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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 一 什么是精索静脉曲张？精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张通常见于左侧，约占77%-92%，双侧为10%(7%-22%)，单纯发生于右侧的少见(1%)。二 精索静脉曲张有哪些临床表现？可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。三 精索静脉曲张需要做哪些检查？1.体格检查：应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行Valsalva试验以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。2.彩色多普勒超声检查(推荐) 对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，其诊断的敏感性及特异性均较高，还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索精脉曲张患者。是精索静脉曲张的首选辅助检查手段。可测定平静呼吸试验时的精索静脉内径(DR)(推荐)。3.CT、MRI(可选) 一般不推荐，仅对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。4.血管造影(可选) 精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。5.精液检查 对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，鉴于精液质量存在波动，建议在3周内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等(推荐)。四 如何评价精索静脉曲张的严重程度？1.按体格检查分度 ①临床型Ⅰ度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。③临床型Ⅲ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。2.彩色多普勒超声(CDFI)分度按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型，其中临床型分为3度。①亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查：DR1.8～2.1mm，但无返流，在Valsalva动作时有返流，TR1～2s。②临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2～2.7mm，在Valsalva动作时有返流，TR2～4s。③临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8～3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR4～6s。④临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR≥6s。五 精索静脉曲张的手术指征？注意：并非所有精索静脉曲张都需要手术治疗。1.成年临床型精索静脉曲张 (1)同时具备以下3个条件：① 存在不育；② 精液质量异常；③ 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈(推荐)。 (2)虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者 (可选)。(3)精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗 (可选)。(4)Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者(可选)。2.亚临床型精索静脉曲张 对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗；但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗。3.青少年型精索静脉曲张 ①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；②患侧睾丸容积低于健侧20%者；③睾丸生精功能下降；④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；⑤双侧精索静脉曲张。六 精索静脉曲张如何选择手术方式？精索静脉曲张的外科治疗方法包括手术治疗和介入技术(顺行或逆行)。手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。在选择治疗方式时应该充分考虑疾病的具体情况、医院的条件、术者的擅长和经验等因素，需要与患者做充分的沟通并尊重患者的意愿。七 精索静脉曲张手术治疗后如何随访？接受手术的患者，第一次随访可在术后1-2周进行，主要检查有无手术相关并发症；第二次随访在术后3个月进行，此后每3个月随访1次，至少随访1年或至患者配偶成功受孕。本文内容参考《中国男科疾病诊断治疗与专家共识》2020年06月10日
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李彬彬主任医师 佛山市第一人民医院 泌尿外科 精索静脉曲张是常见病，成年男性总体发病率约11.7％，在精液检查异常男性的发病率约25.4％，在男性不育患者中的发病率约35~40％，是我门诊接诊的男科疾病中发病率仅次于慢性前列腺炎的病种。来看此病的病友形形色色，有久站后自觉阴囊和腹股沟坠胀不适的，有自觉尿频、尿急夜尿频多的，有感觉腰膝酸软的，有勃起不坚和早泄的，有自觉乏力和精神不振的，有的是洗澡的时候无意中摸到阴囊内有一团“软绵绵”肿物的，有的患者虽然存在很严重的精索静脉曲张但无任何不适症状在兵检或者婚检的时候查体发现的。也有很多的都是结婚以后，几乎拼了老命，仍然造人不成功，到医院检查才发现的。鉴于精索静脉曲张这么高的发病率，很多男性同胞由于缺乏对此病的了解和认识，导致发现时严重的精索静脉曲张已经对精液质量造成了影响导致不育。或者听信江湖医生、就诊于个别私人医院，造成了不必要的经济损失。关注男性健康，我觉得有必要把精索静脉曲张这个病的来龙去脉讲一讲，以解惑。一、什么是精索静脉曲张？精索静脉好比是睾丸的下水道，职责就是及时高效的清理掉睾丸产生的废物，医学上称为静脉回流。精索静脉曲张是一种血管病变，是指精索静脉回流受阻或静脉瓣功能不全，血液反流导致精索内蔓状静脉丛伸长、扩张及迂曲。通俗来说，就是静脉血管比本来的模样变长、变粗。好比本来买的是一条紧身裤，结果没穿上两天，竟然变成了肥佬裤。上图中左侧（蓝色）是正常的精索静脉，右侧（蓝色）是异常扩张的精索静脉（精索静脉曲张）。二、精索静脉曲张在男性人群中发病率较高精索静脉曲张在普通男性人群中患病率约 10% ～ 15% ，在原发性男性不育中为 30% ～ 40% ，在继发性男性不育中 为 69% ～ 81%，精液异常男性中约占25.4%。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加，有 21.1% 父亲和 36.2% 兄弟可能均出现精索静脉曲张。本病在青春期前的患病率为 9% ～ 26%。国内报道，6 ～ 19 岁青少年精索静脉曲张总患病率为10.76%。三、精索静脉曲张有哪些危害㈠对生育的影响：目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。但引起不育的确切机制迄今尚未完全清楚，一般认为可能与下列因素有关: ①睾丸内温度增高; ②缺氧; ③肾和肾上腺代谢物逆流; ④活性氧损伤; ⑤睾丸微循环障碍; ⑥一氧化氮( NO) 机制; 最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症。这是一个错综复杂的病理过程，很可能是多种因素共同作用的结果。此外，精索静脉曲张还可能损害附睾功能，影响精液质量。㈡对疼痛的影响 精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为 2% ～ 10%。其发生机制尚不清楚，可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关，这些因素使伤害感受器激活产生神经冲动由脊髓向上传到大脑而引起疼痛。㈢对雄激素的影响 精索静脉曲张可能对男性雄激素存在影响，有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮（也就是“雄激素”）水平降低，而雄激素水平低下，类似于“阉割”，不良后果可想而知。多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平。四、怎么判断自己得了精索静脉曲张？㈠自我感觉：精索静脉曲张通常不会出现任何体征或症状。 有些时候会出现一侧或者双侧阴囊根部持续性或间歇性的坠胀感、甚至疼痛。这种疼痛可能有以下特点：从锐痛到钝痛不等长时间的站立或体力活动可加重疼痛在一天的时间中疼痛逐渐加重仰卧休息时疼痛可减轻㈡自我进行阴囊内容物检查：随着时间的推移，精索静脉曲张可能会扩大并变得更加明显。 这种情况可能会导致睾丸肿胀，几乎总发生在左侧。严重的精索静脉曲张看起来像一团“蚯蚓”，阴囊内也能摸到柔软的静脉团。 左侧阴囊可见曲张的静脉团（图片来源：Google）五、精索静脉曲张严重程度分级㈠按体格检查分度亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。I度：触诊不明显,但病人屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张静脉。II度：视诊阴囊未见明显曲张的静脉团，但触诊可扪及曲张静脉。III度：阴囊肿大，肉眼即可见阴囊表面曲张的静脉团。㈡阴囊彩超检查分级存在临床症状、扪及可以静脉曲张的男性同胞，建议到医院泌尿外科就诊，进一步查阴囊彩超就可以确诊有无精索静脉曲张。按照彩超的检查情况，再进行临床严重程度分级，以判断是否需要手术。彩色多普勒超声对精索精脉曲张的分度标准六、彩超确诊了精索静脉曲张还要进一步做哪些检查？除了基本的体格检查及彩超检查外，我们还要检查睾丸的大小、质地、精液分析、性激素等。㈠睾丸的大小和质地可以通过触摸判断睾丸的质地；而睾丸大小易受主观因素影响，一般通过Prader 睾丸测量器或彩色多普勒超声测量。通常认为: 生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少 20 ml 以上，而用 Prader 睾丸测量器总容积至少为 30 ～ 35 ml 以上。睾丸测量器㈡精液分析对不育患者或年轻有生育要求者推荐精液检查。可以对精液量、液化时间、PH值、精子总数、精子浓度、精子形态学及活力、精浆白细胞、精浆弹性硬蛋白酶、精子 DNA 碎片、微量元素( 如锌) 、中性 α-葡糖苷酶等检测等情况等有一个基本的判断。精液采集的基本要求：一般要求禁欲5-7天，到医院现场取精为宜，推荐手淫取精，手淫前清洁双手和阴茎，要把全部的精液都射入容器中，取精过程中不要使用润滑油或唾液，更不要用避孕套收集，避孕套内往往有杀精剂。鉴于精液质量存在波动，建议在3周内连续两次精液检查。㈢激素检查包括睾酮（雄激素）、 血清卵泡刺激素( FSH) 、黄体生成素( LH) 、泌乳素( PＲL) 、雌激素( E) ，血清抑制素 B等。血清 FSH 是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清 FSH 水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果。FSH、LH 与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大，可用于评价其睾丸生精功能。血清抑制素 B 相对于 FSH 能更准确评价睾丸生精功能，可作为预测术后生精功能改变的指标。七、确诊了精索静脉曲张该注意些什么？当一个疾病有这么高的发生率，说明它的损害是有限的。对于我们来说，大多数精索静脉曲张，对我们并没有太大的危害，根本不需要特殊的处理。所以当我们有精索静脉曲张的患者，首先不必紧张，你要进行判断，精索静脉曲张，我把它分为几个情况：①有些人可能阴囊没有任何症状，一般不用做任何处理；偶尔有阴囊坠胀不适，比如有明确的原因，熬夜、工作压力大、久坐、久站，出现症状的时候，首先是调整你的生活方式，改变错误的生活习惯。②如果你的生活习惯纠正过来，仍然有频发的阴囊坠胀不适，经常疼痛，这时候可以找医生来帮你评估一下，经过纠正生活节奏、缓解压力后，再用点药物，患者的有些症状就可以缓解了。③除非有一种情况，患者持续性疼痛，干扰到正常工作和生活，睡不好觉、干不好工作，再进展下去就会损害精液质量，可能影响生育。所以，当你有精索静脉曲张，又有不育的问题，这时候可能需要手术治疗了。未完待续，精索静脉曲张手术相关请参考第二部分泌尿外科 李彬彬参考资料：《坎贝尔泌尿外科学》《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》、nucleus医学视频动画李彬彬佛山市第一人民医院泌尿外科2020-5-152020年05月15日8690
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刘保兴主任医师 中日医院 男科 精索静脉曲张是男性常见疾病，在成年男性中的患病率为10-15%。精索静脉曲张对人体的危害主要为影响睾丸的功能，同时大约有2-14%的精索静脉曲张患者会出现睾丸疼痛。这种睾丸疼痛通常出现在中、重度的精索静脉曲张患者，其疼痛特点是阴囊部位出现坠胀钝痛、隐隐酸痛以及抽搐样疼痛，并且在劳累、尤其是长时间站立时上述症状加重，平卧位休息后会减轻。体格检查时可以在患者的阴囊内触摸到曲张的静脉团块，如果进行阴囊内容物的超声检查就可以进一步确诊。如果患者症状明显，可以采用穿紧身内裤脱起阴囊，口服止痛药，口服中药，如果保守治疗效果不佳，也可以考虑手术治疗。目前我们所采用的中医经方，通过独特的六经辨证体系，在治疗精索静脉曲张所导致的疼痛方面具有较好的疗效。2020年04月19日4200
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张景军副主任医师 天津市第五中心医院 泌尿外科 大家好，我是泌尿科张医生那么老铁私下里问的最多的问题就是阴囊潮湿，是不是病，那么针对这个问题，今天做一个科普弄清这个问题之前呢，我们先了解一下什么是阴囊，那么阴囊呢，就是保护睾丸而生的一个囊状的东西，阴囊的皮肤很薄，而且有很大大量的皱折儿，同时呢，阴囊的皮肤有大量的血液分布，阴囊皮肤下面还有薄薄的肌肉这些呢，就共同组组成了阴囊那么阴囊就像一个天然的空调一样，当体温升高或者外界温度升高时，我们的阴囊就会肌肉松弛而引起阴囊的下降，当外界体温变冷时，那么我们的阴囊随着肌肉的收缩，会贴近内脏，那么保证了阴囊的体温要比内脏的体温低1.5到2.5度。 那么阴囊这么做的目的是什么呢，我们阴囊的最合适温度大概在35度左右，这样最最有利于精子的产生，也就是我们保证了我们的生精功能，大部分的阴囊潮湿是生理性的变化，只有少部分的疾病可以引起阴囊潮湿，气温过高，衣服透气性差，紧张兴奋，运动都会使阴囊潮湿，这属于正常的生理反应，这也是也是阴囊散热的一种表现，那当然也有一些疾病会引起阴囊潮湿，第一个就是阴囊湿疹，那么阴囊湿疹，最主要的表现就是瘙痒，越抓越痒越痒，越抓这是阴囊瘙痒的主要表现，那么，第二个就是前列2020年03月25日1463
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陈楚红副主任医师 复旦大学附属浦东医院 泌尿外科 各位朋友们大家好，今天呢，我要跟大家分享的内容是金属静脉曲张，金属静脉曲张呢，是男性呢，非常常见的一个疾病，精索静脉曲张呢，他是说今所立的蔓状静脉丛的一个异常的扩张迂曲啊，或者肾长在男性里面表现在阴囊里面的摸到一些条索状的一些东西，有些人呢，可能描述成这个蚯蚓状态啊，或者说鱼子状态啊，这样那样的一些狼性的可压缩性的物质严重的呢，可以看到这个阴囊的局部啊，有饱满有坠胀对吧，还有一些人呢，可以通过B超啊，也可以发现这样的一个问题，那么精素静脉曲张呢，它可以引起阴道的一个疼痛啊，或者不舒服啊，或者说睾丸功能的一个减退，引起精子的发生的一个障碍，直接影响到精子的一个质量是男性的常见的一个疾病，但呢，我们男性青壮年的一个。 呃，大概有10%-15%占男性不孕不育的比例呢，占了大概有30%左右。2020年02月21日1960
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