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王燕主任医师 中日医院 中医老年病科 检查出颈动脉斑块,好多人都担心呢,会不会得脑梗,其实呢,大家不要过度的纠结和担心,分清这四种情况对您会有帮助。第一个呢,就是低回生斑块儿,一般呢是表示是不稳定斑块儿,医生呢,会根据您的情况,选择性的给您选用一些适合您的他汀类的药物来稳定斑块,定期检查,把四高,也就是高血压,高血糖,高血脂,高通性斑,胱氨酸降到正常范围就可以了。第二个呢,就是强灰症斑块,斑是表示稳定性斑块,这种稳定性斑块导致毛孔的可能性是比较小的,但是也要遵医嘱把四高降到正常就可以了。第三呢,如果是斑块导致颈动脉血管狭窄,肝狭窄程度小于50%一般不会对脑部供血产生比较大的影响,所以按时吃药,定期复查就可以了,如果斑块造成的狭窄已经超过了50%,危险性。 就提高了,不稳定的斑块容易脱落破裂,引起血栓,可能会导致毛孔的发生,这类人群呢,需要遵医嘱吃阿司匹林肠溶片和帕汀类的降乳药,更得把四膏将把正常范围内,无论是哪种斑块,都要听医生的话,还是吃药引起复查,把不稳定的斑块变成稳定的斑块,而且呢,不能让斑块儿再变淡。2022年09月03日 267 0 5
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郭连瑞主任医师 宣武医院 血管外科 区分。 好,这也是一个非常好的问题啊,那么实际上呢,我们在有很多的方法啊,绝大多数呢,目前最常用的方法是一个是超声,一个是CT,一个是核磁啊,所以在这个这个方面的话呢,我们,呃,我想在这里呢,我就简单的给大家说一下,比如说超声啊,我们就非常清楚的可以看到你这个斑块到底是一个低密度的一个斑块啊,如果低回声的斑块,那么尤其是那个在表面这个表呃,表层啊,非常薄,然后里边是很大的一个低回声的斑块的话,那么尤其是在表面,就是我们的这个血管内膜有缺损啊,还有溃疡性的斑块等等这些呢,都提示你这个斑块呢,不是太稳定啊,我们另外呢,核磁呢,还有这个。 CT呢,我们也能有一定的判断,呃,但是这些呢,更多的还是我们医生之间的交流,所以我建议你呢,如果是真正已经有了这个比较大的颈动脉斑块,那么及时呢,找我们医生,然后来看病,由医生呢,来给你进行一个专业的这个判断。2022年08月30日 103 0 1
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李圣耀副主任医师 中国中医科学院西苑医院 心血管科 斑块是动脉硬化最典型的标志,尤其不稳定的斑块更危险,它纤维帽薄、脂质核心大,就像皮薄馅大的饺子,更易破裂,导致动脉阻塞,引发脑梗、心梗等疾病,因此早期发现不稳定斑块,规范治疗,对于防治心脑血管病非常重要。但怎么判断斑块是否稳定呢?靠以下5种检查。1.超声 颈动脉超声、下肢动脉血管超声等无创超声可发现斑块,根据斑块内部的回声特点,将斑块分为均匀低回声、中回声、高回声和不均质回声4种类型,均匀低回声为主的斑块就是不稳定斑块。另外一种超声是直接将探头伸入血管内部去检查,叫血管内超声(IVUS),这是需要在导管室做的有创检查,多在冠脉造影术后做该检查进一步评估斑块性质及血管狭窄程度。 2.CT 多层螺旋CT血管造影不仅可以明确动脉狭窄程度,还可通过CT值来分辨斑块成分,如纤维、脂质、钙化等。双源CT目前仅能够区分斑块是否钙化,能谱CT可早期提示不稳定斑块。3.核磁(MRI) MRI可以识别动脉粥样硬化斑块的脂质核、纤维帽、出血以及钙化成分等,进而判断斑块是否稳定。4.近红外光谱(NIRS) 可用来探测冠状动脉脂质核心斑块,如下图中黄色代表是脂质核心,缺点在于无法显示管腔内结构,与血管内超声联合应用可以解决这一问题。5.光学相干断层扫描(OCT) OCT具有高达10um的高分辨率,可以准确评估斑块的稳定性及斑块是否破裂。下图中两个相对的箭头所示为纤维帽,纤维帽较薄的斑块为不稳定斑块,容易破裂。 以上5种检查都可以评估斑块是否稳定,最常用的还是便宜又无创的颈动脉超声。若体检发现颈动脉有不稳定斑块,且颈动脉管腔狭窄超过50%,同时合并冠心病、脑卒中,或合并高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等3个以上危险因素,就应在医生的指导下及时治疗了!2022年07月05日 675 0 1
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赵东锋主治医师 庆阳市第二人民医院 普外科 医脉通临床指南 2015年5月8日,在国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会和中华预防医学会主办的2015中国脑卒中大会上,由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的“脑卒中防治系列指导规范”揭开了面纱。以下为《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》。制定者:国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列规范指导编审委员会主任委员:王陇德院士颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一,早在上世纪50年代开始,颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy,CEA)已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法,但在我国开展较晚,因此,组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范,其目的在于规范、科学的开展手术,并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。一、颈动脉狭窄的基础与临床为了安全有效地治疗颈动泳狭窄,有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握,作简要概括。◆病因:主要病因是动脉粥样硬化,也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等,这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA。◆病理:颈动脉粥样硬化主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处,可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。◆ 发病机制:可能多种机制,包括1)动脉栓塞:局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑落导致的栓塞;2)急性闭塞:斑块破裂导致急性血栓形成;3)低灌注缺血:重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。◆ 临床表现:定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失,同侧单眼盲或视觉-空间能力异常,以及同侧同向偏盲等。具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄,其他临床表现包括头晕、头昏,或反应迟钝、记忆力降低,甚至认知功能障碍等,仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。◆ 辅助检查:确定诊断有赖于有效的辅助检査。全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA评估的方法:CT血管成像(CTA)也具备相似的优势;颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果,但需要严格的质控评价;磁共振血管成像(MRA)虽然也可以获得较好的图像质量,但非强化的MRA特异性相对较差。无论何种检査方法,特别强调不应只进行颈动脉检查,其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。◆ 诊断:建议采用“侧别/症状与否/狭窄度”的组合方式做出规范诊断,例如左侧症状性颈动脉重度狭窄;其中,狭窄度推荐按照NASCET方法测量。◆ 颈动泳狭窄的治疗◢药物治疗:包括抗血小板聚集、控制危险因素等,详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。◢ 颈动脉内膜切除手术(CEA):仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择,技术细节详见后面内容。◢ 颈动脉支架血管成形术(carotidarterystmting,CAS): 一般被认为是CEA的有效替代方法,虽然与CEA的对比仍存在争议,但在中国确实得到广泛开展,详细内容见国家卫生计生委CAS指导规范。二、CEA的理论基础◆ 手术时机:在短暂性脑缺血发作(TIA)或卒中的2周内进行干预,可降低卒中复发的风险,但也有增加再灌注损伤的可能,推荐术前使用磁共振弥散技术排除新生脑梗死的可能,这样对减少再灌注损伤的机会有帮助。◆ CEA的临床证据:临床试验证实,对于症状性患者,CEA使重度狭窄患者2年卒中率降低17%,使中度狭窄患者5年卒中率降低6.3%,均具有预防意义,对于无症状患者,CEA使重度狭窄患者卒中率降低10%,同样具有预防意义。◆ 手术适应征:由于我国没有相关的循证医学证据,因此大部分采用国外相关指南。◢ 症状性患者:6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状(包括大脑半球事件或一过性黑),具有低中危外科手数风险;无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%,或血管造影发现狭窄超过50%,且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%。◢ 无症状患者:颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者,且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。◢ 慢性完全性闭塞患者:鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高,指南并不推荐对该类患者行CEA治疗,但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助,因此,建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗:症状性患者;脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍;仅在有经验的中心或医生实施;建议在严谨的前瞻性临床试验中实施。◆ 在现在药物治疗效果越来越好的情况下,应该更加严格手术适应证,其他因素不建议作为手术指证。三、CEA的相关治疗◆ 围手术期治疗◢ 抗栓治疗:推荐围手术期单一抗血小板治疗,降低血栓形成机会;术中在动脉阻断前给予肝素抗凝,并无固定剂量推荐,术中监测活化部分凝血活酶时间(APTT)或根据体重确定剂量均可,不推荐肝素的中和治疗;◢ 控制危险因素:高血压、髙脂血症、糖尿病等必须得到严格控制,尤其是他汀的使用,据信可以获得长期获益;◢ 其他治疗:有的临床报告表明,术后第一天使用部分激素或周围神经营养药物,有利于保护颅神经的功能,但没有确切的证据证实。◆ 麻醉国内大部分中心采用全麻手术,对于患者自身的感觉体验、术中生命体征的稳定等,更为适合,与全麻相比较,局麻能实时观察患者血流阻断后的神经系统体征变化,所以会降低转流的使用率,但是局麻对于术者和麻醉医师的技术要求较高,对患者会带来额外的风险和痛苦,因此,麻醉的选择在于不同中心的习惯,对于无专门培训的医院,建议常规采用全麻方式。◆ 术中监测与转流技术CEA术中推荐进行相应的监测,目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化,从而降低手术风险。目前主要的监测手段有经序多普勒超声(transcranialDoppler,TCD)、脑饱和度、残端扭、脑电图(EEG)、诱发电位、颈静脉饱和度以及颈静脉乳酸水平等,尚无法确定哪一项特异性和准确性最好,参考国外Meta分析结果,推荐残端压与TCD或EEG联合使用能获得最好的监测结果。四、颈动脉内膜切除手术方法◆ 标准颈动妹内膜切除手术(standardCEA,sCEA):患者取仰卧位,头偏向对侧,取胸锁乳突肌前直切口,如果病变位置较高,切口上缘应沿下颌缘向后上转折,以避免损伤面神经下颌缘支,依次切开皮肤、皮下及颈阔肌,沿胸锁乳突肌前缘纵行分离,显露颈动脉鞘后,游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉,分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁,剥除颈动脉内膜及斑块,阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后,沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉,沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁,提起颈内动脉血管壁,并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块,像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离,直至斑块和正常内膜的移行部,锐性切断,去除斑块,然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口,手术结束。sCEA是CEA的基础和标准,适用范围更加广泛,虽然后期有补片成型技术和翻转式CEA的诞生,但sCEA仍是国内外最主要的手术方式之一。◆ 翻转式颈动脉内膜切除手术(eCEA):在分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后,沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉,沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁,提起颈内动脉血管壁,并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块,像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离,直至斑块和正常内膜的移行部,锐性切断,去除斑块,然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口,手术结束。eCEA的优点是,避免颈内动脉远端的切开和缝合,从而可能降低因缝合导致的再狭窄率。◆ 补片成形修补技术:在sCEA中,外科医生很担心由于连续缝合的技术原因,而导致术后管径丢失或远期再狭窄,因此,补片成形修补技术得以使用。采用的补片包括静脉补片和合成材料等,方法是在sCEA清除斑块后,先将补片一端固定在切口上缘,然后分别做连续缝合。◆ 改良翻转式颈动脉内膜切除术:Kumar等人对翻转式CEA进行了改良,首先从颈总斑块近段纵切动脉,剪到颈内球部分叉处,不横行切断颈内动脉,直接翻转剥离斑块,该方法也取得了较好疗效,但在实际手术中,操作并不简便。◆ CEA术中需要的转流技术,目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流,从而避免阻断导致的脑梗塞。◢ 转流与否的选择:CEA术中是否需要转流存在一定争议,建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流,例如,在动脉阻断后,如果TCD监测显示同侧大脑中动脉血流降低至50%以下,推荐使用转流技术。有一些学者对所有病例均采用转流,但存在转流管损伤动脉内膜等风险;也有的学者对所有病例均不进行转流,代之以大幅度提升血压,但有证据表明,术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害,存在潜在的风险。◢ 转流技术:放置转流是在动脉阻断并切开后般先放置颈总动脉端,在转流管排气后,再放置颈内动脉端。而在动脉结束缝合前,取出转流管,再进行动脉管腔的排气,最后缝合剩余的几针。◆ 关于几种术式的选择:虽然有几种手术方式,但总体而言,各种方法各有所长,手术技术本身并没有先进与否之分,关键是针对患者的具体情况,个体化选择。◢ sCEA与eCEA:Shah等人1993年-1998年间的数据表明,eCEA术后并没有出现sCEA术后的远端管径变小的情况,eCEA的并发症率低于sCEA,包括死亡率和神经功能缺损率,更重要的是,随访发现eCEA再狭窄率为0.3%,而sCEA为1.1%。这一研究与KoskasU和Entz等人的前瞻性研究,共同肯定了eCEA的优势。但在此之后,Cao等人的文献回顾分析显示,虽然eCEA可能对降低再狭窄率有所帮助,但对患者卒中或死亡的改善作用并不显著,而且由于病例数尚少,仍无法证明其优越于sCEA。另一方面,eCEA也存在一些技术局限性,如缝合操作时间较长,端侧吻合时外翻缝合较为困难等,另外,对于颈总动脉受累广泛的患者,eCEA难以很好的去除所有斑块。同时,由于eCEA是横切颈内动脉分叉处,且由于外翻的需要,颈内动脉需要沿整个周径被分离,所以颈动脉窦神经很可能会被切断,从而损伤压力感受器,丧失压力感受反射,导致术后髙血压或难以控制的血压波动,有研究发现,eCEA患者术后易出现交感神经兴奋,导致高血压、脉压和心率增加,甚至在平均9.5个月的中期随访后,部分eCEA患者仍需要较大剂量的降压药物治疗。◢ sCEA与补片成形术:目前,关于sCEA中补片成形术的研究较多,大部分文献支持术中使用补片。—般认为,使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄,有一项荟萃分析显示,使用补片修补可以降低围手术期的卒中率、闭塞率和术后再狭窄率,因此,在最近eSVS和ASVS的指南中一致推荐使用补片进行血管重建。但补片成形术仍存在一定的缺点,首先,手术时间和难度的增加可能会无形中增加患者的风险;其次理想的补片材料并不存在,静脉补片过薄可能会破裂,合成材料则存在感染的风险。因此,对于补片成形术,应该客观的看待,毕竟相关的研究时间均较早,目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上,但当时的手术细节、围手术期治疗并不非常满意,而近20年的发展,药物可以对CEA后的急性闭塞和再狭窄起到积极预防作用。◆ 显微颈动脉内膜切除术(Micro-GEA):显微CEA手术是现代显微镜与外科技术相结合的产物,与肉眼下或手术放大镜下的CEA相比,Micro-CEA具有很多优势,首先,可以提供更为理想的手术光源和照明,尤其对于很高位病变手术的深部照明;其次,显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系,使分离变得非常清晰和简便。第三,颈内动脉远端内膜的处理更为精细,在显微镜下,可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部,锐性切断并修剪远端内膜,无需额外的钉缝,降低了术后血栓或夹层的可能;第四,在缝合过程中,针距更小,缝合更细致,且可以避免将外膜组织带入吻合缘,从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。虽然有部分临床研究显示Micro-CEA的优势,但由于需要额外的培训和设备条件,目前Micro-CEA仍限于神经外科医生,显微镜下与肉眼下或手术放大镜下的手术仍有差异。◆ 手术入路相关的讨论:对于CEA而言,解剖标志清楚,层次简单,从单纯技术角度评价并不复杂,但由于各种变异或其他因素的影响,在手术入路方面,仍有一些值得商榷的问题。◢ 纵行切口还是横行切口:CEA—般选择胸锁乳突肌前缘的纵行切口,优点在于很容易暴露下颌角和胸骨角,对于髙位和低位的手术均可以适用,但术后疤痕很不美观;而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开,能够保持美观但是在病变范围较广或术中需要使用转流时,则暴露范围受限。两种切口一般依据患者情况和医生的经验,进行个体化选择。◢ 颈静脉内侧还是外侧入路:在颈阔肌切开后,—般选择经过颈内静脉内侧暴露颈动脉分叉处,沿途结扎从颈内静脉和颈外静脉发出的横行分支,而且要暴露舌下神经以防将其损伤,暴露颈袢,必要时也可将颈袢切断,暴露胸锁乳突肌动脉,迷走神经等。也可以选择颈静脉外侧入路,同样是从胸锁乳突肌前缘进入术中需要向内侧牵拉颈内静脉,来自胸锁乳突肌的1-2支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入,该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断,一定要将迷走神经和颈内动脉后壁分离开,以防止牵拉时损伤迷走神经,导致术后声嘶。两种入路比较,颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好,同时,由于无需处理颈静脉的横行分支,操作简便快速,一般无需暴露舌下神经,从而减少其损伤机会,但有可能因为牵拉迷走神经而增加声音嘶哑的可能。◢ 颈后三角入路:主要是针对高位CEA的显露,能将颈内动脉暴露到第一颈椎水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口,进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经;术中需要仔细分离副神经,将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉;为防止牵拉损伤迷走神经,可将其保留在颈动脉后方,必要时可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。纵观所有的手术方法,不同的技术方法和改进部是为了更好的解决问题,因此,会存在基于医生习惯和患者病情的个体化差异,虽然有的方法显示出较好的趋势,伹单就技术本身而言,没有先进与落后之分,现在,尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。五、手术并发症与处理CEA的可能并发症主要包括死亡、卒中,心血管意外和局部并发症、与它处并发症。◆ 卒中和死亡:在最初的北美症状性颈动脉内膜切除术研究中,症状性重度狭窄患者术后30天内的卒中和死亡率为5.8%,而ACAS中,无症状性重度狭窄患者围手术期卒中和死亡率为2.1%,因此,美国卒中学会对于症状性患者要求围手术期死亡和卒中在6%以下,而无症状患者在3%以下。其中,CEA后死亡发生率较低,大多数报道在 1%左右,其中,心肌梗死占一半。因此,术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要,并应给予积极的内科处理。其他相关因素还可能包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。而对于术后卒中,有出血性卒中和缺血性卒中,一般要求术中和术后严格的个体化血压管理,术中密切监测以降低血流动力学障碍的梗死,术中轻柔操作减少栓塞风险,围手术期加强抗血小板治疗等。◆ 心血管并发症:CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等,在欧美国家相对较多,但国内多个中心的发生率都在1%以内,可能与国人心肌梗死发生率较白种人低有关。但严重并发症多伴随心血管意外,因此,术前还是要严格评价患者的心血管状况,并给予相应治疗。◆ 局部并发症:包括局部血肿、颅神经损伤、皮神经损伤等,其中,局部血肿大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关;因此,应强化缝合技术、术中仔细止血,尤其是大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤,应严密止血;CEA后颅神经损伤的发生率在各中心变异较大,从1.7%到17.6%不等,一般而言,发生率在5%左右,最常见子舌下神经、迷走神经、副神经等,多为暂时性症状,可能与手术牵拉水肿有关,一般会在术后1-2周好转,个别病人可能延续到术后6个月好转,在分层次解剖、细致手术的情况下,永久性损伤相对少见。皮神经损伤对于CEA而言,—般很难避免,因此,术后患者会出现下颌周围或耳后麻木,但不会造成其他影响,一般在术后6个月左右会有不同程度改善。◆ 其他并发症:包括肺部感染、伤口不愈合等,一般与合并症相关,应在术前评价时予以关注。◆ CEA后再狭窄:CEA后再狭窄的发生率一般较低,在1%-3%之间,相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等,对于CEA后再狭窄的患者,优先推荐CAS治疗,避免二次手术的困难。2022年06月30日 129 0 1
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施海峰主任医师 北京医院 心内科 72岁颈动脉斑块,0.20.2公分就两毫米啊,低密度2.2,是否降到1.4以下。 是否应该做心脏彩超,跟那个做血管超声不一样,心脏彩超是看不到心脏里面有没有斑块的,诶很奇怪啊,同样是内膜,这个血管是造成它会有动脉粥样斑块,但是心内膜是不会有动脉粥样斑块这个事儿。 啊,所以的话呢,你说想用超声来看这个心脏的血管有没有斑块,这是不合理的,看心脏的血管有没有斑块,应该是做CT啊,冠脉CT或者是冠脉造影才能够看清楚啊,然后呢,你这个颈动脉本身斑块又不厉害,低密度2.2已经足够了,我们我们要把低密度降到1.4,以下是针对我们说已经得了这个病的人。 而且这个病已经有症状的,已经有损伤的,比方说是。 叫有心梗或者脑梗等等的病人,他要把这个动,这个这个低密度脂蛋白降到越低越好,1.0甚至一啊,1.4甚至1.0以下,仅仅有这个病啊,有这个动脉粥样硬化,或者有冠心病,仅仅有这个病没有产生这种严重后果的严,都只要降到2.6,像你呢,2.2已经够了。 10:57啦。2022年06月28日 199 0 0
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吕柏楠主任医师 河北省人民医院 普通外科 “颈动脉斑块”越来越多摆在我们面前。许多人经常在体检报告中看到“颈动脉斑块”或“颈动脉内膜增厚”等描述,可是平时在生活中并无任何不适。因此,很多人表示疑惑,常常会问;到底什么是“颈动脉斑块”?如何正确面对“颈动脉斑块”?怎样处理、需要治疗吗?借此机会我们聊聊“颈动脉斑块”。什么是动脉斑块:绝大部分颈动脉斑块由动脉硬化引起,由于动脉粥样硬化,在动脉管壁有脂质沉积及钙化导致动脉斑块形成。动脉斑块进一步发展可以堵塞血管引起严重后果。近年来颈动脉超声检查普遍开展,很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。流调发现,大于40岁的人群中颈动脉粥样硬化的发生率为36.2%,随着年龄的增大,颈动脉斑块的发生率越高。有的人发现自己出现了颈动脉斑块,就非常惶恐,去医院要求做手术取掉斑块,相反,有的患者却不重视,认为颈动脉斑块不会影响健康。那么颈动脉斑块到底有无危害,我们怎样面对颈动脉斑块呢。到医院检查才能发现颈动脉斑块,有些颈动脉斑块可引起脑缺血、脑供血不足甚至脑梗塞。所以应定期检查,一旦发现颈动脉斑块,积极干预,防止出现不良后果。 常用的检查方法:颈动脉超声,最常用,简便实用、重复性好,无创。可以观察有无斑块,是否引起颈动脉狭窄及堵塞。 颈动脉超声的临床意义:动脉硬化是全身性的,由于颈动脉属于中等动脉,且较为表浅,所以可以作为评价全身动脉硬化的窗口。因此,通过检测颈动脉斑块,除评价颈动脉动脉粥样硬化的程度,还可辅助判断冠状动脉、颅内动脉、肾动脉等血管狭窄可能,以及脑缺血可能。 颈动脉斑块的危害:由于动脉硬化可导致斑块持续进展,从而引起颈动脉狭窄甚至闭塞。动脉硬化斑块可能脱落、在动脉狭窄处可能形成血栓、因动脉狭窄可导致大脑灌注不足以及狭窄处突发堵塞都可能导致脑梗塞,其致残致死率很高。统计数据显示脑梗塞是我国第一位致死致残原因。控制颈动脉斑块解除颈动脉狭窄是预防脑梗塞重要措施。 颈动脉斑块及狭窄的治疗措施:1、最佳治疗为生活方式调节,必要时佐以药物。生活方式调节包括:合理饮食,适当运动锻炼,戒烟、限酒、规律的睡眠等。对于糖尿病患者严格控制血糖,高血压、高血脂患者降低血压、血脂治疗。2、若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄(狭窄≥50%),其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同,应该立即接受他汀治疗,他汀药物不但可以降脂使动脉斑块进展缓慢并可稳定斑块。并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗,预防血栓形成。并根据病人有无症状可考虑手术切除斑块或支架植入,解除动脉狭窄恢复脑血流可预防脑梗塞发生。3、若颈动脉斑块未导致明显狭窄(狭窄程度<50%),则需要控制体重、血脂、血糖、血压,绝对戒烟并坚持药物治疗。总之应高度警惕颈动脉斑块,积极治疗颈动脉狭窄才能提高生活治疗。颈动脉是头颅供血最重要血管,保护好颈动脉就是保护大脑! 河北省人民医院血管外科吕柏楠2022年06月16日 219 0 2
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曲乐丰主任医师 上海长征医院 血管外科 1.颈动脉狭窄有自我筛查办法吗?有的,如果有过一过性黑曚、失语、头晕、晕厥等脑缺血症状,或者已经发过TIA或者脑梗死。颈部血管有杂音、颈动脉搏动减弱,并且有多种动脉硬化危险因素存在如老年、男性、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸、肥胖等情况时,要谨防是颈动脉狭窄在作怪。2.颈动脉狭窄,哪些人需提高警惕?颈动脉狭窄只是全身动脉疾病的一种,自身有血管疾病如心绞痛、心肌梗死病史、下肢血管闭塞等血管疾病是需提高警惕。此外,老年、生活优越而活动较少者,如合并吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等俗称“富贵病”的代谢性疾病者更应注意预防和筛查。3.颈动脉狭窄到底如何诊断?颈动脉狭窄的诊断主要通过临床以及辅助检查来判定。临床症状包括症状性的如脑部缺血症状、TIA、局部的神经功能一过性丧失以及脑卒中,还有部分无症状者。辅助检查最主要的包括Duplex超声、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)。无症状性颈动脉狭窄,无神经系统症状和体征,影像学可有阳性发现。4.颈动脉狭窄的诊断为什么一定需要辅助检查?颈动脉狭窄,顾名思义,就是颈动脉管腔减小。所以必须有充足证据表明确实有管腔狭窄才可以诊断,而直接的肉眼是无法判断颈动脉到底有无狭窄,即使有明确的临床症状。庆幸的是随着科学的发展,科学家们发明了一系列的设备可以充当我们的“眼睛”,较为准确的判断颈动脉有无狭窄,狭窄程度多少。这样既避免了经验主义带来的漏诊、误诊,也可给疾病的治疗带来极大的帮助。5.颈动脉的狭窄如何度量?严格来讲,颈动脉的狭窄其实包括直径狭窄率和面积狭窄率。直径狭窄率讲的是血管纵切面上观察残留管腔的直径请况,此计算方法会因为不同的角度而使计算结果存在差别。另一种直接计算血管横截面积的狭窄情况,比较精确不会因角度不同影响。6.通过辅助检查我们能得到什么?通过辅助检查我们可以知道颈动脉狭窄的重要指标,如直径狭窄率以及面积狭窄率。还可以观察到斑块形态学上的特点,如斑块的钙化、血栓、溃疡以及出血情况。这些指标对颈动脉狭窄的诊断,病情判断,治疗计划制定以及预后有重要意义。7.什么是颈动脉彩超?颈动脉超声是诊断、评估颈动脉壁病变的有效手段之一,在动脉粥样硬化的流行病学调查和对动脉粥样硬化预防、治疗试验的有效性评价中起着关键作用。主要结合B超实时显像和Doppler流速改变进行狭窄度的判断。8.通过彩超我们可以了解颈动脉哪些指标?颈动脉彩超不仅能清晰显示血管内中膜是否增厚、有无斑块形成、斑块形成的部位、大小、是否有血管狭窄及狭窄程度、有无闭塞等详细情况,并能进行准确的测量及定位,还能对检测动脉的血流动力学结果进行分析。特别是可检测早期颈动脉粥样硬化病变的存在,使患者得到及时预防和治疗。对中重度颈动脉狭窄和闭塞的及时确诊,可作为临床选用颈动脉内膜剥脱术以及支架成形术治疗的有力依据。9.颈动脉彩超如何提示狭窄程度?彩超可以计算血液流速以判断狭窄程度,具体来讲轻度狭窄(<30%): PSV<125cm/s,中度狭窄(31%~69%):PSV125~200cm/s重度狭窄(70%~99%):PSV>200cm/s,完全闭塞(100%):无信号。10.颈动脉彩超的优、缺点有哪些,为什么说其是颈动脉检查的首选方法?颈动脉彩超的优点有无创、经济、可重复、便携、无过敏等优点同时可观察斑块形态,判断斑块性质及稳定性。其缺点在于因机器、观察者经验和习惯等因素造成不同程度的偏差。但其方便、无创、经济且判断颈动脉通畅准确性较高,还可判断颈动脉斑块的性质,是目前颈动脉检查的首选。11.颈动脉彩超非常方便、易行,是否做了颈动脉彩超就不需其他检查呢?颈动脉彩超其优点显而易见,但因机器、观察者经验和习惯等因素,尤其一些基层医疗单位,使检查结果有偏差。颈动脉彩超只能在纵向面上对颈动脉进行检测,受患者体位、探头角度的影响,可能会出现不准确的结果。在彩超提示有颈动脉狭窄后,有时需要其他辅助检查加以证实。12.CT是什么?CT英文全称:electroniccomputerX-raytomographytechnique,中文名:电子计算机X射线断层扫描技术。是X射线技术与计算机巧妙结合的功能较全的探测仪器,它根据人体不同组织对X线的吸收与透过率的不同,应用灵敏度极高的仪器对人体进行测量,然后将测量所获取的数据输入电子计算机,电子计算机对数据进行处理后,就可摄下人体被检查部位的断面或立体的图像,发现体内任何部位的细小病变。13.什么是颈动脉CTA?CT检查可分为平扫、和增强。CTA即非创伤性血管成像技术(简称CT血管造影CTA),是经静脉注入水溶性有机碘剂,如60%~76%泛影葡胺60ml后再行扫描的方法。显影剂被注入血管里,X线穿不透显影剂,血管造影正是利用这一特性,通过显影剂在X线下的所显示影像来诊断血管病变的,可以三维显示颅内血管系统。14.有了CT,为什么检查颈动脉还需要CTA?普通平扫CT对软组织如脑、脊髓、纵隔、肺、肝、胆、胰以及盆部器官有较好的显示效果,而对于低密度血液的载体,平扫CT对血管的成像往往不能较清楚的显示病变。加上造影剂后,在血液的带动下造影剂使血管管壁密度增强,显影更加清楚。再加上三维立体显像,可使颈动脉“活生生”展现在人们眼前。15.CTA的优缺点是什么?CTA的显著优点是能直接显示钙化斑块。但在狭窄程度的诊断上欠准确,在钙化灶与骨性结构的区分上有一定局限。含碘造影剂对人有造影剂过敏的危险、X线对人有损伤作用,不宜多次频繁检查。16.什么是MRI?MRI也就是磁共振成像,英文全称是:magneticresonanceimaging。由于具有磁距的原子核在高强度磁场作用下,可吸收适宜频率的电磁辐射,而不同分子中原子核的化学环境不同,将会有不同的共振频率,产生不同的共振谱,这种现象叫磁共振现象。MRI是断层成像的一种,它利用磁共振现象从人体中获得电磁信号,并重建出人体信息。17.MRA是什么?MRI对流动液体不产生信号称为流动效应或流动空白效应,因此血管是灰白色管状结构,而血液为无信号的黑色。这样使血管很容易与软组织分开,但对血管本身的分辨率欠佳。磁共振血管造影(magneticresonanceangiography,MRA),利用血液流动与静止的血管壁及周围组织形成对比而直接显示血管。可三维立体显示血管情况。18.MRA的优缺点有哪些?MRA可以准确地显示血栓斑块,有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况,对诊断和确定方案极有帮助,且无创、安全,其优点是无须注射造影剂。MRA突出缺点是缓慢的血流或复杂的血流常会造成信号缺失,夸大狭窄度。在显示硬化斑块方面亦有一定局限性。对体内有金属潴留物(如金属支架、起搏器或金属假体等)的患者属MRA禁忌。19.做检查要注意些什么,需要空腹吗?颈动脉的检查一般无特殊准备。但有一些注意事项要了解。颈动脉彩超是不需要空腹的,腹部B超要求空腹是为了减轻胃肠内容物和气体对超声波声束的干扰等,颈部则没有这种现象。影像学检查常需要使用造影剂,因此患者要回忆自己有无造影剂过敏的情况,及时向医务人员说明。此外,做核磁共振时随身是不能携带金属制品的,如果身体有金属仪器植入一定要告知医师。做造影检查的患者要告知医师有无腹股沟手术或股动脉手术史,以免影响检查的操做。20.既然CTA和MRA都会有偏差,有什么准确率更高的检查吗?CTA在诊断动脉管壁钙化方面较好,在狭窄程度上欠佳,而MRA伪影及假象对狭窄有夸大作用,对颈动脉狭窄的诊治产生不利影响。而DSA对血管疾病的诊断更为动态,可直接观察到病变对血流的影响,被誉为颈动脉狭窄诊断的“金标准”。 21.什么是DSA?数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA),即血管造影。通过股动脉穿刺,使导管进入颈动脉,造影剂通过导管直接使颈动脉显影。影像通过数字化处理,不需要的组织影像删除掉,只保留血管影像,这种技术叫做数字减影技术,其特点是图像清晰,分辨率高,对观察血管病变,血管狭窄的定位测量,诊断及介入治疗提供了实时、真实的立体图像。22.为什么说DSA是诊断颈动脉狭窄的“金指标”?DSA血管造影因其分辨率高、直接图像采集、造影剂用量少,可提供动态实时的图像。在检查时可从不同的角度全方位评估颈动脉狭窄的情况,避免了假象、伪影等的发生,目前仍然被认为是血管检查的金标准。23.DSA既然被认为是“金标准”,是否绝对安全呢?虽然DSA在疾病诊断以及介入治疗上的金标准已取得广泛共识,但检查是需要动脉穿刺、导管介入和含碘造影剂的有创操作。在造影时,高压输送可能会使颈动脉斑块脱落,有卒中发生风险。少数患者还有造影剂过敏的现象。24.如何看懂影像资料?无论是CTA、MRA还是DSA都是帮助我们查看颈动脉的狭窄情况。片子上可见立体的颈动脉、颅内血管的影像,在一定的颈部血管解剖知识基础上,我们可见颈总动脉、颈内、外动脉。正常的动脉显影管腔连续、光滑,颈内动脉可延续至颅内。有病变时可见管腔突然变细、变小甚至中断,此处即为狭窄段。有时还可见狭窄段较为毛糙、也可为凹凸不平的溃疡。25.颈动脉狭窄程度是怎样界定的?颈动脉狭窄程度大致可分为以下几种,轻度:动脉轮廓正常或轻度不规则;中度:血管明显变细或狭窄,无节段性信号缺损;重度:狭窄远端局限性信号中断但再远端信号重现或呈“线样征”。闭塞:远端无血流信号。26.怀疑得了颈动脉狭窄怎么办?颈动脉狭窄除了会引起脑缺血症状外,更可怕的是对脑卒中的“贡献”也非常可观。因此怀疑有颈动脉狭窄,接下来做的事情有:①专业的血管外科就诊,搜集有对诊断有意义的临床症状;②颈动脉检查(可首选彩超);③明确狭窄程度(若彩超提示有病变),可使用影像学方法;④根据临床症状、影像学诊断,确定治疗方法。27.确定了颈动脉狭窄后怎么办?及时较早的发现颈动脉狭窄,对预防脑卒中的发生意义重大。确诊了颈动脉狭窄后,接下来就是制定合理的治疗计划,治疗的目的是使颈动脉狭窄减轻、稳定、消除,最大可能的解除颈动脉狭窄所致脑卒中的风险,同时带来临床症状上的缓解。28.颈动脉狭窄会被误哪些神经科疾病掩盖?颈动脉狭窄虽然危害极大,但并不被大家了解和重视,部分临床医师都没有系统的概念。大多数以TIA或卒中发病的患者都单纯的被认为是脑部病变,而就诊神经科,很少去考虑有没有颈动脉狭窄的情况,最终是治标不治本,病根没有解决以后还有可能反复发作。一些急性卒中发病的患者也会被认为脑血管瘤破裂。此外颈动脉狭窄所致的慢性脑缺血症状也会被认为是腔隙性脑梗死或脑分水岭梗死。29.为什么颈动脉狭窄常被其他疾病掩盖,算误诊吗?30%~50%的脑卒中是由颈动脉狭窄引起的,该病最大的隐患就是脑卒中的发生。目前中国仍处于有病才治病的传统模式,预防观念淡薄。所以很多患者是卒中后就诊的,脑部病变也十分明确。同时颈动脉狭窄的患者一般伴有高血压、糖尿病等基础疾病而且病史较长,很多患者既往就有过腔隙性脑梗死或脑分水岭梗死,这些疾病的临床表现常不明显,容易把颈动脉狭窄的脑缺血症状掩盖。所以这些疾病常与颈动脉狭窄合并存在,不能说是误诊。30.如果颈动脉狭窄被其他疾病掩盖后会有什么后果?以脑部疾病发作并收治的患者,经神经科治疗并没有什么坏处。但很多病例以及研究表明颈动脉狭窄所致的卒中其保守治疗的效果并不理想,最终还是需要手术治疗。那么就涉及到手术时机的问题,最新的颈动脉狭窄治疗指南指出2周内的TIA以及卒中都适合手术,我们的临床研究也发现,卒中后手术越早,术后神经功能恢复的也越好。缺血时间越长、造成永久性神经损伤可能越大。就像濒临枯萎的花朵,及时浇水或许还能成活,若等其枯萎后就已经为时已晚了。同样颈动脉狭窄不解除,脑供血得不到改善,濒死的脑组织就难以得到及时恢复,要知道再好的脑神经保护药物都没有血液好。31.不是说脑梗死急性期手术会增加再灌注风险吗?关于脑梗死急性期的手术指征问题,争论较多。有的学者认为,脑梗死急性期手术复通血液后,会增加梗死灶缺血再灌注损伤,脑出血的概率大。但对于急性颈内动脉栓塞患者,且发生同侧脑卒中者,我们认为早期行CEA可减少或缓解神经系统并发症,对患者预后有积极作用。作者有多例急性颈内动脉栓塞导致缺血性脑卒中,且发生偏瘫的患者手术后恢复行走能力的成功案例。当然严格的血压控制是防止再灌注损伤的法宝。LesecheG和AlsacJM等在对27个病程小于2周的进展中脑卒中的治疗中发现,在严格的准入标准和密切的血压监测下,即使在有近期溶栓治疗下行CEA对3个月内的功能恢复有积极有效的作。32.怎样才能找对医师,看对病?大家常说,没有做不到只有想不到,求医问药也是如此。要让疾病得到全面准确的诊断和及时的治疗,首先大家得有相关疾病的意识。譬如,头晕、头痛大家会测量一下血压,胸口痛就立马想到是否有心绞痛。如果颈动脉狭窄的观念能够普及,大家知道头晕、黑朦还有可能是颈动脉狭窄所致,对该病的及时筛查就很有意义。具体来讲,在怀疑脑血管疾病而行头颅检查的同时,顺便进行一项经济、方便的颈动脉彩超就能解决很多困惑,会使很多患者免于下半辈子偏瘫卧床的厄运。33.颈动脉狭窄还会与哪些疾病混淆?除了脑血管疾病外,以发作性耳鸣、眩晕为突出表现的梅尼埃病也需鉴别。另外中老年人颈椎病患者不在少数,尤其是一些长期伏案工作者,患者也多有头晕、一过性黑朦、严重者可有恶心、呕吐等症状。需要注意的是,颈动脉狭窄有可能与这些疾病并存,这时需要一定的鉴别如梅尼埃病患者多无全身动脉硬化,一般情况较好,该病发作突然,可在任何时间发作,甚至入睡后也可发作。最常见的症状是:患者睁眼时,感觉房子或周围物体在转动,闭眼时则自觉身体在旋转,眩晕来势猛烈时可使患者突然倒地。颈椎病患者一般会有上肢疼痛、麻木,这在颈动脉狭窄患者中是没有的。此外由于钩椎关节退行性改变的刺激,压迫椎动脉,造成椎基底动脉供血不全者,常伴有头晕、黑朦等症状,但一般与颈部旋转有关。34.如何确定是“东方美女病”引起的颈动脉狭窄?头臂型多发性大动脉炎(又称“东方美女病”)的诊断一般不难,年龄<40岁,尤其是女性,感觉有肢体活动障碍的如上肢无力,上肢的脉搏动减弱,测量血压发现上肢血压差>10mmHg,锁骨下动脉或主动脉有杂音等等。如果有以上情况的3种或以上,再加上临床症状就要高度怀疑该病。再结合影像学资料即可以确诊了。35.大动脉炎活动期指的是什么?大动脉炎约3/4的患者于青少年时发病,起病大多缓慢。其活动期表现为:①有全身症状如发热、全身不适、食欲不振、体重下降、夜间盗汗、关节痛和疲乏等;②血沉加快;③血管缺血或血管炎表现,如跛行、脉搏细弱或消失。活动期症状可自行隐退,经过长短不等的隐匿期后出现大动脉及分支闭塞的症状和体征。2022年05月17日 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2022年03月10日 327 0 0
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贾子昌副主任医师 北医三院 介入血管外科 4、颈动脉狭窄的临床表现:本病好发于中老年人,大部分早期颈动脉狭窄患者没有临床症状。①短暂性脑缺血发作(TIA):是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。TIA的临床症状一般多在1~2小时内(不超过24小时)恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征,且影像学上没有急性脑梗死的证据。临床表现有:患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语肢体笨拙或偏瘫,肢体麻木或麻痹,大多数在数分钟内就可恢复。②急性缺血性脑卒中,又称急性脑梗塞,是指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死。临床上出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤,昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征。5、颈动脉狭窄的常用辅助检查手段:①超声检查:通过超声可以测量颈动脉斑块大小及厚度、收缩期峰值流速等血流动力学参数,可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度,而且可以通过回声的高低,回声强弱的均匀程度来辅助判断斑块的稳定性,超声检查属无创性检查,成本低、敏感度高、便捷、可重复性好,是目前在临床上作为筛查首选的检查方法,可准确诊断胸腔外及颅外段颈动脉的病变部位及程度、术中及术后评估手术的疗效、血管通畅情况以及作长期随访的检查方法。但是超声检查的局限性在于需要依赖仪器及操作者的水平才能提高准确性,而且不能够提供主动脉弓分型,大血管近端起始钙化程度,血管迂曲程度,WILLIS环情况。②CTA是术前常用的无创性诊断方式,借助计算机软件对颈动脉血管进行三维重建成像,提供主动脉弓、病变的解剖和形态学信息,对斑块的稳定性判断起到一定的帮助,亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变。缺点是成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密切相关,如果动脉壁的钙化较重则影响动脉的有效显影,另外需要借助注射含碘的造影剂,肾功能不全的患者检查受一定限制。③磁共振成像(MRI)磁共振成像血管造影(MRA)也是常用的无创性检查诊断方法,可显示颈动脉狭窄的解剖部位和狭窄程度,对动脉钙化的不敏感是其相对于超声和CTA的明显优势。但MRA图像显示的狭窄程度常会比实际的狭窄重,不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来,现在倾向于使用对比剂增强的MRA,通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度,从而为颈动脉做出更准确的评估。特殊序列的MRI可以检测斑块中的纤维帽是否薄弱、完整、斑块脂质核心情况以及斑块下出血,辅助判断斑块的稳定性。缺点是扫描时间长、患者的不自主运动均可引起伪影、老年或幼儿患者耐受性相对较差。④DSA动脉造影该检查目前仍然是诊断颈动脉狭窄的“金标准”,造影部位包括主动脉弓、颈动脉的颅外段和颅内段。在颈总动脉狭窄部位至少取正侧两个方向进行造影。DSA检查有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质(如狭窄部位、狭窄程度、斑块的整体形态、斑块有无溃疡)、对侧颈动脉、椎动脉和颅内WILLIS环的完整性等。但是DSA作为一种有创检查有一定的并发症发生率,比如穿刺并发症、造影剂肾病等。⑤经颅多普勒超声(TCD)可帮助评估颈动脉狭窄患者的颅内WILLIS环、颈外动脉、眼动脉等血管的交通情况,辅助治疗及手术方案制定,而且是颅内活动性栓塞的主要诊断方法,可用于监测颈动脉内膜切除术(CEA)时栓子脱落、大脑中动脉的血流速度、改进术者使用颈动脉转流管的技巧等情况,但该检查对操作者经验的依赖程度大,有一定的学习曲线。2022年02月27日 374 0 3
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