功能不全的病人，反应能力差、不清楚、不明白、算数慢、经常爱睡觉这样的病人。在查颈动脉的时候，或者查锁骨下和椎动脉系统的时候，发现血管出现严重的狭窄，是血流量不够导致的。这个时候把狭窄的血管开通之后，认知功能也会得到明显的改善，就像临床好多病人在做手术之前觉得头上像盖了个大锅盖一样，经常爱磕睡，反应也迟钝，但是做完手术之后很多病人马上就变得很聪明，头上的锅盖也消失，脑子很灵，看东西都清楚，这就是跟缺血直接有关系的。所以这种认知功能障碍，一定要先把血管狭窄或者血管闭塞的问题解决，对认知功能有非常大的提升的效果。以下人群易患颈动脉狭窄，一定要引起足够的重视！调查表明，我国年龄超过40岁者颈动脉斑块的检出率为41.3％；中老年人（45岁以上）已经确诊脑卒中或短暂性脑缺血发作（即小中风）的病例中，颈动脉硬化斑块检出率达76%。一般来说，高血压、高血脂、高血糖、有长期吸烟史、酗酒、有慢性牙周炎病史者，以及45岁以上男性和55岁以上女性者，应进行颈动脉筛查。清理颈部斑块，必须做好四件事：如果早期发现了颈动脉斑块，应及时治疗，尤其中老年者需口服降脂药物，起到稳定和软化斑块的作用，并延缓血管狭窄的进程；还需口服抗血小板聚集的药物，防止血栓形成。在日常生活中，做好以下四件事，能帮助清理颈部斑块，远离颈部动脉狭窄的四大危险！1、适度饮食，戒酒戒烟，控制高脂肪、高糖食品的大量摄入过度饮食会让人摄取较多高脂肪、高糖食物，而酒精能刺激食欲，使自我控制力降低，从而难以拒绝垃圾食品的诱惑。吸烟则会加速血管老化，在血管中形成斑块，增加脑卒中和心肌梗死的风险。如果不控制饮食，戒酒戒烟，会带来高血压、高血脂、高血糖等问题，血液垃圾增多，血管中更容易出现斑块，千万要注意！2、常吃10种食物，清理斑块营养学家指出，多吃以下食物，可以有效软化血管，减少胆固醇沉积，抑制颈部斑块的迅速生长。大豆：含皂苷，能降低血液中胆固醇含量。生姜：含油树脂，降血脂、降胆固醇。大蒜：含挥发性激素，清除血管中的脂肪，帮助降脂。洋葱：降低血脂，防止动脉粥样硬化。茄子：含维生素P，增加血管弹性，防治动脉粥样硬化。木耳：降低血液中的胆固醇。燕麦：降低血液中胆固醇和三酰甘油，防止颈动脉粥样硬化。红薯：含有胶原和糖胺聚糖类物质，保持血管弹性。山楂：加强和调节心肌，降低胆固醇含量。海鱼：让血浆脂质降低，降脂功效明显。3、坚持有氧运动，如散步、打太极拳等有氧运动可以通过长时间摄入氧气，刺激血管，使血管得到清洁，降低斑块形成的机率，血管也变得相对宽阔，能有效预防动脉硬化。4、注意多喝水，降低血液粘稠度身体缺水会导致血液浓缩，流动缓慢，血液中的垃圾更容易沉积在血管中，不易排出体外。因此，平时要注意多喝水，尤其是喝好晨起第一杯水和睡前一杯水，能够降低血液粘稠度，减少斑块风险。外科可治疗哪些狭窄？颈动脉单纯的轻、中度病变如果无症状则不需要外科治疗，只要有效控制危险因素，在医生指导下服用小剂量的阿司匹林、他汀类药物等，即可达到稳定斑块、预防脑梗的作用。如果狭窄超过70%，即便无症状，也应进行外科干预。有些患者动脉狭窄程度超过50%，但没有达到70%，却出现黑朦，肢体麻木、乏力，一过性意识丧失等症状，更应积极进行外科治疗。外科治疗狭窄的方法外科治疗方法主要分为两种：传统的颈动脉内膜剥脱术和微创的颈动脉支架成形术。二者各有利弊。传统的颈动脉内膜剥脱术是全身麻醉下在患者切口，暴露并切开狭窄的颈动脉，把沉积在血管壁上的斑块剥离，再将血管和切口缝合，创伤相对较大，恢复较慢，住院时间较长，但是手术方法成熟，疗效确定，复发率低，对于严重狭窄和老年病人适用。微创颈动脉支架成形术则是局部麻醉下在患者大腿根部进行动脉穿刺，通过导管将支架推送至血管病变部位并且释放，就像在血管内部撑开了一把微型伞，不仅能把血管内狭窄部位撑开，起到改善脑部供血作用，还能固定斑块，不让它脱落，有效防止了脑梗塞的发生。术后只留有一个针眼大小的伤口，创伤相对较小，患者无痛苦、恢复快、住院时间短。但是由于斑块仍然存在，有高复发率，不适用严重狭窄和颈动脉严重扭曲者。2021年10月03日898
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钟书主任医师 中山大学附属第一医院广西医院 神经外科 导语：颈动脉出现斑块，一般与我们的心血管疾病相关程度较高，这时候千万不要认为出现斑块，没有任何不适症状，就可以忽略不去医院进行检查，实际上疾病已经潜藏在我们体内，及早发现，及早治疗，能够避免病情恶化，而且治疗痊愈的程度要比晚期好。有人一旦出现了颈动脉斑块，不去医院先进行检查，反而先用起了药，一般他汀类药物与阿司匹林对颈动脉方面的疾病有较好的治疗效果，但真的有必要使用吗，今天这篇文章一起把这些答案告诉大家。一、颈动脉有斑块会有哪些症状？出现颈动脉斑块的因素非常多，根据相关的科学家所做的实验证明了动脉硬化斑块和年龄，血压，性别，血脂等各方面因素有关，不同的患者，他们的血尿酸，空腹血糖，收缩压，舒张压等各项指标均有不同程度的异常。颈动脉有斑块也许是因为年龄过长，身体机能逐渐下滑，已经无法恢复到年轻时候的状态，所以心血管方面的疾病会爆发式增长；不良的饮食习惯也会引起颈动脉有斑块，尤其是喜欢辛辣油腻食物的朋友，他们的颈动脉斑块程度要比常人严重一些；现在社会压力大，很多大中小型企业都倡导996的运作模式，这让许多年轻的工作人员吃不消，他们的身体还在成长，而且过度损耗人的精力，会让很多疾病趁虚爆发，比如出现了颈动脉斑块。出现了颈动脉斑块，主要有以下3种症状：⑴偶尔头晕头痛这是因为颈动脉斑块影响了血液的正常流通，身体的各个部位是由血管连通而成的，血液提供了输送氧气和营养元素的功能，如果颈动脉斑块堵塞了主要的血管，就会引起人血压升高，从而出现头晕头痛的现象。⑵短暂性脑缺血颈动脉斑块出现后，人体的活动能力大大降低，最严重的可能会长时间，限制人的正常活动，主要表现在人体的肢体会失去知觉，有时候还很难控制住，不过在通常情况下，持续的时间并不长，短时间内可以恢复到正常状态并不需要太过担心，难就难在，症状虽然出现了，可是通过检查没办法确定病灶。⑶运动障碍和肢体失语随着颈动脉斑块的出现、扩大，人的正常运动功能会极大地受到影响，例如运动障碍和肢体失语，运动障碍出现的时间较短，而且可以自行恢复，肢体失语就严重一些，持续的时间比运动障碍要长，而且恢复的程度也不理想，甚至可能不会恢复，在这个阶段去检查身体，能够看到神经系统的病变体征。二、有必要使用他汀类药物和阿司匹林吗？有的患者查出颈动脉斑块后，会自己服用阿司匹林和他汀类药物，我们具体来说说为什么这种做法是错误的。①阿司匹林阿司匹林可以算是一种万能药了，在大部分的病患眼中，他好像能代替所有药物发挥最全最好的疗效，所以有一些查出颈动脉斑块的患者，着急恢复健康，于是服用了阿司匹林。我们要清楚阿司匹林的主要作用是什么，它可以抑制血小板聚集，我们应该都了解血小板的作用，我们身上出现伤口时，为了防止血液不断涌出体外，血小管会聚集起来，变化成一堵墙，堵住血液不再往外流。但是病变的血小板聚在一起的能力太强了，他们凝结之后会变成一堵阻碍血液流通的“墙”， 很容易引发心梗，脑梗，血栓，但是服用了阿司匹林之后，他们聚集的能力变弱了，会使得血液顺畅流通。阿司匹林并不是想用就用的，具体的用法还得咨询医师，如果颈动脉斑块很大，超过了50%的程度，可以使用阿司匹林，但是如果斑块很小，对血液流通没有明显的阻碍，可以不服用阿司匹林，不要把阿司匹林当做万能药，结合自己的实际身体承受情况，去选择合适的用药才是正确的用药法则。②他汀类药物他汀类药物可以降血脂，调节身体的血压平衡，但是很多人出于它方便的功效，对这种药物不加以节制，胡乱使用会引发严重的不良反应。而且颈动脉斑块也要看其分类，才决定是否选用他汀类药物，比如说单纯的背景动脉狭窄性斑块，并不需要用到他汀类药物治疗，按照目前的医学研究程度来看，还没有证实可以通过他汀类药物治疗非阻塞性颈动脉板块的良好例子，反之出现了颈动脉斑块导致的50%以上血管狭窄，就可以使用他汀类药物治疗。他汀类药物与阿司匹林或者其他药物一样，在被人服用之后既产生了疗效也产生毒副作用，这才是一款，要真正的样子就像是一把双刃剑，究竟是弊大于利还是利大于弊，要看实际情况下做出的选择，多和医生沟通，医生会告诉最佳的治疗方案。三、应该如何治疗？既然不能胡乱使用他汀类药物以及阿司匹林的话，该怎样去治疗呢？目前的治疗方式可以分为急性期治疗、一般治疗、药物治疗、手术治疗等等。Ⅰ一般治疗主要从引起颈动脉斑块的危险因素入手，比如控制我们的高血压，不要让其超出正常的范围，有糖尿病和血脂异常的情况，应当控制住糖尿水平和血脂，禁止吸烟喝酒，就算放松也不可以，这两种物品十分影响人体健康。Ⅱ药物治疗没有最完美的药，只有最适合的药，想要治愈颈动脉斑块，我们可以从降压、降脂和抗血小板药物治疗这三个具体途径下手，我们已经给大家说了，哪些人是不需要使用药物的，不要胡乱用药，这样反而会让身体得不偿失。Ⅲ手术治疗常用的治疗颈动脉斑块的手术，有颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架成形术，大部分人都适合这两种手术治疗方式，不过医院侧重不同，医者的技术也有所差异，选择某一方面技术较强的意愿去做相关的手术治疗，一般情况下是不会出错的。Ⅳ急性期治疗当我们的颈动脉破裂后，会出现脑卒中急性事件，在这一个阶段主要是改善脑缺血区的血液循环，督促神经功能快速恢复。结语：想要预防颈动脉斑块，其实有几种方法特别简单，重在坚持就能够达到一个较好的预防效果，首先我们要保证自己的饮食均衡清淡，可以尝试使用健身餐，健身餐各项营养数值都达到了标准要求，不会太过油腻，而且烹饪技术较好的商家，他们做的健身餐味道还是十分不错的。然后要勤锻炼，锻炼并不需要专门去购买运动器材，散步，慢跑，做家务，跳绳以及舞蹈都可以达到较好的锻炼效果。更多医学科普知识敬请关注“钟书医生”微信公众号：2021年09月10日1027
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兰勇主任医师 北京医院 血管外科 门诊经常有患者问我，大夫，颈动脉长斑块了，怎么办？颈动脉斑块形成是血管老化的表现，斑块增大后会引起颈动脉狭窄，颈动脉狭窄是一种血管疾病，是指颈部大动脉血管（颈总动脉和颈内动脉）因血液中斑块聚集导致管腔变窄甚至闭塞。阻碍血流通过，使大脑失去正常的血液供应，从而引起脑卒中或短暂性脑缺血发作。颈动脉狭窄早期无典型症状，会突然发生头晕、暂时性失明、突然间麻木等症状，但很快就会消失，所以通常不会引起重视，而且常会进展为脑卒中，发病急，需要到急诊科进行抢救，有严重的生命危险。北京医院血管外科兰勇颈动脉狭窄的症状有哪些？颈动脉狭窄患者在早期大多无症状，偶尔有突然出现的头晕、头痛、四肢麻木、短暂性失明，舌头不听使唤无法讲话 等。这些症状大多很快就会消失，也不会引起患者的注意。颈动脉狭窄进展期的症状主要有三类：（1） TIA相关症状：患者可能出现短暂性单眼黑矇或视野缺失、失语、肢体麻木、活动笨拙，多在数分钟内缓解；（2） 缺血性脑卒中相关症状：患者可能出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷（3）可能出现思维模糊、体位性眩晕（指与身体姿势相关的眩晕）、双眼失明等。颈动脉狭窄程度如何分级？全脑血管造影（DSA）检查是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，根据DSA结果，将颈动脉狭窄程度按照NASCET法（北 美症状性颈动脉内膜剥脱试验法）分为4级：（1）轻度狭窄为动脉内径缩小99%颈动脉狭窄的检查方法超声超声检查是临床上筛选颈动脉狭窄首选检查方法，可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度。而且超声检查属 于无创检查，成本低、具有可重复性。缺点是对多段狭窄不能精确的量化，可能高估狭窄的程度。CTA检查CTA检查包括动脉CTA和CT灌注扫描检查。CTA可以提供主动脉弓、弓上血管开口、颈动脉的解剖和形态学信息，评估颈动脉的狭窄程度和部位。CT灌注可以获得脑内血流的灌注信息。颈动脉狭窄的治疗颈动脉狭窄的治疗原则是重建血管的管壁，恢复正常的血流通过率。其中包括移除血管狭窄处聚集的拥堵物 ——斑块，以及给狭窄的血管放置支架，恢复血管正常口径等。一般治疗主要从日常生活着手对疾病加以控制。生活管理（ 1 ）戒烟。（2）经常锻炼：每天至少运动30min，一周至少运动3~4天。（ 3 ）达到并保持理想体重。病因治疗控制血压、血糖、血脂，定期体检。遵医嘱复用降压药物，血压控制目标值：＜ 140/90 mmHg。对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者，必须加强饮食管理。控制血糖目标值：非空腹血糖11.1 mmol/L以下，治疗期间糖化血红蛋白应＜ 7%。通常建议患者服用他汀类药物进行降脂治疗。对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议将低密度脂蛋白 水平控制在100 mg/mL 以下。营养支持（ 1 ）多吃蔬菜水果、含优质蛋白的食品。（ 2 ）限盐：过量的盐（钠）可能会导致血压升高。健康的成年人每天的钠摄入量应低于1500 mg。（ 3）限制胆固醇的摄入：尽量避免食用含饱和脂肪酸或反式脂肪酸的食物，例如油炸食品、动物性脂肪 （如猪油、牛油）等；选择含单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸的食物，例如橄榄油、鱼类、牛肉等。药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。抗血小板聚集药物患者根据医嘱口服其中一种或两种联用均可。阿司匹林和氯吡格雷联用可以增强抗血小板聚集，但应根据患者耐受能力酌情选择。他汀类药物可降低血脂水平，无禁忌的颈动脉狭窄患者应遵医嘱坚持服药。手术治疗：此外以下情况是相对适应证，也可考虑手术：1. 无症状颈动脉狭窄率70%；2. 有症状狭窄度范围是50%-69%；3. 无症状性狭窄度＜ 70% ，但狭窄病变处处于不稳定状态颈动脉狭窄是一种慢性疾病，如能及早诊断进行干预，一般预后较好。颈动脉狭窄一般不可自愈，早期可控制发病危险因素，注意饮食，加强锻炼。必要时应口服药物，或进行介入或手术干预。2021年07月24日1846
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李福生副主任医师 上海市同仁医院 神经外科 表现为耳鸣的脑血管病，91% 的医生不知道！ 上海市同仁医院神经外科 李福生神经科医生临床上也经常会接诊耳鸣患者，尤其是搏动性耳鸣（多数可以同时被检查者听到，故又称为客观性耳鸣，与颅腔、头颈部血管或其它结构产生的杂音通过骨质结构传送至耳蜗被感知相关），绝大多数都为血管源性，因此笔者整理了相关内容以飨读者。绝大多数的搏动性耳鸣为血管源性，与心脏或者脉搏的跳动一致，因杂音起源于血管类型的不同，可进一步分为动脉性、静脉性或介于两者之间。 起源于动脉动脉狭窄头颈部动脉狭窄所导致的血流速度加快是导致搏动性耳鸣的常见原因，尤其当狭窄部位临近颞骨岩部时，如颈动脉 C2 岩骨段。少见情况，当对侧颈动脉闭塞时，同侧颈动脉血流代偿性增快导致的单侧耳鸣有时可为患者的唯一主诉。造成的头颈部动脉狭窄的病因繁多，在不同的年龄段患者中的发病率存在差异：动脉粥样硬化性狭窄多见于具有血管危险因素的老年患者，而纤维肌发育不良指节段性、非动脉粥样硬化性非炎性血管病变，多见于中青年患者。文献报道颈动脉夹层也可出现搏动性耳鸣，病人可同时伴有后颈部疼痛、同侧 Horner 综合征及血供区缺血性卒中等临床事件（图 1）。图 1 双侧颈动脉夹层。头颅 MR T1 序列示双侧颈动脉壁间血肿（T1 高信号）。临床症状：双侧搏动性耳鸣、后颈部疼痛、双上肢无力 动脉走行变异迷行岩段颈内动脉（aICA）是指颈动脉岩骨垂直段消失，颈动脉通过扩大的鼓室管直接进入中耳鼓室延续到岩骨水平段。因颈动脉鼓室段没有骨覆盖，紧靠血管的鼓膜和听骨链直接传导血管搏动声响至耳蜗形成耳鸣。永存镫骨肌动脉（PSA）属于原始胚胎残留动脉，起自颈内动脉岩骨垂直段，穿过镫骨闭孔，并自耳蜗岬上的骨管走出跨过镫骨底板，经过扩大的面神经管鼓室段止于中颅窝成为脑膜中动脉。与 aICA 类似，PSA 直接进入鼓室而没有骨覆盖是搏动性耳鸣形成的解剖基础。动脉袢环形成或者走行延长可能是搏动性耳鸣的潜在病因，但因上述变异在无症状人群中普遍存在，因此需进一步细致评估。图 2 薄层颞骨 CT 示中耳内可见一软组织肿块，为迷行的岩骨颈内动脉（箭头）。永存镫骨肌动脉（三角形）自颈内动脉垂直段发出进入鼓室。另附：圆圈内示正常棘孔结构消失图 3 正常颈内动脉 (A) 及迷行的颈内动脉 (aICA) 解剖图解。图 B 中虚线及暗影为缺如的正常颈动脉岩骨垂直段。右侧为颈内动脉选择性造影的正侧位图，注意 aICA 穿过鼓室管处变窄（白箭）上半规管骨裂（SSCD）由于上半规管表面位于中颅窝的部位缺乏骨质覆盖，而形成内耳第三活动窗，可经由薄层 CT 扫描诊断。与其他动脉解剖走行异常或杂音增强导致的搏动性耳鸣不同，SSCD 患者所感受的动脉搏动性耳鸣实质上为内耳骨传导敏感性增强所致。典型患者可出现如下三大主征：1）低频传导性听力下降：声能经骨裂窗发生逸散与分流相关2）骨导敏感性增强：患者能听到脉搏（搏动性耳鸣）、走路时脚步声等3）Tüllio现象：强声刺激或咳嗽等 Valsalva 动作可引起前庭症状，包括眩晕、垂直扭转性眼震等。图 4 上半规管骨裂。CT 提示右侧上半规管内后壁线样裂隙影，与上半规管的长轴方向一致，左侧显示形态正常。临床症状：右侧搏动性耳鸣、感知到自身脚步声 起源于动静脉异常分流动静脉分流指动脉不经过正常的毛细血管网而直接进入静脉系统，最为常见的情况为动静脉畸形（AVM）或动静脉瘘（AVF）。其中，动静脉畸形造影可见一显著的畸形血管巢，由一根或多根动脉参与供血，并引流入扩张的静脉；而动静脉瘘则为动静脉的直接沟通，缺乏畸形血管巢结构，此为两者的主要区别。巨大压力阶差产生了动静脉短路内高流速的血流，当血流声音响度超过同侧耳蜗的听阈时，即可产生与心脏搏动一致的耳鸣。相较于动静脉畸形，动静脉瘘更容易产生搏动性耳鸣，文献报道发生率在 2～27%。头颅 MR 上异常的血管留空影对 AVF 及 AVM 的诊断具有提示意义，进一步明确血管来源及引流需要 DSA。图 5 颞叶动静脉畸形。头颅 MR T2 及增强 MRA 显示右侧颞叶混杂的血管留空影，形成畸形血管巢图 6 硬脑膜动静脉瘘。左侧：4D-CTA-MIP 示左侧乙状窦的提早显影（白色箭头），由枕动脉供血（黑色箭头）。中间：CTA 图像后处理，左侧乙状窦与同侧颈动脉色彩接近（均为黄红色），提示乙状窦与颈动脉同时显影。右侧：DSA 提示枕动脉-乙状窦存在异常通道 起源于静脉静脉搏动性耳鸣又称为静脉嗡鸣，通常被患者描述为一种柔和、低调的嗡嗡音，多见于优势静脉引流侧（右侧常见），在按压颈静脉时或者头部位置改变、活动时，这种声音可消失或减轻。静脉嗡鸣可见于贫血、甲亢、体循环高血压等高血流状态患者，但更多情况下与颅内静脉系统的解剖变异引起的血流湍流有关，常受累及的部位包括横窦、乙状窦和颈静脉球。良性颅内高压综合症（或特发性颅高压）好发于年轻且超重的女性，临床症状包括搏动性耳鸣，头痛和视物模糊，也会有耳闷胀感、低频听力下降和眩晕等，并且这些表现在颅压增高时（弯腰、咳嗽、晨起时等）更显著。搏动性耳鸣的形成可能与继发于颅内高压状态下的静脉受压变窄相关。继发性颅内高压，包括颅内占位性病变、颅颈区畸形、颅骨狭窄、静脉窦血栓等病因也可导致搏动性耳鸣，但临床少见。颈静脉球高位较为常见的解剖变异，多伴有鼓室下壁缺损，颈静脉向上进入鼓室超过耳蜗底转平面，患者可出现搏动性耳鸣伴或不伴听力下降。CT 上颈静脉孔附近骨质光滑，没有被侵蚀破坏迹象为与颈静脉球瘤的区别要点之一。乙状窦相关结构变异包括了窦壁骨质缺损、憩室形成、移位前置或乳突导血管异常等，是导致静脉搏动性耳鸣的常见原因。目前认为其造成搏动性耳鸣的原因与下列相关：（1）局部血液湍流形成，增加了对管壁的冲击力；（2）乙状窦与乳突气房之间骨质缺损，使乙状窦自身搏动引起中耳乳突腔内空气振动而被患者感知。图 7 箭头示右侧乙状窦憩室 起源于充血性病变副神经节瘤头颈部副神经节瘤是源于副神经节细胞的良性富血供肿瘤，好发于颈动脉分叉、迷走神经干、颈静脉球内或中耳鼓室动脉周围。其中，鼓室副神经节瘤（另称，鼓室球瘤）及颈静脉球副神经节瘤（另称，颈静脉球瘤）因位于临近耳蜗系统的鼓室及颈静脉球，故可引起大声的搏动性耳鸣。随着肿瘤的增大，由于肿瘤侵及听骨链（传导性耳聋）或迷路、耳蜗（感音神经性耳聋），可能引起听力受损。在颈静脉球瘤患者中，还可能有较低位的脑神经缺损症状，包括眩晕、面瘫、球麻痹等。鼓室球瘤患者有时可透过鼓膜直接观察到鼓室内侧微红色肿块。头颅 MRI 及 CT 是检出副神经节瘤的主要手段，虽然 CT 能较好地反映出肿瘤周边骨质破坏，但增强头颅 MRI 在明确肿瘤与临近血管、颅底结构之间关系以及与其他肿瘤疾病的鉴别诊断上更具有优势。典型磁共振表现为T1 序列上肿块内部混杂等、低信号，呈现「胡椒盐」外观，低信号其实为肿块内部的血管流空信号（图 8～9）。图 8 鼓室球瘤。CT 可见中耳内软组织肿块（箭头）；T1 增强可见肿块明显强化（三角形）。图 9 颈静脉鼓室副神经节瘤。左侧：CT 示颈静脉球部软组织肿块侵蚀中耳鼓室结构；中间：头颅 MR T1 序列示肿块内部迂曲及条状的血管留空影，形成「胡椒盐」征象。右侧：T1 增强示肿块实质明显强化。其他占位性病变除了副神经节肿瘤以外，其他富血供肿瘤若解剖部位临近颞骨听觉系统，也可引起搏动性耳鸣。相关的文献报道见于脑膜瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、血管瘤等患者。图 11 耳硬化症。镫骨前庭窗型（左侧）和耳蜗型（右侧），薄层 CT 示骨迷路海绵化而密度减低成透明晕环状 非血管性搏动性耳鸣肌阵挛：中耳内的鼓膜张肌或镫骨肌分别由第 V 和第 VII 颅神经支配，其阵挛性收缩可引起搏动性耳鸣，与心跳节律无关。另外，咽鼓管口附着的腭肌阵挛也可以引起类似「咔哒」声的节律性耳鸣，与病变累及格莫三角（Guillain-Mollaret triangle）有关，可见于脱髓鞘或者变性疾病。咽鼓管功能障碍：常发生于显著体重减轻，或萎缩性鼻炎、鼻咽癌放疗后患者，咽鼓管咽口及管腔增宽而长期处于开放状态，呼吸时空气进入中耳，可产生类似海洋咆哮声的耳鸣。耳鸣与呼吸同步，而与心跳节律无关。2021年05月31日969
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潘海鹏副主任医师 成都363医院 神经外科 颈动脉狭窄的危害和症状表现主要有三类： 1、大部分颈动脉狭窄的患者都可能有脑缺血的症状表现，比如耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。颈动脉狭窄还可能导致眼部缺血，表现为视力下降、偏盲、复视等。 2、短暂性脑缺血发作，导致一过性的局部神经功能障碍，一般是短暂性、可逆性的，一般发病后24小时内恢复，发病无先兆，恢复后无后遗症。 3、可能引发缺血性脑卒中，通常表现为一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等。还有一种情况往往可能是由于颈动脉斑块脱落，随血流进入脑内，堵塞远端动脉血管，而造成急性脑梗塞，非常危险。2021年04月27日804
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王志伟副主任医师 郑大一附院 微创血管外科 颈动脉是大脑的最主要供血血管，颈动脉粥样硬化斑块主要出现在颈内、颈外分叉处、颈内动脉起始处。颈动脉重度狭窄引起血流障碍或者颈动脉斑块脱落均可引起脑缺血，也称缺血性脑卒中，也就是脑梗塞，俗称中风。只有少数患者数分钟内脑缺血症状完全消失，称为短暂性脑缺血发作，简称TIA。多数患者脑缺血症状不能消失，而是致死致残，必须重视短暂性脑缺血发作，因为短暂性脑缺血发作是完全性脑卒中发生的最危险的一级信号，超声、CT。 磁共振等证实颈动脉狭窄超过70%，就应该考虑治疗颈动脉狭窄了。颈动脉内膜剥脱数简称肺a是治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中的最有效方法之一。颈动脉内膜剥多数是重度颈动脉狭窄患者，两年内脑卒中发生率下降17%。2021年03月31日962
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宋燕主任医师 郑大一附院 血管外科 你好，我的颈动脉随着近些年来国民生活水平的提高，越来越多人意识到体检的重要性，而作为血管外科大夫被问到最多的的问题之一就是：医生，我体检发现脖子上血管里有斑块形成，我该怎么治疗？为了让更多人了解颈动脉，了解颈动脉斑块，小编将一一道来。颈动脉斑块是谁？颈动脉斑块形成其实就是全身血管动脉硬化的一个方面，我们人体血管自出生开始就逐渐产生“垃圾”，动脉硬化是血管逐渐“老化”的一个过程，是人体的正常生理过程，就像是黑发逐渐变白，皮肤慢慢出现皱纹。而最经典通俗的说法就是，颈动脉斑块就像是烧水形成的水垢沉积贴附于血管壁上。颈动脉为什么容易“受伤”？ 颈动脉为什么容易形成斑块？因为在动脉分叉位置，此处受到的冲击与剪切力是最大的，长时间的冲击下，难免会有机械性损伤，而血液中的一些“泥沙”就容易存积于此处，而颈总动脉处就有这样一个“Y”字形分叉，此处更容易受到冲击，血流出现涡流，所以颈动脉斑块发生率相对较高。若再有不良的生活方式或者合并其他疾病，比如抽烟、喝酒、肥胖、高脂血症等，那颈动脉斑块发病率将大大增加。我的颈动脉斑块需要处理吗？斑块大小：1.如果斑块较小，血管狭窄小于50%，无大脑缺血症状，且血脂正常，一般无须过度担心，根据个人情况选择是否需要干预，具体医嘱请血管外科专业医师给出。2.如果斑块较大，且血管狭窄大于50%,可能出现斑块破裂或者大脑缺血症状，那就需要积极治疗，选择药物治疗甚至手术治疗。斑块性质：1.如果斑块为硬斑块，即稳定性斑块，这种斑块上有层厚厚的“帽子”，那就不容易破裂出血，这种斑块通过不断增长造成颈动脉狭窄，进而导致大脑缺血，成长速度较慢，诱发脑卒中风险相对较低。2.如果斑块为软斑块，即不稳定性斑块，这种斑块就像是“灌汤包”，特点“皮薄”，容易出血，形成的血栓或者脱落的破碎斑块，堵塞颈动脉或者流向远端脑动脉，就会造成大脑缺血甚至脑梗发生。颈动脉狭窄会有哪些症状？若出现颈动脉狭窄或者斑块脱落，导致脑部供血不足或者脑梗塞，则会出现视觉、感觉、语言、运动、情绪、记忆、意识障碍等症状。1.视觉：出现一侧视野突然变黑或双眼某一区域视野缺失。2.感觉：多数会有头晕头痛症状，甚至伴有听觉、嗅觉、味觉、触觉影响。3.语言：出现失语症或者不会阅读和书写。4.运动：可表现为常说的“偏瘫”甚至“截瘫”、“二便失禁”。5.情绪：有些会表现出淡漠、迟钝、沉默、烦躁等情绪。6.记忆：多数出现记忆力减退。7.意识：当颈动脉主干闭塞，脑组织突然的缺血缺氧，从而导致意识丧失如果我们日常生活中出现以上症状则需要尽快排查是否有颈动脉病变！颈动脉手术处理方式有哪些？CEA（颈动脉内膜剥脱术）通过外科手术将颈动脉内的粥样硬化斑块切除，以达到消除颅内栓塞灶的来源、扩大管腔和改善血流的目的。形象的来说，CEA手术就像是颈动脉的清道夫，将阻塞下水道的垃圾清走，使水流通畅。CAS（颈动脉支架成形术）在DSA下经股动脉或者桡动脉入路，在脑保护伞保护下输送颈动脉支架，将狭窄的血管扩开，特点创伤小。在多中心大样本调查中，两者手术方式围手术期不良事件发生率对比差异不明显。就如宋燕教授常说的：没有最好的，只有最合适的。不同的人自身情况不同，选择恰当的手术方式要由血管外科医师来制定。我的颈动脉怎样“保养”1.高血糖、高血压、高血脂是斑块的危险因素，有以上疾病的人要积极合理控制血糖、血压、血脂，降低危险因素。 2.改善生活方式，降低胆固醇摄入，控制饮食，少吃油炸、肥肉等脂肪含量高的食物，多吃蔬菜、水果、粗粮。另外特别要注意戒烟、避免二手烟的吸入。此外运动、减轻体重也是必不可少。3.合理使用他汀类药物，降脂、稳定斑块，在医生指导下，根据每人具体情况来确定是否需要他汀治疗。 4.定期检查，建议超过47岁以上的男性、绝经后的女性、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等人群，最好每年查一次颈动脉超声，能发现斑块大小以及是否稳定。目前郑州大学第一附属医院大血管外科中心CEA与CAS手术量日益增长，拥有成熟的医疗团队。在宋燕教授带领下，医疗团队耐心对待每一位患者，根据患者病情的不同，为每一个患者都制定详尽、完善的个体化治疗方案，争取让每个患者都能得到最好最合适的治疗。宋燕教授好大夫网站：https://songyanzhengda.haodf.com/宋燕教授门诊坐诊时间：周一全天、周五上午：郑大一附院河医院区周二上午：郑大一附院郑东院区周四：郑大一附院郑东院区国际医疗专家门诊（需提前预约）大血管外科病房地址：郑大一附院郑东院区5号病房楼7楼南区科室值班电话：15538101887宋燕教授好大夫网站二维码科室公众号二维码守护血管健康，我们一直在路上2021年03月30日1276
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徐斌 主任医师
复旦大学附属华山医院
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