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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 精子质量是很多男性都很在意的问题，也是有生育需求的朋友绕不开的话题，如果精子质量出现问题，就会极大的影响男性的生育能力，使男性在备孕过程中屡遭受挫。所以，无论是自然受孕还是人工受孕，要想保证胎儿的健康，就必须要保证拥有健康的精子。而往往很多原因会导致精液出现异常，这可能来至于长期生活的压力，不良的饮食生活习惯，还有疾病所致，而精索静脉曲张就是男性生育能力的一大“杀手”。一、什么是精索静脉曲张“静脉曲张”相信大家并不陌生，是一种血管病变，会出现在很多部位。而出现在不同部位还有不同的名字，比如，常见出现在腿上的叫做下肢静脉曲张、出现在菊花部位的叫痔疮、那么出现在蛋蛋上的叫什么呢？精索静脉曲张（varicocele,VC）是指精索内的静脉蔓状丛异常伸长、扩张和迂曲，可以导致患侧睾丸发育滞缓和体积减小、阴囊部疼痛和不适，以及男子不育。精索静脉曲张在普通男性中发病率约为11.7%，在不育男性中约为35-40%。本病多见于青壮年男性，青少年中相对较少。有的患者不经检查甚至自己都不知道患有精索静脉曲张，对精索静脉曲张的危害不了解，所以更加不会引起重视，错过好的治疗时间，最后睾丸萎缩、精液质量异常、甚至疼痛到影响生活了，在进行治疗已经晚了只能进行手术治疗，恢复期不说对学业工作都会多少带来影响。二、精索静脉的作用人体为了适应从“爬行”到“直立行走”的改变，进化出了发达的静脉瓣膜系统。它们就像许多单向开放的“闸门”，使得我们即使是站着，静脉血也能从阴囊一路往上回流入心脏。而精索静脉存在最重要的目的，是负责把睾丸没有营养的血液运送回心脏，进行营养物质的交换。若精索静脉瓣膜长期负荷过重而劳损，血液就容易淤积在静脉内。长此以往，慢慢的静脉也会变得愈发松弛，像失去弹性的气球，静脉血管变得扩张，迂回，而血液也开始不通畅，毒素累积，对蛋蛋造成致命影响！严重时会形成肉眼可见的“蚯蚓”。三、精索静脉曲张是如何让精液出现异常的我们知道，精索静脉曲张发病的根源在于瓣膜关闭不严而出现的血液倒流。瓣膜就像人体的零件一样，一旦出现曲张血液出现反流情况，他会破坏你的睾丸产生精功能：①睾丸内温度增高，热死精子，精索静脉曲张可使睾丸温度升高，睾丸组织内CO2蓄积；②缺氧，闷死精子，精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，二氧化碳蓄积；③毒性物质的影响，毒死精子。精索静脉曲张时，肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等物质带入精索内静脉，导致睾丸内精子的成熟障碍；④高压，压死精子。精索静脉压升高导致睾丸灌注不足，妨碍睾丸的新陈代谢。三、精索静脉曲张引起的精液异常应如何恢复？很多朋友对精索静脉曲张疾病的认知较少，对其造成的危害更是不清楚，所以常碰到很多人在发现精液异常后使用生精类药物，这种情况真的不在少数，这就是一个治标不治本的错误。导致你精液质量异常的根本原因不去解决，只是一味针对报告单上的数字去提升精液质量，往往是达不到理想效果的。那么针对精索静脉曲张导致的精液异常应该如何去处理呢？手术当然是直接能改善的方法，一般术后3月后精液会自行恢复，有效率在70%。除了手术外，通过药物改善精索静脉曲张的危害从而达到精液提升恢复也是可行的，通过临床药物治疗使用收到的反馈，药物改善效果也是不错的。 案例（一）案例（二）案例（三）中医治疗主要是用疏肝、泄热、活血化瘀的方剂进行治疗，而相对西药，中药能长期服用不易产生不良反应，能更好的稳定治疗改善血循环，其代表性药物山海丹颗粒：具有良好的活血通络作用，活血行气的同时能祛瘀止痛，修复血管壁弹性和收缩功能，抗凝降低血液粘稠度的同时通脉活络让血液循环更畅通，从而有效的减少精索静脉曲张对睾丸生精功能的影响。山海丹颗粒：山海丹颗粒属于中药制剂，内含天然草药多达16种，包括黄芪、人参、川芎、佛手、何首乌、三七及红花等。黄芪：有益气固表、利水消肿的功，并具有抗血小板凝集、降低血液黏度等效果；川芎：有活血行气、提高血液循环、祛瘀止痛的功效；何首乌：具有调节机体血脂水平、维持血管壁弹性，扩张血管和减少外周阻力的作用；三七：活血去瘀，通脉活络，扩张血管，改善血液，抑制血小板聚集，增加血流量，有抗炎、抗氧化以及改善血管平滑肌功能的作用、保护血管壁的胶原纤维，逐步恢复血管壁的弹性和收缩功能；七叶皂苷类药物是针对精索静脉曲张常用药、三七总皂苷成分与之作用相似，而山海丹中的三七就是三七总皂苷的原产料，红花：活血化瘀、消肿、散结止痛的功效；山海丹颗粒属于中药材提取，组方配伍精良，可长期服用耐药性小、成分安全无明显不良反应；中药制剂使用方便，既满足中药治疗的温和性和疗效，也保证使用的便捷性，通过临床使用普遍患者使用2-3月后疼痛症状缓解或消失，已曲张静脉得以稳定控制，且反流时间明显减少，精液质量得到一定提升甚至恢复正常水平之上。用法：每日服用三次，早、中、晚餐后一包，开水冲服即可；30天为一个疗程，总治疗周期为3个疗程；对于Ⅱ、Ⅲ精曲患者来说，千万别误以为吃药就能好全了；药物无法从根本上修复静脉曲张后血管瓣膜功能，只能做到改善症状控制病情，不再伤害睾丸生精功能，可待药物干预精液恢复后进行备孕，满足患者生育需求。手术是最一劳永逸的处理手段。而口服药一般只能针对轻中度VC的症状进行治疗，并不能治疗瓣膜及血管病变的问题。换句话说就是药物并不一定能达到标本兼治的作用，但可以作为手术的一种辅助性治疗方法。2022年06月22日
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朱纪伟主任医师 广州市花都区妇幼保健院 男科 精索静脉曲张是男科门诊临床常见病之一，也是男性不育的常见病因之一，你对它有了解吗？我们今天讲一讲。一、精索静脉曲张定义及临床表现：精索静脉曲张（varicocele，VC）是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。二、精索静脉曲张导致不育的可能原因：①精索静脉内血液瘀滞，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；②血液滞留影响血液循环，睾丸组织内二氧化碳蓄积，影响精子的形成。③精索静脉反流，随之而带来肾上腺及肾脏分泌的代谢产物，如：类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺，可能引起血管收缩，造成精子过早脱落。④因两侧睾丸之间静脉血管的交通支非常丰富，精索静脉血液中的一些物质，也能影响到对侧睾丸内精子的形成。三、精索静脉曲张彩色多普勒超声（CDFI）分度：彩色多普勒超声(CDFI)诊断精索静脉曲张的分度标准：按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型，其中临床型分为3度。①亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查：DR1.8～2.1mm，但无返流，在Valsalva动作时有返流，TR1～2s。②临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2～2.7mm，在Valsalva动作时有返流，TR2～4s。③临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8～3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR4～6s。④临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR≥6s。四、得了精索静脉曲张怎么去治疗？是不是一定要手术？不是全部都需要手术治疗。治疗包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。（1）一般治疗：主要包括生活方式和饮食的调节、物理疗法等。生活方式和饮食方面：注意戒烟、戒酒，保持清淡饮食，避免久站和久坐。避免俯卧撑和仰卧起坐等增加腹压的运动，避免长期剧烈运动，可以选择做提肛运动和游泳。物理疗法包括：托高阴囊、端正坐姿避免夹腿、夜间注意睡姿降低阴囊温度等。（2）药物治疗：相关药物大体可分为3类：作用于精索静脉本身的药物、缓解症状的药物和改善精子质量的药物。①作用于精索静脉的药物，可以抗氧化、抗渗出、保护静脉管壁胶原纤维，减轻炎症反应，提高淋巴回流率，促进静脉弹性和收缩功能的恢复，增加静脉回流，减轻静脉压力，延缓疾病进展。主要包括2类：迈之灵为代表的七叶皂苷类和爱脉朗为代表的黄酮类。②缓解症状的药物，主要用于有局部疼痛不适的患者，常用药物为布洛芬、吲哚美辛为代表的非甾体抗炎药（在使用时应注意消化道出血的问题）。③改善精子质量的药物，主要用于曲张合并生殖功能损害且有生育需求的患者，药物种类较多，主要包括4类：以维生素E为代表的抗氧化药物、左卡尼汀为代表的改善细胞能量代谢药物、胰激肽原酶为代表的改善微循环药物以及中医中药等。 （3）精索静脉曲张手术适应症：A:成年临床型精索静脉曲张：①有生育要求者须同时满足a~c：a 存在不育；b 精液质量异常；c 女方生育能力正常。②无生育要求者：精液质量异常或者临床症状很重（比如睾丸坠胀、疼痛），严重影响生活。B:青少年型精索静脉曲张：存在睾丸发育不良；精液质量异常；临床症状较重；双侧精索静脉曲张。有文献报道，对于有明显睾丸疼痛的患者，手术对疼痛的缓解率约50%~94%；大部分研究认为手术能显著改善精液质量，对精液质量的改善率约60%~76%。所以并不是所有的精索静脉曲张患者手术后精液质量一定能够得到改善。2022年06月05日1242
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 精索静脉曲张是青壮年男性的常见疾病，它既能使患者产生局部阴囊坠痛的症状，又可导致男性睾丸萎缩，还可以使男性精液质量下降，导致男性不育等情况，近年来逐渐被大家所逐渐重视。精索静脉曲张疾病的诊疗方式，已经进入到微创的时代，对这种常见病的认识也逐渐深入，对检查的精准性要求越来越高。临床评估高度依赖于临床医师的专业知识，可靠性低。尽管存在争议，彩色多普勒超声检查(colordopplerultrasonography)(推荐)仍是首选的成像方法。彩色多普勒超声具有无创、价廉、准确可靠、诊断率高及重复性好的特点。但是，令很多患者困惑的是：不同时间，不同超声医师诊断的结果差异很大。有的医师诊断有精索静脉曲张，有的医师却诊断无精索静脉曲张。这时候，我们该怎么办呢？彩色多普勒超声检查既能了解组织器官的解剖结构，包括精索、睾丸及附睾等；又能了解相应部位的血流状况，清楚地显示静脉内有无血液返流，返流部位、程度及与呼吸、Valsalva动作的关系等，成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。临床诊断精索静脉曲张静脉直径，与测量部位、患者体位、Valsalva动作有关。病人的体位和测量部位至关重要。大部分医生取仰卧位和站立位测量，并测量Valsalva动作时内径。有些医生仅仅取仰卧位，没有站立位测量，甚至没有测量Valsalva动作时内径。所以不同时间，不同超声医师诊断的结果差异很大。建议由于精索静脉曲张静脉直径的测量方法各不相同，所以在检查报告中记录患者的体位，患者处于静息状态还是Valsalva时动作时，以及记录测量精索部位的静脉还是睾丸部位的静脉至关重要。一．超声检查的注意事项：1.阴囊根部纵断扫查：可见精索、附睾头部附近出现迂曲的管状结构，或似多数小囊聚集成的蜂窝状结构；管壁薄而清晰；管腔内呈无回声或见烟雾状活动的低回声；管径增宽。精索静脉曲张静脉直径的测量方法各不相同，所以在检查报告中记录患者的体位，以及记录测量精索部位的静脉还是睾丸部位的静脉至关重要。2.精索静脉曲张超声需要一个标准化的方案检查。灰阶和彩色多普勒检查及利用频谱多普勒分析，应在患者仰卧和站立的情况下进行双侧检查，同时应在患者仰卧和站立的情况下，在自主呼吸和瓦萨瓦动作期间进行。3.返流：静脉反流是睾丸损伤的主要原因，如果消除反流，睾丸损伤可能逆转。反流的评估对精索静脉曲张的诊断和治疗效果的预测至关重要；持续性反流或由Valsalva动作引发的反流与术后精液质量的改善密切相关。静息时和Valsalva动作时的返流持续时间(TR)(推荐)。病人站立位Valsalva动作时，睾丸静脉回流持续超过2秒视为异常。4.睾丸、附睾(推荐)。精索静脉曲张可以导致睾丸体积减小，而精索静脉曲张手术可以扭转这一趋势。正常睾丸体积通过超声测量在不同的研究者和不同的人群中各不相同。有研究认为白种人和非洲人睾丸总体积＞20-24ml视为正常，不育症患者睾丸体积小于此值。最常用的测量睾丸体积的公式为：V＝L×W×H×0.71。无论不育症的患者还是精索静脉曲张的患者，都需要测量睾丸的总体积。二．精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断标准目前国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断还缺乏统一标准，国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CDFI参考标准为：1.亚临床型：①平静呼吸时精索静脉的最大内径(DR)≥1.8mm。②Valsalva试验出现返流，返流时间≥1秒(推荐)。2.临床型：平静状态下，精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径大于2mm，或增加腹压时静脉内径明显增加，或做Valsalva试验后静脉血流存在明显返流(推荐)。①临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.1～2.7mm，在Valsalva动作时有返流，TR2～4s。②临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8～3.0mm，在Valsalva动作时有返流，TR4～6s。③临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR≥6s。2022年06月02日365
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