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2022年08月31日263
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 2022年下半年征兵报名已经开始！热血军营，在召唤我国的好男儿保家卫国。可是征兵第一步就是通过体检，有些身体素质不错的男孩儿却因为一个小缺陷而被军营拒之门外。这就是精索静脉曲张（VC）根据相关规定，如果体检检查出VC是不能入伍的。因为如果有严重的VC，可能无法适应高强度地训练，也不适宜执行艰巨的任务。但也不是说这辈子都无法当兵了，VC通过手术治疗后，还是可以参加复检的。青少年的精索静脉曲张可能会有以下几点表现，当然也可能完全没有症状：1.阴囊壁上有蚯蚓状团块；2.阴囊处的坠胀感，在站立或活动时较为显着，卧床后症状可自行缓解；3.由以上症状产生的神经衰弱表现，患者常会出现全身乏力、精神不振、失眠多梦等，主要与患者担心焦虑的心情有关。如果被VC挡住了当兵的梦想，千万不要气馁，找到王医生进行VC手术，可以实现你的梦想。10余年来，王医生已完成数千例精索静脉曲张显微外科手术，其他有相当一部分都是“未来战士”，而且他们退伍归来，都没有复发迹象。找对人，做对事！男人要强，找王鸿祥！以下有关精索静脉曲张的资料供进一步参考学习到底什么是精索静脉曲张？？少弱精子症精索静脉曲张术后精液质量好到没朋友！要做手术先看这里——精索静脉曲张术后可以零复发率2022年07月07日855
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朱纪伟主任医师 广州市花都区妇幼保健院 男科 精索静脉曲张是男科门诊临床常见病之一，也是男性不育的常见病因之一，你对它有了解吗？我们今天讲一讲。一、精索静脉曲张定义及临床表现：精索静脉曲张（varicocele，VC）是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。二、精索静脉曲张导致不育的可能原因：①精索静脉内血液瘀滞，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；②血液滞留影响血液循环，睾丸组织内二氧化碳蓄积，影响精子的形成。③精索静脉反流，随之而带来肾上腺及肾脏分泌的代谢产物，如：类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺，可能引起血管收缩，造成精子过早脱落。④因两侧睾丸之间静脉血管的交通支非常丰富，精索静脉血液中的一些物质，也能影响到对侧睾丸内精子的形成。三、精索静脉曲张彩色多普勒超声（CDFI）分度：彩色多普勒超声(CDFI)诊断精索静脉曲张的分度标准：按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型，其中临床型分为3度。①亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查：DR1.8～2.1mm，但无返流，在Valsalva动作时有返流，TR1～2s。②临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2～2.7mm，在Valsalva动作时有返流，TR2～4s。③临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8～3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR4～6s。④临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR≥6s。四、得了精索静脉曲张怎么去治疗？是不是一定要手术？不是全部都需要手术治疗。治疗包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。（1）一般治疗：主要包括生活方式和饮食的调节、物理疗法等。生活方式和饮食方面：注意戒烟、戒酒，保持清淡饮食，避免久站和久坐。避免俯卧撑和仰卧起坐等增加腹压的运动，避免长期剧烈运动，可以选择做提肛运动和游泳。物理疗法包括：托高阴囊、端正坐姿避免夹腿、夜间注意睡姿降低阴囊温度等。（2）药物治疗：相关药物大体可分为3类：作用于精索静脉本身的药物、缓解症状的药物和改善精子质量的药物。①作用于精索静脉的药物，可以抗氧化、抗渗出、保护静脉管壁胶原纤维，减轻炎症反应，提高淋巴回流率，促进静脉弹性和收缩功能的恢复，增加静脉回流，减轻静脉压力，延缓疾病进展。主要包括2类：迈之灵为代表的七叶皂苷类和爱脉朗为代表的黄酮类。②缓解症状的药物，主要用于有局部疼痛不适的患者，常用药物为布洛芬、吲哚美辛为代表的非甾体抗炎药（在使用时应注意消化道出血的问题）。③改善精子质量的药物，主要用于曲张合并生殖功能损害且有生育需求的患者，药物种类较多，主要包括4类：以维生素E为代表的抗氧化药物、左卡尼汀为代表的改善细胞能量代谢药物、胰激肽原酶为代表的改善微循环药物以及中医中药等。 （3）精索静脉曲张手术适应症：A:成年临床型精索静脉曲张：①有生育要求者须同时满足a~c：a 存在不育；b 精液质量异常；c 女方生育能力正常。②无生育要求者：精液质量异常或者临床症状很重（比如睾丸坠胀、疼痛），严重影响生活。B:青少年型精索静脉曲张：存在睾丸发育不良；精液质量异常；临床症状较重；双侧精索静脉曲张。有文献报道，对于有明显睾丸疼痛的患者，手术对疼痛的缓解率约50%~94%；大部分研究认为手术能显著改善精液质量，对精液质量的改善率约60%~76%。所以并不是所有的精索静脉曲张患者手术后精液质量一定能够得到改善。2022年06月05日1241
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柳树凯副主任医师 河北省临漳县人民医院 泌尿外科 精索静脉曲张指的是阴囊蔓状静脉丛静脉的扩张和迂曲，是男性不育症中最宜手术矫正的病因。精索静脉曲张是引起男性不育的最常见的因素，在男性不育症患者中，精索静脉曲张的发病率（30%~40%）要显著高于一般人群（15%~20%)。患者多为青壮年，青春期前该病的发病率较低，约2%-1%，左侧精索静脉患病的几率明显显高于右侧，这与其解剖学特点有关。【病因学】精索静脉曲张依据病因可分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张，原发性精索静脉曲张是因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张；继发性精索静脉曲张可由腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉引起，可导致单侧或双侧精索静脉曲张。临床上讲的精索静脉曲张主要是精索内静脉曲张。原发性精索静脉曲张90％为左侧病变，左侧发病率高主要与以下几个原因。1．左侧精索静脉比右侧长8-~10cm，左侧精索静脉压大于右侧。2．左精索静脉呈直角注入左肾静脉，直立性体位使静脉回流阻力增大，易反流。3．人类左侧精索静脉瓣缺乏率高达40%，右侧仅为3%4．左侧精索静脉走行于乙状结肠后面，易受道压迫影响其通畅。5．精索静脉本身疾病。睾丸触诊可触及迂曲静脉的精索静脉曲张可以导致不育，已经成为国内外医师的共识。【病理学】精索静脉曲张可能引起睾丸及附睾的水肿，间质小血管病理性改变；附睾间质水肿，上皮细胞变性，表面刷状缘排列紊。【免疫因素】随着研究的深入，精索静脉曲张引起的不育症，还与免疫因素有关。相关研究发现，在此类患者外周血及精液中发现了抗精子抗体（ASA),ASA进入睾丸或者附睾可以干扰生精和精子的成熟，减少精子的数目，并可能出现精子形态和功能的异常。【诊断】一、临床表现患者可有男性不育史，也可以是以久站后患侧阴囊疼痛不适为主诉来诊。主要症状有立位时患侧阴囊肿胀，局部坠胀、疼痛感，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放散，劳累或久站后症状加重，平卧、休息后症状减轻或消失。静脉曲张程度与症状可不一致。查体一般可见：立位时患侧阴囊胀大，睾丸下垂，表面可见或可触及蚯蚓状曲张的静脉团；卧位扩张的静脉团缩小。此点可与继发性精索静脉曲张相鉴别。二、辅助检查1．影像学检查：(1）超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：彩色多普勒超声检查，可以准确判定精索内静脉中血液反流现象，具有无创伤、可重复性好、诊断准确等特点，应作为首选检查。对于亚临床型的精索静脉曲张，诊断标准尚未统一，一般认为静脉管径在大于.张的程度成正比，但是受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率较高，可以作为选择性检查。(3）精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种有创性检查，诊断结果较为可靠，但是由于其技术难度较高，从而限制临床应用。造影结果可以分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5m;中度：造影剂逆流至腰椎4-5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。2．实验室检查(1）精液分析（推荐）：根据美国泌尿外科学会以及美国生殖医学会推荐，对精索静脉曲张导致的不育患者至少应行2次精液分析。但是，有文献报道对于川I度精索静脉曲张患者初次精液分析异常的患者进行二次分析的必要性，学者们产生了争论。Mishal等报道称，他们对于112位首次精液分析异常的川l度精索静脉曲张的患者3~8周后再次行精液分析，虽然有的患者某项指标在参考范围内外浮动，但是有111位患者（99.1%）精液常规仍然异常。对于这样的患者，公式化的二次分析可能是没有必要的。.在精索静脉曲张的检查中为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为B超是测量睾丸大小最为准确的方法。【治疗】精索静脉曲张的治疗，结合国内外文献及治疗经验，一般以手术治疗为主，部分采取（或联合）药物治疗一、保守治疗无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带局部冷敷、避免过渡性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（12年）如出现精液分析异常，睾丸缩小，质地变软等应及时手术治疗。二、药物治疗1．复合肉碱制剂（勃锐精）2袋／次（每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)，口服，每天两次，连续服用46个月。2．氯米芬、常用剂量为25mg/d，口服剂量范围为12.5mg～40mg/d。经腹股沟管高位结扎术后联合应用HCG和氯米芬的疗效明显优于单纯手术治疗。人绒毛促性腺激素（HCG)1000U／次，肌肉注射每周3次，总剂量30000氯米芬25mg,30为一疗程，用药25d，停药5d，连用三个疗程。3、．其他中药治疗有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。三、外科治疗症状严重、已经影响到生活和工作的患者或者经非手术治疗无效的者，应进行手术治疗。1．手术适应证(1）阴囊触诊时可以明确触及曲张静脉或者症状明显，查体发现睾丸明显缩小，即使已经生育，患者有治疗愿望也可以考虑手术。(2）合并男性不育，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，无论曲张程度，应及时手术。(3）临床观察发现，前列腺炎及精囊炎在精索静脉曲张患者中发病率明显增加，约为正常人2倍，如同时存在，且前列腺炎久治不愈，可选择手术治疗。(4）青少年时期的精索静脉曲张，往往导致睾丸病理性改变，因此对于青少年期精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小的患者，提倡早期手术治疗。(5）精索静脉曲张伴非梗阻性少精症的患者，一般主张同时行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于术后实施辅助生殖。2．手术禁忌证精索内静脉高位结扎术的禁忌证主要是腹腔感染及盆腔开放手术病史导致广泛粘连。3．手术方式(1）开放手术开放手术途径主要有两种，即经腹股沟管精索内静脉高位结扎术和经腹膜后精索内静脉高位结扎术。 A．经腹股沟管精索内静脉高位结扎 B．经腹膜后精索内静脉高位结扎术：(2）腹腔镜手术：腹腔镜手术具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时行双侧手术等优点，因此一般认为腹腔镜手术主要适用于双侧高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术术后复发的患者。(3）显微镜下手术：显微外科手术术后复发率低（0.8%-4%）并发症少，主要优点在于能够结扎除输精管静脉外的所有引流静脉保留动脉、淋巴管及神经。(4）精索静脉介入栓塞术：4．手术并发症(1）阴囊水肿或睾丸鞘膜积液是术后最常见的并发症。(2）睾丸萎缩。(3）神经损伤经腹股沟手术容易损伤髂腹股沟神经、生殖股神经、精索上及精索下神经。(4）急性附睾炎急性附睾炎的发生与睾丸动脉的损伤有关。(5）其他并发症术后腰背痛、睾丸疼痛，可能由于术中过分牵拉精索引起。2022年04月17日747
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