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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 状，那好，还有一些人问了一个关于精神分裂症的问题，就是如何区分分裂型人格障碍和精分，这也是问的一个很专业的问题，我觉得问的非常好。首先精神分裂症一定有人格的基础，分裂型和分裂样人格是精神分裂症最常见的两种人格，叫A型人格，B型人格就是跟情绪有关的边缘性人格，依赖性人格呀，还有C型人格，像强迫人格呀，啊，这种表演性人格啊等等，那么A型人格里分裂型和分裂。 分裂一样的啊，都是与精分有一定的关联，也就是说大部分精神分裂者都有这些人格的基础，但是有人格基础不一定。 要。 不现精神分裂症的症状，精神分裂症一定是以思维和幻觉为主的一个核心的症状，伴有思维的逻辑障碍，伴有行为的异常，那分裂型人格呢，或者是分裂型人格障碍，它有很多，比如说啊，这种人格的交往过程中高度的敏感啊，这个敏感多疑啊，比如说我就是生性敏感多疑，我跟谁都处不好啊，变得冷漠，没有很多的朋友啊的人际关系退缩，人际关系受阻，或者人际关系不主动，不融入啊，我跟同事也好，跟同学也好，不行，关系处的不好啊，不是我跟他有对立，是我总是不愿意跟他显得格格不入。第三个做事特立独行，匪夷所思，经常有一些幻想类的啊，一些特点。第四个他的行为01月02日36
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 锥体外系是人体运动系统的组成部分，其主要功能是调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。锥体外系反应是指锥体外系兴奋导致由锥体外系控制的肌力和肌紧张度失控表现出的一系列症状和体征。抗精神病药的神经系统副作用（neurologicsideeffects）通常主要指锥体外系反应（EPS），在用药患者中相当常见和突出，不同药物的风险差异很大，而高效价药物（如氟哌啶醇）的风险最高。锥体外系是抗精神病药物治疗最常见的神经系统副作用，包括4种表现：包括急性肌张力障碍（acutedystonia）、静坐不能（akathisia）、类帕金森综合征样症状（parkinsonism）和迟发性运动障碍（tardivedyskinesia，TD）。1、急性肌张力障碍急性肌张力障碍指拮抗肌群的不自主收缩，导致扭曲、持续存在及反复出现的动作或异常体态，最常发生于头、面及颈部，对患者造成高度的躯体及精神痛苦。肌张力障碍通常发生于抗精神病药治疗开始或加量后的数小时至数天内，几乎总是出现在最初的5天内。男性和儿童比女性更常见，既往有EPS史是肌张力障碍最重要的高危因素，相对危险度（RR）约为6。肌张力障碍呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。最令人担心的两种表现包括：喉痉挛：虽然罕见，但可能致命；眼动危象：患者眼部出现强直性偏斜，相当痛苦，且可能发展为复发性或慢性。常去急诊部门就诊，易误诊为破伤风、癫痫、分离障碍等，服抗精神病药物史常有助于确立诊断。处理：肌注东莨菪碱0.3mg或异丙嗪25mg可即时缓解。有时需减少药物剂量,加服抗胆碱能药如盐酸苯海索（安坦），或换服锥体外系反应低的药物。有观点认为，苯二氮䓬类药物也可有效治疗肌张力障碍。对于使用高效价药物后已经出现肌张力障碍的患者，换用低效价药物或可降低（其他）肌张力障碍及类帕金森症的风险。当抗精神病药及抗胆碱能药物稳定后，或可逐渐减停后者，但其中也有四分之一的患者在减停后需重新使用抗胆碱能药物。2、静坐不能静坐不能指一种不安及紧张感，通常（但并不总是）迫使患者不停活动，导致心境不良甚至自杀。静坐不能通常在治疗数天至数周内逐渐出现，1～2周后最为常见，发生率约为20%，但也可能更早出现。针对其高危因素，除了当前抗精神病药剂量及加量速度外，目前尚无充分证据。很多抗精神病药可诱发静坐不能，高效价药物及阿立哌唑尤其常见，而氯氮平、奥氮平及喹硫平风险较低。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精神病药剂量，而使症状进一步恶化。处理：苯二氮草类药和β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）等有效，而抗胆碱能药通常无效。普萘洛尔的重要缺点在于可能导致直立性低血压及心动过缓。当静坐不能与类帕金森症共存时，抗胆碱能药物的疗效可能最好。针对静坐不能，5-HT能药物也逐渐引起了注意。多项研究显示，米氮平15mg/d针对静坐不能的疗效与普萘洛尔相当，且短期耐受性似乎良好。然而，鉴于抗精神病药本身即可能导致体重增加，米氮平导致体重增加的效应尤其值得考虑。苯二氮䓬类药物也常用于治疗静坐不能。对于严重急性病例，静脉给予地西泮可快速缓解症状。氯硝西泮及劳拉西泮也在多项小规模研究中显示出疗效，且至少在某些研究中呈现出量效关系。有时需减少抗精神病药剂量,或选用锥体外系反应低的药物。3、类帕金森症类帕金森症包括一系列药物所导致的、与帕金森病高度类似的症状表现，包括行动迟缓、强直及震颤，最为常见。治疗的最初1～2个月发生，发生率可高达56%。女性比男性更常见，老年患者常见并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。表现可归纳为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓,体征上主要为手足震颤和肌张力增高,严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤，流涎和皮脂溢出。处理：对于抗精神病药所致类帕金森症，降低抗精神病药剂量应作为第一选择。换用另一种风险较低的抗精神病药也可能有效，可作为第二选择。如果换药仍无效，联用药物常作为第三选择。联用抗胆碱能药物有助于改善类帕金森症，但值得注意的是，抗胆碱能药物应用于老年人时风险更高，而这一人群也是类帕金森症的高发人群。抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效剂量。常用的抗胆碱能药物是盐酸苯海索(安坦),剂量范围2～12mg/d。金刚烷胺100-400mg/d也有充分的支持证据，对于需要避免使用抗胆碱能药物的老年人可能尤其有帮助。没有证据表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状发展，反而易发生抗胆碱能不良反应，包括记忆功能减退。因此，应避免抗胆碱能药物的过度使用。如果给予抗胆碱能药物，应该在2～3个月后逐渐停用。4、迟发性运动障碍迟发性运动障碍多见于持续用药数年后,极少数可能在几个月后发生。用药(特别是高效价药物)时间越长，发生率越高。女性稍高于男性，老年和脑器质性患者中多见。TD是以不自主的有节律的刻板式运动为特征，面部下端、肢体和/或躯干肌肉不自主的徐动样或舞蹈样运动，最常见的表现为扮鬼脸、咂/撅嘴、舌部运动及过度眨眼。最令人痛苦的是，上述症状在停用相关药物很久后仍持续存在，且在某些患者中可能永久存在。其严重程度波动不定，睡眠时消失、情绪激动时加重。TD最早的体征常是舌或口唇周围的轻微震颤或蠕动。由于剂量调整不如口服药及时，长效制剂发生迟发性运动障碍可能性较大,第一代药物比第二代药物更为明显。一项针对12项研究的分析显示，使用第二代药物时的迟发性运动障碍年发病率为3.9%，而第一代药物为5.5%。对于老年患者而言，上述差异可能更为显著。处理：关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。异丙嗪和银杏叶提取物可能具有一定改善作用。抗胆碱能药物会促进和加重TD,应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD。氯硝西泮在为数不多的一项随机双盲对照研究中显示出了中等程度的疗效；虽然在起效过程中出现了疗效的耐受，但疗效可以通过短时间的洗脱得以恢复。并且，氯硝西泮针对以肌张力障碍为主要临床相的患者疗效更好，优于以舞蹈手足徐动症为主的运动障碍患者。目前，美国神经病学学会（AAN）循证学指南中证据级别最强（「中等」）的治疗手段为氯硝西泮及银杏叶提取物。越来越多的证据显示，脑刺激治疗及外科手术有望为严重迟发性运动障碍患者带来持续的症状改善，尤其是刺激苍白球。还有一些个案报告称，苍白球或丘脑毁损术可能有效。参考文献：1.郝伟，陆林.精神病学.第8版.北京:人民卫生出版社，20182.StroupTS,GrayN.Managementofcommonadverseeffectsofantipsychoticmedications.WorldPsychiatry.2018Oct;17(3):341-356.doi:10.1002/wps.20567.2023年11月04日222
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 在我们《精神病学》第八版教材中，介绍精神分裂症患者的妄想症状的时候，提到了这样一段话：绝大多数时候，妄想的荒谬性显而易见，但患者却坚信不疑。在疾病的初期，部分患者对自己的某些明显不合常理的想法也许还会持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体，并受妄想的影响而做出某些反常的言行。另外，妄想的内容可与患者的生活经历、教育程度与文化背景有一定的联系。今天，我就着这段话，结合一些病人的表现，谈一谈妄想的几个特点和它是如何发展的。1、荒谬且坚信我们经常会说，患者的妄想内容缺乏事实依据、可能十分荒谬，但患者对此坚信不疑，无法用摆事实讲道理的方式说服患者。举个例子，A是一个极其普通的职员，他却认为同事和领导们都在背后给他使绊子，通过各种方式阻止他晋升，这是被害妄想的表现。荒谬之处在于A是一个很普通的职员，别人阻止他晋升并无益处，特别是领导阻止他晋升。如果你去问他，同事和领导都在背地里做了哪些事情？他一方面可能一件事都讲不出来，另一方面可能讲出的是很正常的事情，在别人看来这根本不是有意坑他。但A对此很坚信，他不需要任何证据就能完全肯定自己的想法，因为他主观上就为同事们的所作所为带上了“恶意”。2.与个人的文化背景有关我经常举的一个例子，分享给大家。比如清代的一个患者B有了被害妄想，他的妄想内容就是有人给他的饭菜下毒，绝不会是觉得有人给他房间里安装了摄像头监视他，也绝不会觉得有人通过红外线等方式干扰他。因为在他的文化背景里，根本没有接触过这些东西。3.不可分享这里的意思是，“你的妄想、我的妄想，大家不一样”，因为妄想内容是跟每一个人自身利益切身相关的，但它又是凭空产生的，所以无法共享和分享。比如说钟情妄想，A觉得B喜欢自己，B的各种正常举动都是对自己示爱。如果C对A说，B就是喜欢你。C有什么依据呢？C觉得B的正常举动有问题？即使这样，C为什么给B的行为凭空附加的含义是“喜欢A”？难道说，C不仅误解了B的正常行为（B的行为有额外意图），还凭空赋予了这些行为以利害关系（即B的行为意在喜欢A）？可以思考一下，这两者同时存在的概率......再举一个例子。比如A感觉到有人用脑电波给他传递消息，内容是XXXX。B说我也感觉到了，我收到的消息也是XXXX。A的脑电波消息本来就是不存在的，B如何感觉到？要么是他俩同时产生的妄想，但两者的妄想内容如何做到一致呢？做不到——除非脑电波消息真的存在。4.妄想的发展妄想不是某一天突然产生、十分坚信的。而是逐渐形成的。比如说被害妄想，起初患者可能会感觉稍稍怪异，往“人性本恶”之类的方向想了一下，但又会觉得不至于那么恶。渐渐地，他经历了更多的事情，想“恶”的次数多了，他自己也会怀疑，随着越来越多的感觉出现，他会越来越坚信，最终形成妄想。我最近在病房里管的一个患者就是这样的。她刚开始起病的时候，觉得有个别同事对她不友好，同时她感觉到了身体有一些不舒服，她推测是不是同事给自己使了什么手段。随后又觉得不至于，自己与同事的关系没到如此地步。加之自己的不舒服也好了，所以又不怀疑担心了。可是后来又反复出现身体不舒服，自己有时吃饭、喝水时觉得味道有些奇怪，连带身体不舒服，于是又开始想他们是不是使了什么手段。越来越多的经历和推测，让她已经开始相信同事们就是对她不好，所以经常换工作。工作时工服从不脱下，因为害怕脱下了同事们趁她不备就会搞小动作。后来发展到即使在家里有不舒服，喝的水味道可能有点不对，就会觉得家人是不是也给自己下药了。——《做自己的旁观者：用禅的智慧疗愈生命》2023年10月10日392
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ⒈发育和退化过程：注意的发育过程是由内而外，退化时则由外而内。所谓“内”，是关注主观精神世界和躯体感受；所谓“外”，是关注客观世界。婴儿最初是专注饿、冷热、大小便在尿布上刺激的不适而啼哭，到了幼儿，开始有余力专注外部世界，辨认身边的不同亲戚，区分出哪些好吃，哪些不好吃，学会了自己玩，到了学龄前儿童，就有了自己的小朋友，开始看卡通电视剧，……。到了暮年，耳聋眼花，对周围逐渐不关心，只关注既往的回忆和自身的病痛。再后就有意识障碍（话少型谵妄或话多型谵妄），最后昏迷和死亡。⒉状态的变化：从发育和退化过程可以看出，注意焦点的关注是从主观世界开始，有余力则发散到退化世界。当脑力不济时，优先撤回对退化世界的关注，保留对内部世界的关注，当（多数）昏迷和死亡时，才放弃了对主观世界的关注。当社交谈话、发表演讲、搜索环境的蛛丝马迹、开心地旅游时，注意焦点是关注客观世界的的，当独处、安静、闭目休息时，注意焦点是关注主观世界的，从清醒到睡着，注意先由外转内，然后注意中主观世界中减退，最后消失。外部挫折也能使注意焦点由外而内：一位女性在客观世界中成不了白富美，于是就在脑中幻想自己成为白富美（白日梦）。⒊疾病引起注意由内而外：躁狂的脑力充足，注意由内向外喷发，不但脑内思维奔逸，而且对客观世界事事关心，好管闲事；正由于事事关心，所以注意在时间上就分配不过来，于是对每件事情关心的时间就缩短，这样就出现了注意转移的现象。相反，抑郁的脑力不足，注意由外向内收缩，无力学习和工作，于是专注于既往的回忆，在情绪低落背景下，选择性回忆不愉快事件，导致心绪不良。为避免心绪不良的持续，除了睡觉，又不得不回到对注意力要求低的对外注意上，例如，看小视频，玩小游戏，以消磨时间。躁狂就像是一个太阳，由于能量充足，所以不断向外喷发能量；抑郁就像是地球，能量已经不如太阳充足，表面虽已冷却，但地核中仍有岩浆在流动。⒋疾病引起注意由外而内：⑴梦样状态：是脑内出现幻境，注意从客观世界撤回，专注主观世界的幻境，并对客观世界有定向障碍。⑵精神分裂症的幻听：精神分裂症的幻听一出现，病人马上就从客观世界撤回，专注幻听内容。⑶孤僻退缩：在精神分裂症早期，病人前额皮质背外侧部多巴胺释放不足，对外界的情感逐渐淡漠，觉得没必要关心外界，注意从客观世界撤回主观世界，由于缺乏外界信息的支持，所以主观世界的联想内容脱离现实，沉浸在光怪陆离的白日梦中。到了精神分裂症衰退期，主观世界也缺乏联想内容，表现思维贫乏。所以到了精神分裂症衰退期，就像是月亮，表面是冷却的，内核也是冷却的。⒌疾病引起注意由外而内，由内而亡：这里的“亡”指的是注意消亡了。人格解体的脑力不足，最先是对客观世界的注意减退，看客观世界隔一层（不真实感），然后是注意不到客观世界（现实缺失）。病人主诉，对外界有种闭塞感。再然后是主观世界中联想模糊（思维模糊）、联想缺失（思维缺失，病人主诉，脑子就像是电视机的空壳子，里面什么都没有），最后是指挥自己做事的那个东西时隐时现（灵魂模糊）、指挥自己做事的那个东西彻底消失（灵魂缺失）。当然，人格解体并不总是按这个顺序出现。2023年10月01日434
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