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顾湉荑主任医师 常州市第一人民医院 老年医学科 在判断斑块是不是危险的时候，斑块的大小意义并不大，主要有两个原因。首先，超声检查的特点是对血流速度的变化非常敏感，也就是说超声检查主要看的是血流速度，通过流速的快慢来判断血管是不是窄了，狭窄了多少。这种情况和河流一样，在河道变窄的地方，水流就会显得很快，就像奔腾千里的黄河，经过壶口河道骤然变窄，就形成了壮美的壶口瀑布。另外，每次超声检查，操作者的水平、超声探头的角度、深度都会不一样，所见到的斑块大小都会出现变化，所以临床上我们一般不以超声所见的斑块大小变化所为判断病情进展的依据。这种斑块大小的变化，其实没有多大的参考价值。更多的还是要关注斑块的性质和斑块是否因为太多，导致了血管的狭窄。2022年02月09日722
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顾湉荑主任医师 常州市第一人民医院 老年医学科 1：检查斑块稳定性 斑块的稳定性主要看回声。强回声是稳定斑块（硬斑块）；中等（混合）回声是混合性斑块，处于稳定斑块和不稳定斑块之间；低回声是不稳定斑块（软斑块）。 硬斑块：即稳定性斑块，已经钙化变硬，表面有一层比较厚的纤维帽，不容易破裂继发血栓。这种斑块一般通过不断长大的方式造成血管狭窄、堵塞，影响大脑供血。但成长速度不快，诱发卒中的风险就相对较小。 软斑块：即不稳定性斑块，它的纤维帽薄，就像薄皮大馅儿的饺子，很容易破裂继发血栓，一旦血栓堵塞颈动脉，或脱落后随血流进入颅内动脉，就会影响大脑供血，诱发脑卒中。 2： 检查斑块大小 斑块越大，狭窄程度越严重，也就越危险。 如果颈动脉斑块较小，血管狭窄50%以下，无大脑缺血症状，血脂在正常范围内，一般不用担心。可根据个人情况考虑是否需要治疗，具体请遵医嘱； 如果颈动脉斑块较大，血管狭窄50%以上，可能出现斑块破裂或大脑供血不足，需要药物治疗，并严格控制危险因素； 如果颈动脉斑块大，血管狭窄达到70%，一定会对脑供血产生明显影响，此时即便没有症状，也需积极治疗，甚至需要考虑手术。2022年02月09日827
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张成超主任医师 宣武医院 血管外科 颈动脉狭窄是比较常见的血管类疾病之一，不但会给患者身体带来很大伤害，还会给生活带来诸多不便。我们通过六个小专题，为大家讲解颈动脉疾病。继《什么是颈动脉狭窄》《病因及危险因素》后，接下来为大家带来“颈动脉狭窄”系列科普第三部分《诊断与治疗》。 劲动脉疾病的诊断 有的颈动脉疾病患者，可能没有症状。在门诊检查期间，医生会询问您可能出现的症状，也会询问您的家族史并预约进一步检查，所需的检查类型取决于您的症状和疾病严重程度。以下检查，可以对疾病做出诊断。 颈动脉超声（最常用的颈动脉疾病检查方法）。超声检查是一种无痛检查，可用于观察动脉内的血流情况。进行这项检查时，医生会将超声探头放在动脉上方，通过血液流速或者斑块占位来确定动脉的狭窄程度，还可以对动脉内斑块大小做出精准测量。 计算机断层扫描血管造影(CTA)。CTA是一种用于查看血管的影像学检查。医生会向您静脉内注入含碘造影剂，通过CT扫描获得血管的成像，判断有无血管狭窄及狭窄程度，对含碘造影剂过敏的患者禁止使用。 磁共振血管造影（MRA）。是利用电磁波产生身体二维或三维结构的图像的一种检查方法，可以重建出血管信息。但体内安装有心脏起搏器或其他金属物品，如人工关节、人工瓣膜、螺钉或金属夹等，此种方法不可使用。 数字减影血管造影(DSA)。血管造影是一种介入检测方法，将显影剂注入血管，在X光线下显影可以准确地反映血管病变的部位和程度。检查期间，医生会在您腿部或手臂的动脉穿刺，将导管送入动脉，利用X线引导导管慢慢移向颈部。然后将造影剂注入导管，造影剂流经动脉和其他血管，显示病变的部位和严重程度。一般只在明确诊断和准备介入治疗时使用。 劲动脉疾病的治疗 颈动脉狭窄的常用的治疗方法包括健康的生活方式、药物、支架和外科手术等，具体的治疗方法需要由医生根据您的症状、血管病变程度及身体状况和当地的医疗技术条件进行选择。 健康的生活方式 即使没有症状，也一定要选择健康的生活方式。以下是一些可采纳的建议： 戒烟及远离二手烟。请咨询医生如何获得戒烟的帮助。 合理减重。如果您超重则需要减肥。 科学运动。合理锻炼有助于改善高血压、高胆固醇、糖尿病和超重。 健康饮食。健康饮食有助于降低胆固醇水平和控制糖尿病。 药物治疗 为预防TIA或卒中，医生可能会建议服用以下药物： 抗血小板药或抗凝药。这些药物有助于预防血栓形成，降低TIA或卒中的发生风险，但此类药物有可能增加出血风险，需在医生指导下服药。 为控制相关危险因素，医生还可能会建议服用以下药物： 他汀类（降脂药物）：他汀类药物有助于降低血脂、抑制斑块发展进程，并有助于稳定斑块。 降压、降糖药：如果有高血压、糖尿病，需要在医生指导下口服相关疾病药物。 血管成形术和支架植入术 血管成形术常与支架植入术联合进行（图4）。医生会将一根细的导管送入动脉，在动脉病变远端放置一个保护伞，拦截可能脱落的血栓或斑块。再用一个球囊扩张狭窄病变，然后撤出球囊，把支架送至病变部位释放，解除血管的狭窄。 血管成形和支架植入术前，您需要在医生指导下口服阿司匹林和/或硫酸氢氯吡格雷，如果您正在服用抗凝药物，请尽早咨询医生，因为抗凝药物会影响出凝血功能，增加出血风险。此类手术创伤小，恢复快，一般局部麻醉即可完成。 外科手术 切除颈动脉斑块的手术方式称为颈动脉内膜剥脱术（CEA），是切除增厚或导致血管狭窄的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法。这一手术已经十分成熟，采取全身麻醉的方法，手术要求暴露颈侧部，暂时夹闭颈动脉远端和近端，然后切开颈动脉，清除堵塞血管斑块，使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常，脑供血得以改善，同时也去除了栓子产生的来源。外科术前，一般需要颈动脉超声评估术中是否应用转流管，麻醉科评估全麻手术风险。 *本文转自宣武医院血管外科微信公众号，部分内容来源于妙佑医疗国际（Mayo Clinic）知识库，由惠每医疗授权宣武医院血管外科发布。2022年01月06日486
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曲乐丰主任医师 上海长征医院 血管外科 1. 颈动脉狭窄的病因到底是什么? 颈动脉狭窄的病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良等，其他病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在西方，约90%的颈动脉狭窄性病变是由动脉粥样硬化所致。在我国，大动脉炎也是颈动脉狭窄的常见病因。 2. 颈动脉狭窄有自我筛查办法吗 有的，如果有过一过性黑曚、失语、头晕、晕厥等脑缺血症状，或者已经发过TIA或者脑梗。颈部血管有杂音、颈动脉搏动减弱，并且有多种动脉硬化危险因素存在如老年、男性、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸、肥胖等情况时，要谨防是颈动脉狭窄在作怪。 3. 颈动脉狭窄，哪些人需提高警惕？ 颈动脉狭窄只是全身动脉疾病的一种，自身有血管疾病如心绞痛、心肌梗死病史、下肢血管闭塞等血管疾病是需提高警惕。此外，老年、生活优越而活动较少者，如合并吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等俗称“富贵病”的代谢性疾病者更应注意预防和筛查。 4. 颈动脉狭窄到底如何诊断？ 颈动脉狭窄的诊断主要通过临床以及辅助检查来判定。临床症状包括症状性的如脑部缺血症状、TIA、 局部的神经功能一过性丧失以及脑卒中，还有部分无症状者。辅助检查最主要的包括Duplex超声、MRA - 磁共振血管造影、CTA - CT血管造影、DSA - 数字减影血管造影。无症状性颈动脉狭窄，无神经系统症状和体征，影像学可有阳性发现。 5. 颈动脉狭窄的诊断为什么一定需要辅助检查？ 颈动脉狭窄，顾名思意就是颈动脉管腔减小。所以必须有充足证据表明确实有管腔狭窄才可以诊断，而直接的肉眼是无法判断颈动脉到底有无狭窄，即使有明确的临床症状。庆幸的是随着科学的发展，科学家们发明了一系列的设备可以充当我们的“眼睛”，较为准确的判断颈动脉有无狭窄，狭窄程度多少。这样既避免了经验主义带来的漏诊、误诊，也可给疾病的治疗带来极大的帮助。 6. 颈动脉的狭窄如何度量？ 严格来讲，颈动脉的狭窄其实包括直径狭窄率和面积狭窄率。直径狭窄率讲的是血管纵切面上观察残留管腔的直径请况，此计算方法会因为不同的角度而使计算结果存在差别。另一种直接计算血管横截面积的狭窄情况，比较精确不会因角度不同影响。 7. 通过辅助检查我们能得到什么? 通过辅助检查我们可以知道颈动脉狭窄的重要指标，如直径狭窄率以及面积狭窄率。还可以观察到斑块形态学上的特点，如斑块的钙化、血栓、溃疡以及出血情况。这些指标对颈动脉狭窄的诊断，病情判断，治疗计划制定以及预后有重要意义。 8. 什么是颈动脉彩超？ 颈动脉超声是诊断、评估颈动脉壁病变的有效手段之一,在动脉粥样硬化的流行病学调查和对动脉粥样硬化预防、治疗试验的有效性评价中起着关键作用。主要结合B超实时显像和Doppler流速改变进行狭窄度的判断。 9. 通过彩超我们可以了解颈动脉哪些指标? 颈动脉彩超不仅能清晰显示血管内中膜是否增厚、有无斑块形成、斑块形成的部位、大小、是否有血管狭窄及狭窄程度、有无闭塞等详细情况, 并能进行准确的测量及定位, 还能对检测动脉的血流动力学结果进行分析。特别是可检测早期颈动脉粥样硬化病变的存在, 使患者得到及时预防和治疗。对中重度颈动脉狭窄和闭塞的及时确诊, 可作为临床选用颈动脉内膜剥脱术以及支架成形术治疗的有力依据。 10.颈动脉彩超如何提示狭窄程度？ 彩超可以计算血液流速以判断狭窄程度，具体来讲轻度狭窄(＜30%): PSV＜125cm/s; 中度狭窄(31%~69%):PSV 125cm/s~200cm/s; 重度狭窄(70%~99%) :PSV＞200cm/s; 完全闭塞: (100%):无信号。2022年01月05日650
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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 颈动脉狭窄 颈动脉是流向大脑的血液通道。当各种原因造成该通道内部管径变小，就称作颈动脉狭窄。 颈动脉狭窄的原因 最常见的导致颈动脉狭窄的原因是颈动脉动脉硬化，占据90％以上。其他有先天性纤维肌性发育不良、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、夹层、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。 颈动脉是流向大脑的血液通道。当各种原因造成该通道内部管径变小，就称作颈动脉狭窄。 颈动脉狭窄的原因 最常见的导致颈动脉狭窄的原因是颈动脉动脉硬化，占据90％以上。其他有先天性纤维肌性发育不良、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、夹层、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。 颈动脉狭窄病理生理 颈动脉硬化是全身动脉硬化的局部表现，结合局部分叉行血管特殊的血流动力学因素，形成导致颈动脉分叉处颈内动脉起始段的硬化斑块。这些斑块逐渐增大，最终形成颈动脉狭窄。 颈动脉狭窄可导致所供应的脑部组织无法获得足够的血液，因而产生脑缺血症状。其次，颈动脉斑块如果增长不均匀，可出现碎裂而产生碎屑。这些碎屑脱落后随血流进入脑部动脉的终末支，阻塞末梢血管，造成局部脑组织缺血甚至坏死。细小的碎屑阻塞的血管较细，因而造成的脑组织缺血面积很小，甚至可以无症状，多数表现为短时间的头晕、行动困难、视物模糊等，因常在一天之内回复，即短暂性脑缺血发作（TIA）。如果碎屑阻塞的血管较粗，则形成的脑部坏死组织面积较大，可导致典型的脑梗塞症状出现，出现中风或卒中的各种症状如头晕、昏厥、无力、摔倒、偏瘫、失语、偏盲、平衡障碍、认知障碍、大小便失禁、行动障碍等。严重者遗留后遗症甚至有生命危险。少数病人颈动脉狭窄处可并发血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脱落阻塞远端脑部血流，造成急性脑梗塞，引起中风或脑卒中、危及生命。 颈动脉狭窄或斑块的流行病学数据 调查表明，我国年龄超过40岁者颈动脉斑块的检出率为41.3％；中老年人（45岁以上）已经确诊脑卒中或TIA的病例中，颈动脉硬化斑块检出率达76％。近年大规模人群调查研究发现，最近引起中国居民死亡排名首位的原因是脑梗塞（中风），这其中90％左右是脑缺血或脑血管阻塞，而里面又有半数与颈动脉狭窄有关。因此，颈动脉狭窄引起的中风约占总数45％左右，包括腔隙性脑梗塞、局灶性脑梗塞、大面积脑梗塞、短暂性脑缺血发作等等。另外，有脑部缺血症状、经检查颈动脉狭窄程度超过70％的病人2年内脑卒中发生率高达26-30％。即使无症状，查体发现颈动脉狭窄者，脑卒中发生率也达到约6-28％，而且随年龄增大而增加。 症状 以下都可能是早期脑部血管疾病症状，也可称作中风前兆甚至中风的早期表现：思维迟钝、头晕、头胀、头昏、失眠、精神萎靡、淡漠、人格性情短期内改变；突发意识障碍；突然黒朦或视野缺失；突然软弱无力甚至瘫坐、瘫倒；突然语言发音含混或失语；突然口唇麻木、流涎、口眼歪斜；突然手脚无力，尤其半身的肢体活动不灵便，走路不稳、摔倒。半小时内清醒，可以称作小中风，也就是TIA；失去意识超过半小时，视为中风症状。 诊断 筛查：颈动脉超声。是一种无创伤、简单、准确的检查，随着超声设备在我国的普及，成为大规模体检和筛查颈部血管病变的主要手段。 其他影像手段：CT、核磁共振、血管造影等，都可以检查颈动脉狭窄。这些是大型检查手段，多数在超声检查基础上为了确定最佳治疗方案而采用。另外，还需采用核磁共振了解颅脑组织本身的病变情况，例如，有无腔隙性脑梗塞、梗塞灶的数量和位置以及该梗塞灶是否与颈动脉狭窄和斑块相对应。例如，左大脑半球有个小梗塞灶，但发现颈动脉斑块和狭窄在右侧颈动脉，这两者就无对应关系。而如果右大脑半球有个梗塞灶，就可能与右颈动脉狭窄有关。 通常的血清学检验无特异性。 治疗 早期及二级预防：中老年人发现颈动脉斑块和颈动脉狭窄，常需口服降脂药物，起到稳定和软化斑块的作用，并延缓血管狭窄的进程；还需口服抗血小板聚集的药物，防止血栓形成。其他常见并存病，如高血压、糖尿病、冠心病、下肢动脉狭窄疾病等等，也需酌情安排治疗。 内科治疗：降血脂、抗血小板聚集、控制血压、改善血糖、针对冠心病和下肢动脉狭窄的药物治疗等等。另外，有心率失常者，还要服用抗心律失常药或抗凝药；已经有过脑梗塞、中风者，根据脑部病灶、认知情况、行动情况，还需酌情适用神经细胞活性药物。除了药物治疗，还应在饮食起居等生活方面注意调理，主要由门诊医生根据每例患者的具体情况进行建议。 手术治疗 手术方法：外科手术是纠正颈动脉狭窄或斑块的最彻底的方法。目前有多种手术方法进行治疗：最常用的方法是颈动脉内膜切除术（CEA）；较少用的方法是人工血管或自体血管行颈动脉旁路术；还有针对颈动脉完全闭塞的，即采用自体血管颅内外动脉搭桥术。 手术指征：通常手术指征按狭窄率来判定。一是颈动脉狭窄超过70％，无论有无症状，须进行手术；二是颈动脉狭窄超过50％，产生了脑部血管症状者，须进行手术；三是颈动脉狭窄超过50％，虽然没有症状，但斑块是不稳定斑（混合斑、溃疡斑、斑块下出血、斑块上并发血栓者），须进行手术。 腔内（介入）治疗 颈动脉支架成形术的应用逐年增多，获得了与外科手术相似的结果，且因微创快捷的特点受到医生与患者的双重接受。但不适用狭窄超过90％、不稳定斑块、环形狭窄或炎性病变。其他介入疗法，尤其对于明确脑梗塞或颈动脉血栓者，还可在早期（发病6-8小时内）进行颈动脉置管溶栓或网篮支架取栓。 术后注意 手术后必须严格嘱患者服用相应抗凝或抗血小板药物，维护前期治疗效果；还要同时治疗房颤、高血压、糖尿病、高血脂、高血粘度、高血小板、肥胖等常见的并存病。术后随访亦极为重要，如术后间隔1月、三月、六月，之后每年定期复查颈动脉超声和CTA、颅内MRI，了解血管局部的情况；定期验血复查相关指标。 健康管理 嘱患者保持心情愉快；起居作息规律；避免情绪波动；避免重体力劳动或过量体育锻炼；避免饮食、饮酒过度，尤其注意控制高脂肪、高糖食品的大量摄入；适量活动如进行散步、太极拳等有氧运动。注意维持大便通畅。起床、起立、下蹲、上下楼梯等需缓慢。 小结 与冠脉狭窄、下肢动脉狭窄一样，颈动脉狭窄可导致严重后果，因而，针对颈动脉狭窄的各种处理措施，不能按以往习惯性表达的“预防性”，而应切切实实按“治疗性”对待。目前对颈动脉狭窄的治疗参与者中，专业众多、原则方法和侧重点略有不同，值得重视。 最后须补充的是，长期以来，无论外科、内科，甚至颈动脉狭窄患者，大都把CEA/CAS定位成预防性手术。在此特别指出，这其实是彻头彻尾的治疗性手术！例如，胃癌被切除，是预防死亡，结果被称作根治术；冠状动脉狭窄做了支架成形术，却被称作治疗了是冠心病；血管外科最常见的手术-下肢动脉狭窄或闭塞病变，传统开放或近年腔内手术也不仅仅是预防足坏疽！因而，预防脑卒中只是颈动脉手术手术的目的之一，最重要的是，解除了局部颈动脉病变，改善了患者的行为、思维、认知、情感，提升了学习、自理等生活质量。因而，对于颈动脉狭窄及其外科治疗的认识，须在大范围内加强宣教。2022年12月29日668
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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 颈动脉狭窄的诊断必须通过病史采集、体格检查和相关特殊检查的结合来确立。 1临床表现：本病好发于中老年人，大部分早期颈动脉狭窄患者没有临床症状。 1、TIA 是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。TIA的临床症状一般多在1～2小时内恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学上没有急性脑梗死的证据。临床表现有：患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语、肢体笨拙到偏瘫，肢体麻木或麻痹，大多数在数分钟内就可恢复。单纯的头痛、头晕、局部感觉障碍不伴有上述症状时不认为是TIA。 2缺血性脑卒中 缺血性脑卒中又称脑梗死，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床上出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征。 3、其他脑缺血症状 患者有颈动脉重度狭窄或闭塞时可以表现为思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等症状。脑动脉灌注不足往往在突然从卧位改成坐位或坐位改成立位时发生。 2、体格检查 部分颈动脉狭窄患者颈动脉搏动减弱，提示近心端病变，易被常规多普勒检查遗漏；听诊区域在双侧颈三角及锁骨上方区，部分患者可闻及血管杂音。一般来说，音调高、时间长的杂音提示狭窄严重，但轻度狭窄和完全闭塞前可由于血流速度变慢而没有杂音。眼底检查可在眼底动脉分叉处看到微栓，多为胆固醇结晶。所有颈动脉狭窄患者都要进行神经系统体格检查，包括表情状态、面部是否对称、语言、意识、运动功能、肢体张力、共济失调试验、感觉功能等，部分患者可有脑卒中的体征，偶可发现精神和智力异常。 3、辅助检查 1）颈动脉狭窄程度的测量 多数研究采用的评价颈动脉狭窄程度的方法为欧洲颈动脉外科试验法（RCST）和北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NASCRT）两种，都采用相同的狭窄分度方法，根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉的狭窄程度分为4级： (1)轻度狭窄：＜30%； (2)中度狭窄：30%～69%； (3)重度狭窄：70%～99%； (4)完全闭塞：闭塞前状态测量狭窄度＞99%。 NASCRT法采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径（A），RCST法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径（C），两者都采取颈内动脉最窄处宽度（B）为测量的基准。NASCRT法狭窄度=(1－B/A)×100%（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉作比较），RCST法狭窄度=(1－B/C)×100%，RCST的80%～99%的狭窄大致和NaSCRT的70%～99%的狭窄相对应，本指南推荐采用NASCRT法测量狭窄度。 2）超声检查 通过超声可以测量颈动脉内－中膜厚度、斑块大小、收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数，可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，而且可以通过回声的高低，回声强弱的均匀程度来辅助判断斑块的稳定性，超声检查属无创性检查，成本低、敏感度高、便捷、可重复性好。 超声检查目前在临床上作为筛查首选的检查方法，可准确诊断胸腔外及颅外段颈动脉的病变部位及程度、术中及术后评估手术的疗效、血管通畅情况以及作长期随访的检查方法。但是超声检查的局限性在于需要依赖仪器及操作者的水平才能提高准确性，而且不能够提供主动脉弓分型，大血管端起始钙化程度，血管迂曲程度，WILLIS环情况。 对于狭窄程度＞50%的颈动脉狭窄患者，由经过血管超声专业培训的同一医师进行复查评价狭窄的进展和对治疗性干预的反应是有益的，但不建议对低危险人群进行无症状颈动脉狭窄的筛查。 3）磁共振成像（MRI） 磁共振成像血管造影（MRA）也是常用的无创性检查诊断方法，可显示颈动脉狭窄的解剖部位和狭窄程度，MRA对动脉钙化的不敏感是其相对于超声和计算机断层血管造影（CTa）的明显优势。但MRA图像显示的狭窄程度常会比实际的狭窄重，不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。 现在倾向于使用对比剂增强的MRA，通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而为颈动脉做出更准确的评估。特殊序列的MRI可以检测斑块中的纤维帽是否薄弱、完整、斑块脂质核心情况以及斑块下出血，辅助判断斑块的稳定性。缺点是体内有铁磁性金属植入物时不适合行MRI，而且扫描时间长、患者的不自主运动均可引起伪影、老年或幼儿患者耐受性相对较差。 4）CTA CTA是术前常用的无创性诊断方式，随着机器性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代数字减影血管造影（DSA）。借助计算机软件对颈动脉血管进行三维重建和成像，提供主动脉弓、病变的解剖和形态学信息，对斑块的稳定性判断起到一定的帮助，亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变。缺点是成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密切相关，如果动脉壁的钙化较重则影响动脉的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想，需要结合阅读横断面原始图像以提高诊断准确性。另外需要借助注射含碘的造影剂，肾功能不全的患者检查受一定限制。 5）DSA 该检查目前仍然是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。造影部位包括主动脉弓、颈动脉的颅外段和颅内段。在颈总动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行造影。DSA检查有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质（如狭窄部位、狭窄程度、斑块的整体形态、斑块有无溃疡）、对侧颈动脉、椎动脉和颅内WILLIS环的完整性等。 随着CTa和MRA成像技术的提高，DSA较少单独用于诊断，通常可以通过无损伤检查提供初步诊断资料，必要时再行DSA。如果患者行腔内治疗的可能性大，则首选无损伤诊断，血管造影明确病变部位及性质后，同期进行腔内治疗。设备的进步使DSA也能借助软件功能显示3D影像，有了360°动态观察血管病变的优势。但是DSA作为一种有创检查，有一定的并发症发生率，比如穿刺并发症、造影剂肾病等。 6）经颅多普勒超声（TCD） TCD检查可以帮助评估颈动脉狭窄患者的颅内WILLS环、颈外动脉、眼动脉等血管的交通情况，辅助治疗及手术方案制定，而且是颅内活动性栓塞的主要诊断方法，可用于监测颈动脉内膜切除术（CEA）时栓子脱落、大脑中动脉的血流速度、改进术者使用颈动脉转流管的技巧等情况，但该检查对操作者经验的依赖程度大，有一定的学习曲线。2021年11月07日789
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厉祥涛主治医师 世纪坛医院 血管外科 颈动脉狭窄是什么 颈动脉狭窄多是由于颈动脉粥样斑块导致的颈动脉管腔狭窄，久而久之，狭窄的血管壁会变的越来越窄，甚至完全阻碍血流通过，称为“闭塞”。此时，就容易诱发脑卒中，严重者会发生死亡。 脑卒中患者当中缺血性卒中占80%左右，其中30%左右的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系； 颈动脉狭窄程度＞75%的病人1年发生脑梗的可能性为10%，5年发生的可能为30%+。 颈动脉狭窄有什么症状 ①短暂性单眼黑矇或视野缺失、失语、肢体麻木、活动笨拙，多在数分钟内缓解。 ②出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等。 ③可能出现思维模糊、体位性眩晕（指与身体姿势相关的眩晕）、双眼失明、头晕、眩晕等症状。 到医院做哪些检查 一般行颈动脉多普勒超声进行筛查，如果考虑需要手术，那么医生会建议进一步行颈动脉CT、核磁等检查。 什么时候需要手术 症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状（包括大脑半球事件或一过性黑朦），具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%，或血管造影发现狭窄超过50%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%。 无症状患者：①颈动脉狭窄程度≥ 70% 的无症状患者；②软性粥样硬化斑块或有溃疡形成；③预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。 总之：狭窄程度在50%以上可以手术，70%以上必须手术，100%不能手术。 颈动脉狭窄治疗方法 依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括有创治疗和非手术治疗。 有创治疗包括：颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS） 非手术治疗：控制血压、血糖、血脂；遵医嘱抗血小板和抗凝治疗；加强运动合理饮食；定期行颈动脉超声检查，监测病情变化。 支架（CAS）和内膜剥脱（CEA）怎么选择 长段病变、严重钙化病变、近闭塞病变或富含脂质的斑块的患者，CEA优于CAS； 对于有气管造口、同侧手术史或放疗造成局部组织瘢痕和纤维化、有颅神经损伤、病变延伸至锁骨近端或C2椎体以上或者严重心脏病不能耐受开放手术的患者建议选择CAS； 总之：内膜剥脱优点可彻底去除斑块，支架优点创伤小，除了特殊病变，目前一般没有明显差别，主要根据术者擅长哪种手术方法。 颈动脉狭窄的预防方法 颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状，预防短暂性脑缺血发作和缺血性卒中的发生。所以发现颈动脉有斑块或狭窄时需积极治疗并改变不良的生活方式。 01戒烟，吸烟是颈动脉硬化的主要危险因素之一，可引起脑血管痉挛、颈动脉内膜损害、加重和促进病变的发生发展。戒烟是预防和治疗颈动脉狭窄的重要措施之一，对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟同时避免被动吸烟。 02适当增加体育锻炼，改善肥胖、体重指数。 03饮食均衡，宜多吃低胆固醇、低脂肪和高蛋白的食物，避免进食含有咖啡因、酒精和辛辣刺激性的食物。 04戒酒，因为大量的喝酒，会引起斑块破裂出血，使动脉狭窄的程度加重。 05遵医嘱规律服药，积极治疗高血压、高血糖和高血脂。2021年10月31日831
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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。 前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区33：腿脚冰凉，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人会有双下肢冰凉甚至象泡在冰水里的感觉，做个动脉彩超有时会发现点斑块，然后就被告知要赶紧去放支架。但是，其中相当一部分，别人摸他的脚其实还是很温暖的，血管的问题也非常轻微，动脉跳得好得很。他们的“冰凉”其实是一种“感觉异常”，可能与神经受压或病变有关，或者中医称之为体质虚寒、气血不足等等。 误区34：腿痛肯定是下肢动脉硬化斑块引起的 正解：除了上面说的腿脚冰凉，很轻的下肢动脉斑块也经常要为腿痛背锅，我甚至还见到不少被拉去放了支架的，当然，术后症状毫无改善。其实，能引起腿痛的其他原因很多，最常见的就是腰椎病、神经炎、骨筋膜炎等。 误区35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑块闭塞” 正解：“栓塞”是一个经常被弄错的概念，我甚至无数次地见到报告单将“血栓形成”或“斑块”误写作“栓塞”。其实，“血栓形成”是指血液在某处血管凝固成块，“斑块闭塞”是指动脉硬化斑块越长越大堵塞管腔，这两个都是“本地作案”。而“栓塞”指各种血液内的异物，即栓子，随着血流的方向飘向远处，最终被卡在某处血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“异地作案”。 误区36：虽然已是极重度动脉狭窄，但没什么症状，不处理也行 正解：极重度狭窄有少量血液通过，加之人体代偿，有时症状不明显。但它就象即将合龙的大坝，再倒一车土就完全闭塞了。血液和水不一样，一旦闭塞停止流动，就会在闭塞两端形成长段血栓，造成突然加重的严重缺血，如大面积脑梗、肢体坏死等。 误区37：下肢动脉使用旋切等技术切除斑块效果一定好 正解：这些年，治疗下肢动脉闭塞的新武器新概念层出不穷，斑块旋切、斑块研磨、激光消融、除栓导管等“减容技术”尤其吸引医生和病人，其初衷是通过去除斑块避免支架植入。但是，现实远没有那么美好，花了减容的大价钱后，血管往往还是发生狭窄得放支架。即使有这些新技术的加持，下肢动脉仍然是最容易再堵的血管。现在，做个二三十公分闭塞病变，各种武器用个遍，花掉二三十万，但血管只通上几个月的情况并不鲜见。所以，在目前的技术条件下，我认为还是应该尽量用较廉价的方法做通血管，如果发生再狭窄，咱们处理起来也有经济支撑。 误区38：下肢动脉堵塞疏通后腿肿了，手术肯定有问题 正解：恰恰相反，这一般是动脉完全畅通的表现。因为手术前下肢缺血，会显得干巴、皮温低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，组织会因为不适应发生凹陷性浮肿，医学上称为“缺血再灌注”。这是正常的表现，持续一段时间后会逐渐消退。 误区39：脚趾缺血发紫疼痛一定要做介入手术 正解：这些足部症状是缺血表现，但不一定就是主要动脉堵塞引起的，而有可能是动脉供血系统的“最后一公里”发生了堵塞。比如各种各样的血管炎，它们主要是末梢血管及周围组织发生了无菌性炎症，导致闭塞缺血症状，同时可能伴有皮下结节、皮疹、关节疼痛、肾炎、血液病等其他自身免疫病症。由于是非常末梢的广泛细小血管的炎性闭塞，微创介入没有办法，其治疗主要靠风湿免疫科内科治疗。 误区40：下肢动脉堵塞跛行疼痛应该尽量少走路 正解：应该力所能及的适当行走锻炼。生命在于运动，腿痛不等于不动。如果每天坐着不动，身体很快会出现心肺功能减退等更多问题，适当行走反而可能促进侧枝循环的建立。当然，疼痛剧烈的话也不宜强行行走，但坐着活动活动腿脚甚至只是收紧收紧肌肉也是有益的。 误区41：下肢严重缺血只会要腿，不会要命 正解：急性动脉栓塞、慢性动脉闭塞终末期等下肢严重缺血的病人，有三个导致死亡的可能性。一是下肢坏死感染导致全身衰竭，二是日夜剧痛诱发心梗导致心肺功能障碍，三是治疗不当导致严重再灌注损伤和肾功能衰竭等。所以，这是个既要腿又要命的病，不应拖延治疗。 误区42：糖尿病足都可以做微创介入手术 正解：糖尿病足常常由于缺血、神经病变和细菌感染三种因素协同致病。有的病人，髂动脉、股动脉、腘动脉或膝下动脉有重度狭窄或闭塞，他们适合去做微创手术复通血管。但有的病人这些动脉都是基本通畅的，足背动脉搏动正常，脚的温度也很好，可还是发生了脚部溃疡坏死，这往往是由于末梢小动脉闭塞和神经病变引起的，介入手术无用。 误区43：各种血管病都叫脉管炎 正解：血管遍布全身，又有各种不同病因，通过各种不同病机，形成各种不同病变。所以，血管系统疾病纷繁复杂，品类众多。不专业的民间医学，往往把血管病统称为“脉管炎”，治疗就是千篇一律的“活血化瘀”，这是不对的。 误区44：血栓闭塞性脉管炎首选介入手术 正解：现代医学讲的“脉管炎”就是血栓闭塞性脉管炎，指主要发生在中青年吸烟男性的中小动脉炎性闭塞和血栓。这种病和硬化斑块不同，堵塞在较小的动脉，腔内介入很难疏通，甚至会因为手术操作导致血管痉挛加重缺血，偶尔搞通的血管容易再堵塞，放支架的话则堵得更快。所以，除了少数大动脉短段闭塞可以尝试手术外，大多数病人还是应该保守治疗。 误区45：炎性血管病就是细菌感染发炎，应该使用抗生素 正解：炎性血管病的“发炎”和细菌感染的“发炎”是两回事，使用抗生素无效。这类疾病包括大动脉炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、肉芽肿性动脉炎等，是因为自身免疫异常而导致血管发生无菌性炎症及破坏或增生，会造成血栓、动脉狭窄、动脉瘤等。 误区46：免疫指标都正常就能完全排除炎性血管病 正解：为了诊断炎性血管病，往往会查血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系统指标。但是，我在临床中发现，某些明显是炎性血管病且免疫治疗有效的病人，全套免疫指标可能没有明显异常，因此常常被风湿免疫科推出来。究其原因，其一是可能处于炎症非活动期或病情较轻，其二是我一孔之见，可能人类发现和使用的免疫指标还很有限。 误区47：炎性血管病的首要治疗手段是外科手术 正解：错误，应该是激素和免疫抑制剂等药物治疗。外科手术是在发生严重缺血或动脉瘤濒临破裂时才采用的，而且手术前必须通过内科治疗控制炎症，手术后也要认真服用激素并逐渐减少剂量至停药，否则病情会迅速复发甚至加重。 误区48：检查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具体结构改变，因此各种影像学检查对其诊断至关重要。但是，这并不等于检查血管病非影像学检查不可，问诊和查体应该还是第一手段。目下存在重影像检查轻体格检查的情况，比如，对于腿疼的病人，医生可能懒得让病人脱鞋摸一下足背动脉看看有没有血管堵塞，头也没抬就是一张CT造影的单子，导致有些明显是腰椎病变引起腿疼的病人白白做了个检查，不仅多花了时间和金钱，还吃了本不必要的造影剂和放射线。 误区49：CTA检查，有报告单和片子就够了 正解：简单的病变是够了，但对于复杂病变，还需要DICOM格式的CT原始数据（不是JPG等普通图像格式），它包括千百张人体横断面影像，我们可以在电脑中逐张调阅。平常拿到的片子无法满足我们最高标准的影像学评估，它们只有三维重建图像及少数缩小的横断面图像，很多信息丢失了，测量不够精确，也无法调节对比度分辨细节，更不能根据需要任意重建图像。 误区50：术前CTA评估，看三维重建图像就够了 正解：三维图像直观易懂，对于医生了解血管空间结构很重要，但是，它是从千百张横断面图像重建而来，往往只反映造影剂充填的管腔，而斑块、夹层、血栓、邻近组织等很多信息被舍弃了。所以，只看三维片往往很难给出准确的诊疗方案，我们会要求病人在本院检查CT或将其他医院的原始CT数据拷贝出来发到我们邮箱。 误区51：肾功能减退的人不能用造影剂 正解：造影剂对于肾功能不全者可能导致造影剂肾病，所以，肌酐升高者做增强CT常被放射科拒绝。但现在越来越多使用非离子型等渗造影剂，肾毒性显著降低。对于肌酐轻度升高者，造影剂非常安全；对于中度升高者，当然要避免不必要的造影剂，但也不能因此放弃必需的检查和治疗，通过补液水化及碱化尿液等预防措施，绝大多数病人也是没问题的。 误区52：过敏性哮喘、过敏性皮炎等过敏体质的人不能用造影剂 正解：有过敏表现者并不代表对造影剂也一定过敏，不该机械的因此贻误诊断和治疗。当然，对于过敏体质者要绷紧防治过敏这根弦，准备好救治人员和救治设备，以防万一。必要时可以先用些激素和抗组胺药物等，据我的经验，预防用药的患者未发生过造影剂过敏反应。 误区53：有过疑似造影剂过敏就再也不能用造影剂了 正解：有的人检查时使用造影剂可能出现过灼热、皮疹、胸闷等疑似不良反应，但介入手术时又不得不用造影剂，怎么办呢？造影剂有很多种，大批量检查时往往用的比较“普通”，而介入手术时用的会更“高级”些，比如非离子型造影剂，过敏反应发生率极低。所以，确需手术者还是不能因噎废食，我们采用术前抗过敏药物、严密监护下先少量使用造影剂等措施，目前未发生过此类患者的严重过敏反应。 误区54：CT和DSA造影对人体的伤害很大 正解：严格说，确有造影剂和放射线的损害问题，不必要的胡乱检查和频繁检查当然应该避免，但也不必过于担心那点可能的伤害，这对于绝大多数人都是不值一提的，会完全恢复。其实，我在每年近千台DSA手术中受到的辐射剂量，可能是我病人的数百倍了。 误区55：体检中发现了高危血管病变后就要马上卧床 正解：体检中有时会发现动脉瘤、动脉夹层等相对风险大一点的血管病变，但体检发现的病变都是慢性形成的，已经存在一段时间了，一般不会那么邪乎的立刻出问题。尤其是医生，不能把病情说得过于可怕，把病人吓得半死，全家愁云惨雾。 误区56：每年都体检，血管有问题肯定会被发现 正解：年年体检，甚至包含了很多昂贵项目的高级套餐，但血管病被长期漏诊的事情屡见不鲜，哪怕他是备受重视的大领导、大老板。这是因为，我们现在的体检比较重视脏器，但对遍布全身的血管系统却还是很不重视，很少有专项的检查项目，血管问题容易被“一瞥而过”。 误区57：动脉发现问题后，要勤做CT复查 正解：临床上存在CT检查过勤的现象，有的是因为畏惧手术但又怕疾病进展，有的是因为不需手术但又怕医生决策有误，还有的是因为不放心下级医院CT的软硬件水平。实际上，基层医院CT设备也不错的，同时，多数病变不会变化很快，或者，通过体格检查和彩超简单看看就行，完全可以避免过频的CT检查。 误区58：腹部和下肢的血栓或斑块会脱落掉到脑子里去 正解：病人经常会从医生处听到这种完全不符合基本解剖的说法，很奇怪。脱落导致异位栓塞是可能的，但只要没有循环系统畸形，长江的水或者印度洋的水都流不到黄河去。 误区59：吃保健品或中药能使颈动脉斑块消失 正解：这是对各种广告和民间传说中毒过深。临床上，常见到这种病人，或是贩夫走卒，或是达官显贵，都想通过某种神奇的力量消除斑块，三七、纳豆、鱼油、气功、中药、针灸、小针刀、磁疗等等手段，我从没见过有效的。目前，唯一有效的方法是应用他汀类药物，降低血脂水平，延缓甚至逆转斑块的进展。 误区60：颈动脉有问题，查彩超就够了 正解：一般筛查和随访，颈动脉彩超够了，但对于比较复杂的情况，还要再做个颈动脉的CTA或MRA。这是因为，颈动脉很长，从胸骨后面一直到颅内，彩超只能看到颈部的那段，但对颈动脉根部和颅内段就看不全了。同时，彩超受操作者水平的影响较大，有一定的出错可能。而且，血管外科医生只能见到报告单的文字描述，无法象CT那样看到全面的影像。 误区61：脖子痛发现颈动脉斑块，可找着原因了 正解：临床常见到，因为疼痛医生让查血管彩超，正好发现了有点斑块。但是，除了少数斑块内出血等情况，绝大多数斑块并不会引起局部疼痛的症状，疼痛一般另有原因，比如肌肉神经痛、感染等。 误区62：颈动脉狭窄一定会导致中风 正解：中风，也叫脑梗塞、脑卒中，与脑供血的主要来源——颈动脉关系密切，其重度狭窄或斑块碎屑脱落入脑都可导致中风，但稳定的不严重的狭窄并不易引起中风。中风是多危险因素疾病，我们还应考虑高同型半胱氨酸血症、高血压、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 误区63：颈动脉狭窄，内膜切除效果肯定由于支架 正解：对于全身情况好的颈动脉斑块，手术切除比支架撑开的中远期效果总的来说更优，但并非绝对。随着支架和脑保护装置的技术进步，微创手术效果越来越好，尤其对于高龄体弱的，以及狭窄部位较高或较低、放射性狭窄、二次手术等情况，微创更具优势。如何选择，一看斑块的类型，二看术者的专长。 误区64：椎动脉只要有狭窄都要放支架 正解：相当大比例人群的两侧椎动脉有优势和弱势之分，某一侧椎动脉先天性发育不全和纤细，这是很正常的现象，无需干预，而且，这种狭窄是椎动脉全程狭窄，放一小段支架毫无用处，且易损伤或闭塞此动脉。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 首届“国之名医”称号获得者 2020年中国好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主动脉疾病数据库项目负责人 上海市医疗事故鉴定专家 国际血管外科协会委员Full Member 中国医师协会血管外科分会委员 中国研究型医院学会介入医学专委会常委 中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 中国医药教育协会血管外科专委会委员 东方航空空中首席医疗专家2021年10月17日1608
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