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白璐心理咨询师 浙江省肿瘤医院 临床心理科 Q1：什么是进食障碍？ 进食障碍（eating disorders，ED）指以进食行为异常，对食物和体重、体型的过度关注为主要临床特征的一组综合征。在精神障碍分类中归类于“与心理因素相关的生理障碍”，也是心身医学中常见的一类心身疾病，主要包括神经性厌食和神经性贪食症。 神经性厌食（anorexia nervosa，AN），即厌食症，是以患者有意严格控制进食、使体重明显下降并低于正常水平所导致身体功能受损为主要特征的一类进食障碍。根据有无暴食-清除行为分为限制型神经性厌食和暴食/清除型神经性厌食 神经性贪食（bulimia nervosa，BN）即贪食症，是以反复发作性暴食及强烈控制体重的先占观念为主要特征的一类进食障碍。患者常采取极端的措施以削弱所吃食物的“发胖”效应。与神经性厌食患者不同的是，神经性贪食患者体重正常或轻微超重，30% - 80%的神经性贪食患者有神经性厌食史。 暴食障碍（binge-eating disorder，BED）是以反复发作性暴食为主要特征的一类进食障碍。暴食障碍主要表现为反复发作、不可控制、冲动性暴食，无规律地采取神经性贪食特征的不恰当的补偿行为。该类患者易出现肥胖。 Q2：进食障碍的发病率？好发年龄？ 神经性厌食的好发年龄为13-20岁，13-14岁和17-18岁是厌食症发病的两个高峰年龄段。首诊患者中女性和男性的比例为11 : 1。 神经性贪食的好发年龄为12-35岁，神经性贪食患者的发病年龄往往较神经性厌食晚，多发生在青少年晚期和成年早期，大学女生群体发病率较高。近几年，来我院就诊的神经性贪食患者明显上升，首诊患者中女性和男性的比例为13 : 1。 暴食障碍的患病率明显高于神经性厌食和神经性贪食。患暴食障碍的女性和男性的比例估计为3 : 2。年龄上没有明确的规律。 Q3：进食障碍的危害？什么情况需要就医？ 进食障碍危害非常大，是精神科中致死率最高、疾病负担最重的疾病之一，尤其是神经性厌食。进食障碍常导致躯体并发症，各器官系统均有可能涉及，有些甚至危及生命。同时，进食障碍常常与心境障碍、焦虑障碍、物质滥用、人格障碍等多种精神障碍共病，而且共病率较高。进食障碍共病其他精神障碍会增加疾病的严重程度、延长病程或增加治疗的难度，也增加了患者的自杀率。 厌食症和贪食症患者会强烈地害怕体重增加，厌食症患者会限制进食（过度节食或者不吃），同时也会催吐或者过度运动。患者常出现全身代谢紊乱和内分泌紊乱，如女性出现闭经、男性出现性功能障碍，严重患者可因极度营养不良而出现恶病质状态、机体衰竭甚至危及生命。厌食症死亡率高达5% - 15%，在所有心理障碍中死亡率最高。 而贪食症患者虽然也恐惧发胖，但是会控制不住地进食，之后又采取不适当的抵消行为，如诱导呕吐、滥用泻药、过度运动、禁食，结果是体重缓慢增加，达到一个相对平衡状态。 暴食障碍主要表现为反复发作、不可控制、冲动性暴食、无规律地采取神经性贪食特征的不恰当的补偿行为。没有强烈地害怕体重增加，此类患者易出现肥胖。而肥胖会带来高血压，高胆固醇等问题，也增加患癌症的风险。 厌食症是难治性精神障碍，没有特效药，营养治疗和心理治疗有效。18岁以下、病程小于3年、严重程度没有危及生命、没有严重躯体并发症的患者，且家庭支持好的，预后都较好。可见及时就医的重要。其他进食障碍虽不容易危及生命，也应及早就医，因为进食障碍一定会影响生活、学习和工作。 暴食：在有限的时间内进食超过正常的量（2、3倍），伴有失控感。 Q4：进食障碍的成因？ 进食障碍发病通常包括遗传素质基础及一系列环境因素，目前已有一些相关的研究结果。然而就个体来说，这两者如何相互影响，在疾病的起病及发展中的作用并不明确。进食障碍是一类多因素疾病，主要涉及生物、心理、家庭、社会文化四个方面。 生物因素 遗传上，厌食症的遗传度为50-83%，其遗传度高于贪食症，一级亲属中，厌食症的同病率高于非厌食症的家庭。不仅是家系的调查，基因的研究也有证据，但是目前基因还没有明确定位。我们课题组03年开始开展厌食症的遗传学研究，12年拿了一个国家自然科学基金，研究5 -羟色胺（5 -hydroxytryptamine，HTR）通路，其中比较肯定的是5 -羟色胺转运体基因神经性厌食有关，患者的5 -羟色胺转运体基因除了有多态性异常外，DNA甲基化也有异常。 90年代末，本世纪初，遗传是个研究热点，近年来影像学是个研究热点，特别是其中的功能性磁共振研究。通过脑CT或MRI，人们发现部分神经性厌食患者的脑沟回增宽、脑室增大，大脑灰质、白质总量减少。但此观点在方法学上存在争议，因为大多数患者在体重恢复后可以复原，学者们一直认为这种病理改变是由体重丢失所引起的。 个性特征 性格特征是进食障碍的高危因素之一。其中两个最重要的特征是低自尊及完美主义。不少厌食症患者成绩优秀，但对自己还不满意，想要从身材苗条来获得更多的自信。而刻板性的性格则帮助他不折不扣去完成“减肥”的目标。 提醒：性格没有好和坏，要善用性格的特点，用到合适的地方。如：刻板性强的人在减肥上容易“成功”，因此也容易发展成进食障碍，但是在治疗过程中也可能因为刻板性更容易坚持执行治疗方案而治愈。 家庭特征 家庭因素对于进食障碍的发生于发展起着非常重要的作用，甚至有学者认为其作用和基因一样重要。进食障碍的家庭中，常发现父母对子女过度保护、过度操控、将个人价值观强加在子女身上。家庭治疗鼻祖Minuchin总结了厌食症家庭的几个特点：关系缠结，过度保护，回避冲突，僵化。另一方面，需认识到，家庭更是一个治疗的场所，父母和患者都有很强的能力帮助患者走向康复。 社会文化因素 进食障碍曾被认为是西方文化的产物，在中世纪就有关于自我绝食的记载。自20世纪50年代，西方文化以瘦为美之风愈演愈烈，进食障碍的发病率也逐年上升。改革开放前我国还没有完全解决温饱问题，加上中国传统文化中孩子以胖为美的观念，进食障碍在中国并不是一个突出的问题。然而近30年来，随着经济的持续发展以及西方文化的影响，我国进食障碍的患病率亦呈增高趋势。 美国哈佛大学医学院全球卫生与社会医学系教授Anne Becker80年代在斐济做了一项文化人类学研究，当时那里得厌食症者罕见，10年后，用同样的量表去调查，结果发现厌食症翻了好几倍，她住到居民家里进行访谈、调查研究，发现不同的是家家户户都有了电视机，通过田野研究后得出结论： 西方“以瘦为美”的观念，通过电视媒体影响着斐济年轻一代的审美认识。同时，论文还提到，如果家里没有电视，但小伙伴家里有电视，也会对小孩子的饮食产生很大的影响。所以与其说是电视媒体对饮食病理产生的影响，不如说是社交网络里的舆论风向影响着人们对饮食的态度。 Q5：对减肥的看法？ 进食障碍跟减肥有很大关系，但是减肥只是一个行为，不能说减肥就是进食障碍。 其实现在人们对于减肥的追求，很大程度源于商家的盈利目的。比如广告说“谁多少时间瘦了多少斤”，导致不少人极端减肥，其中部分人会因为这种极端减肥导致厌食症或贪食症，这是很糟糕的事情，大家需要辨别，不是所有宣传都是科学的，商家只管盈利，不管你的健康，如果信了，输的不仅是钱，还有身体。 大脑的饮食中枢在身体感到饥饿时会大量补充调节，并且控制不住地过度补充，即暴食，最终又会导致肥胖。这个机制一旦启动，就停不下来。因此，病人的典型病程发展是这样的：先是怕胖→减肥，限制进食→消瘦→几个月（有的人一、两个月，有的人半年以上）之后→暴食→体重增加→反复暴食→因怕胖而产生催吐等清除行为……体重达到正常范围之后，还是停不下来的反复暴食和催吐→感到太累了→自暴自弃，放弃呕吐等清除行为→肥胖。 提醒女孩子们：物极必反！不能过度限制进食！越是不吃的东西，到暴食阶段越是拼命吃。 不是说不能减肥，二是需要科学减肥，若两月内体重减轻4kg以上，快速变瘦，身体内营养、代谢、电解质等发生紊乱，极易导致健康问题。适当少吃、不吃零食，减少晚餐淀粉类摄入，适当运动，这样减肥才健康。 体重指数（body mass index，BMI）=体重（kg）÷身高^2（m） 成人BMI数值中国标准：2021年07月27日
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潘霄副主任医师 上海长征医院 医学心理科 导语：幼瘦美成为审美主流？大家要警惕进食障碍！电影剧照2017年上映的美国电影《骨瘦如柴》，向大众呈现了一个群体——进食障碍的群体。绝大多数女性都想过甚至尝试过减肥，常有人的社交头像是“不减十斤，不换头像”，更有人表示“瘦成一道闪电”。人们非常关注体重秤的数字，一点点的增长可能带来几顿的进食减少。而那些看起来苗条消瘦的人，则是大家广泛羡慕的对象。在这样的社会氛围背后，我们往往会忽略另一群人——一形销骨立的人。这些人大多是女孩，说她们瘦成骨架并不带有丝毫夸张。她们在这个物质极为丰富的时代过着忍饥挨饿的日子，每天都有人与自己的食欲搏斗，在吃与不吃之间、在节食与暴食之间徘徊。而更大的危险则在于这个人群的私密性与隐蔽性，大多数人不愿公开自己在减肥，当然更不愿坦承自己是一个厌食者或暴食者。很多进食紊乱的人，他们的行为连家人都不知晓，常常以为是生病造成的。常常碰到身体各类器官都接近崩溃边缘的孩子，而家人仍带着他们在消化科、营养科等医院门诊四处奔走，却查不出病因求助无门。当家长让孩子多吃一点的时候，家长和孩子之间常常会爆发出激烈的冲突。有着进食障碍的人群，常常有一个固执的念头：只要瘦下来，一切就会变好。可是真的是这样吗？进食障碍不容小觑。本文将带大家了解这类触目惊心的“进食障碍”群体。一、“舌尖”上的精神心理问题（一）进食障碍离我们有多近？据有关数据统计，世界上约有3% 的青少年及成年人患有严重的进食障碍症，其中年轻人占了 10%，而男女比例为 1:10。这意味着：绝大多数进食障碍患者为年轻女性；青少年时期是进食障碍主要高发时期。很多人对此不以为意，以为不过是少吃了几口，瘦了几斤。然而数据统计显示，严重的进食障碍甚至会出现生命危险！进食障碍患者在严重营养不良的情况下，死亡率超过10％！！是死亡率最高的精神类疾病。（一）什么是进食障碍？进食障碍属于心身疾病，好发于青少年和年轻女性，是以进食行为异常、对食物及体重和体型的过分关注为主要临床特征的一组疾病。进食障碍是一个关于“吃”与“不吃”的精神心理问题，主要可以分为“神经性厌食症”和“神经性贪食症”。两者共同的表现是恐惧发胖，但厌食症存在体重过低，贪食症体重多正常，甚至偏高。1、神经性厌食——不仅仅是“不想吃”厌食症患者对肥胖有病态的恐惧，对苗条身材有过分的追求，并出现体像障碍（永远不满足于自己减轻的体重，即使骨瘦如柴，甚至危及到生命，也依然觉得自己“胖”，需要减肥），不断地自发绝食并最终发展为严重的食欲缺乏。除此之外，患者的症状可能还包括神经内分泌的改变（女性闭经、男性性欲减退）和营养不良（皮肤干燥、怕冷以及手足冰凉，经常感觉疲倦、虚弱、眩晕等）。厌食症最大特点是体重过低，由于营养不良或其他并发症导致的死亡率高达5%-20%。2、神经性贪食——令人纠结的“吃”1）停不下来的暴食行为：短时间摄入大量食物，进食时会避开人，在公共场合会尽量控制。2）难以控制的进食欲望：对“吃什么”和“吃多少”都无法控制，常常食不知味，只是机械式地往嘴里塞食物，且偏爱高热量的垃圾食品，一直吃到腹胀难以忍受为止。3）担心发胖采用不恰当的抵消行为：在暴食后，采用诱吐、滥用利尿剂或泻药、节食或过度运动等，尝试减轻体重。4）对体重非常介意：以瘦为美，担心肥胖，对自我的评价很大一部分来自“体重”和“身材”的描述。（二）哪些人容易患上进食障碍？假如出现以下症状，你就要当心了，因为，这样的人是进食障碍患病的“高危人群”，容易发展成进食障碍：1、体重指数处于正常或偏瘦范围，但没有出现身体发育延迟、停止；2、对体重与体形存在歪曲的认知，对身体不满意；对于体重增加的情绪反应强烈；认为体重与体形影响到自我评价以及别人对自己的看法；3、下列异常进食行为中，自己至少有一种：节食：对进食过分关注，进食过量后伴有内疚感, 这影响到日常生活；暴食：短时间内摄入大量食物, 吃撑仍难以控制, 进食后又会后悔；补偿：诸如食用泻药、引吐、过度运动等，存在至少一种补偿行为；4、月经正常或有些紊乱，但不存在闭经的现象；5、暴食或补偿行为出现过一次以上，持续时间达到至少一个月；6、症状轻微影响到个体的身体功能和社会功能，但严重程度不及进食障碍。一、为什么会得进食障碍？（一）生物因素1、存在一定的遗传倾向进食障碍患者家族中罹患进食障碍和其他精神类障碍的人多于正常人群。2、部分脑区的功能异常患者的一些脑区的结构或功能存在改变，包括垂体、杏仁核、前扣带回等。（二）心理因素1、人格特质常见典型的人格特质包括：自我评价低（难以表达负面情绪）、高神经质水平（爱幻想，不愿长大）、和完美主义倾向（追求自我控制、完美和独特）、难以处理与父母的关系、依赖性强等。在这里，我们可以总结一个公式：如果我足够瘦=我足够好=我不会被人拒绝=我是值得被爱的=我是没有问题的……2、原生家庭父母对子女过度保护、过度控制、对子女强加个人价值观，使子女觉得缺乏自主权，而拒绝进食则成为了子女反抗父母控制、达到反控制的一种手段。在一些理论中，进食障碍是一种回避家庭矛盾、维护家庭稳定的一种机制。孩子拒绝吃饭，可能潜意识地让父母关注自己，从而让分裂的家庭重新聚合在一起。（三）社会因素1、社会文化观念现代社会文化观念中，把女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表。所以青春期发育的女性在追求心理上的强大和独立时很容易将目标锁定在减肥上。而媒体大力宣传减肥的功效，鼓吹极致身材人人皆可拥有，也让追求完美、幻想极致的女孩更容易陷进去。2、同伴影响处于青春期的女性迫切希望得到同伴认可，同伴对体重体型的认识和采取的进食行为都对她们极具影响力。在她们所处的小团体中，经常有共同的理想体型标准，如果追求的理想体型不健康，就容易导致进食障碍。二、进食障碍如何治疗？尽管这种病很重，经过合适的治疗，进食障碍是可以康复的。神经性厌食症：（一）药物治疗1、精神药物治疗治疗主要是对症，应选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜。针对病人的焦虑症状，尤其是面对食物时的担心和恐惧，可使用小剂量抗焦虑药，严重者可使用长效苯二氮卓类药物；针对抑郁症状可使用SSRI、SNRI类抗抑郁剂；针对体相障碍和超价观念可尝试使用小剂量的抗精神病药物；针对自伤、自杀及其他冲动性行为可短期应用苯二氮卓类药物或小剂量的抗精神病药物。2、营养治疗首先进行营养重建，帮助厌食症患者重新开始摄入足够的营养，以改善严重的营养不良，恢复健康体魄。对恶病质和进食困难以及体重明显减轻而不配合治疗者，可采用鼻饲法，也可以静脉输入高营养液。严重者需强制住院治疗。包括处理由于严重营养不良已经造成的各种躯体合并症，如贫血、低钾、低磷血症、感染、水肿、饥饿性酮症、消化不良、便秘、营养不良性肝功能异常、甲状腺功能低下等。（二）心理治疗1、行为矫正治疗对治疗存在抵触心理或根本拒绝治疗是神经性厌食患者的特点，所以要进行行为治疗，包括制定进食计划、执行进食计划、纠正相关异常行为三部分。进食计划包括一日三餐和加餐计划。在与患者协商同意的情况下接受家人的监督或自我监督；针对不同患者的相关异常行为，纠正异常行为的内容常包括防止患者拒食、藏匿食物、呕吐、过度运动、使用泻药、利尿剂、减肥药等有害物质，针对异常行为的出现设置矫正措施。2、来访者中心疗法与患者建立良好的治疗关系是行为治疗及其他治疗得以进行的关键，这通常通过支持治疗来获得。支持治疗一般包括肯定和鼓励患者治疗的愿望，肯定其面临的困难和努力，支持患者对生活的追求，保证治疗可以带来积极的改变而不是灾难性的后果（通常指变成大胖子），保证在治疗中的陪伴和关怀，并积极提供相关健康教育的内容——营养学知识等。3、认知疗法针对患者有关食物和体形的超价观念进行，如：针对体形——她们常常认为体形决定了人际关系的好坏，决定了人生的成败，完美的体形可以改变人生；针对食物——只要开始吃就会失控，多吃一小口就会长胖，体重会无限制地长下去等。4、家庭治疗以“患者个人的症状反映了家庭关系的问题”为理论依托，和家庭成员一起工作，发现家庭内部僵化的、适应不良的关系模式，尝试通过改变家庭成员之间的互动来促进症状的改善。尤其对于18岁以下和仍与父母同住的患者，家庭治疗应是治疗中必要的部分。（三）物理治疗经颅磁刺激、生物反馈治疗、放松催眠治疗。神经性贪食症贪食症患者的治疗动机常常强于厌食症患者，且营养不良的程度较轻，所以选择门诊治疗者居多，常以自我监督的自助式治疗结合门诊心理治疗、药物治疗来进行。（一）药物治疗1、精神药物治疗氟西汀对贪食症的进食冲动控制有效，其他SSRI类药物也可试用。小剂量氟哌啶醇及其他抗精神病药对贪食症患者的自伤及其他冲动行为治疗可能有效。抑郁症状在神经性贪食患者相当常见，可应用抗抑郁剂治疗。2、营养治疗以纠正由于清除行为导致的水、电解质紊乱为主要目的，最常见的是呕吐和导泻、利尿导致的低钾血症。在控制前述行为的基础上可给予口服补钾或静脉输液补钾，同时监测血钾水平，直至恢复正常。贪食症患者还可因暴食行为导致急性胃潴留、胃扩张，需急诊进行胃肠减压。（二）心理治疗1、行为矫正治疗目的在于戒除暴食-清除行为、纠正营养代谢紊乱、恢复正常的生活节律。常采用系统脱敏、暴露、阳性强化疗法，使其每餐食量按预定计划得以控制。包括制定一日三餐、科学合理的饮食计划、监督和自我监督计划的执行、暴食-清除行为的矫正。2、认知疗法改变患者过分关注自己的体形及过分怕胖的极端化想法，对进食规则和体像障碍有正确认识。（三）物理治疗经颅磁刺激、生物反馈治疗、放松催眠治疗。三、出现进食障碍，怎么办？进食障碍患者要做的不只是坚持治疗，还有通过日常调节来预防复发。1、定期看医生进食障碍需要一对一的专业治疗，医生会同患者讨论体重和营养的问题，并和患者一起制定适合的治疗方案。2、重塑正确价值观患者往往存在诸如“瘦就等于一切”“要么瘦，要么死”等不合理观念，这就像被植入大脑的“病毒程序”，需要我们主动识别和拦截。除了心理治疗能帮患者更快地做到这一点，患者自己也需要爱自己、接受自己，这样才能抵挡媒体关于“什么是正常体重和理想体型”的洗脑。3、制定规律的进食计划，并遵守一日三餐最好要安排在固定的钟点，养成定时进餐的习惯。吃饱了，就停下，阻止自己吃得过饱。4、选择新鲜、健康的食材新鲜蔬果和鱼、禽、蛋、瘦肉等可以多吃点，健康的、平衡的饮食能够让人精神一整天；进餐时，不妨放慢些速度，细细品味食物本身的味道。5、规律、适度地锻炼运动可以促进新陈代谢，而且，运动不仅有益身体，也有益心态——喜欢运动的人，心态更加健康。6、培养兴趣爱好、学习新技能新的爱好和技能可以让注意力从食物上挪开，并且增加自信。学习新技能、发展新爱好、做志愿者、养只小动物等等，都能起到效果。7、改善家庭关系假如家有进食障碍的孩子，家长需要努力改善家庭气氛，要包容和接纳孩子。心理学研究表明，自尊水平低，可能导致孩子出现厌食症或暴食症。向孩子表达爱，对孩子的进行及时和具体的表扬，鼓励孩子表达自己的情绪，建立畅通而有效的亲子沟通，都能够给予孩子一个强大的家庭支持系统，抵御不良心理精神问题。2020年07月12日2970
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