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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 状，那好，还有一些人问了一个关于精神分裂症的问题，就是如何区分分裂型人格障碍和精分，这也是问的一个很专业的问题，我觉得问的非常好。首先精神分裂症一定有人格的基础，分裂型和分裂样人格是精神分裂症最常见的两种人格，叫A型人格，B型人格就是跟情绪有关的边缘性人格，依赖性人格呀，还有C型人格，像强迫人格呀，啊，这种表演性人格啊等等，那么A型人格里分裂型和分裂。 分裂一样的啊，都是与精分有一定的关联，也就是说大部分精神分裂者都有这些人格的基础，但是有人格基础不一定。 要。 不现精神分裂症的症状，精神分裂症一定是以思维和幻觉为主的一个核心的症状，伴有思维的逻辑障碍，伴有行为的异常，那分裂型人格呢，或者是分裂型人格障碍，它有很多，比如说啊，这种人格的交往过程中高度的敏感啊，这个敏感多疑啊，比如说我就是生性敏感多疑，我跟谁都处不好啊，变得冷漠，没有很多的朋友啊的人际关系退缩，人际关系受阻，或者人际关系不主动，不融入啊，我跟同事也好，跟同学也好，不行，关系处的不好啊，不是我跟他有对立，是我总是不愿意跟他显得格格不入。第三个做事特立独行，匪夷所思，经常有一些幻想类的啊，一些特点。第四个他的行为01月02日35
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 全球疾病负担（GBD）报告：中国是精神分裂症的重灾区。中国精神卫生调查结果表明：我国精神障碍年患病率为9.30%，精神分裂症及其他精神病性障碍年患病率0.6%；我国精神障碍终身患病率为16.60%，精神分裂症及其他精神病性障碍终身患病率为0.7%。研究结果显示：我国的城市地区的时点患病率及终生患病率均不断增加；而农村地区的时点患病率趋于稳定，终生患病率增加较为缓慢，城市化进程是精神分裂症的风险因素。极高的未诊治率加重我国精神障碍的疾病负担，2009年费立鹏等发表于Lancet的文章对我国山东，浙江、青海、甘肃四个省的精神障碍进行了流行病学研究，结果显示中国精神障碍患者从未寻求过帮助的比例是91.8%。2019年2月18日黄悦勤等在LancetPsychiat《柳叶刀·精神病学》在线发表中国精神卫生调查研究成果显示，中国精神障碍患者从未寻求过帮助的比例是86.45%，其中精神分裂症患者从未寻求过帮助的比例是48.36%。精神分裂症首发阶段是改善预后的关键时期，应给予最佳治疗。一项探讨首发精神分裂症患者与多次发作的住院患者在临床和病理方面差异的研究。共203例患者纳入研究，随访5年。结果显示，首发精神分裂症的患者治愈率最高，且耐药的比例最低。国内外治疗指南均推荐治疗首发精神分裂症常用的药物有：奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、喹硫平、帕利哌酮、利培酮和齐拉西酮等第二代抗精神病药物(SGAs)可作为首发患者的一线用药选择。研究发现：TTD（TimetoTreatmentDiscontinuation，停药前持续服药时间）越长，患者功能恢复越好。精神病未治疗期(durationofuntreatedpsychosis,DUP)是指从患者出现明显的精神病性症状到启动药物治疗之间的时间。未治疗期越长，海马体积萎缩越明显。一项纵向研究纳入71例精神分裂症患者和73例对照，评估了DUP与海马体积完整性的关系，左侧海马体积与DUP呈明显负相关。一项持续11年，纳入了10934例患者的队列研究发现，DUP延长与海马等结构的密度负相关（右侧海马密度与DUP呈明显负相关）。一项首发精神病的前瞻性研究，探讨精神病未治疗持续时间与临床疗效相关性，研究对香港的153例首发精神病患者随访13年。结果显示，首发患者未治疗期越短，即治疗的越早，疾病缓解的比例越高。据统计，多达三分之二的精神分裂症患者至少部分不坚持口服抗精神病药物治疗。我国一项多中心回顾性观察性研究表明，在18-65岁的876名完成调查的病人中，出院后一年中再次复发有293例（33.4%）；再次入院的有165例（18.8%）。复发最主要因素是药物治疗依从性差（50.7%）；大约30%的受访者对药物治疗持消极态度。不依从的患者复发率较依从的患者高2.5倍。CBR(communitybasedrehabilitation，社区康复)模式是WHO于1978年提出的概念，旨在帮助残疾人及其家庭提高生活质量，最初是帮助资源有限的地区增加康复服务，现在则是通过多部门的合作，包括患者、家庭、社区、相关政府、其他组织等，帮助患者消除贫困和残疾。我国社区综合康复服务的主观需求度较高。对患者及家属的综合康复治疗需求状况调查显示：73%的精神分裂症患者渴求健康教育，患者家属精神分裂症相关知识知晓率仅为53.82%，90%的患者家属表示有必要进行家庭护理；但存在重视治疗、轻视患者回归社会的问题，患者家属最希望获得的相关知识：药物治疗方案占91.92%；如何回归社会占53.93%。精神分裂症的后期康复中，药物维持治疗是关键，因此仍需密切关注患者的用药依从性。我国精神分裂症的治疗现状包括：极高的未诊断率；治疗过程中患者依从性差；后期社区康复开展的不好；这些因素加重了精神分裂症的疾病负担。精神分裂症应全程治疗：在精神分裂症的前驱期要进行早期识别和早期干预；急性期要快速控制症状；巩固期需维持治疗，预防复发，且需关注不良反应；康复期应注重社区康复管理，改善患者的社会功能。2023年11月18日137
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 在我们《精神病学》第八版教材中，介绍精神分裂症患者的妄想症状的时候，提到了这样一段话：绝大多数时候，妄想的荒谬性显而易见，但患者却坚信不疑。在疾病的初期，部分患者对自己的某些明显不合常理的想法也许还会持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体，并受妄想的影响而做出某些反常的言行。另外，妄想的内容可与患者的生活经历、教育程度与文化背景有一定的联系。今天，我就着这段话，结合一些病人的表现，谈一谈妄想的几个特点和它是如何发展的。1、荒谬且坚信我们经常会说，患者的妄想内容缺乏事实依据、可能十分荒谬，但患者对此坚信不疑，无法用摆事实讲道理的方式说服患者。举个例子，A是一个极其普通的职员，他却认为同事和领导们都在背后给他使绊子，通过各种方式阻止他晋升，这是被害妄想的表现。荒谬之处在于A是一个很普通的职员，别人阻止他晋升并无益处，特别是领导阻止他晋升。如果你去问他，同事和领导都在背地里做了哪些事情？他一方面可能一件事都讲不出来，另一方面可能讲出的是很正常的事情，在别人看来这根本不是有意坑他。但A对此很坚信，他不需要任何证据就能完全肯定自己的想法，因为他主观上就为同事们的所作所为带上了“恶意”。2.与个人的文化背景有关我经常举的一个例子，分享给大家。比如清代的一个患者B有了被害妄想，他的妄想内容就是有人给他的饭菜下毒，绝不会是觉得有人给他房间里安装了摄像头监视他，也绝不会觉得有人通过红外线等方式干扰他。因为在他的文化背景里，根本没有接触过这些东西。3.不可分享这里的意思是，“你的妄想、我的妄想，大家不一样”，因为妄想内容是跟每一个人自身利益切身相关的，但它又是凭空产生的，所以无法共享和分享。比如说钟情妄想，A觉得B喜欢自己，B的各种正常举动都是对自己示爱。如果C对A说，B就是喜欢你。C有什么依据呢？C觉得B的正常举动有问题？即使这样，C为什么给B的行为凭空附加的含义是“喜欢A”？难道说，C不仅误解了B的正常行为（B的行为有额外意图），还凭空赋予了这些行为以利害关系（即B的行为意在喜欢A）？可以思考一下，这两者同时存在的概率......再举一个例子。比如A感觉到有人用脑电波给他传递消息，内容是XXXX。B说我也感觉到了，我收到的消息也是XXXX。A的脑电波消息本来就是不存在的，B如何感觉到？要么是他俩同时产生的妄想，但两者的妄想内容如何做到一致呢？做不到——除非脑电波消息真的存在。4.妄想的发展妄想不是某一天突然产生、十分坚信的。而是逐渐形成的。比如说被害妄想，起初患者可能会感觉稍稍怪异，往“人性本恶”之类的方向想了一下，但又会觉得不至于那么恶。渐渐地，他经历了更多的事情，想“恶”的次数多了，他自己也会怀疑，随着越来越多的感觉出现，他会越来越坚信，最终形成妄想。我最近在病房里管的一个患者就是这样的。她刚开始起病的时候，觉得有个别同事对她不友好，同时她感觉到了身体有一些不舒服，她推测是不是同事给自己使了什么手段。随后又觉得不至于，自己与同事的关系没到如此地步。加之自己的不舒服也好了，所以又不怀疑担心了。可是后来又反复出现身体不舒服，自己有时吃饭、喝水时觉得味道有些奇怪，连带身体不舒服，于是又开始想他们是不是使了什么手段。越来越多的经历和推测，让她已经开始相信同事们就是对她不好，所以经常换工作。工作时工服从不脱下，因为害怕脱下了同事们趁她不备就会搞小动作。后来发展到即使在家里有不舒服，喝的水味道可能有点不对，就会觉得家人是不是也给自己下药了。——《做自己的旁观者：用禅的智慧疗愈生命》2023年10月10日380
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ⒈发育和退化过程：注意的发育过程是由内而外，退化时则由外而内。所谓“内”，是关注主观精神世界和躯体感受；所谓“外”，是关注客观世界。婴儿最初是专注饿、冷热、大小便在尿布上刺激的不适而啼哭，到了幼儿，开始有余力专注外部世界，辨认身边的不同亲戚，区分出哪些好吃，哪些不好吃，学会了自己玩，到了学龄前儿童，就有了自己的小朋友，开始看卡通电视剧，……。到了暮年，耳聋眼花，对周围逐渐不关心，只关注既往的回忆和自身的病痛。再后就有意识障碍（话少型谵妄或话多型谵妄），最后昏迷和死亡。⒉状态的变化：从发育和退化过程可以看出，注意焦点的关注是从主观世界开始，有余力则发散到退化世界。当脑力不济时，优先撤回对退化世界的关注，保留对内部世界的关注，当（多数）昏迷和死亡时，才放弃了对主观世界的关注。当社交谈话、发表演讲、搜索环境的蛛丝马迹、开心地旅游时，注意焦点是关注客观世界的的，当独处、安静、闭目休息时，注意焦点是关注主观世界的，从清醒到睡着，注意先由外转内，然后注意中主观世界中减退，最后消失。外部挫折也能使注意焦点由外而内：一位女性在客观世界中成不了白富美，于是就在脑中幻想自己成为白富美（白日梦）。⒊疾病引起注意由内而外：躁狂的脑力充足，注意由内向外喷发，不但脑内思维奔逸，而且对客观世界事事关心，好管闲事；正由于事事关心，所以注意在时间上就分配不过来，于是对每件事情关心的时间就缩短，这样就出现了注意转移的现象。相反，抑郁的脑力不足，注意由外向内收缩，无力学习和工作，于是专注于既往的回忆，在情绪低落背景下，选择性回忆不愉快事件，导致心绪不良。为避免心绪不良的持续，除了睡觉，又不得不回到对注意力要求低的对外注意上，例如，看小视频，玩小游戏，以消磨时间。躁狂就像是一个太阳，由于能量充足，所以不断向外喷发能量；抑郁就像是地球，能量已经不如太阳充足，表面虽已冷却，但地核中仍有岩浆在流动。⒋疾病引起注意由外而内：⑴梦样状态：是脑内出现幻境，注意从客观世界撤回，专注主观世界的幻境，并对客观世界有定向障碍。⑵精神分裂症的幻听：精神分裂症的幻听一出现，病人马上就从客观世界撤回，专注幻听内容。⑶孤僻退缩：在精神分裂症早期，病人前额皮质背外侧部多巴胺释放不足，对外界的情感逐渐淡漠，觉得没必要关心外界，注意从客观世界撤回主观世界，由于缺乏外界信息的支持，所以主观世界的联想内容脱离现实，沉浸在光怪陆离的白日梦中。到了精神分裂症衰退期，主观世界也缺乏联想内容，表现思维贫乏。所以到了精神分裂症衰退期，就像是月亮，表面是冷却的，内核也是冷却的。⒌疾病引起注意由外而内，由内而亡：这里的“亡”指的是注意消亡了。人格解体的脑力不足，最先是对客观世界的注意减退，看客观世界隔一层（不真实感），然后是注意不到客观世界（现实缺失）。病人主诉，对外界有种闭塞感。再然后是主观世界中联想模糊（思维模糊）、联想缺失（思维缺失，病人主诉，脑子就像是电视机的空壳子，里面什么都没有），最后是指挥自己做事的那个东西时隐时现（灵魂模糊）、指挥自己做事的那个东西彻底消失（灵魂缺失）。当然，人格解体并不总是按这个顺序出现。2023年10月01日432
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