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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 对于13、4岁小男孩运动后膝关节疼痛的，我们需要首先排除一下胫骨结节骨软骨炎这个疾病，下面我就来科普一下有关这个病的一些基础知识，旨在大家能更好的理解！一、首先了解一下，哪里是胫骨结节？图片来源网络侵删上图是人类的膝关节，其中圆圈表示的就是我们今天要说的胫骨结节，它是小腿骨头靠近膝盖部位的一个凸起，每个正常人都是凸出来的，在比较瘦的人里面更加明显，不信你可以自己摸一摸，当然胖的人除外.......人体膝盖表面凸出来的骨头我们叫髌骨，连接的髌骨的分别是上面的股四头肌肌腱（参与伸膝动作）和下面的髌韧带，而下方髌韧带的止点就是我们今天要讲的胫骨结节！（上图圆圈表示）二、什么是胫骨结节骨软骨炎？胫骨结节骨软骨炎，就是发生在胫骨结节处的牵拉性炎症；这个病一般发生在9-14岁的儿童，在那些积极参加体育活动的青少年中尤为常见，一般两个膝盖不对称发病，但也有1/4-1/2的病例为双侧发病的。这个病门诊上最常见于男孩子，但现代社会随着女孩子参加运动越来越多，女孩子的发病率也逐年增加，而且发病年龄比男孩子要早几年（女孩子比较早熟嘛）。三、胫骨结节骨软骨炎发病机制是啥？有哪些危险因素？上文提到，膝关节前方解剖由髌骨以及上面连接的股四头肌肌腱及下方通过髌韧带连接胫骨结节组成。大腿肌肉股四头肌通过收缩带动髌骨，进而带动下方的髌韧带，来完成膝关节的伸膝活动，而反复的股四头肌收缩会对胫骨结节施加拉力，导致该病的发生。因此，该病是一种过渡的使用性损伤，说白了就是因为胫骨结节反复受到髌韧带的牵拉导致局部撕脱引起炎症而疼痛，炎症剧烈时或者病灶愈合后的骨痂形成可能会使胫骨结节变得更突出，摸起来就像肿了一个包一样！危险因素：足球（最常见于13、4岁男孩子，这是教科书上说的，很典型）、篮球、排球、羽毛球，女孩子的体操、芭蕾等都可能引起这个疾病的发生。四、胫骨结节骨软骨炎有哪些临床表现呢？怎样才能知道小孩是不是得了这个病？常见于经历过或正在经历快速生长期的13、4岁男孩或者11、2岁女孩！1、膝关节疼痛最常见，主要为膝盖前方，从隐隐作痛到发展为影响走路的疼痛，疼痛会随着小孩活动、运动、跑跳甚至爬楼梯走路的疼痛，休息后症状会逐渐缓解，两边的膝盖不对称，经常可以见到双侧一起疼痛的患儿。2、胫骨结节处的红肿、发热既然叫胫骨结节骨软骨炎，那么必然伴随着局部的炎症形成，炎症可以同时伴有红肿热痛，胫骨结节处皮肤发红，局部肿胀（鼓一个包，甚至病情稳定后也可能存在），局部皮温升高等。五、高度怀疑是这个病了，需要做哪些检查来确诊呢？最主要的还是医生的查体，查出胫骨结节局部的压痛以及骨性凸起，在抗阻力伸直膝盖以及收缩股四头肌或者下蹲完全屈膝的时候可以引发疼痛加剧等，都高度怀疑这个病。医生可能在查体后会给开一些检查，但这些都是为了与一些其他引起膝关节疼痛的常见病鉴别来用；最后，对于膝关节疼痛的患者，不能排除是否为腰部及髋部疾患导致的牵涉痛，如果医生没给你检查膝盖，而是检查腰部或者髋关节，不要觉得医生水平一般，而是他想得比较远！六、确诊为患有胫骨结节骨软骨炎这个病了，需要如何治疗？目前通过临床的治疗，发现非手术治疗对大多数患者有效果，如果症状反复，或者成年后的患者仍出现胫骨结节处疼痛，采用手术治疗，患者可能会受益！治疗主要采用非手术治疗：1、控制疼痛及局部肿胀急性炎症期采用冰敷有助于减少局部炎性因子的释放，利于消除局部肿胀，局部或者口服使用镇痛药及非甾体消炎药有助于消除局部炎症，对症利于病情；冰敷必须持续足够长的时间，一般要求至少30分钟，每天1-2次；镇痛药对于小孩子来说可以使用对乙酰氨基酚或者布洛芬等；、一般不要使用激素治疗，弊大于利！2、保持适当活动虽然患儿疼痛的时候休息有助于病情，减少疼痛，但目前国际社会上不推荐完全停止活动，因为不活动的副作用比这个大得多，而且长期不运动后重新开始活动可能导致这个疾病的复发，甚至发生一些家长不愿意见到的风险，需要注意！不推荐打石膏以及支具固定，长时间固定可能导致大腿肌肉的萎缩，弊大于利！3、科普教育医生应该对发病的患儿以及家属进行科普教育，让他们知道这个病可能暂时缓解后会出现病情的加重，处理后又可以缓解，同时应告知其病情完全好转后可能出现胫骨结节处的凸起，虽然不痛，但早期做好解释工作，以免日后出现不必要的麻烦。家长也应该对小孩有点耐心，在小孩说痛的时候，不要觉的他在装病，早日到专业医院就诊，早治疗早恢复！2019年08月08日
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王杨雨凡主治医师 徐州市中心医院 骨关节外科、运动医学科 1、运动过量俗话说，生命在于运动。这句话本身没错，但是不严谨。对于维持生命活动的重要脏器，比如心肺脑来说，运动能够改善其功能，加速新陈代谢，对上述内脏有明确的益处。适量的运动对于骨和软骨的益处也非常多，但是应该根据自己的年龄、平时的运动量来综合选择适合自己的运动方式和强度。过多的运动，是牺牲了运动系统，尤其是韧带、软骨，来为心肺脑等内脏服务。有这几种情况特别容易诱发膝关节疼痛：①本身就有膝关节疼痛的。②平时不怎么运动，突然增加运动量的。比如：平时基本不运动，今天突然下决心跑了三五公里。③刚开始减肥的人群。体重很大的人，本身关节负担就很大，再在没有循序渐进的情况下突然开始运动，超过了膝盖的负荷。④40岁以上的女性和50岁以上的男性，平时没有长期运动习惯的，去爬山、徒步等高强度的户外运动、旅游。这种疼痛都是因为突然增加的膝关节负荷导致软骨磨损，骨小梁微损伤，韧带劳损等没法在短期内得到及时修复造成的。如果你去拍核磁共振，可能会被告知膝关节周围骨骼的骨髓水肿，关节少量积液等。建议：A：有伤病的养好了再运动，带伤上阵，有必要吗？是要赶着为国争光嘛？还是急着为党献身呢？B：开展运动健身计划也好，减肥也好，凡事都要循序渐进，过犹不及。没有健身经验的，不要一开始就去尝试大重量负重蹲等下肢重量项目。没有跑步习惯的不要上来就三公里，五公里的。你今天硬抗了5公里，明天你可能因为膝盖疼而终止你信誓旦旦的健身减肥计划。C：如果计划去张家界等地方旅游，请先在家附近的小山坡啥的爬几次练练。实在不行爬爬楼梯适应适应也好，平时爬个十层八层楼都费劲的，建议你量力而行。还有，准备一个质量好的登山手杖是非常有必要的。D：充分休息即可。下次再开始运动计划时记得循序渐进，量力而行。2、骨性关节炎骨性关节炎常见于中老年人。女性发病早一些，有的40岁多点就开始有了。这是膝关节正常的衰老过程，基因遗传、天生的韧带松紧、肌肉强弱、关节发育正常与否、体重大小等决定了关节炎发生的早晚和进展速度。关节炎的几个特点：①中老年。②启动疼。比如坐一会刚要起身时候疼、困难，走两步就好多了。③关节骨骼增生突出。④关节畸形。⑤常常有关节缝隙和关节内侧的压痛。⑥晚期关节炎一下地走路就疼，严重影响生活治疗。膝关节炎的时候原本光滑的软骨已经磨损的坑坑洼洼，骨骼也因为退化增生出骨赘。建议：A：避免爬山、少爬楼、少蹲着干活。B：天气还没变冷前提前开始注意膝关节保暖。C：锻炼股四头肌力量，根据年龄，选择直腿抬高、靠墙静蹲等方式。具体方法百度一搜都有，或者我公众号内回复【骨刺】。D：正规医院应用盐酸氨基葡萄糖、玻璃酸钠、消炎止痛药等治疗措施，对部分人有效果。这个病是衰老性疾病，只能延缓发展，无法根治。请接受衰老的事实，坦然接受本身就是一种治疗。3、半月板损伤和半月板周围炎膝关节内部有两个重要的结构，叫做半月板。主要功能是吸收震荡，让关节应力均匀分布等。但是这两个软骨板在运动中或者外伤时非常容易损伤，而且由于血供很差，撕裂了很难自行愈合。对于中青年人，有相关症状的半月板III度撕裂往往意味着需要关节镜手术治疗。半月板损伤的几个特点：①屈伸膝关节时有疼痛感或者伴有疼痛的弹响。②有些半月板撕裂会卡在膝关节中，造成关节突然卡壳，没法弯曲伸直，过会才能自行好转。③有些轻度的损伤常伴有半月板周围炎，这种炎症性疼痛无论是膝关节活动还是休息后刚活动时都可能有疼痛感。建议：中青年人的半月板撕裂建议关节镜手术治疗。但是要专业的运动医学或关节外科医生查体，明确症状是和核磁共振的撕裂位置相符合方可手术。否则效果可能不佳。老年人由于关节软骨磨损破坏，坑洼不平，很多都伴有半月板磨损退变甚至撕裂。对于中重度的关节炎合并半月板损伤，单纯处理半月板损伤意义已经不大。半月板手术后不会让你残废的！很多情况下是你自己已经拖到残疾了才去处理半月板。举个例子，鞋子里面进了个小石子，你感觉到硌脚，但是你忍着不取，等到把脚底板磨出血泡了，走路瘸了你才把石子取出来。难道一取出来你血泡就好了，走路就正常了？然后你就怪是因为把石子拿出来了才导致自己脚上长了个血泡？科学点好吗？慎重选择半月板移植。4、韧带损伤膝关节之所以能够稳定而灵活的运动，关节内外的多条韧带功不可没。包括前后交叉韧带，内外侧副韧带等，这些韧带的任意一条损伤，都可能导致膝关节的疼痛和不稳。有些人因为打球或者外伤，造成了韧带的断裂，却没有重视。几星期后，疼痛消退了，就不管了，也没有很及时的检查。断掉的韧带就让你的膝盖丧失了一部分稳定性，活动时膝关节有错动感，不敢做敏捷动作，久而久之，软骨磨损、半月板损伤、膝关节反复积液、疼痛等就出现了。韧带损伤的几个特点：①不一定非常疼。②常常有膝关节不稳定的感觉。③韧带断裂往往需要外科手术治疗。④运动伤或外伤后关节的肿胀、疼痛，建议摄核磁共振，到正规医院关节外科或运动医学科明确韧带情况。建议：A：剧烈运动前注意充分热身。B：不要忽视反复疼或肿胀的膝盖，尤其在你以前受过伤或者敏捷动作时有“错动感”的时候。C：强壮的下肢肌肉是韧带的有力保障。5、滑膜皱襞综合征这个大家可能比较陌生，别说普通人群了，就是不研究关节疾病和运动损伤的其他科医生可能也没怎么听过。但是它却是关节疼痛的一个不算罕见的原因。滑膜皱襞是膝关节内的一些在胎儿期没有吸收完全的残余组织，有些皱襞中有痛觉神经末梢，当它在膝盖活动时被卡在膝盖骨之间受到挤压就会产生疼痛。滑膜皱襞综合征的特点：①往往在膝关节弯曲的某个固定角度时诱发疼痛或者“打软腿”。②没有外伤，突然开始出现，伸直膝盖走路往往没症状。建议：A：对于反复出现上述症状，影响生活的人，膝关节核磁共振发现有滑膜皱襞卡压的问题，建议关节镜手术把皱襞清理掉。6、关节内游离体所谓游离体，就是在膝关节腔里可以到处漂的一些小骨头。形成的原因很多，但是一旦形成，往往会造成膝关节突然“隔”一下，或者剧痛一下，或者膝盖被卡壳，活动不得。看了上面两个图，想想吃米饭时候小石子隔牙的感觉，这个病症也就不难理解了吧。建议：A：有膝关节突然卡壳或者突然剧痛症状的，建议关节镜取出。7、滑膜炎我们每个人的膝关节内都有滑膜组织，它们分泌润滑液来营养关节软骨和润滑关节、减少磨损。但是如果这些滑膜病变了，就会疯狂的分泌过多的滑液，使关节疼痛、积水。造成膝关节滑膜炎症、积水的原因非常多，风湿免疫系统疾病、痛风、外伤、骨性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎等都有可能。滑膜炎特点：绝大多数滑膜炎是因为其他的病刺激滑膜引起的，所以说滑膜炎可以理解为是一个症状，一个表现，一个结果，而往往不是病根所在。很多病人困扰于滑膜炎反复发作，多种治疗还是反复发作。那很可能是你并没有找到滑膜炎的病根所在。只有找到病根，对因治疗，才可能治好滑膜炎，避免反复发作。寒冷、过量运动、外伤、烟酒、疲劳等都可能是滑膜炎发作的刺激因素。建议：A：详查病根。B：不要反复抽水，如果抽积液，抽完要加压包扎，抽之前要严格皮肤消毒，以免感染。C：封闭治疗同一关节每年不要超过三次，糖尿病病人应该尽可能避免。D：关节镜手术切除病变滑膜是一种治疗方法，但是由于病根难以确定，也有不低的复发几率。8、痛风痛风也有可能表现为膝关节的急性滑膜炎。特点：①高尿酸人群，尤其是以前有过痛风发作史的。②男性远比女性多见，个头巨大的，要当心。③发作前一天往往有饮酒、海鲜、烧烤、寒冷、疲劳、过量运动等情况。④多数病人关节红肿热痛。建议：A：低嘌呤饮食。B：尽量避免上面第③条说的那些危险因素。C：高尿酸血症人群应该到正规医院就诊，必要的时候开始降尿酸治疗。9、髌股关节紊乱髌股关节疾病是常常被忽视的造成膝关节疼痛的原因。包括髌骨软化症、髌骨不稳、复发性髌骨脱位、髌骨外侧高压症、髌股关节炎等。髌股关节紊乱特点：①按压髌骨周缘往往有某个区域压痛。②年轻人，不该有关节炎的年龄，出现上下楼或蹲起时疼痛明显。③髌骨有脱位的病史。②往往是“柔韧性”特别好的人。建议：A：复发性髌骨脱位的应该医院就诊。B：髌骨软化症的病人应该减少过量的膝关节活动，而进行针对股四头肌的训练。C：髌骨外侧高压症的患者应正规就诊，加强股内侧肌的锻炼。D：症状期避免上下楼梯、下蹲等动作。10、骨挫伤很多人有这样的情况，受了点伤，或者膝盖扭了一下，拍X片也没骨折，做核磁韧带半月板也都是好的，最多一个II度损伤，但就是膝盖疼，几个月都不好，下地走路就疼或者稍微走多点就酸痛。仔细看核磁共振会发现，往往有膝关节软骨下骨的骨髓水肿，我们也叫骨挫伤。你可以理解成骨头受了“内伤”。比如有橡胶棍打你一棍，你皮肤是好的，但是里面的肉疼的厉害。特点：A：负重就疼。B：不一定非得受外伤，过量运动，减肥不当运动也可能出现。C：好的慢，一般需要休息3-6个月，包括减少运动，减少走路等。建议：A：休养。B：热敷对改善病情有帮助，可以吃点止痛药或外用膏药等。11、寒冷刺激阴天下雨前气压，湿度，温度会在下雨前就有明显的变化，这种改变会影响到身体有病变的部位的血液循环，造成代谢废物堆积，其中乳酸和炎症因子的积聚会让人感到酸，胀，疼。膝盖原来就有病变的，或者手术过的，这个时候会症状加重。12、不良习惯和解剖异常有些人是因为膝关节甚至是膝关节之外的骨骼发育不良引起的膝关节疼痛。比如股骨髁发育不良、股骨颈前倾角过大、胫骨后倾角过大、胫骨外旋、跟骨外翻、平足症、髌骨或滑车发育不良、骨盆倾斜等等。还有些是不良习惯久而久之引起的，比如常穿高跟鞋、走路外八字或内八字等。这些有的需要手术，有的需要姿势矫正，有的没有什么好办法。具体情况具体分析。13、腘窝囊肿这个是膝关节后方疼痛，尤其是酸胀的一个常见原因。腘窝就是膝盖后方的一块区域，这里如果发生了滑膜囊肿，就叫做腘窝囊肿。有关节炎的病人比较容易得这个病，可以通过彩超和核磁共振来判断是否需要手术。如果有和腘窝囊肿大小、位置相符合的酸痛，影响生活，就可以切除。14、鹅足肌炎有些人其实并不是膝关节里面疼，而是膝关节周围疼。比如图中所示的位置，是鹅足肌腱的附着点，不当或过量的运动可能造成这里出现鹅足肌腱滑囊炎。出现疼痛或者按压痛。这种疼痛往往见于中老年女性，上楼梯更明显些，很容易误诊为膝关节炎。局部热敷、涂抹消炎止痛膏剂、配合良好的休息，可以缓解。15、胫骨结节骨软骨炎处于生长发育期的孩子比较常见，尤其是男孩，尤其是熊孩子们！太调皮，爬高上低，上蹿下跳，加上发育期长个子，髌腱附着点处张力增高等，导致胫骨结节处（膝盖正下方一个骨突，人人都能摸到）疼痛。一般充分休息后即可好转。不要误诊为骨折！16、股骨头坏死还有一些病人，因为膝关节疼痛，反复辗转多家医院就诊，膝关节的检查做了一大堆，都没找到啥明显的毛病，就是膝盖疼，有时候不分昼夜的疼，甚至不分活动还是休息。这时候要警惕是不是股骨头坏死！因为股骨头坏死的疼痛有时会向下传导到膝关节，但是几乎不会超过膝关节而到小腿。所以当你膝盖反复疼又找不到原因时，记得拍一个髋关节的核磁共振哦！膝关节是人体最复杂的负重关节，众多的韧带、软骨、滑膜、滑囊、骨骼等共同承担着重要的生理功能。任何一个组件出问题，都可能引起膝关节疼痛。除了上述的近二十种常见疼痛原因外，还有髌下脂肪垫综合征、髌腱炎、髂胫束综合征、股四头肌建拉伤、髌前滑囊炎、腓肠肌腱鞘炎等等以及好发于儿童的化脓性关节炎、骨肿瘤等等，好多不是十分常见的疼痛原因，就不一一介绍了。大家可以参考本文，对自己的膝关节疼痛有个初步的了解，有病治病，没病预防。搞这么一篇冗长而啰嗦的文章真的是很累，从下午3点多一直写到晚上10点，感觉要吐了。写完感觉有点多，也不知道有多少人会看完。能帮到几个人，就算没白写。嗯，就这样。2018年05月29日258919
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杨玉生主任医师 无锡市第二人民医院 骨科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 大夫，您好！我外甥自今年三月份以来，总是感觉膝盖骨疼痛，特别是下楼梯时膝盖不能像正常人那样自由弯曲。 去靖远煤业集团的总医院，大夫说是孩子长身体，缺钙，让吃些钙片就行了，结果吃了将近有几个月，但症状没有丝毫减轻，后来又去拍了片子，原来是膝盖关节有炎症，大夫开了消炎痛，之后症状有所缓解，但没彻底好。 我们想去你院进行一个彻底的检查和治疗，不知哪位专家、什么时间可以对我外甥的病有一个好的治疗，让孩子早日摆脱痛苦，谢谢啦！患者：诊断结果：双侧胫骨骨软骨炎 征象：通过X光所见的左胫骨结节见宽基底骨性突起，骨密度正常，软组织如常；膝关节间隙如常。无锡市第二人民医院骨科杨玉生：儿童胫骨结节骨骺炎必须等到十八岁骨骺闭合后才会彻底好，平时减少剧烈运动，对症止痛处理即可，不必乱投医。2011年08月10日5103
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