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李朋副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 大家好，那上一期呢，我们简单的介绍了有关精索静脉曲张的一个发病率和主要的临床就诊的两个主要的症状。 那今天呢，我们就结合上去的继续讲的如何进行规范的一个治疗，其实规范化的治疗呢，所有的规范化的治疗的前提都是一个准确的诊断，那对于进口静脉曲张呢，也是不例外的，比如说是不是所有的搞完地局长不是都是经曲引起的精子质量不好就肯定是精索静脉曲张引起的吗，这显然是不是的在临床上呢，我们诊断经曲呢，最主要的诊断依据呢，或者客观标准呢，是超生的一个表现就是精索静脉曲张精索静脉的一个宽度或者是直径同时呢，要结合。 男科医生亲自或仔细的体检来进行一个综合的评估，确定是否有精索静脉曲张。2019年06月02日
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李彬彬主任医师 佛山市第一人民医院 泌尿外科 有些患者经常问：“我最近在健身房健身，玩命的撸铁，阴囊这边老是觉得胀，特别是活动量大的时候，什么情况？”还有的问：“医生，我左边的阴囊摸到一团蚯蚓样的东西，到底是什么啊？” 是否存在精索静脉曲张，以下情况可以帮助自己进行判断。 一、自我感觉： 精索静脉曲张通常不会出现任何体征或症状。 有些时候会出现一侧或者双侧阴囊根部持续性或间歇性的坠胀感、甚至疼痛。 这种疼痛可能有以下特点： 从锐痛到钝痛不等 长时间的站立或体力活动可加重疼痛 在一天的时间中疼痛逐渐加重 仰卧休息时疼痛可减轻 二、自我进行阴囊内容物检查： 随着时间的推移，精索静脉曲张可能会扩大并变得更加明显。 精索静脉曲张看起来像一团“蚯蚓”。 这种情况可能会导致睾丸肿胀，几乎总发生在左侧。 包括站立位和平卧位检查，并行 Valsalva 试验（瓦式试验）以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。Valsalva 试验是通过增加胸内压、腹压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到判断有无精索静脉曲张的诊断目的。 瓦式试验具体方法: 取站立位，深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，必要时可以辅以左手压腹部，以增加腹压，达到更好的效果，右手检查睾丸上方有无迂曲的蚓蚯状静脉团。 同时还可判断睾丸的大小与质地，睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象。 三、进一步阴囊彩超检查 如果存在以上两种情形，建议到医院泌尿外科就诊，进一步查阴囊彩超就可以确诊有无精索静脉曲张。按照彩超的检查情况，再进行临床严重程度分级，以判断是否需要手术。 撰稿：泌尿外科 李彬彬 参考资料：《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》2019年03月24日30006
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 1.真实案例/提问（最后附分析及治疗方案选择） 患者A: 男性，24岁，体检“腹股沟B超”报告提示：轻度左侧精索静脉曲张（I级），精索静脉内径2.4mm；TR：3s。医生跟我说不严重可以观察，但是我查了一下网上说会造成“不育”，我想治疗，希望能推荐一下治疗方式？吃药能好吗，害怕手术？ 患者B: 男性，26岁，在家平躺休息时无意发现左侧大腿根部能摸到皮肤下凸起的条索样异常，但是皮肤表面看不到。人没有什么不舒服。我需要做什么检查？网上查了一下好像是精索静脉曲张，我这样的情况严重吗？我需要手术治疗吗？ 患者C: 男性，32岁，生育前多次检查“精液”被诊断为：弱精症，主要表现为精子活力差。做了很多检查，其他都是正常的，只有B超发现：中度左侧精索静脉曲张（II级），精索静脉内径3.0mm；TR：5s。我该怎么治疗？精索静脉曲张跟我的“弱精症”有关系吗？能治好吗？ 患者D: 男性，22岁，多年前体检发现“左侧精索静脉曲张”，但是没重视，最近3个月开始出现左侧大腿根部疼痛，一种被吊着/坠胀的感觉，经常不舒服，而且我觉得我的“蛋蛋”也变得一边大一边小。我该如何治疗？……2018年09月02日8193
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李湛民主任医师 辽宁省中医院 男科 有些患者经常感觉左下腹部和阴囊坠胀不适，摸起来阴囊里面有软囊囊的东西，特别是在长时间站立的情况下症状更加严重，同时经常伴有阴囊潮湿，大腿内侧皮肤颜色加深可有股癣。精索静脉曲张是男性的一种常见疾病，10%~15%的男性患有此病。在男性不育患者中，大约1/3存在精索静脉曲张。正常情况下静脉里的静脉瓣有防止静脉血返流的作用。如果静脉瓣缺损、静脉壁薄弱及其周围组织结构发育不全，或者人的直立姿势影响精索静脉回流，就会导致精索静脉曲张。临床上，左侧精索静脉曲张较右侧常见，这或许与左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力大等原因有关。精索静脉曲张可引起睾丸、阴囊坠胀不适等症状。此外精索静脉曲张确实会对部分男性生育力造成很大影响，临床常见患者精子畸形率高达96%以上，精子成活率逐渐下降，性欲降低，睾丸萎缩。其主要机制可能与下列因素有关：⒈精索静脉回流不畅，睾丸内温度增高；⒉睾丸微循环障碍；⒊肾和肾上腺代谢物逆流，损伤睾丸；⒋睾丸氧化应激反应的代谢产物损伤睾丸生精功能等。但精索静脉曲张的程度并非与不育程度成正比，即精索静脉曲张者并非都不育。目前精索静脉曲张的诊断一般通过彩色多普勒超声检查，需要指出的是标准的检查体位应该为跪立位，因为有些患者平卧后曲张的静脉会明显减轻，甚至不能发现。精索静脉曲张的治疗方法有很多，包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。一般治疗包括控制烟酒、饮食清淡、避免长久站立或行走或过度健身等。可以降温疗法和适当选用阴囊托法（比如穿紧一点的内裤）等物理疗法，但要注意睾丸的温度不能过高。这些都能一定程度上改善症状和精液质量。药物治疗如七叶皂苷类，代表性药物为迈之灵，也可以用血府逐瘀胶囊等。可改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。对于有临床症状的患者，精子质量下降明显且药物治疗无效的男性不育患者应进行手术治疗；对于精液分析正常或没有症状的患者，目前并不推荐进行手术治疗。另外，青少年精索静脉曲张患者并非一定引起成年后不育，因此，首先要做的应该是定期随访复查，若出现睾丸发育受影响等症状，可再选择手术治疗。本文系李湛民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月21日10529
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李容炳副主任医师 上海市东方医院 泌尿外科 乍一看，文题有点吓人，但却是我遇到几个真实病例以后的有感而发，来泌尿科就诊，脱裤子真的很重要。第一位病人是昨天下午门诊医生无法处理介绍到我这里的，84岁老大爷，因为排尿困难7小时来院就诊，考虑急性尿潴留，也就是说，尿液胀满膀胱没有办法排出来，当门诊医生想为老大爷插导尿管时却傻了眼，因为老大爷的包皮完全形成疤痕，包皮口只有针眼大小，没办法，介绍到我这里，紧急做了包皮口切开，才插入了导尿管，放出了憋着的800ml尿液。看似很简单的病例，但问题是，这位老大爷排尿费力已经8年了，8年里被当作“前列腺增生”断续配了一些前列腺增生的药物治疗，从未正规就诊及治疗，其实，8年里无论哪一次就诊时脱下裤子让医生看一下，就能发现排尿困难的真正原因了。第二位病人是之前的一位前列腺癌的患者，第一次发现其实是无意的，一天下午的门诊，他拿着一张血PSA的报告让我看，2.7ng/ml，正常范围，但出于职业习惯，我还是让他脱下裤子让我做一次肛门指检摸一下前列腺，可能是慑于我医生的“淫威”或者怕不让我摸我不给他配药，他虽然一脸不情愿但还是配合了，结果一摸，我立即建议他做前列腺穿刺活检，因为摸上去前列腺的质地完全就是典型的前列腺癌。穿刺活检证实了我的推测，在接受前列腺癌根治手术以后，病理切片的结果是前列腺癌3期。如果光看PSA的报告而忽略了体检，等到发现癌时，可能已经进展到晚期了。通过上面两位真实的病人，我们可以发现，其实体格检查对于疾病的诊断是很重要的一环。泌尿科的患者，由于肛门指检相对比较难受，或者病变的部位相对比较私密，所以有些患者会比较抗拒医生做体格检查，但其实有些疾病比如精索静脉曲张、睾丸肿瘤、包皮炎或者前列腺癌，体格检查可以给予医生非常重要的信息，脱裤子让医生看一下摸一下，可能比抽血甚至做核磁共振都管用。所以，亲爱的患者朋友，如果您在泌尿科就诊，医生要求您脱裤子检查，请不要怀疑您的医生有特殊癖好，他也不是闲的发荒没事做，他只是想给你更好的检查和治疗。泌尿科就诊，请脱裤子，谢谢！本文系李容炳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月31日31029
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翟晓强主治医师 西安交大二附院 泌尿外科 精索静脉曲张是青壮年男性的常见疾病，它既能使患者产生局部阴囊坠痛的症状，又可导致男性睾丸萎缩，还可以使男性精液质量下降，导致男性不育等情况，近年来逐渐被大家所逐渐重视。体格检查是诊断精索静脉曲张最简单的方法，而阴囊彩色多普勒超声（阴囊彩超）是诊断精索静脉曲张的首选检查。阴囊彩超具有无创、价廉、准确可靠、诊断率高及重复性好的特点。但是，令很多患者困惑的是：不同时间，不同超声医师诊断的结果差异很大。有的医师诊断有精索静脉曲张，有的医师却诊断无精索静脉曲张。这时候，我们该怎么办呢？阴囊彩超检查报告中一般会出现几个关键参数：①平静呼吸时精索静脉的直径。②Valsalva试验时精索静脉的直径。③返流持续的时间。有的检查报告上还可能会出现最大返流的速度等参数。其实截止目，前到底精索静脉的直径超过多少就可以诊断精索静脉曲张呢，这个问题目前还有争议。有的学者认为平静呼吸时精索静脉内径≥2mm和(或)Valsalva试验时内径≥3mm即可诊断精索静脉曲张。有的学者认为若将内径≥3mm作为诊断标准，部分亚临床型精索静脉曲张将被漏诊,因此提出将内径≥0.18cm作为诊断精索静脉曲张的标准。也有的学者将平静呼吸时精索静脉最大内径（DR）≥1.8mm，Valsalva试验时（DV）≥2.0mm，返流持续的时间≥1s，作为诊断精索静脉曲张的标准。有的学者甚至通过阴囊彩超将精索静脉曲张(VC)进行分级，即：亚临床型VC、VCⅠ级、VCⅡ级和VCⅢ级共四级，亚临床型VC：临床触诊阴性而超检查精索静脉内有反流，DR1.8～2.1mm，TR1～2s；VCⅠ级：临床触诊阳性且超声检查DR2.2～2.7mm，TR2～4s；VCⅡ级：临床触诊阳性且超声检查DR2.8～3.1mm，TR4～6s；VCⅢ级：临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm，TR≥6s。因此，我们要辨证看待阴囊超声检查的结果。如果精索静脉的直径远远大于3mm，返流时间大于2s，那就肯定是精索静脉曲张了；如果直径小于1.5mm（包括Valsalva试验时），返流时间小于0.5s，可以排除精索静脉曲张诊断；如果精索静脉直径和返流时间介于两者之间，就要结合患者的症状和体征（阴囊触诊）、睾丸大小和硬度、精液质量、甚至性激素水平来综合判断。本文系翟晓强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年01月20日16763
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陈权副主任医师 成都市中西医结合医院 泌尿外科 临床上将精索静脉曲张分为四级：III级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。II级：在扪诊时极易触及扩张静脉，直径为2mm，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验（被检查者取站立位，检查者用手压受检者腹部以加大腹压，并请病人屏气用力作加大腹压的配合，再观察与触摸阴囊内精索静脉，便可发现程度不同的曲张静脉）时可出现。重庆三峡中心医院男性科李行0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。精索静脉曲张主要引起男性不育，原因大致有以下几种：1.睾丸温度增高2.精索静脉内压力增高3.睾丸组织内CO2蓄积4.毒性物质影响5.抑制睾丸分泌功能精索静脉曲张伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为手术指征，且宜早行手术减少影响精索静脉曲张无明显症状并有正常生育者，一般不需手术2010年08月21日10133
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