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郭魁元主任医师 郑大五附院 胃肠甲状腺外科 头颈部肿块是常见疾病,由于头颈部器官众多,往往让患者不知该怎样去自我判断和诊治，容易忽视病情及延误必要的治疗。 一. 头颈部肿块粗略来说，可以分为三大类：炎症、先天性疾病和肿瘤。炎症性肿块的表现比较好诊断，一般都有“红、肿、热、痛”这样一些表现，象临床常见的急性淋巴结炎、颈部脓肿等都会有疼痛、局部红肿和皮温增高等，当然象慢性炎症和特异性炎症比如淋巴结结核，往往这些表现不典型。先天性疾病多数在儿童或青少年期就能发现，大多数是囊肿性疾病，比如好发在颈部正中的甲状舌管囊肿、颈侧区的腮裂囊肿和囊状淋巴管瘤，这些多数都表现为质地较软的囊性肿块，可能缓慢增大，少数时候也可突然增大，无痛痒，结合年龄特点就可以诊断。 肿瘤在颈部肿块中最多见，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤有神经源性肿瘤、血管性肿瘤和甲状腺、腮腺、颌下腺等器官来源的肿瘤。神经性肿瘤一般没有症状，缓慢生长，颌下区和颈根部较多见；血管性肿瘤一般位置较深，如是动脉性的肿瘤触摸有血管搏动是最重要的鉴别方法。甲状腺肿瘤多位于颈前正中靠下方气管两侧，腮腺肿瘤多位于耳前、下、后部，颌下腺肿瘤位于下颌下，这些腺体的肿瘤以良性居多。 恶性肿瘤又可分为原发于颈部的和转移性的，转移性（主要是淋巴结）肿瘤多见。原发恶性肿瘤常见的是恶性淋巴瘤和甲状腺等器官的癌。恶性淋巴瘤多表现为多个肿块的融合，质地比较硬，活动度差。转移性肿瘤多来源于头颈部，少部分来源于胸、腹腔器官，多位于颈侧区。一般来源于鼻、咽、喉部的转移癌多位于颈部上半部分，而甲状腺以及胸腹部转移来的癌多位于下半部分。 对于颈部肿块的诊断应该从病程、肿块部位、性质等各个方面综合判断。一般说来，短时内（如7天）发生的肿块一般为炎症性，发现已很长时间的肿块（如7年）多为先天性，病程中等的（如7周）多为肿瘤。肿块如果位于颈前下方，首先应考虑甲状腺肿瘤，如位于颌下应考虑颌下腺肿瘤或淋巴结，如果位于耳周围下方区域则应考虑腮腺来源。如果肿块单个，无痛痒，首先考虑神经来源良性肿瘤。如果成串珠样纵向排列，应注意有无结核的可能。如果肿块无痛，多个，有融合，如果伴有发热，则应考虑恶性淋巴瘤。如果肿瘤位于耳下方，质地硬，活动度差，近期增大较明显，则应考虑咽、喉部来源的转移肿瘤，特别是对于我国东南地区居民，因为鼻咽癌在我国南方是高发区。二. 下面讲几个常见的颈部肿块的特点和鉴别。1.甲状腺舌导管囊肿：甲状腺起源于胚胎期咽底部的内胚层，15周时向下移动，最终停留在气管前，峡部位于第2～4气管环前，甲状腺与咽底部之间有甲状腺舌导管，在甲状腺下移过程中，甲状腺舌导管萎缩、闭锁，若有甲状腺组织残体滞留在下移途中的任何部位，出生后甲状腺舌导管则可能继续存在，临床表现颈前部囊性肿物，称甲状腺舌导管囊肿。囊肿位于颈前正中线，多位于舌骨附近，有时囊肿长在舌根部，从口腔的舌根部可看到一肿物。嘱病人做吞咽动作时，肿物随吞咽而上下移动，用手触之张力大，有囊性感。甲状腺核素扫功很有用处，可以帮助我确诊甲状腺舌导管囊囊及其位置。当发生感染后，甲状腺舌导不定期就出现肿大、化脓，为急性化脓性甲状腺炎。2.甲状腺肿：甲状腺肿大非常常见，发生率为2％～6％。甲状腺位于颈部气管前，被气管前筋膜覆盖，固定在气管环上。当病人吞咽时，甲状腺随食管、气管活动而上下移动，我们在检查时可以感觉到甲状腺在检查者手指下滑动。此时我们可以用手指去感觉甲状腺的大小和形态，这是检查甲状腺的必要手法，是区别颈部甲状腺和其他肿块的可靠方法。正常甲状腺质地柔软，是摸不着的；当发生肿大或肿瘤时，就可以摸到。引起甲状腺肿大的原因很多，最常见的为单纯性甲状腺肿，其他较为多见的包括结节性甲状腺肿，弥漫性毒性甲状腺肿（即甲亢），慢甲炎，原发性甲减合并甲状腺肿，亚急性甲状腺炎，甲状腺囊肿，毒性功能自主性甲状腺瘤，甲状腺肿瘤。3.异位甲状腺：胚胎期甲状腺在下移过程中，可能会下移过度，下移到胸骨后甚至心包，就会形成异位甲状腺。异位甲状腺可发生在胸骨后、颌下、心包等处，甚至有报道异位甲状腺发生在下颌角或肩胛部的。异位甲状腺属于不正常的甲状腺，由于发育不良，随着年龄的增长异位甲状腺逐渐退化，功能逐渐减低，如促甲状腺激素水平升高，促使异位甲状腺肿大。此时病人常常自己或被别人发现颈部有肿块而来就诊。有些医生在术前没有考虑到异位甲状腺的可能，既没有检查肿块与甲状腺的关系，也没有给病人做甲状腺核素显像检查，更未向病菌做任何交代，就将肿块切除。结果手术加快了甲减的发生，病人需要终生甲状腺激素替代治疗。术后病人发生甲减后知道终生服用甲状腺激素，常常因此发生医疗纠纷。异位甲状腺可以通过甲状腺核素显像方法显示出来，非常特异。多数病人在甲状腺正常部位和其他部位同时有甲状腺组织。如果我们在术前考虑到异位甲状腺的可能性，用放射性碘检查可以得到正确有诊断。补充甲状腺激素制剂可以使肿大的甲状腺变小，避免了不必在的手术。4.鳃裂囊肿、鳃裂囊肿位于颈前三角区，沿胸锁乳突肌前缘，多数位于颈上部颌下区，触之为囊性感。由于囊壁淋巴组织丰富，而且与咽部淋巴组织相互联系，故咽部或口腔发生感染时，鳃裂囊肿也随着发生感染而增大、疼痛及压痛明显，甚至引起发烧。5.颈淋巴结肿大：颈部淋巴结肿大为感染或肿瘤转移多见。口腔、咽部的感染常常引起颌下淋巴结肿大和疼痛，时大时小，淋巴结肿大不明显，但疼痛、压痛明显。淋巴结核多发生于颌下、胸锁乳突肌后前缘及锁骨上，病人多数有结核的乏力、低热、盗汗、消瘦等中毒症状。一般不与周围组织粘连，推之可自由滑动，压之不痛，后期可以形成寒性脓肿，瘘管和溃疡。此时检查发现淋巴结与周围组织粘连。癌细胞经淋巴液转移有一定的规律，胸锁乳突肌前，包括颌下三角区和颈动脉旁区淋巴结肿大，常见于甲状腺、口腔、鼻、咽喉等处的转移灶。胸锁乳突肌后面的颈后三角区转移癌较少见，偶见于结核性淋巴结肿大的和恶性淋巴瘤。锁骨上区是转移癌最多发生的部位，左侧多来源于消化道的转移癌，右侧多见于肺部的转移癌。乳腺癌多发生于同侧腋下和颈部淋巴结肿大。癌转移淋巴结的局部特点为肿块固定、质地坚硬、生长快、与周围组织粘连。6.血管瘤：为海绵状和蔓状血管瘤。表现紫红和暗红，质地柔软、大小形状不一，加压后瘤体缩小，减压后立即恢复原状，有时用听诊器可听到风或冲击音，可发生在颈部任何处。7.囊性水瘤：多为先天性，位于锁骨上窝和颈后三角区，生长缓慢，与皮肤不粘连，但可与皮下组织粘连，囊性感，用手电筒照射可见透光。8.皮样囊肿：多位于颏下三角区，单个圆形，与皮肤不粘连，与皮下深层组织粘连。9. 腮腺肿瘤：腮腺肿瘤包括良性肿瘤，腮腺混合瘤和恶性肿瘤。腮腺肿瘤位于耳垂和下颌角之间。10.神经纤维瘤或神经鞘瘤：是神经组织的一种良性瘤，多来自交感神经和迷走神经，生长缓慢。质地坚韧，压之不痛，多位于颈前三角区、咽旁及锁骨上区，与皮肤色周围组织无粘连。11.颈动脉体瘤：颈动脉体是一种化学感受器。颈动脉体瘤生长缓慢，多位于下颌角下方颈动脉三角胸锁乳突肌之前缘，为单个圆形或椭圆形的肿块，触之似硬橡皮，左右可移动，但上下移动受限，有时可扪及血管搏动和听到血管尽杂音。三.对于颈部肿块的防范，应注意以下几点：1. 可自查触摸颈部，特别是颈部两侧区域，如有怀疑尽早到医院检查，争取早发现。2. 要关注头颈部器官的疾患，重视鼻、咽部的不适，如耳闷、耳鸣、吞咽不适、异物感等症状不要轻易忽视，早做检查；3. 对于家族中有恶性肿瘤的人群，更应该定期健康检查，及时防范；4.我们还可借助血液生化、国菌培养、B超检查、CT与MRI（核磁共振）、甲状腺细针穿吸细胞学、内腔镜检查（鼻镜、喉镜、支气管镜、胃镜等）、X线检查、活组织检查、细胞涂片等各种手段帮助我们确定性质。2011年05月12日
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王传庆主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 （tuberculous cervical lymphadenitis，CTL）【概述】人体全身约有600～700个淋巴结，可防御外界细菌的侵入，但临床上一般只能检查表浅的淋巴结。健康人表浅淋巴结直径＜1㎝，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛，不发生粘连。颈淋巴结结核中医称“瘰疬”，我国东汉张仲景所著的《金匮要略》中提及的“侠瘿”，即是该病。1676年Wieeman才作了详细描述。目前仍是常见的肺外结核病，以儿童和青少年发病较多。多见于儿童和青年人，是临床常见颈部疾病之一。全身淋巴结皆可发生结核，但最多见的是颈部、颌下、锁骨上及腋窝淋巴结。我国上海市1996～1999年肺外结核流行病学调查显示，肺外结核占全部结核病人的9.7%～11.9%，以周围淋巴结结核为主，占38.3%，女性更高（48.1%）。人种和地域与淋巴结结核的发生有一定的关系，加拿大的中国、印度移民肺结核患者中25%～30%合并颈淋巴结结核，而加拿大本地人仅占5%。但在治疗上，该病却既不被外科医生所重视，又常常被专科医生所忽视，给患者造成了极大的心理、生理上的痛苦。【局部解剖】颈部淋巴结主要分布在颈前、颈外侧、咽后三个区域。颈前区包括颈前浅淋巴结、颈前深淋巴结、喉前淋巴结(上群) (下群)、甲状腺淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结；颈外侧淋巴结包括颈外侧浅淋巴结、颈外侧深淋巴结、颈内静脉淋巴结(上群) (下群)、副神经淋巴结、颈横淋巴结；咽后淋巴结包括咽后内侧淋巴结、咽后外侧淋巴结。检查颈部淋巴结时，一定要按顺序进行，以免遗漏。一般可依次检查枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝等处淋巴结。检查头颈部淋巴结时，可站在病人背后进行触诊。发现有淋巴结肿大时，应注意其大小、数目、硬度、表面光滑度，活动度及有无压痛，并注意其表面皮肤有无红肿或瘘管。【感染途径】结核菌向颈部淋巴结侵入的途径通常有：① 肺部病变→纵隔→静脉角→颈部；② 扁桃体、鼻烟部→颈部；③ 肺尖病灶→胸腔内淋巴管→颈部；④ 肺部病灶→血液→颈部。一般认为经②侵入的可能性最大，其根据是淋巴结肿大一般以颈上部较重，颈下部较轻的实际表现。但也有较多的异议，因为在肺野清晰、无活动性结核病变的人中也可以发病，且所占比例可大60%～70%。颈部淋巴结结核的发病是以前被感染的小淋巴结病变，当遭受新的结核性或非结核性感染时引起的再燃。因此，即使肺内无活动性结核病变，也不能否定颈部淋巴结结核的存在。【病理】颈部淋巴结结核感染初期仅单纯淋巴结肿胀，质地较硬，无痛，可移动。当出现淋巴结周围炎时，则出现疼痛和压痛，移动性差，界限不清，炎症蔓延至多个淋巴结，往往融合粘连成较大的硬块，液化坏死形成冷脓肿，如溃破易形成瘘管或溃疡。淋巴结结核在病理学上分为四型：干酪性结核，增殖性结核，混合型结核，无反应性结核。【临床表现】多发生于青少年，30岁以下患病者占80%以上。1、好发部位：最常见于颈外侧区，单侧或双侧，右侧多于左侧，颈上部多于颈下部，尤其沿胸锁乳突肌的前缘、后缘及深面，以中段居多；其次为锁骨上窝区和颌下区。2、分型：临床上结合视诊、触诊、结素反应及临床经过，分为：⑴结节型（Nodal CTL）：发现淋巴结肿胀后，时隔不久，即可先后出现1～数个淋巴结肿大，富有弹性，与周围无粘连，可移动，有轻微的自觉痛或轻压痛，皮肤不红，无破动感。⑵浸润型（Infltrative CTL）：有明显的淋巴结周围炎，与周围组织有粘连，肿大的淋巴结活动受限，自觉痛与压痛增强，有时可触及大小不等的肿大淋巴结，呈串珠样或较大的肿块，皮肤微红，但无波动感。⑶脓肿型（Abscess CTL）：肿块逐渐软化，可触及破动，有的已形成单纯的局限性脓肿，可有较剧烈的疼痛，皮肤发红，有自溃倾向。⑷溃疡型（Ulcerative CTL）：病变未得及时治疗，脓肿型自溃或切开引流后切口未愈，形成溃疡或瘘口，有脓液或干酪坏死物排出。⑸硬化型（Sclerosis CTL）：发病后经过较长阶段，肿大淋巴结的弹性消失，触之较硬。大小不一，可活动，无疼痛，为稳定型或治疗后的愈合表现。3、临床特点⑴全身表现：有或无结核中毒症状,如乏力、盗汗、食欲不振、午后低热等。多数是无意中发现结节而就诊。⑵局部表现：①肿大的淋巴结多位于好发部位，尤其是胸锁乳突肌的前后缘，呈串珠样成串排列或葡萄样成堆排列，大小不一，形态不一，病变程度不一，于切除标本中可见不同病变阶段的淋巴结。值得注意的是，单个、孤立存在的淋巴结也可表现为淋巴结结核。②早期为1个或数个肿大的淋巴结，相互分离、可移动、无疼痛。渐渐发生淋巴结周围炎，淋巴结相互粘连，融合成团，与皮肤和周围组织也产生粘连。晚期，淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿；继之破溃，形成经久不愈的窦道或溃疡，排出混有豆渣样碎屑的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松弛、苍白的肉芽组织。临床上经常同时出现不同阶段的结核病变的淋巴结。③已破溃的淋巴结容易发生继发感染，因而引起急性炎症症状。干酪样的淋巴结可以破溃侵入颈静脉，导致由于结核杆菌播散至机体远处（关节、骨）引起的严重并发症。④上述不同阶段的病变，可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后，淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。4、辅助检查⑴结核菌素试验：在小儿多数呈阳性反应，有的甚至出现局部水疱或坏死；但成年人可阳性或阴性，但阴性并不能排除本病。⑵X线检查：如发现淋巴结钙化，肺部或其他部位的结核病变，则有助于诊断。⑶B超检查：CTL的B超特征为多发、增大、多个圆形或椭圆形淋巴结聚集成团，表现为低回声，后壁回声增强，轮廓清楚。干酪化时轮廓不清楚。冷脓肿则质地不匀，呈现出不均匀的低回声液性暗区。测量淋巴结长径(L)和前后径(S), 计算L/S比值；采用彩色多普勒血流图(CDFI)及能量图(DPI)观察淋巴结内及周边血流情况；采用脉冲多普勒(PWD)测量淋巴结门髓质主干动脉血流峰速(Vmax)及阻力指数(RI)等有助于鉴别良、恶性，对诊断有重要参考价值。⑷CT检查：表现为淋巴结肿大，密度较低(25～40Hu)。强化扫描时中央密度减低，边缘呈密度增强的环形影(101～157Hu)。中央密度减低区提示为干酪样坏死，且减低程度与坏死液化程度呈正相关，边缘密度增强为炎症充血的结果。特征性改变可归纳为四型（Lee法）：I型表现为密度均匀的软组织肿块，约占10%～15%；II型表现为中央密度减低，边缘增厚，伴有环形脂肪层的肿块影，约占15%～25%；III型表现为中央多个密度减低区，边缘增厚，环行脂肪层减少的肿块影，占55%～70%；IV型表现为较大密度肿块，边缘增强，淋巴结结构破坏，约占15%～20%。⑸淋巴结活检：早期淋巴结肿大不明显，无软化，为明确诊断可作淋巴结穿刺活检；淋巴结软化可抽取脓液。穿刺物可同时作①涂片抗酸染色和培养查结核杆菌并菌型鉴定；②涂片HE染色细胞学检查；③切片组织学检查。常用的活检方法有细针穿刺法、粗针穿刺法和切除活检法。镜下发现呈数量不一聚集的类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、干酪样坏死具有诊断意义。抗酸染色找到结核杆菌则可确诊。【诊断】根据结核病接触史、局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可做出明确诊断。必要时可作胸部透视，明确有无肺结核。对小儿患者，结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈部淋巴结肿大，无寒性脓肿或溃疡形成，诊断有一定的困难。1、病史及症状：可有慢性结核中毒症状，儿童可追溯出结核接触史。常有口腔部慢性炎症、龋齿或溃疡的病史。2、临床体征：查体可发现颈部淋巴结肿大，无混合感染时触诊无热无痛，软化后有破动感，穿破皮肤后形成窦道、坏死肉芽几干酪样脓液。混合感染后，局部出现红、肿、热、痛。3、辅助检查：①结素阳性或强阳性；②穿刺活检结核杆菌检查，查到结核杆菌即可明确诊断；③淋巴结切除病理学检查，可确立诊断。【鉴别诊断】1、淋巴结炎症⑴慢性淋巴结炎：在淋巴结肿大前，往往有引流部位区域的炎症，如牙周炎、咽炎、扁桃体炎等，但在原发病灶消失后，鉴别有一定困难。特点是受累淋巴结少，体积小，多能找到原发感染灶，抗炎治疗有效；结素试验一般为阴性。⑵非结核性分枝杆菌淋巴结炎：主要侵犯上颈和下颌淋巴结，多由瘰疬分枝杆菌所致。特别好发于5岁以下的儿童，多数不伴肺内结核病变，需与结节型和溃疡型CTL鉴别。抗结核药物治疗效果差，经久不愈，外科治疗效果好。确诊需病理学或细菌学支持。⑶传染性单核细胞增多症：以左侧颈后组多发，中等硬度，不粘连、不化脓，有压痛。可伴发热、咽峡炎、皮疹，淋巴细胞计数升高，可达50%～90%，并可出现异形淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性高达80%～90%。⑷组织细胞坏死淋巴结炎：多见于青壮年，女性略多于男性，呈亚急性经过，持续高热，应用抗生素无效，白细胞不升高或轻度下降，应与含干酪的CTL相鉴别，主要依据病理。⑸颈部放线菌病：多沿下颌缘形成坚韧而不能移动的浸润，后可红肿、软化，逐渐破溃形成若干瘘管，分泌带有硫磺样颗粒的稀薄脓液，显微镜下可查到放线菌。2、淋巴结肿瘤⑴淋巴瘤：多为全身无痛性淋巴结肿大，除颈部淋巴结肿大外，腋窝、腹股沟等处的淋巴结也肿大，呈进行性发展，伴有深部淋巴结肿大及肝脾肿大。可较早出现压迫症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征等，也可侵犯淋巴结外的组织器官，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、肝、骨骼、皮肤等，常有长期发热、消瘦、贫血等全身症状。淋巴结活检病理学检查可确诊。⑵肿瘤转移：口腔、鼻、咽、喉、甲状腺、肺、消化道等恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结，肿大淋巴结质地坚硬，生长快，无压痛，活动性差。若以颈部淋巴结肿大为首发表现，应行淋巴结穿刺或活检病理学检查。⑶慢性淋巴细胞性白血病：全身广泛性淋巴结肿大，颈部较明显。肿大淋巴结质硬，无弹性，无压痛，晚期互相粘连成串成块，无移动性，直径可达2～3cm，常伴有肝脾肿大。多表现为血象异常，骨髓穿刺可确诊。⑷腮腺混合瘤：多见青壮年，位于耳垂下方，可伸向颈部，可部分发生囊性变而间有较软的结节，与皮肤和基底组织不粘连，可推动，生长缓慢。恶变时可迅速增大，粘连固定，可破溃，出现疼痛或面神经麻痹，并在邻近出现淋巴结转移。3、先天性疾病：如颏下皮样囊肿、甲状腺舌管囊肿和瘘、胸腺咽管囊肿和瘘、颈部囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤等。4、其它：如结节病、系统性红斑性狼疮的淋巴结、弓形虫病、类风湿性关节炎的淋巴结、淋巴结组织细胞增生症、Kawasaki病等。【治疗】CTL的治疗原则是以全身抗结核治疗为主，结合外科手术等局部治疗的综合治疗。1、全身治疗⑴适当注意营养和休息。⑵全身抗结核治疗：是最重要的治疗。国外一般多采用9个月方案，如：2RHZ/7RH，2HRE/7RH；6个月短化方案也已用于临床。Campbell报道6月方案(2RHZ/4RH，51例)和9月方案(2RHZ/7RH，56例及2RHE/7RH，50例) 的对比研究，结果显示在淋巴结消失速度、残留淋巴结百分比、淋巴结液化和窦道形成数目方面，三组均无明显统计学差异，说明6个月方案与9个月方案有同样疗效。Jawahar以2S3R3H3Z3/4R2H2治疗168例1～12岁儿童的浅表淋巴结结核也取得了良好的效果；疗程完成后随访36个月，治愈率达95%。由于我国CTL患者就诊晚，病情重，多数来自农村，抗结核药物的正确应用率低，督导化疗多数难于实现，因此应采用较长疗程。对CTL采用12月疗程，选用2HRZE（S）/8HRE/2HR方案，不同分型结合不同的局部治疗方法，以提高治愈率。单纯型不应用抗生素，不作淋巴结局部的任何处理。浸润型初期加用抗生素1～2周，淋巴结局部不作处理，注意保护皮肤。脓肿型抗生素应用在2～4周，同时局部穿刺抽液、冲洗，局部用药或手术切除，不作切开引流。溃疡型先清洁换药，后行手术病灶清除。若CTL为复发结核病，则选用以前未应用的抗结核药物和新的化疗方案，有条件时根据药物敏感试验。2、局部治疗一般根据下列原则：⑴摘除缝合：对于少数局限的、较大的、能推动的淋巴结，可考虑手术切除。这是既简单、收效又快的疗法，术前抗结核治疗1～2周，术中完整切除淋巴结并缝合切口，术后继续抗结核至少6月。⑵局部封闭：结核性脓肿尚未形成时，以5%异烟肼溶液6ml加1%普鲁卡因溶液4ml，注射于淋巴结周围，作局部封闭，可以增加局部药物浓度，加强治疗效果，每周2次。⑶穿刺冲洗：对于已形成寒性脓肿但尚未穿破者，若表面皮肤完整，可潜行性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤进针，尽量抽尽脓液，然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液反复冲洗，并留适量于脓腔内，每周2次。有混合感染者用卡那霉素代替链霉素。目前已不主张穿刺抽脓，可直接敞开换药或行病灶清除术。⑷敞开换药：对于久治不愈的窦道或溃疡型淋巴结结核，若无严重的混合感染存在，可实行敞开换药，用锐匙刮除坏死肉芽及干酪样物，切口不作缝合，置入利福平药捻、异烟肼、链霉素或结核膏药捻，每周2次或按需换药，直到愈合。⑸病灶清除术：是治疗CTL最可靠最有效的方法之一。①适应证：浸润型CTL，经4周三联以上规则抗结核治疗，病变无明显吸收或发展者；脓肿型CTL，经规则抗结核治疗，炎症有所吸收，但残腔较大难于闭合者；溃疡型CTL，有经久不愈的窦道，形成支撑者；复发型CTL。对结节型CTL，一般不首选手术治疗，但若结节＞2cm，在抗结核中可产生中央坏死，或不能与其他疾病鉴别时，也应手术处理。②术前准备：各项化验符合手术要求；心电图检查；B超或CT确定范围；排除其它部位尤其是肺部活动性结核病灶；抗结核3周以上，病情稳定；有混合感染时要抗感染治疗。③手术步骤：选择以脓肿为中心的直切口或梭形切口，尽可能选择隐蔽部位；吸尽脓液，刮除脓肿壁坏死组织，至创面出现散在小出血点为止；沿窦道进入深层组织，找出肿大淋巴结、坏死组织及肉芽，一起切除，并注意将整个创腔完全敞开，避免遗留；用碘伏浸泡5～10min，或用2%碘酊涂布→70%酒精脱碘→生理盐水冲洗，也可用双氧水冲洗和甲硝唑浸泡；折叠缝合肌层及皮下组织，细导管引流或不引流，根据情况选择或不选择皮内缝合。④术后处理：加压包扎48～72h；观察有无渗血或出血；抗炎抗结核治疗；第9～14天拆线，若愈合不佳，可敞开换药。⑤注意事项：手术适应症要明确；术前准备要充分；病灶清除要彻底；抗结核治疗要标准。任何治疗方法都不能缩短抗结核药物治疗的疗程。（王传庆）2009年12月28日33374
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