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03月15日163
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王作伟主任医师 宣武医院 神经外科 许多需要做颈椎融合手术的患者都有这样的困扰，就是2个或者3个、4个节段做了融合手术，是不是颈椎就长到一块了?术后脖子是不是就不能活动了?这种手术到底对颈椎的活动度影响大不大?会影响正常生活吗?为啥要做颈椎的融合手术?最近，宣武医院王作伟主任接诊了一位颈椎间盘突出症的患者。这位女性患者36岁，由于2年多的颈部不适、上肢麻木、下肢走路不稳等症状前往当地医院检查。经过影像学检查发现她在颈4-5、颈5-6、颈6-7处均出现了颈椎间盘突出，且突出都压迫到脊髓，颈椎管也出现狭窄，于是当地医院建议进行手术治疗。患者一看自己突出了好几个节段，不是啥小手术，为了进一步治疗就从外地赶往北京，最后找到了王主任。看到患者的片子以及了解到她的病史和症状后，王主任建议她进行颈4-5、颈5-6、颈6-7这3个节段的颈前路椎间盘切除融合手术。如果患者的病情不严重，对生活影响也不大，这个阶段可以保留，但是出现像她这样的脊髓压迫，治疗就要尽快手术解除压迫，缓解症状为主。而做融合固定就是大家常说的“打钉子”，主要是为了重建颈椎的稳定性。如果不做融合的话，术后颈椎不稳会导致加速退变，颈椎也会再次出现问题，所以为了避免这种医源性的颈椎不稳，做融合是非常有必要的。术前影像学资料：做颈椎融合手术，会让患者丢失颈椎活动吗?其实像这位患者的情况，术后对颈部做转动、前屈、后伸等动作的影响是非常小的，也不会出现术后脖子完全动不了的情况。最后，这位患者也是欣然接受了手术。手术由王主任成功完成，术中将3个节段椎间盘突出切除，给脊髓进行了彻底减压，并成功进行了内固定融合。术后患者的四肢症状得到了明显缓解，第二天就可以戴着颈托下地走路了。术后一个月复查时，她的颈椎已经可以正常活动，而且症状也基本消失，效果非常好。术后影像学资料：需要做颈椎融合手术的患者，没必要太担心影响颈椎活动!颈椎融合手术对颈椎活动度有一定影响，但一般情况下，大部分患者就和这位患者一样，都是2个、3个做融合，这种情况对患者术后颈部活动的影响非常小，术后的活动度也完全可以满足我们日常生活的需求。相比较于胸腰椎，颈椎的活动度、灵活度确实是最大的，但平时我们做颈部活动也不会做到极限，一般我们低头或仰头到40度左右，左右旋转到60、70度左右就能满足生活所需，而术后这种程度的活动是没有问题的，所以大家不必太过为此担心。02月28日96
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王作伟主任医师 宣武医院 神经外科 大家现在经常低头、伏案工作，时间长了轻则颈部不适、酸痛难受，严重点的就会导致颈椎退化加速，年龄还没到老年，却早早出现了颈椎问题。颈椎间盘突出症和颈椎管狭窄症就是临床上常见的两种颈椎疾病，有的患者还会一起得，那这个时候该怎么办呢?两种病可以一次性治好吗?治疗必须手术吗?颈椎间盘突出和颈椎管狭窄有啥联系?为何会一起得?最近，宣武医院王作伟主任就收治了一位这样的患者。患者男性，40岁，四个月前出现了颈痛，双上肢的疼痛、麻木以及走路无力等症状，在当地医院就诊后，诊断为颈椎间盘突出病、颈椎管狭窄，并建议进行保守治疗。经过针灸、推拿保守治疗后，症状缓解不明显，近期症状加重，为了进一步治疗来到王主任门诊。怎么这两种病就一块得了呢?以这位患者为例，从影像学资料来看，他在颈5-6、颈6-7节段出现了颈椎间盘突出，由于突出比较大，向后挤压到椎管，导致椎管容积变小，造成颈椎管狭窄。术前影像学资料：其实，能导致颈椎管狭窄的原因有许多，而椎间盘突出就是其中一个非常常见的原因。许多患者和这位患者一样，由于较为严重的颈椎间盘突出导致椎管狭窄，所以看似是一次得了两种病，其实两者有一定的关联性。这种情况该怎么治疗呢?必须要手术吗?颈椎间盘突出合并颈椎管狭窄一起出现的情况并不少见，治疗方法也非常成熟。一般情况下，如果颈椎间盘突出导致的椎管狭窄并不太严重，没有压迫到椎管里面的脊髓，症状也没有严重影响生活，这时进行保守治疗是可以的。但如果您也像这位患者一样，不仅突出得大，而且颈椎管狭窄导致脊髓受压，症状也严重影响生活质量，这时就需要尽早进行手术治疗了。所以这种情况不一定都要手术，医生会结合椎间盘突出的大小、位置、狭窄的程度等情况综合分析后确定合适的治疗方案。手术可以一次性解决这两个问题吗?虽然是两种病，但是开一次刀就可以全部解决。这是因为椎管狭窄是颈椎间盘突出导致的，只要将突出问题解除，椎管狭窄问题也会迎刃而解。这位患者最后成功接受了王主任的手术，椎间盘突出切除，颈椎管恢复通畅，脊髓受压也彻底解除了。术后患者上肢疼痛症状得到立刻缓解，肢体麻木、无力等情况也得到了明显缓解。术后影像学资料：如果您刚好也是这样的情况，真到了需要手术的地步，还是要尽早做决策，因为手术时机不等人，为了避免椎管狭窄进一步发展，脊髓压迫程度进展加重，最好还是尽早手术，这时术后效果就会比较理想。反之，拖的越久，术后效果越差，恢复也会更慢，甚至狭窄到一定程度，脊髓损伤导致瘫痪了，就没有手术机会了。01月28日157
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沈晓龙副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 一、前路、后路的相同点:减压效果好国际公认二者神经减压效果无明显差异。2.患者恢复快二者术后恢复都很快，绝大多数前路或后路的手术患者，如果没有明显并发症发生，仅手术当天卧床，第二天即可下地活动。3.目前集采后治疗费用差异不大二、二者的不同点:前路是融合术，后路是非融合术前路固定融合，椎间活动丧失，术后颈椎活动度丢失；后路不跨越椎板固定、无椎间融合，术后颈椎活动度保留。2.对于严重后纵韧带骨化的手术，前路风险大，后路风险小3.手术时间、手术出血、手术创伤a.1～2个节段的手术，前路优势明显，表现在:手术时间短、手术出血少甚至极少、创伤小、恢复快，2～3个椎体的融合固定对颈椎活动度影响不是很大。b.3个节段的手术，二者均可选择，神经功能恢复上的差异估计不大。前路需要固定4个椎体，后路手术需要4个椎板扩大成形，手术时间、手术出血、手术创伤的差异不好一概而论，可能差异不大。前路、后路手术大概都需要一个多小时，手术时间个人认为差异不大；手术出血个体差异很大，总体差异估计不大，可能后路手术出血略多；个人认为二者的手术创伤差异不大。3个节段的手术，前路手术的优势已经不明显，如果考虑前路术后颈椎活动度丢失，那么建议优先选择后路手术。我们提出的单侧显露技术能大大降低术中出血、手术创伤，术中单侧显露，手术创伤较常规后路手术减少近一半，如果3个节段的手术能采用单侧显露技术，那么前路手术将不建议选择。c.4个节段及以上的手术，建议后路手术。我们做的最长范围的后路手术是C2-T2，术中需要做8个椎板的扩大成形，手术时间4个多小时，采用我们的单侧显露技术，手术创伤减少近一半，患者第二天下地活动，双下肢活动明显改善，具体可参考我的公众号文章:壮年男子几近瘫痪，颈后路单侧显露技术助其快速康复。如果这个病例做前路手术，术中可能显露不了T2，被迫缩小手术范围，这样可能会影响患者的神经恢复；C2处减压不充分的可能性大；C2-T2的前路切口巨大，创伤也大，手术时间估计远远超过4小时；患者术前神经症状重，前路术中脊髓损伤的可能性大，术后神经功能加重的可能性大；前路C2-T2的固定融合，颈椎活动功能基本完全丢失，低头、后仰基本完全受限，术后患者的生活质量将明显下降。通过以上对比，我认为:4个节段及以上的手术，建议后路手术，如果患者恢复不理想，术后3个月或半年可考虑再行前路减压融合术。这样做的好处是：后路为非融合手术，术后患者丢失的功能少；后路减压效果可靠，与前路无差异；后路的减压范围可以很大，理论上C1-T2是可行的；后路的恢复也很快，术后第二天即可下地活动。前、后路手术的选择需要综合考虑，影响因素有：手术医生的擅长喜好、手术相关器械设备的齐全程度、患者的疾病特点（神经根型颈椎病建议前路手术）等。个人的初步意见是：1～2个节段的手术，前路优势明显，建议前路手术；3个节段的手术，前后路手术均可选择，优先后路手术；4个节段及以上的手术，建议后路手术。同时，需要考虑患者的PCS评分、患者的个人身体情况等，需要与患者及家属充分沟通，选择最终的手术方案。01月13日383
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沈晓龙副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 颈椎前路手术的常见并发症：常见并发症有：吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳、轴性颈痛、C5神经根麻痹、脑脊液漏、血肿、假关节、邻近节段退变等。吞咽困难吞咽困难被认为是颈椎前路术后最常见的并发症，具体原因不明，多数学者认为吞咽困难与患者自身因素、钛板厚度、手术节段数等因素有关，但争议较大。文献报告颈椎前路手术后出现吞咽困难的发生率为1％～80％。术后一过性的吞咽困难发生率高达80％，经过治疗后大多数患者症状缓解。各研究者的统计结果相差很大，可能与术者手术技术、患者术前准备不同和评价方法的差别等因素有关。声音嘶哑损伤喉返神经造成喉返神经麻痹（RLNP)，如单侧麻痹常引起吞咽闲难、声音嘶哑，如损伤双侧则容易造成呼吸困难，文献报道颈椎术后RLNP的发生率为1.4%。因损伤多是一过性、且症状轻微，RLNP的实际发生率可能更高，纤维支气管镜检查发现术后3〜7d的RLNP发生率高达24.2%。饮水呛咳颈椎前路手术喉上神经损伤发生率0.9％～3％，喉上神经分为内、外支，内支支配咽部感觉，损伤后可以引起进食流质食物呛咳，以饮水呛咳最常见。轴性颈痛轴性症状（AＳ）是以颈项部疼痛、肌肉痉挛及酸胀、沉重、僵硬感为主要表现的综合征。轴性颈痛的原因尚未明确，有研究结果表明，术前存在终板炎、假关节形成、术前合并抑郁症等可能是其影响因素。有研究结果表明，术前抑郁与颈椎前路术后ＡＳ的发生具有相关性。C5神经根麻痹C5神经根麻痹是颈椎前路术后常见的早期并发症，发生率为4.3%左右，表现为术后早期出现三角肌肌力下降，可伴有肱二头肌肌力下降，C5神经根支配区皮节感觉异常。预后一般较好，神经功能恢复时间从术后2周~6个月不等。发生原因不明，学者提出多种可能的发生机制，但至今没有一种得到了明确的验证。脑脊液漏脑脊液漏在常规的颈椎手术中不多见，在颈椎后纵韧带骨化症患者的手术中多见。相关研究表明颈前路术后有1％的发生率，一般恢复良好，但会引起脑脊液囊肿、切口延迟愈合等，严重者还可能导致颅内感染、脑疝等可能。血肿血肿是颈前路术后最为严重的早期并发症，皮下血肿可导致呼吸闲难，深部血肿会导致瘫痪，总体发生率3~5%。发生原因不明，术后反复咳嗽、打喷嚏，会加速血肿的发生。血肿多数发生于术后几小时之内，早期应密切监测患者体征，一旦出现呼吸困难、脊髓压迫症状，立即手术探查清除。迟发性血肿偶有报道，不多见。假关节植骨不融合可导致假关节的形成，颈前路术后假关节形成的发生率报道不一，相差较大，大致在0~20%左右，有文献报道多节段ACDF手术，术后假关节的发生率更高，发生原因具体不明。假关节一般不会导致明显症状，多数患者是偶然发现。如果内植物没有明显松动移位、患者没有明显神经压迫症状，假关节可以选择保守观察。邻近节段退变邻近节段退变（ASD）是颈前路手术的常见远期并发症，发生率为20%左右。ASD的可能影响因素包括钛板边缘到邻近椎间盘的间距、术中椎间撑开高度、术后生物力学改变、年龄等。有学者认为ASD是自然退变的结果，跟既往手术无关。2023年12月10日72
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