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2023年12月11日
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王彬副主任医师 龙马潭区人民医院 外科 精索静脉曲张是世界卫生组织（WHO）公布的引起男性不育的头号杀手，生育问题又是男性的重大问题，且睾丸是男性重要器官，精索静脉曲张又是最需要手术校正的引起男性不育的疾病，手术处理不容忽视。精索静脉曲张显微低位结扎手术是男科手术中复杂，手术时间较长的具有挑战性的手术，是在显微镜下放大10—40倍的情况下手术进行的，能清楚的看清各种肉眼看不到的组织，肉眼下手术根本无分相比，需要手术医师精湛的手术技巧和耐心，细致的操作，才能把曲张的10多条甚至20多条静脉结扎干净，以达到最佳效果，其他手术方法均达不到显微镜手术的效果。一、什么是精索静脉曲张在夏天，有些男性会发现自己的睾丸一个高一个低，低的那侧睾丸，有时像钟摆一样，挂在那里很难受。有些男性有时可以看到阴囊皮肤上，会出现象蚯蚓一样弯弯曲曲的血管。有的男性用手可触到阴囊内有一团蚯蚓状肿物，有时候，站时间长了，还会感觉到了一边阴囊有坠胀不适的感觉，也许这时候，您到医院检查，医生会告诉您，患了精索静脉曲张。上述症状多发生在左侧。精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。二、精索静脉曲张的危害：1、与生育的关系：研究表明，正常男性中15%存在精索静脉曲张，在原发性不育患者中发病率为40%，在继发性不育患者中发病率为75%，伴睾丸不适症状为15--20%，以前有过生育史，目前不育的男性中，大约有70%的患者，精索静脉曲张是其基本的病因。世界卫生组织的报告也指出，在精液检查异常的患者中，约有25.4%的患者有精索静脉曲张，而精液正常的患者仅有11.7%患有精索静脉曲张。世界卫生组织认为精索静脉曲张是引起男性不育的首要因素。目前对精索静脉曲张致男性不育的机制已进行了大量临床及实验研究，通常认为与精液异常、睾丸体积下降、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等方面有关，同时研究表明精索静脉曲张与精液的DNA损害有关，手术可明显改变精子的DNA质量，提高精液的质量，提高睾酮水平。研究表明，精索静脉曲张为进展性病变，引起睾丸生长障碍及睾丸功能逐渐衰退导致不育症，精索静脉曲张修复手术可以阻止甚至扭转这一进展，80％的不育男性通过精索静脉曲张修复可以改善精液质量。2、与疼痛的关系：精索静脉曲张疼痛发生率为2%-10%。3、与雄激素的关系：有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平更，亦有文献报道治疗后可提高患者雄激素水平，最新一项随机对照研究证明精索静脉曲张可显著降低患者血清总睾酮水平，术后血清总睾酮有显著升高。三、精索静脉曲张最佳治疗方法精索静脉曲张是最需要手术校正的引起男性不育的疾病。目前国内外精索静脉曲张的手术方法：（一）开放术式：1.精索静脉高位结扎术。2.经腹股沟精索静脉结扎术。（二）腹腔镜下精索静脉结扎术（三）显微镜下精索静脉结扎术：1.经腹股沟显微镜下精索静脉结扎术。2.外环下显微镜精索静脉结扎术。（四）介入治疗。国外及国内的大多数研究认为，显微外科手术方式对于不育症来说最适合，创伤少，恢复快，术后受孕率高，术后并发症最少，可以达到最好的效果，这就好像变频空调和定频空调的区别，“变频空调”可以让精子更舒服。欧洲泌尿外科协会多种处理方式结果比较：妊娠率、复发率、鞘膜积液发生率，睾丸体积，以显微镜下精索静脉结扎术预后最好推荐：显微镜精索静脉结扎术，1，预后最好，并发症最少2，手术时间长（3小时/双侧）四、手术并发症1、水肿精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症，发生率为3～39％，淋巴管损伤或被误扎是引起水肿的主要原因。理论上栓塞技术不会产生水肿，显微精索静脉结扎术水肿率较低。个别患者术后发生睾丸鞘膜积液，部分可于数月后自行消退，反之则需手术治疗。2、睾丸动脉损伤术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为0.2%。由于睾丸血液供应还包括输精管动脉和提睾肌动脉，对于睾丸动脉的保留仍然存在争议。但美国泌尿外科协会明确推荐在精索静脉结扎术时采用放大技术以便更好地保护睾丸动脉。3、精索静脉曲张持续存在或复发。精索静脉结扎术后复发率为0.6～45％。不同作者、不同手术方式的报道各不相同。现有研究显示外环下途径显微精索静脉结扎术复发率较低。4、其他腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。5、术后精液质量不改善或质量下降.五、手术后处理1、术后卧床24小时，1周内尽量卧床休息。2、术后1月内减少活动，不能剧烈活动。3、术后1个月后可以开始同房。4、术后3个月内可适量活动，避免剧烈活动。2023年11月04日155
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 作者：张高岳（上海市计生所医院），陈善闻精索静脉曲张（Varicocele，VC）多见于青状年，青少年中相对较少，是一种常见的血管异常（见图1），下图多项数据表明不止你一个人在战斗（见图2）。平时体检等一般都不会特意查精索静脉B超，大部分被确诊的VC患者多因以下异常就诊：1）精子质量异常或男性不育：男性备育存在精子质量异常或被诊断男性不育症，专科医师特意要求检查精索静脉B超排查VC的可能；2）不适症状：VC导致睾丸异常潮湿疼痛或不适（站立过久或劳累坠胀、疼痛），患者医院就诊时检查B超发现；3）性功能障碍：VC可能引起睾丸性腺机能减退，会导致雄激素水平下降，出现性功能障碍如勃起功能障碍（ED），就诊时发现；4）征兵体检：体检时发现精索静脉曲张未通过，要求治疗后再次参加体检筛查（见图3）。一、解答：VC形成的原因、为什么会得VC？这方面讲解内容比较乏味，但是也是患者最关心的问题，为什么自己就会得VC了呢？有什么特殊原因的话可以及时发现，尽早干预，避免发生更严重的问题，以下为你讲解这方面内容：人体内的血液流动主要靠动脉和静脉，“动脉”是被心脏射出去的富含氧分的阳光帅哥；而“静脉”是艰难对抗重力把低氧分的送回心脏的邋遢大叔。男性睾丸和附睾的血液主要经“精索静脉”回流心脏，但以下因素可能导致精索静脉血管异常扩张、伸长和迂曲，形成蚯蚓状的静脉团，导致VC：l人类不给力：人类习惯于于站立行走，精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流，有些偷懒的干脆不干了就直接留在原地，导致后面堵车拥挤，越堵越多，氧分高的动脉血进不来，静脉“废血”回不去，据说习惯爬行的动物是不会有VC的；l队友不给力：精索包膜的肌纤维鞘具有促进静脉血回流的泵压作用和防止静脉过度扩张的功能先天性和遗传性因素造成静脉壁及包绕精索的筋膜缺乏、松弛或提睾肌发育不良，导致管壁薄弱。静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；l自己不给力：身体异于常人，精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。精索内静脉有多个静脉瓣，具有防止静脉血反流的作用，原发性VC与精索静脉瓣膜缺如或功能受损、关闭不全有关。二、VC的诊断与评估第二部分就是为你解答自身VC的状况，让你准确认清VC造成的影响，正确选择VC治疗方法做好前期准备。2.1精索静脉曲张的诊断2.1.1自身表现大多数VC患者无明显主观症状，多在男性不育就诊或体检（如征兵、就业等）时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块。部分患者可表现为患侧阴囊及其内容物（睾丸、精索等）持续性或间歇性的局部坠胀不适、隐痛及钝痛，以及温度升高等，其特点是久立、运动及劳累时加重，晨起、平卧休息及上托阴囊后减轻。2.1.2体格检查+精索静脉B超+Valsalva试验患者先站立位，视诊阴囊，Ⅲ度VC患者常可见患侧阴囊松弛下垂，在阴囊部位可见到突出于皮肤的扩张扭曲呈团块状的精索蔓状静脉丛，触诊可触及弯曲的血管团。然后患者改平卧位，原发性VC患者之前曲张静脉可以有所缓解（见图4）。对于亚临床型和Ⅰ、Ⅱ度VC患者，常规阴囊视诊和触诊后，需通过B超+Valsalva试验检查得到精索静脉内径、反流时间（TR）数据，评估严重程度。同时建议在做仰卧位Valsalva试验时患者仰卧后应立即行Valsalva试验，否则胸腹腔内压减小会增加假阴性率，可疑VC患者应进行仰卧位+站立位Valsalva试验交替进行，以提高VC的超声阳性率（见图5）。2.1.3精索静脉造影精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法，不仅可进行诊断和分度，还可同时进行栓塞治疗，但由于需要特殊的设备和技术，从而限制了其临床应用，根据造影结果可分为三级（见图6）：2.2精索静脉曲张的影响评估通过以上两项检查基本上能满足VC的诊断和严重程度评估，那么为了更好选择治疗的方法，还需进一步评估VC对自身造成的影响，做到准确评估VC（见图7）。2.2.1疼痛评分VC引起的疼痛可能涉及任何阴囊内容物包括睾丸、附睾和精索，其疼痛性质一般为钝痛、坠痛和酸痛三类，同时根据疼痛的影响，将其分为：①轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰；②中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；③重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。2.2.2阴囊潮湿针对阴囊潮湿表现，需要注意两点：①生理性正常出汗：阴囊正常情况下需要通过汗液排泄调节温度为睾丸中精子产生提供相对低温条件，就会有潮湿表现，同时，着装、环境炎热等原因也可引起阴囊正常出汗增多及潮湿现象；②注意排查原发病：前列腺炎、VC等男科疾病，阴囊湿疹等皮肤科疾病及甲状腺功能亢进症、自发性多汗症等内科疾病，可引起阴囊部位夜间发痒，有时会渗出透明液体，或者阴囊出现裂纹、刺痛感，阴囊皮肤皱褶多、汗腺多，分泌汗液较多。2.2.3睾丸大小在VC的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征，睾丸的大小必须要测量。采用睾丸测量器测量的中国正常成年男性的睾丸体积为15～23ml，若＜12ml，则提示睾丸功能不良；一般认为B超测量更精确，超声睾丸正常大小约为3.83cm×2.46cm×1.92cm，具体体积测量使用Lambert公式：V=长（L）×宽（W）×高（H）×0.71。对于青少年VC患者，睾丸萎缩指数是重要的评估指标。睾丸萎缩指数=（右侧睾丸体积－左侧睾丸体积）/右侧睾丸体积×100%，睾丸萎缩指数＞20%可认为一侧睾丸存在萎缩。对于睾丸萎缩指数在10%～20%的患者，睾丸可能呈现追赶性生长，需进行密切监测。2.2.4生育功能VC导致睾丸生精功能异常，影响男性生育的机制主要包括刺激炎症产生及氧化应激、局部温度变化、影响内分泌、损害精子线粒体、诱导睾丸细胞凋亡等。主要通过对精子质量相关指标进行评估VC对生育功能的影响。（一）传统指标：精子外在形态、活力和数量分析精子质量精液分析检查是具有决定性的指导治疗策略的变量，VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的检查包括：2.2.4.1精液常规：包括精液的量、pH值、液化时间、粘稠度、颜色以及精子的数量、活动力。2.2.4.2精子形态学分析：记录精子的正常形态以及异常形态的百分率。（二）深入找问题：对精子内部结构功能和受精能力的评估虽然有报道说精子形态异常、头部畸形的精子数量增多，常可导致复发性流产。但是低于参考值的精液参数并不能排除成功自然受孕的可能。与之相反，“正常”的精子常规参数报告也并不一定能够保证有让人满意的妊娠结果。有研究显示，精子的形态、活力和浓度参考值只能作为生殖潜力的初步评估工具之一，而如今更需要其他有效证据预测精子质量与功能。以下检查可能将有效弥补精子评估信息的不足。2.2.4.2精浆生化：包括柠檬酸、锌、酸性磷酸酶、果糖、左旋肉碱、中性α-葡糖苷酶等指标；2.2.4.3抗精子抗体（AsAb）：主要有3种，分别为AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM与生育力降低关系最为密切，但AsAb-IgG的比例较高；2.2.4.4精子碎片率（DFI）检测：能反映精子DNA的完整程度，可以反映核内遗传物质的缺陷程度及精子DNA成熟状况，当精子DNA损伤值超过20%时，自然受孕的概率开始下降，超过30~40%时自然受孕的概率接近为0。2.2.4.5血清和精浆抑制素B（INH-B）：评估睾丸生精功能，男性体内每日分泌模式：正常男性，清晨为分泌的最高峰，傍晚时为低谷，夜间水平逐渐回升，正常水平参考范围为94～327pg/ml。2.2.4.6生殖内分泌激素检测：包括血清睾酮（T）、游离睾酮（cFT）、生物可利用睾酮（Bio-T）；性素结合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指标。总结在实际的临床工作中，对于VC的检查与诊断、严重程度评估有很多容易忽略的问题，需要引起重视：（1）不要过度依赖B超等辅助检查，让医生也摸一摸做个阴囊及会阴部体检，不要忽视了睾丸、附睾及输精管的触诊；对于单纯右侧的VC，要注意腹部的查体；问一问了解详细的病史情况；（2）在进行体格检查或B超时，要规范地做好Valsalva动作；再重复一遍，在做仰卧位Valsalva试验时患者仰卧后应立即行Valsalva试验，否则胸腹腔内压减小会增加假阴性率，可疑VC患者应进行仰卧位和站立位Valsalva试验交替进行，以提高VC的超声阳性率；（3）平卧位B超和站立位B超，本身VC与站立位因素更大，也是建议站立位B超作为重要参考价值更高；（4）青少年VC患者的精液分析结果很难作出解释，目前在年轻人群中还没有统一的标准和规范来解释比较各项精液参数是否异常，也是目前遇到的难点和困难。2023年10月31日532
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张高岳主治医师 上海计生所医院 男科 作者：张高岳，李建辉精索静脉曲张（Varicocele，VC）多见于青状年，青少年中相对较少，是一种常见的血管异常（见图1），下图多项数据表明不止你一个人在战斗（见图2）。平时体检等一般都不会特意查精索静脉B超，大部分被确诊的VC患者多因以下异常就诊：1）精子质量异常或男性不育：男性备育存在精子质量异常或被诊断男性不育症，专科医师特意要求检查精索静脉B超排查VC的可能；2）不适症状：VC导致睾丸异常潮湿疼痛或不适（站立过久或劳累坠胀、疼痛），患者医院就诊时检查B超发现；3）性功能障碍：VC可能引起睾丸性腺机能减退，会导致雄激素水平下降，出现性功能障碍如勃起功能障碍（ED），就诊时发现；4）征兵体检：体检时发现精索静脉曲张未通过，要求治疗后再次参加体检筛查（见图3）。一、解答：VC形成的原因、为什么会得VC？这方面讲解内容比较乏味，但是也是患者最关心的问题，为什么自己就会得VC了呢？有什么特殊原因的话可以及时发现，尽早干预，避免发生更严重的问题，以下为你讲解这方面内容：人体内的血液流动主要靠动脉和静脉，“动脉”是被心脏射出去的富含氧分的阳光帅哥；而“静脉”是艰难对抗重力把低氧分的送回心脏的邋遢大叔。男性睾丸和附睾的血液主要经“精索静脉”回流心脏，但以下因素可能导致精索静脉血管异常扩张、伸长和迂曲，形成蚯蚓状的静脉团，导致VC：（1）人类不给力：人类习惯于于站立行走，精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流，有些偷懒的干脆不干了就直接留在原地，导致后面堵车拥挤，越堵越多，氧分高的动脉血进不来，静脉“废血”回不去，据说习惯爬行的动物是不会有VC的；（2）队友不给力：精索包膜的肌纤维鞘具有促进静脉血回流的泵压作用和防止静脉过度扩张的功能先天性和遗传性因素造成静脉壁及包绕精索的筋膜缺乏、松弛或提睾肌发育不良，导致管壁薄弱。静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；（3）自己不给力：身体异于常人，精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。精索内静脉有多个静脉瓣，具有防止静脉血反流的作用，原发性VC与精索静脉瓣膜缺如或功能受损、关闭不全有关。二、VC的诊断与评估第二部分就是为你解答自身VC的状况，让你准确认清VC造成的影响，正确选择VC治疗方法做好前期准备。2.1精索静脉曲张的诊断2.1.1自身表现大多数VC患者无明显主观症状，多在男性不育就诊或体检（如征兵、就业等）时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块。部分患者可表现为患侧阴囊及其内容物（睾丸、精索等）持续性或间歇性的局部坠胀不适、隐痛及钝痛，以及温度升高等，其特点是久立、运动及劳累时加重，晨起、平卧休息及上托阴囊后减轻。2.1.2体格检查+精索静脉B超+Valsalva试验患者先站立位，视诊阴囊，Ⅲ度VC患者常可见患侧阴囊松弛下垂，在阴囊部位可见到突出于皮肤的扩张扭曲呈团块状的精索蔓状静脉丛，触诊可触及弯曲的血管团。然后患者改平卧位，原发性VC患者之前曲张静脉可以有所缓解（见图4）。对于亚临床型和Ⅰ、Ⅱ度VC患者，常规阴囊视诊和触诊后，需通过B超+Valsalva试验检查得到精索静脉内径、反流时间（TR）数据，评估严重程度。同时建议在做仰卧位Valsalva试验时患者仰卧后应立即行Valsalva试验，否则胸腹腔内压减小会增加假阴性率，可疑VC患者应进行仰卧位+站立位Valsalva试验交替进行，以提高VC的超声阳性率（见图5）。2.1.3精索静脉造影精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法，不仅可进行诊断和分度，还可同时进行栓塞治疗，但由于需要特殊的设备和技术，从而限制了其临床应用，根据造影结果可分为三级（见图6）：2.2精索静脉曲张的影响评估通过以上两项检查基本上能满足VC的诊断和严重程度评估，那么为了更好选择治疗的方法，还需进一步评估VC对自身造成的影响，做到准确评估VC（见图7）。2.2.1疼痛评分VC引起的疼痛可能涉及任何阴囊内容物包括睾丸、附睾和精索，其疼痛性质一般为钝痛、坠痛和酸痛三类，同时根据疼痛的影响，将其分为：①轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰；②中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；③重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。2.2.2阴囊潮湿针对阴囊潮湿表现，需要注意两点：①生理性正常出汗：阴囊正常情况下需要通过汗液排泄调节温度为睾丸中精子产生提供相对低温条件，就会有潮湿表现，同时，着装、环境炎热等原因也可引起阴囊正常出汗增多及潮湿现象；②注意排查原发病：前列腺炎、VC等男科疾病，阴囊湿疹等皮肤科疾病及甲状腺功能亢进症、自发性多汗症等内科疾病，可引起阴囊部位夜间发痒，有时会渗出透明液体，或者阴囊出现裂纹、刺痛感，阴囊皮肤皱褶多、汗腺多，分泌汗液较多。2.2.3睾丸大小在VC的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征，睾丸的大小必须要测量。采用睾丸测量器测量的中国正常成年男性的睾丸体积为15～23ml，若＜12ml，则提示睾丸功能不良；一般认为B超测量更精确，超声睾丸正常大小约为3.83cm×2.46cm×1.92cm，具体体积测量使用Lambert公式：V=长（L）×宽（W）×高（H）×0.71。对于青少年VC患者，睾丸萎缩指数是重要的评估指标。睾丸萎缩指数=（右侧睾丸体积－左侧睾丸体积）/右侧睾丸体积×100%，睾丸萎缩指数＞20%可认为一侧睾丸存在萎缩。对于睾丸萎缩指数在10%～20%的患者，睾丸可能呈现追赶性生长，需进行密切监测。2.2.4生育功能VC导致睾丸生精功能异常，影响男性生育的机制主要包括刺激炎症产生及氧化应激、局部温度变化、影响内分泌、损害精子线粒体、诱导睾丸细胞凋亡等。主要通过对精子质量相关指标进行评估VC对生育功能的影响。（一）传统指标：精子外在形态、活力和数量分析精子质量精液分析检查是具有决定性的指导治疗策略的变量，VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的检查包括：2.2.4.1精液常规：包括精液的量、pH值、液化时间、粘稠度、颜色以及精子的数量、活动力。2.2.4.2精子形态学分析：记录精子的正常形态以及异常形态的百分率。（二）深入找问题：对精子内部结构功能和受精能力的评估虽然有报道说精子形态异常、头部畸形的精子数量增多，常可导致复发性流产。但是低于参考值的精液参数并不能排除成功自然受孕的可能。与之相反，“正常”的精子常规参数报告也并不一定能够保证有让人满意的妊娠结果。有研究显示，精子的形态、活力和浓度参考值只能作为生殖潜力的初步评估工具之一，而如今更需要其他有效证据预测精子质量与功能。以下检查可能将有效弥补精子评估信息的不足。2.2.4.2精浆生化：包括柠檬酸、锌、酸性磷酸酶、果糖、左旋肉碱、中性α-葡糖苷酶等指标；2.2.4.3抗精子抗体（AsAb）：主要有3种，分别为AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM与生育力降低关系最为密切，但AsAb-IgG的比例较高；2.2.4.4精子碎片率（DFI）检测：能反映精子DNA的完整程度，可以反映核内遗传物质的缺陷程度及精子DNA成熟状况，当精子DNA损伤值超过20%时，自然受孕的概率开始下降，超过30~40%时自然受孕的概率接近为0。2.2.4.5血清和精浆抑制素B（INH-B）：评估睾丸生精功能，男性体内每日分泌模式：正常男性，清晨为分泌的最高峰，傍晚时为低谷，夜间水平逐渐回升，正常水平参考范围为94～327pg/ml。2.2.4.6生殖内分泌激素检测：包括血清睾酮（T）、游离睾酮（cFT）、生物可利用睾酮（Bio-T）；性素结合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指标。总结在实际的临床工作中，对于VC的检查与诊断、严重程度评估有很多容易忽略的问题，需要引起重视：（1）不要过度依赖B超等辅助检查，让医生也摸一摸做个阴囊及会阴部体检，不要忽视了睾丸、附睾及输精管的触诊；对于单纯右侧的VC，要注意腹部的查体；问一问了解详细的病史情况；（2）在进行体格检查或B超时，要规范地做好Valsalva动作；再重复一遍，在做仰卧位Valsalva试验时患者仰卧后应立即行Valsalva试验，否则胸腹腔内压减小会增加假阴性率，可疑VC患者应进行仰卧位和站立位Valsalva试验交替进行，以提高VC的超声阳性率；（3）平卧位B超和站立位B超，本身VC与站立位因素更大，也是建议站立位B超作为重要参考价值更高；（4）青少年VC患者的精液分析结果很难作出解释，目前在年轻人群中还没有统一的标准和规范来解释比较各项精液参数是否异常，也是目前遇到的难点和困难。2023年10月29日363
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张高岳主治医师 上海计生所医院 男科 作者：张高岳，李建辉精索静脉曲张（VC）可造成精液质量低下和不育，这已成为绝大多数专家的共识，而这也是大多数VC患者要求行手术治疗的主要原因，但是往往一个手术并不能解决全部的问题，所以为VC伴有精液质量异常患者制定了全方位的生育力管理方案，解你的无后之忧：第一步：术前生育力系统评估1.1会引起男性不育的因素，不单单只是VC根据欧洲生殖学会统计：育龄夫妇1年内不能怀孕者占25%，有15%患者寻求治疗，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下几方面：1.2针对现有证据，选择正确的检查评估项目详见下图：第二步：手术治疗首选显微镜精索静脉结扎术，特殊类型需求可选择精索静脉介入栓塞术。2.1第一步生育力评估必不可少目前手术是治疗VC的唯一确切有效方法，可以消除疾病带来的局部坠胀和疼痛不适，并改善精液质量。问题的关键在于VC对睾丸的损害程度以及手术干预恢复正常的可能性。VC与男性不育是否具有因果关系?患者能否通过手术治疗恢复自然生育能力?这些问题都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力评估必不可少，详见4.1.2。2.2看重患者的就医选择意愿医学模式的转变，使许多传统观念发生了明显改变，对男性不育伴有VC的手术治疗选择权归属于患者，毕竟是否能够生育后代的受益或受伤害都是患者及其配偶，而且生育意愿对每个家庭来说不是同等重要的。无论是患者对手术治疗效果表示疑虑，或是过于理想化，或对手术治疗过程比较恐惧，对生育的渴求程度不是很强烈和不很急切的患者，尽管精液质量异常，并可能与VC存在因果关系，仍然可以回避手术治疗，首先选择温和或简单的治疗方法，例如药物治疗是可取的。通过辅助生殖技术（ART）解决生育问题，尤其是对于严重的精液质量异常者，即使选择手术治疗也往往难以恢复自然生育能力，此时选择体外受精（IVF）技术更可取。此外，治疗方法的选择还应该包括对女性伴侣的态度及病情考量。第三步：术后药物治疗3.1为什么VC手术之后还要进行药物治疗呢？根据以往的经验并结合相关文献资料，在术后1～2年内，VC患者精液常规检查改善情况可以达到50%～70%，能使妻子自然怀孕者占30%～40%。同时，术后配合适当的药物治疗可以提高精液质量改善率（精子浓度、活力、形态方面确有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此减少了对辅助生殖技术（ART）的需求，但治疗往往需要经过3～24个月的时间。3.2为什么VC术后精子质量还是不好呢？手术治疗的效果主要取决于病情的严重程度，包括曲张的严重程度、睾丸生精功能损害程度及其他相关不育因素，手术方式也有一定影响。经过手术治疗的部分VC者若干年后仍然没有能够生育，其可能原因是：1）手术时机选择过晚，VC属于进行性加重的疾病，并可造成睾丸难以恢复的损害；2）同时存在其他影响生育的因素没有去除，就像上面1.1介绍的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有现代医学尚未认识到的影响生育的潜在因素。因此，对诸多情况应逐一分析并区别对待。术前应进行全面的生育能力评估，并为后续的药物配合治疗做好准备，同时对配偶进行检查治疗。对于病情较为严重者，如睾丸明显萎缩且质地变软、精子数量稀少（甚至偶见精子）者，手术预后不好，很难恢复到自然生育程度，此时手术治疗未必有利，应该尽量回避。3.2术后药物治疗需要多久？根据精子生成周期，将疗程确定为2～3个月，如果获得了满意的疗效，则可以继续治疗；反之则建议根据精液质量复查结果调整药物或治疗方案。合理治疗超过6个月无效，需选择进一步的治疗措施，经验性治疗不应该超过6～12个月。3.3术后用些什么药物呢？现在临床工作中多首先采用经验性药物治疗，选择治疗药物的主要依据是精液质量分析和查体结果，针对精子发生、成熟和获能的多个环节，选择3～4种药物联合应用成为共识。下图介绍一些常见的治疗药物：第四步：辅助生殖技术（ART）如果VC伴不育的患者选择手术治疗配合药物治疗2年后仍未恢复生育能力，提示手术治疗失败。那么ART作为解决男性不育的保底技术，几乎所有严重的男性不育患者最终都可能通过ART技术获得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育问题理所当然可以采用ART解决。对于那些需急切解决生育的年龄过大（尤其是配偶年龄偏大）、病情较严重的患者，对自然怀孕的长久等待是不适宜的，选择实验室技术解决生育问题应相对容易。4.1现实条件已具备在我国，ART其实已经成为常规技术，治疗成功率稳中有升，结合胚胎及囊胚冷冻等新技术，使得每个IVF治疗周期的成功率有较大的提高，达到（甚至领先）国际水平；常见的辅助生殖技术（ART）包括：人工授精（AIH）、体外受精-胚胎移植（一代试管婴儿，IVF-ET）、卵胞质内单精子显微注射（二代试管婴儿，ICSI）、胚胎植入前遗传学检测（三代试管婴儿，PGT）。4.2VC手术治疗仍很重要尽管目前的ART技术非常强大，但是ART中也不能忽视对男性不育患者的常规处理，尤其是针对VC的手术治疗，甚至于对于那些遭遇过ART失败的患者，手术治疗可能还有其存在的价值和必然性，成为ART技术的协同治疗手段；一些研究显示，手术治疗对于临床型的VC的不育患者是具有实质性好处的，对于接受体外受精（IVF）或IVF/卵细胞胞质内单精子注射（ICSI）的少精子症和无精子症患者，手术治疗临床型VC可以改善活产率和妊娠率；即使是对于那些手术治疗后仍然是少精子或无精子，且需要ART治疗的患者，手术治疗也可以改善精子的获取回收率。2023年10月29日341
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2023年10月27日50
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 在陈善闻医生的诊室里，经常遇到了一些患者，自诉多年阴囊静脉曲张，看了很多地方、用了各种药均不见好。 直至遇到皮肤科医生建议立即至泌尿外科就诊，才发现是原本不痛不痒的静脉曲张惹的祸。 一．静脉问题；如何影响阴囊皮肤？我们知道，动脉是从心脏发出的血管，是把我们血液从心脏运输到末梢的一个管道；而静脉则是从末梢再运回心脏的管道。动脉、静脉加上心脏本身在我们身体里构成一个循环体系。 而静脉血是含氧量低的“废血“，没有营养，它们通过静脉回到心脏后再通过肺变成有营养的动脉血，再回到全身去发挥作用。精索静脉曲张是由于长期静脉高压，静脉瓣膜破坏，血液反流所导致的结果。 当出现血液反流情况时，就表示这些静脉血并没有按时回到“垃圾加工厂”进行处理，而是滞留在了血管里。 久而久之，毛细血管压力增加，局部细胞间隙变宽，一群不安分的纤维蛋白便趁机跑到血管外，手拉手形成纤维屏障。这就如同在血管外蒙了层塑料布一样，使得组织局部缺氧、缺营养。 二．那每个人都会出现精索静脉曲张吗？ 当然不是。精索静脉曲张最主要的因素是静脉壁当中的弹力纤维网不够发达，这个情况，绝大多数是天生的，所以，遗传是静脉曲张最重要的原因。除此之外，后天的工作状态，生活习惯是促进静脉曲张形成的重要条件。 三．精索静脉最“怕”什么？ 1、精索静脉怕寂寞，没有提睾肌的拥抱，静脉里的血就会流得比较慢，静脉里的压力就会逐渐升高，所以，久站久坐，提睾肌收缩少，都是精索静脉曲张的促进因素。2、静脉怕压，站立时精索的静脉血需要对抗地心引力从下往上流，如果肚子里“油水”太多，或者长期负重（挑担、举重等），这些压力会直接压在腹腔的静脉上，使精索静脉血回流到心脏的路途变得坎坷，精索静脉里的压力也顺势增高。3、静脉怕忽冷忽热，温度高的环境静脉会扩张，温度低了会收缩，但是长久频繁的经历热胀冷缩的状态，就会进一步破坏弹力纤维网，促进曲张的发生。 所以在生活中就尽量避免做静脉“怕”的事，多坐坐走走，活动一下肌肉，帮助精索血液回流；避免过冷过热；还有最重要的方法，就是常穿阴囊托。 四．那已经有精索静脉曲张的人，该怎么办呢？ 精索静脉曲张在开始的几年可能没有什么症状。但是，随着时间延长，会慢慢出现阴囊酸胀、沉重、最严重的就是出现不育和性功能障碍，这些症状的出现说明精索曲张静脉的功能已经失去代偿能力，对人体产生了破坏作用，需要医学的干预了。怎么干预？吃药？打针？还是开刀？ 药，药物的作用是缓解阴囊酸胀沉重的不适感，但是绝不可能把静脉曲张吃好。打针，是通过血管介入注射一种泡沫硬化剂，注射药物后能够达到消除曲张静脉的目的。手术—根治目的，显微镜下精索静脉结扎术具有以下优势：更准确、更安全、更有效、更经济、更先进、更美观。 （1）更准确：精索约成年男性中指粗细，其内有睾丸动脉，精索内外静脉、淋巴管及输精管脉管系统等，手术目标是结扎静脉，保留其他脉管，在显微镜下操作（放大倍数5－10倍），这样淋巴管和动脉看的非常清楚，可以清晰的分辩出睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，使得结扎静脉和保留动脉及淋巴管成为可能；（2）更安全：该术是在较低的位置皮肤较表浅的位置开口，不进入腹腔，一般不会伤到肠道，大大减少了手术风险，并且在显微镜下操作（放大倍数5－10倍），这样淋巴管和动脉看的非常清楚，故术后疼痛、复发、睾丸萎缩、阴囊水肿等并发症明显优于其他手术方式；（3）更有效：精索静脉曲张导致不育症的患者，手术后怀孕的概率略有不同，显微手术后近50%的患者成功怀孕，高位结扎手术后约1/3，腹腔镜手术后约1/4。从治疗的效果来说，显微镜下精索静脉结扎手术更有效；（4）更经济=局麻+住院时间短+恢复更快+并发症更少。麻醉方式选择局部麻醉，几乎不产生麻醉费用；住院时间一般为1-2天，住院费用减少；更快的恢复以及更少的并发症处理费用降低了整体的治疗费用；（5）更先进：显微镜辅助下手术治疗听起来就觉得科技含量更高，而且国外基本上都采用显微镜下的术式；（6）更美观：切口小且隐匿于阴毛内，不影响美观，完美！2023年07月22日60
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倪少滨主任医师 哈医大一院 泌尿外科 什么是精索静脉曲张?精索静脉曲张为一种比较常见的男性疾病，经常会有男性在进行常规体检的时候，医生可能会告诉他患有精索静脉曲张，让患者前往医院就诊。其实不育的患者大多患有精索静脉曲张。精索静脉曲张与大众所熟知的下肢静脉曲张可能相类似，只是发病的部位不同。下肢静脉曲张患者的大腿或者小腿上有曲张的静脉，就像蚯蚓团一样。而精索静脉曲张的发病部位为精索，精索为睾丸上方连接睾丸的组织，其内部主要由血管构成，而精索的血管与人体其他部位的血管有不同之处，即精索的血管为蔓状血管丛，长期站立或者血管本身的病变均可能造成蔓状血管扩张。蔓状血管扩张之后，男性处于直立位的时候，比如长时间站立，或者长时间运动，因为静脉回流不畅，大量的静脉血会淤滞于蔓状静脉丛内部，病人可能就会出现坠胀、睾丸疼痛、不适等症状。部分病情比较严重的患者，可以看到其睾丸上方的皮肤内有一些蚯蚓样的团块，触摸起来，其质地比较柔软，临床上称之为精索静脉曲张。精索静脉曲张的主要危害具体内容如下：1、可能会影响男性的精液质量;2、可能会影响睾丸的雄激素分泌;3、部分精索静脉曲张比较严重的患者可能会出现睾丸的坠胀、不适。一般情况下，精索静脉曲张在普通人群中的发病率约为15%，而在患有不育症的男性群体中，其发病率可>40%，所以精索静脉曲张为一种比较常见的疾病。2023年05月09日258
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