精索静脉曲张

精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。

精索静脉曲张好发于青壮年男性，发病率10％～15％。临床上以左侧精索静脉曲张最多见，约占77%～92%，双侧者约10%，而单独右侧者更为少见。

按病因可分为原发性和继发性。

基本病因

精索静脉曲张的病因和发病机制尚不清楚。目前比较公认的病因是，精索静脉瓣膜功能不全，或先天或后天因素所致精索静脉回流障碍。

• 原发性精索静脉曲张，病因如下：
  左肾静脉压力高
  精索内静脉瓣缺如或功能不良
  精索静脉壁及周围结缔组织薄弱
  提睾肌发育不全
• 继发性精索静脉曲张，可能是由下列疾病引起的：
  腹腔内或腹膜后肿瘤
  肾积水
  肾肿瘤
  下腔静脉、肾静脉内癌栓形成
  异位血管

诱发因素

久站以及合并患有相关疾病等是常见的诱发因素。

• 久站：人体站立的时间较多，造成精索静脉的血流自下向上回流的阻力增加，血液受重力因素影响，回流较为缓慢，使静脉长时间处于持续高压状态，造成静脉瓣膜破坏，从而容易引起静脉曲张。
• 合并患有相关疾病：一些疾病可使近端静脉受压致静脉回流受阻，引起静脉压持续升高。多见于腹腔肿瘤、腹膜后肿瘤、肾肿瘤等。

精索静脉曲张大多无明显症状，不容易察觉，多数于体检时发现。

病情严重者可出现症状，主要表现为阴囊坠胀不适、坠痛，站立或劳累后加重，平卧或休息后减轻。

典型症状

病情较轻者无明显症状，病情严重时可见下列症状：

• 患侧阴囊增大：多发生在左侧阴囊部位，部分人可双侧阴囊出现症状。少见情况下仅有右侧阴囊出现症状。
• 阴囊坠胀：患侧阴囊有下坠、发胀的不适感。运动、站立过久、行走、劳累后不适症状可有明显加重。平卧、休息后症状可减轻或消失。
• 阴囊隐痛：部分人伴有胀痛，疼痛可向下腹部、腹股沟或腰部放射。

并发症

本病的常见并发症有：

• 睾丸萎缩
• 不育症

常见疑问

问：为什么精索静脉曲张容易导致生育能力下降甚至不育？

答：精索静脉曲张使睾丸发生病理改变，影响精子发生，造成精子活动力下降，精子细胞形态上不成熟。

迄今尚无可靠的证据阐明精索静脉曲张造成不育的机理，大多认为和血液循环不畅导致的温度改变有关。 由于阴囊松弛，阴囊、阴囊精索蔓状静脉丛缠绕在动脉周围，因此，动脉搏动正好推动静脉回流：精索动脉的血和精索静脉进行了热交换，使从腹股沟到睾丸的动脉血温度下降 1℃ 左右，这是精子发生的适宜温度。如果精索静脉血液瘀滞，使阴囊内温度升高，那么长期作用于睾丸，就会使生精功能减退，进而表现为少精症，甚至无精症。

此外，除了温度因素外，静脉回流不畅也使睾丸代谢产物（如自由基等）不能被及时带走，也可能对精子生成带来不利影响。

• 保持良好的饮食习惯，多食用苹果、芹菜、油菜等富含纤维素的水果、青菜。
• 积极治疗便秘，保持排便通畅。
• 避免过久站立。
• 有肾肿瘤、腹膜后肿瘤等疾病，应及时就医治疗。
• 如果出现阴囊胀痛等症状，要尽早去医院就诊，尽早发现，及时治疗。

• 病史询问
  医生会询问症状、既往史及婚育史，对于有阴囊疼痛的患者，会采用疼痛量表（例如视觉模拟评分表）来评估疼痛程度。
• 徒手检查
  除全身检查外，医生会重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并会给患者做一个名为 Valsalva 的试验（主要做法：患者取站立位，深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作），通过增加腹压，了解患者的阴囊内是否存在迂曲、扩张的静脉丛。
• 影像学检查
  彩色多普勒超声检查：是精索静脉曲张的首选辅助检查手段，有助诊断及疾病分型。
  CT、MRI： 一般不推荐，但对继发性精索静脉曲张寻找病因有用。
  血管造影：精索内静脉造影对手术有帮助。
• 其他
  进行睾丸功能的评价，对不育患者或有生育要求者还会进行精液检查，以及检测血清总睾酮、血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E），血清抑制素 B 等指标，以判断睾丸功能是否异常。

原发性精索静脉曲张的治疗，应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。

一般治疗

生活方式和饮食的调节：如控制烟酒、清淡饮食、避免做增加腹压的运动，能一定程度上改善精液质量。

物理疗法：包括降温疗法和使用阴囊托带等。

药物治疗

• 针对精索静脉曲张的药物
  七叶皂苷类：具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。
  黄酮类：具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。可改善精索静脉曲张引起的疼痛症状。
• 改善症状的其他药物
  针对局部疼痛不适患者，可以使用非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。
• 改善精液质量的药物
  对于合并生殖功能损害，且有生育要求的患者，可使用促进精子发生、改善精液质量的药物。

手术治疗

• 手术条件
  对于成年精索静脉曲张患者，如果同时具备以下 3 个条件，可以考虑手术：
  存在不育。
  精液质量异常。
  女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈。
  以下情况者也可以考虑手术治疗：
  虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者。
  症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显。
  Ⅱ 度或 Ⅲ 度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。
• 手术方式
  开放的精索静脉高位结扎术：是在内环以上的部位结扎精索内静脉。优点是操作简单，缺点是不能同时结扎精索外静脉。
  腹腔镜下精索静脉高位结扎术：采用腹腔镜，镜下从内环口处结扎精索内静脉。手术创伤小、疗效好、恢复快，且在双侧病变时同时结扎双侧精索内静脉。
  显微镜下精索静脉结扎术：在外环口下，借助显微镜放大作用，彻底结扎所有精索内静脉，同时保留精索内动脉和淋巴管。该种术式的并发症最小。
  精索静脉介入栓塞术：本方法使用精索内静脉栓塞或注入硬化剂等方法阻塞精索内静脉，从而阻断精索内静脉的反流。

• 戒烟戒酒。
• 饮食以清淡、高营养为主，多吃牛奶、鸡蛋、瘦肉等高蛋白食物，及猕猴桃、橙子等富含维生素 C 的食物，避免辣椒、洋葱等辛辣、刺激性食物。

• 注意避免腹部高温，如尽量避免“跷二郎腿”，高温可使血管扩张造成回流不畅，同时扩张的血管会进一步加重静脉反流造成血液淤积。
• 避免增加腹压，不穿束腰过紧的衣裤，选择宽松的衣裤。

精索静脉曲张如能及早诊断并进行规范治疗，一般预后较好。

对于合并不育且有明显睾丸疼痛的患者，手术能明显改善疼痛。大部分研究认为手术能显著改善患者精液质量，提高生育率。

当患者未能及时治疗，或病情控制情况不佳时，相关并发症可反复发作，迁延不愈。