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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 状，那好，还有一些人问了一个关于精神分裂症的问题，就是如何区分分裂型人格障碍和精分，这也是问的一个很专业的问题，我觉得问的非常好。首先精神分裂症一定有人格的基础，分裂型和分裂样人格是精神分裂症最常见的两种人格，叫A型人格，B型人格就是跟情绪有关的边缘性人格，依赖性人格呀，还有C型人格，像强迫人格呀，啊，这种表演性人格啊等等，那么A型人格里分裂型和分裂。 分裂一样的啊，都是与精分有一定的关联，也就是说大部分精神分裂者都有这些人格的基础，但是有人格基础不一定。 要。 不现精神分裂症的症状，精神分裂症一定是以思维和幻觉为主的一个核心的症状，伴有思维的逻辑障碍，伴有行为的异常，那分裂型人格呢，或者是分裂型人格障碍，它有很多，比如说啊，这种人格的交往过程中高度的敏感啊，这个敏感多疑啊，比如说我就是生性敏感多疑，我跟谁都处不好啊，变得冷漠，没有很多的朋友啊的人际关系退缩，人际关系受阻，或者人际关系不主动，不融入啊，我跟同事也好，跟同学也好，不行，关系处的不好啊，不是我跟他有对立，是我总是不愿意跟他显得格格不入。第三个做事特立独行，匪夷所思，经常有一些幻想类的啊，一些特点。第四个他的行为01月02日35
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 全球疾病负担（GBD）报告：中国是精神分裂症的重灾区。中国精神卫生调查结果表明：我国精神障碍年患病率为9.30%，精神分裂症及其他精神病性障碍年患病率0.6%；我国精神障碍终身患病率为16.60%，精神分裂症及其他精神病性障碍终身患病率为0.7%。研究结果显示：我国的城市地区的时点患病率及终生患病率均不断增加；而农村地区的时点患病率趋于稳定，终生患病率增加较为缓慢，城市化进程是精神分裂症的风险因素。极高的未诊治率加重我国精神障碍的疾病负担，2009年费立鹏等发表于Lancet的文章对我国山东，浙江、青海、甘肃四个省的精神障碍进行了流行病学研究，结果显示中国精神障碍患者从未寻求过帮助的比例是91.8%。2019年2月18日黄悦勤等在LancetPsychiat《柳叶刀·精神病学》在线发表中国精神卫生调查研究成果显示，中国精神障碍患者从未寻求过帮助的比例是86.45%，其中精神分裂症患者从未寻求过帮助的比例是48.36%。精神分裂症首发阶段是改善预后的关键时期，应给予最佳治疗。一项探讨首发精神分裂症患者与多次发作的住院患者在临床和病理方面差异的研究。共203例患者纳入研究，随访5年。结果显示，首发精神分裂症的患者治愈率最高，且耐药的比例最低。国内外治疗指南均推荐治疗首发精神分裂症常用的药物有：奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、喹硫平、帕利哌酮、利培酮和齐拉西酮等第二代抗精神病药物(SGAs)可作为首发患者的一线用药选择。研究发现：TTD（TimetoTreatmentDiscontinuation，停药前持续服药时间）越长，患者功能恢复越好。精神病未治疗期(durationofuntreatedpsychosis,DUP)是指从患者出现明显的精神病性症状到启动药物治疗之间的时间。未治疗期越长，海马体积萎缩越明显。一项纵向研究纳入71例精神分裂症患者和73例对照，评估了DUP与海马体积完整性的关系，左侧海马体积与DUP呈明显负相关。一项持续11年，纳入了10934例患者的队列研究发现，DUP延长与海马等结构的密度负相关（右侧海马密度与DUP呈明显负相关）。一项首发精神病的前瞻性研究，探讨精神病未治疗持续时间与临床疗效相关性，研究对香港的153例首发精神病患者随访13年。结果显示，首发患者未治疗期越短，即治疗的越早，疾病缓解的比例越高。据统计，多达三分之二的精神分裂症患者至少部分不坚持口服抗精神病药物治疗。我国一项多中心回顾性观察性研究表明，在18-65岁的876名完成调查的病人中，出院后一年中再次复发有293例（33.4%）；再次入院的有165例（18.8%）。复发最主要因素是药物治疗依从性差（50.7%）；大约30%的受访者对药物治疗持消极态度。不依从的患者复发率较依从的患者高2.5倍。CBR(communitybasedrehabilitation，社区康复)模式是WHO于1978年提出的概念，旨在帮助残疾人及其家庭提高生活质量，最初是帮助资源有限的地区增加康复服务，现在则是通过多部门的合作，包括患者、家庭、社区、相关政府、其他组织等，帮助患者消除贫困和残疾。我国社区综合康复服务的主观需求度较高。对患者及家属的综合康复治疗需求状况调查显示：73%的精神分裂症患者渴求健康教育，患者家属精神分裂症相关知识知晓率仅为53.82%，90%的患者家属表示有必要进行家庭护理；但存在重视治疗、轻视患者回归社会的问题，患者家属最希望获得的相关知识：药物治疗方案占91.92%；如何回归社会占53.93%。精神分裂症的后期康复中，药物维持治疗是关键，因此仍需密切关注患者的用药依从性。我国精神分裂症的治疗现状包括：极高的未诊断率；治疗过程中患者依从性差；后期社区康复开展的不好；这些因素加重了精神分裂症的疾病负担。精神分裂症应全程治疗：在精神分裂症的前驱期要进行早期识别和早期干预；急性期要快速控制症状；巩固期需维持治疗，预防复发，且需关注不良反应；康复期应注重社区康复管理，改善患者的社会功能。2023年11月18日151
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 锥体外系是人体运动系统的组成部分，其主要功能是调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。锥体外系反应是指锥体外系兴奋导致由锥体外系控制的肌力和肌紧张度失控表现出的一系列症状和体征。抗精神病药的神经系统副作用（neurologicsideeffects）通常主要指锥体外系反应（EPS），在用药患者中相当常见和突出，不同药物的风险差异很大，而高效价药物（如氟哌啶醇）的风险最高。锥体外系是抗精神病药物治疗最常见的神经系统副作用，包括4种表现：包括急性肌张力障碍（acutedystonia）、静坐不能（akathisia）、类帕金森综合征样症状（parkinsonism）和迟发性运动障碍（tardivedyskinesia，TD）。1、急性肌张力障碍急性肌张力障碍指拮抗肌群的不自主收缩，导致扭曲、持续存在及反复出现的动作或异常体态，最常发生于头、面及颈部，对患者造成高度的躯体及精神痛苦。肌张力障碍通常发生于抗精神病药治疗开始或加量后的数小时至数天内，几乎总是出现在最初的5天内。男性和儿童比女性更常见，既往有EPS史是肌张力障碍最重要的高危因素，相对危险度（RR）约为6。肌张力障碍呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。最令人担心的两种表现包括：喉痉挛：虽然罕见，但可能致命；眼动危象：患者眼部出现强直性偏斜，相当痛苦，且可能发展为复发性或慢性。常去急诊部门就诊，易误诊为破伤风、癫痫、分离障碍等，服抗精神病药物史常有助于确立诊断。处理：肌注东莨菪碱0.3mg或异丙嗪25mg可即时缓解。有时需减少药物剂量,加服抗胆碱能药如盐酸苯海索（安坦），或换服锥体外系反应低的药物。有观点认为，苯二氮䓬类药物也可有效治疗肌张力障碍。对于使用高效价药物后已经出现肌张力障碍的患者，换用低效价药物或可降低（其他）肌张力障碍及类帕金森症的风险。当抗精神病药及抗胆碱能药物稳定后，或可逐渐减停后者，但其中也有四分之一的患者在减停后需重新使用抗胆碱能药物。2、静坐不能静坐不能指一种不安及紧张感，通常（但并不总是）迫使患者不停活动，导致心境不良甚至自杀。静坐不能通常在治疗数天至数周内逐渐出现，1～2周后最为常见，发生率约为20%，但也可能更早出现。针对其高危因素，除了当前抗精神病药剂量及加量速度外，目前尚无充分证据。很多抗精神病药可诱发静坐不能，高效价药物及阿立哌唑尤其常见，而氯氮平、奥氮平及喹硫平风险较低。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精神病药剂量，而使症状进一步恶化。处理：苯二氮草类药和β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）等有效，而抗胆碱能药通常无效。普萘洛尔的重要缺点在于可能导致直立性低血压及心动过缓。当静坐不能与类帕金森症共存时，抗胆碱能药物的疗效可能最好。针对静坐不能，5-HT能药物也逐渐引起了注意。多项研究显示，米氮平15mg/d针对静坐不能的疗效与普萘洛尔相当，且短期耐受性似乎良好。然而，鉴于抗精神病药本身即可能导致体重增加，米氮平导致体重增加的效应尤其值得考虑。苯二氮䓬类药物也常用于治疗静坐不能。对于严重急性病例，静脉给予地西泮可快速缓解症状。氯硝西泮及劳拉西泮也在多项小规模研究中显示出疗效，且至少在某些研究中呈现出量效关系。有时需减少抗精神病药剂量,或选用锥体外系反应低的药物。3、类帕金森症类帕金森症包括一系列药物所导致的、与帕金森病高度类似的症状表现，包括行动迟缓、强直及震颤，最为常见。治疗的最初1～2个月发生，发生率可高达56%。女性比男性更常见，老年患者常见并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。表现可归纳为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓,体征上主要为手足震颤和肌张力增高,严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤，流涎和皮脂溢出。处理：对于抗精神病药所致类帕金森症，降低抗精神病药剂量应作为第一选择。换用另一种风险较低的抗精神病药也可能有效，可作为第二选择。如果换药仍无效，联用药物常作为第三选择。联用抗胆碱能药物有助于改善类帕金森症，但值得注意的是，抗胆碱能药物应用于老年人时风险更高，而这一人群也是类帕金森症的高发人群。抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效剂量。常用的抗胆碱能药物是盐酸苯海索(安坦),剂量范围2～12mg/d。金刚烷胺100-400mg/d也有充分的支持证据，对于需要避免使用抗胆碱能药物的老年人可能尤其有帮助。没有证据表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状发展，反而易发生抗胆碱能不良反应，包括记忆功能减退。因此，应避免抗胆碱能药物的过度使用。如果给予抗胆碱能药物，应该在2～3个月后逐渐停用。4、迟发性运动障碍迟发性运动障碍多见于持续用药数年后,极少数可能在几个月后发生。用药(特别是高效价药物)时间越长，发生率越高。女性稍高于男性，老年和脑器质性患者中多见。TD是以不自主的有节律的刻板式运动为特征，面部下端、肢体和/或躯干肌肉不自主的徐动样或舞蹈样运动，最常见的表现为扮鬼脸、咂/撅嘴、舌部运动及过度眨眼。最令人痛苦的是，上述症状在停用相关药物很久后仍持续存在，且在某些患者中可能永久存在。其严重程度波动不定，睡眠时消失、情绪激动时加重。TD最早的体征常是舌或口唇周围的轻微震颤或蠕动。由于剂量调整不如口服药及时，长效制剂发生迟发性运动障碍可能性较大,第一代药物比第二代药物更为明显。一项针对12项研究的分析显示，使用第二代药物时的迟发性运动障碍年发病率为3.9%，而第一代药物为5.5%。对于老年患者而言，上述差异可能更为显著。处理：关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。异丙嗪和银杏叶提取物可能具有一定改善作用。抗胆碱能药物会促进和加重TD,应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD。氯硝西泮在为数不多的一项随机双盲对照研究中显示出了中等程度的疗效；虽然在起效过程中出现了疗效的耐受，但疗效可以通过短时间的洗脱得以恢复。并且，氯硝西泮针对以肌张力障碍为主要临床相的患者疗效更好，优于以舞蹈手足徐动症为主的运动障碍患者。目前，美国神经病学学会（AAN）循证学指南中证据级别最强（「中等」）的治疗手段为氯硝西泮及银杏叶提取物。越来越多的证据显示，脑刺激治疗及外科手术有望为严重迟发性运动障碍患者带来持续的症状改善，尤其是刺激苍白球。还有一些个案报告称，苍白球或丘脑毁损术可能有效。参考文献：1.郝伟，陆林.精神病学.第8版.北京:人民卫生出版社，20182.StroupTS,GrayN.Managementofcommonadverseeffectsofantipsychoticmedications.WorldPsychiatry.2018Oct;17(3):341-356.doi:10.1002/wps.20567.2023年11月04日218
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刘佳民医师 医生集团-河北 精神科 当疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床相可分成若干类型，不同的类型除临床表现有差别外，在起病形式，病程经过均有所不同，当然，也许还有病因学的不同。临床分型对药物选择、预后估计及病因学研究有一定的指导意义。(一）单纯型单纯型较少见，约占精神分裂症出音的2%左右。多为青少年起病，病情进展缓慢，持续。以阴性症状为主症，极少有幻觉症状，或仅出现一过性的幻觉妄想。表现为逐渐加重的孤僻离群，被动退缩，生活懒散，对工作学习的兴趣日益减少，缺乏进取心，本能欲望不足。情感日益淡漠，冷淡亲友，对情绪刺激缺乏相应的反应。此型患者早期常不易被察觉，或认为是“不求上进”、“性格不够开朗”或“受打击后意志消沉”等，往往在病程多年后才就诊。治疗效果较差。（二）青春型青春型常为青年期起病，起病常为急性或亚急性，以思维、情感和行为的不协调或解体为主要临床表现。表现为思维破裂，言语零乱，话多，内容荒谬，情感不协调，喜怒无常，表情做作，好扮鬼脸，傻笑，行为幼稚思蠢奇特，动作杂乱多变。常有本能活动亢进（性欲、食欲），意向倒错（吃脏东西，如大小便、痰），可出现生动幻觉，而妄想却片段且内容荒谬多变，亦可出现象征性思维。病情进展较快，可有波动，甚至有短暂的自发缓解，但易复发。既往认为此型易于衰退，目前发现，只要系统治疗、维持服药，可望获得较好预后。(三）紧张型紧张型患者目前少见。大多起病于青、中年，起病较急，常表现紧张性兴备和紧张性木僵交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。紧张性木僵：表现为运动抑制、轻者动作缓慢，少语少动（亚木僵)，重者终日卧床，不语不动，对周围刺激无反应，唾液留在口中都不咽不吐。患者肌张力高，有时出现蜡样屈曲。可出现被动服从，主动性违拗、模仿动作和模仿言语。患者意识清晰，能感知周围事物，病后能回忆。常持续数周至数月，幻觉妄想少见。紧张性兴奋:突然发生，行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板，行为无目的性，可出现伤人、毁物行为。持经时间可为数小时至数周，紧张性兴奋可自发缓解，或转入木僵状态。此型预后较好。(四）偏执型精神分裂症约占半数是偏执型，临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听)。多中年起病、缓慢发展，初起多疑敏感逐渐发展成妄想，以关系、被害妄想最多见。妄想内容多离奇、荒谬、脱离现实，妄想的范围靠逐步扩大，泛化,不少患者常几种妄想同时存在。幻觉以讽刺、批评、评议，威物命令等使人不愉快的内容多见。患者在妄想、幻觉的配下表现出相应的行为，如闭门不出，恐惧不安，报复、跟踪等。大多数患者不愿暴露自己的病态体验，沉湎于妄想或幻觉体验之中，行为孤僻，不与外界接触。部分患者由于起病缓慢隐蔽、且保持了部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现。此型自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好。(五）未分化型未分型是指患者符合精神分袋症的诊断标准，有明显的阳性症状,但又不符合上述论及的任何类型的一组患者。(六）残留型残留型是指过去符合精神分裂症诊断标准,目前主要表现为阴性症状而无阳性症状的波动,病期一年以上的慢性精神分裂症。(）精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁指患者在过去一年内曾符合精神分裂症的诊断，目前病情好转但未痊愈时出现抑郁症状，且抑郁情绪持续2周以上，此时可残留有精神症状，一般以阴性症状多见，抑郁症状存在以下几种可能来由：是疾病本身症状的组成部分，起初可能被其他主要症状所掩盖，当那些主要症状控制后而显现出来；是患者对疾病认识产生的心理反应；是药物的副作用所致。尽管患者的抑郁程度常为轻，中度，但自杀的危险性增高，应予注意。2023年10月06日175
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ⒈发育和退化过程：注意的发育过程是由内而外，退化时则由外而内。所谓“内”，是关注主观精神世界和躯体感受；所谓“外”，是关注客观世界。婴儿最初是专注饿、冷热、大小便在尿布上刺激的不适而啼哭，到了幼儿，开始有余力专注外部世界，辨认身边的不同亲戚，区分出哪些好吃，哪些不好吃，学会了自己玩，到了学龄前儿童，就有了自己的小朋友，开始看卡通电视剧，……。到了暮年，耳聋眼花，对周围逐渐不关心，只关注既往的回忆和自身的病痛。再后就有意识障碍（话少型谵妄或话多型谵妄），最后昏迷和死亡。⒉状态的变化：从发育和退化过程可以看出，注意焦点的关注是从主观世界开始，有余力则发散到退化世界。当脑力不济时，优先撤回对退化世界的关注，保留对内部世界的关注，当（多数）昏迷和死亡时，才放弃了对主观世界的关注。当社交谈话、发表演讲、搜索环境的蛛丝马迹、开心地旅游时，注意焦点是关注客观世界的的，当独处、安静、闭目休息时，注意焦点是关注主观世界的，从清醒到睡着，注意先由外转内，然后注意中主观世界中减退，最后消失。外部挫折也能使注意焦点由外而内：一位女性在客观世界中成不了白富美，于是就在脑中幻想自己成为白富美（白日梦）。⒊疾病引起注意由内而外：躁狂的脑力充足，注意由内向外喷发，不但脑内思维奔逸，而且对客观世界事事关心，好管闲事；正由于事事关心，所以注意在时间上就分配不过来，于是对每件事情关心的时间就缩短，这样就出现了注意转移的现象。相反，抑郁的脑力不足，注意由外向内收缩，无力学习和工作，于是专注于既往的回忆，在情绪低落背景下，选择性回忆不愉快事件，导致心绪不良。为避免心绪不良的持续，除了睡觉，又不得不回到对注意力要求低的对外注意上，例如，看小视频，玩小游戏，以消磨时间。躁狂就像是一个太阳，由于能量充足，所以不断向外喷发能量；抑郁就像是地球，能量已经不如太阳充足，表面虽已冷却，但地核中仍有岩浆在流动。⒋疾病引起注意由外而内：⑴梦样状态：是脑内出现幻境，注意从客观世界撤回，专注主观世界的幻境，并对客观世界有定向障碍。⑵精神分裂症的幻听：精神分裂症的幻听一出现，病人马上就从客观世界撤回，专注幻听内容。⑶孤僻退缩：在精神分裂症早期，病人前额皮质背外侧部多巴胺释放不足，对外界的情感逐渐淡漠，觉得没必要关心外界，注意从客观世界撤回主观世界，由于缺乏外界信息的支持，所以主观世界的联想内容脱离现实，沉浸在光怪陆离的白日梦中。到了精神分裂症衰退期，主观世界也缺乏联想内容，表现思维贫乏。所以到了精神分裂症衰退期，就像是月亮，表面是冷却的，内核也是冷却的。⒌疾病引起注意由外而内，由内而亡：这里的“亡”指的是注意消亡了。人格解体的脑力不足，最先是对客观世界的注意减退，看客观世界隔一层（不真实感），然后是注意不到客观世界（现实缺失）。病人主诉，对外界有种闭塞感。再然后是主观世界中联想模糊（思维模糊）、联想缺失（思维缺失，病人主诉，脑子就像是电视机的空壳子，里面什么都没有），最后是指挥自己做事的那个东西时隐时现（灵魂模糊）、指挥自己做事的那个东西彻底消失（灵魂缺失）。当然，人格解体并不总是按这个顺序出现。2023年10月01日433
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