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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 确定可用作饮食失调治疗剂的药物是长期研究的重点，并取得了不同程度的成功。作者综述总结了药物治疗三种饮食失调的最新发现，包括神经性厌食症 (AN)、神经性贪食症 (BN)和暴食症 (BED)。最近的研究表明，奥氮平对神经性厌食症门诊患者的体重增加具有积极作用。神经性贪食症和暴食症的精神药理学治疗的最新进展较少，这可能是由于先前药物试验的相对成功。奥氮平是第一种安全促进神经性厌食症患者体重增加的药物。氟西汀经 FDA批准用于神经性贪食症治疗，lisdexamfetamine经 FDA批准用于 暴食症 治疗。神经性贪食症和暴食症通常也对标签外规定的 SSRI反应良好。迫切需要对其他饮食失调的精神药理学治疗进行研究，例如回避限制性食物摄入障碍和其他特定的进食和饮食失调。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2022年06月25日
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敖奇主任医师 内蒙古国际蒙医医院 治未病中心 【临床病例】郭某某，女，48岁，于2013年7月16日来诊。 【主诉】食而无味，不知饥饿6月余。 【病史】6个月前无明显诱因出现饮食无味，不知饥饿，先后服用人参鹿茸片、奥美拉唑胶囊等效果不佳。在当地医院做胃镜检查结果显示慢性非萎缩性胃炎，经治疗2个多月未见明显效果。现纳差，饮食无味，不知饥饿，形寒怕冷，小便清长，大便溏薄，面色萎黄。舌苔胖大，舌质暗红，舌苔厚腻，脉弱细。 【蒙医诊断】厌食。 【西医诊断】慢性非萎缩性胃炎。 【治疗原则】调胃火，助消化，对症治疗。 【常用蒙药】毛勒日达布苏一4、浩都敦一10、查干乌日勒、阿拉坦一5、阿木日一6、哈日嘎布日一10、通拉嘎一5、阿那日一4等。 【蒙医外治疗法】胃穴和脊椎12节艾灸或热敷。 根据患者的临床症状体征，舌脉进行辨证施治，临床疗效显著。2022年05月23日615
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彭旭副主任医师 北京安忻门诊部 精神心理科 这篇文章主要跟大家说一说进食障碍的治疗问题：如果你对进食障碍患者说：好好吃饭。这无异于对抑郁症患者说：想开点，没什么大不了；对骨折患者说：站起来跑两步，坚持一下。很多的真实的对话不堪入耳：你就是一只猪，就知道吃吃吃！！吃了吐，吐了吃，你简直浪费粮食！！你减什么肥呀，一点也不胖，真是矫情！！这些不理解与羞辱，导致了一个令人悲伤的结果——患者会抵抗治疗。为什么患者抵抗治疗？进食障碍的复发率很高，且以难以治疗闻名。患者要么隐藏自己的进食状况直接拒绝诊疗，要么在治疗过程中十分抗拒甚至退出。抵抗中的意识与非意识因素有下面三个特点：1.躲避体重增加：患者会想尽办法来躲避体重增加，如拒绝就医治疗、频繁的观察身体、称重等。2.自我内在和谐失调：暴食症和神经性贪食症的患者，会意识到自己的状态是问题与不和谐，往往存在求助意愿，但厌食症的患者并不认为自己有问题，所以我们在网络更多的是看到暴食者在发声。3.进程抗拒：患者会不适应治疗过程中的体重变化与饮食变化，可能会产生焦虑感与不适感。因为患者存在强抵抗，所以心理治疗则尤为重要。厌食症的患者因为治疗动机不足，且身体机能水平较低，通常会建议住院治疗。贪食症患者的治疗动机较高，营养不良的程度也较轻，所以常采取自我监督治疗和门诊心理治疗结合的方式。心理治疗的关键是解决患者的认知障碍，从而在行为上引导患者做出调整。让患者明白：贪食症和暴食症并不是真的饿，厌食症并不是真的胖。1.认知行为治疗在临床上有很好的疗效。2.正念觉察疗法能帮助患者找到对自己身体的掌控感。3.家庭治疗法可以帮助青少年找到进食问题的症结所在——到底是缺失了父母的注意和关爱，还是亲人曾嫌弃过母亲的身材......当进食障碍共病其他心理疾病时，药物治疗同样很重要，可以有效改善共病抑郁的自杀意念，或共病焦虑的恐惧问题等。重申一遍，进食障碍是致死率最高的精神障碍之一。食物无法填满你的肚子，自然也不能填满你的心。到底为什么要如此暴力的伤害自己呢？请让医生帮助你找到真正的原因吧。2020年08月07日1603
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徐淑军主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 吞咽障碍（deglutition disorders）指由多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管引发吸入性肺炎，严重者可危及生命。应查找引起吞咽困难的原发疾病，针对病因治疗。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。山东大学齐鲁医院神经外科徐淑军吞咽障碍治疗方法：①对吞咽障碍患者及其家属进行健康教育及指导；②吞咽器官运动训练；③感觉促进综合训练；④呼吸道保护手法；⑤摄食直接训练；⑥电刺激；⑦球囊扩张术；⑧针灸治疗；⑨采用辅助具口内矫治；⑩手术治疗等。吞咽器官运动训练01、基 本 概 念吞咽器官运动训练是通过加强下颌、唇、舌运动及软腭、声带闭合运动控制，强化肌群的力量及协调，从而改善吞咽的生理功能的训练方法。02、基 本 方 法1. 口、舌训练1）下颌，面颊部练习侧重最大范围张口，下颌左、右移动，鼓腮，下颌肌牵张，抗阻张口和闭口，咬合训练等。2）唇部练习包括露齿、嘟嘴、主动闭唇、抗阻闭唇、练习唇，如“爸”“妈”等音、吹气、唇肌按摩等。3）舌训练包括训练做舌肌的前伸和侧方运动、练习舌尖和舌体向口腔背部升起，面颊吸入，舌体卷起、抗阻等动作，也可借助舌肌康复器进行舌的主被动训练。4）腭咽闭合训练①冰刺激腭咽弓；②发 “ka”或 “a”音 （可结合推撑法）；③口含住一根吸管 （封闭另一端）做吸吮动作。2. 咽和喉部功能的训练①经鼻咽深吸气；②深吸气后闭气5秒，双上肢屈曲，取手交叉置于胸前，呼气时双手用力挤压胸部；③重复训练数次，令患者发“啊”音；④重复第③项5次后令患者突然关闭声门喊 “啊”5次； ⑤闭气5秒钟，反复5次后咳嗽。3. 呼吸训练①通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸，如吹蜡烛、吹哨子及使用呼吸训练器等循序渐进的分级训练，同时运用腹式呼吸，并延长吹的时间；②强化腹肌，学会迅速随意的咳嗽；③腹式呼吸；④缩口呼吸。4. 口部运动训练器口部运动训练器是针对口颜面吞咽器官的不同运动特点而设计的，常见的有咀嚼器、舌肌康复器、舌尖运动训练器、舌前运动训练器、舌后位运动训练器、下颌运动训练器、唇肌刺激器、套指型乳牙刷、压舌板、发声器、口部振动棒等。5. 其他训练如Shaker训练法、Masako吞咽训练法等。03、治 疗 作 用①加强下颌、唇、舌运动及软腭、声带闭合运动控制，强化肌群的力量及协调；②强化咽及喉肌收缩力，改善声门闭合能力；③强化正常吞咽能力，降低误吸风险。病因及常见疾病1.口咽部疾病，如口炎、咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。2.食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。3.神经肌肉病，如各种原因引起的球麻痹、重症肌无力、多发性肌炎等。4.精神性疾病，如癔病等。饮食指导——直接训练1.进食体位——适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30度，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80度，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。2.食物的选择A.根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，采用最易吞咽的食物，胶冻样食物密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。B.对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。C.此外根据患者具体情况决定患者在何种姿势下进食、进食的一口量有多少、选择何种吞咽方法才能更有效地防止误咽、减少残留、顺利进食。。除此以外，还应该针对吞咽障碍患者的综合情况，进行合理的膳食搭配，这样才能保障吞咽障碍患者的营养供给。心理治疗做好心理治疗是训练成功的基础和保证。吞咽障碍病人多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导。做好病人及家属的思想工作，我们使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励病人增强康复的信心，积极主动配合训练。2020年07月20日7420
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曹长杰副主任医师 阜阳市第三人民医院 心理治疗与咨询中心 【答疑解惑】帮助父母共同战胜ED · 第八期（陈珏博士解答） 原创 陈珏 SMHC进食障碍诊治中心 昨天 受疫情影响，人们感受着不同程度的焦虑、紧张情绪；当家里有受困于进食障碍（ED）的孩子，就更让家长们焦虑痛苦了！为了更好地支持家长改善情绪，更好地帮助孩子改善病情，上海市精神卫生中心进食障碍诊治中心联合中华医学会心身医学分会进食障碍学组，正在开展线上公益课程——《疫情期间如何帮助孩子战胜进食障碍》（ED父母公益课程|如何帮助孩子战胜进食障碍（第二期）），旨在疫情期间更好地帮助父母共同战胜ED。 感谢广大家属对我们团队的信任，大家在公益课程中以及公益讲座群里提了很多问题，我们团队急家属所急，决定将家属普遍关切的进食障碍诊治过程中遇到的典型问题进行整理、回答，并持续推送给大家。希望我们的回答可以陪伴大家共同度过这段艰难的日子。 中国加油！世界加油！各位家长，加油！ ——SMHC进食障碍诊治中心 2020年3月 Q 1.孩子不愿意到医院看医生，沟通很久都没有用，会发脾气，觉得我不理解，作为家长怎么办？ 陈珏博士： 孩子不愿意看医生是进食障碍患者的一个常见问题。很多患进食障碍的孩子并不能意识到问题的严重性，她们非常执着地想要减肥，缺乏对这个病的认识能力，不愿意到医院去看病。 一些厌食症孩子意识到家长带她到医院就意味着让她体重增加，而她们好不容易减下来的体重，现在却要让她体重增加，这个就是跟她原来的意愿是相违背了，所以她们也会不愿意去医院。 还有一些孩子因为减肥或者反复暴食、催吐这样的一些行为问题，长久以来已经变成了她生活的一部分，当她们感到对生活、学业没有控制感的时候，她们会通过控制她们的体重来获得一种掌控感，或通过暴食或者催吐用来缓解她们的情绪。所以进食障碍这个疾病在她们的生活当中，具有一定的功能和作用，可以帮助她缓解情绪、不再让她感到孤独痛苦、可以让她获得掌控感等等。任何疾病对我们孩子来讲，都有一定的功能和意义。我们帮孩子治疗，孩子会害怕我们把她的“进食障碍”拿走后她会感到无所适从，她可能会没有安全感、控制感，或者无法调节情绪、会痛苦等等。还有的孩子会觉得进食障碍是她区分于他人的一个具有独特性的标志，帮她治疗疾病让她感觉她的独特性被拿掉了。 以上这些原因，可能是我们孩子的内心具有的一些害怕和恐惧，所以当她不愿意到医院来，我们首先要去了解孩子：为什么怕到医院去？是什么原因？是你害怕体重增加吗？是害怕你的独立性丧失吗？是害怕你无法调节情绪吗？还是害怕你无法获得掌控感呢？等等。当然每个孩子都不一样，我只是举这些例子，你可以从关心孩子的角度、理解孩子的角度，去进行这样的理解和询问。 当然孩子可能会告诉你各种各样的原因，有些是你可以理解的，有些你可能无法理解。那你接下来就要判断你这个孩子：她如果不去医院，是不是真的有危险？她的体重会不会一天天地下降？假如说我们的孩子体重过低，或者下降得太快，例如，每个礼拜都在一两斤一两斤的往下掉，那是非常危险的；或者说我们的孩子，暴食催吐，从早到晚都在吃和吐，在这种情况下，她体内的电解质会紊乱，会出现心律失常，也是非常危险的。 如果家长有很多担心，担心孩子的健康问题，那我觉得你就必须跟你的爱人或家人一起讨论。在要不要看医生、要不要住院的问题上，夫妻两个人必须是站在一条战线上，两个人要一起讨论，这个孩子现在这样下去会不会有生命的危险？这样下去会不会影响学业甚至无法完成她的学业？这样下去，她会不会越来越忧郁？看她情绪越来越糟糕，会不会影响她接下来在学校的一些表现？会不会将来这个孩子没有未来？等等。 假如我们家长觉得的确非常的危险，这样下去孩子不会好起来，只会越来越糟糕，而且，如果我们夫妻两个人都已经尽了最大的努力，孩子体重依然一点都没有增加，还在下降，或者说她的暴食催吐还是照样在进行，完全刹不住车，那这个时候你们夫妻两个人一定要一致起来，一定要让孩子到医院见进食障碍专病治疗医生了。 那接下来的问题是，假如这个孩子不答应到医院看医生，家长该怎么办？我们家长需要先去理解孩子为何不愿意去，她们害怕或担心什么，和孩子讨论，如果想要获得控制感，是不是只有通过体重来获得控制感？如果想要获得独特性，是不是只有通过减肥或者来暴食催吐来获得独特性？如果要调节情绪，是不是只有通过暴食和催吐来调节情绪？我们家长在理解孩子的同时也在向孩子传递信息：你的进食障碍对你是有作用的；通过进食障碍我们了解到原来你有那么多的痛苦、那么多的无助、那么多的心理需求却不知道如何去解决。 我们要告诉孩子，不是只有减肥这件事情，不是只有控制体重，不是只有暴食和催吐才能满足你的心理需求的，还可以有其它办法的；我们可以一起去见专业医生，我们听听医生有没有更好的办法，我们需要告诉孩子一定有更好的办法解决她的问题的。研究数据表明，对于厌食症，成人有将近50%的治愈率，青少年有50%-70%的治愈率；贪食症治愈率比厌食症更高，为70%。因此，进食障碍是可以治愈的疾病。即使不能完全治愈，但是如果能够跟我们专业团队合作，跟进食障碍的专科医生合作的话，其实都是会有进步的，都是会在原来的基础上有症状的改善，生活质量可以提高，能够正常学习和工作。我们要传递给孩子信心，这个病是可以治好的。 当然，不是说你看过医生就一定马上会好，这个病的治疗需要几个月的时间，对个别的孩子可能需要一两年，甚至更长的时间。在这个过程当中，需要我们的家长有耐心，能够始终如一的能够去帮助孩子，能够跟我们的专业团队保持合作，通过各种各样的办法一起去帮助她。我们父母需要非常一致地跟孩子传递这样的一个信息：你的病是可以治疗的。而假如不治疗，继续这样下去，则会慢性化，身体也会越来越糟糕，会变成一个身体残疾、精神残疾的人。我们看到你非常痛苦，现在知道这个病是可以治愈的，所以我们一定要带你去见医生。如果你们在理解孩子的基础上，又能这样坚持带她去见医生，而且父母两人非常一致的话，孩子就可能会转向，原来不愿意去见，在父母这样的一种坚持的态度之下，她最后可能会半推半就地到我们医院来就诊了。 到了我们的门诊进行就诊之后，我们会根据她的情况，也会跟我们的家长站在一条战线上面，我们也是告诉孩子，她这个疾病对她造成身体的损害，心理的损害，我们会给她进行身体的全身体检。检查了之后，我们会通过客观的证据来说话，我们通过客观的体检证据来告诉孩子她的身体状况，比如说她已经白细胞下降了，严重的贫血了，肝肾功能都造成损害了，她的心跳已经很慢了，随时都会停跳，骨密度都已经下降了等等。我们会将这样客观的证据来告诉孩子，她身体现在有多么的危险。反复的暴食和催吐，也同样是有各种各样的身体的指标会发生紊乱。我们会把客观的证据告诉你的孩子之后让她意识到问题的严重性，让她扭转不想治疗的想法。如果必须要住院，我们的专业人员也会告诉家长。 孩子可能还会继续反抗，她会说：“我就是不想住院！”如果家长能够一致起来，可以对孩子说：“你不住医院回到家里，我们很难让你好起来。”家长需要一方面理解孩子、一方面给她一些信心，然后我们用温柔再加上坚定，孩子她可能会在这样的一种这种方式之下“转弯”的。 我们会晓之以情动之以礼，告诉她为什么需要去治疗？为什么需要去见医生?甚至你为什么需要住院?我们进食障碍的孩子其实都非常聪明，她们都很想要身体好，都很想要学习成绩优秀，也希望能够继续她们的学业，希望能够考上一个好的高中、好的大学，她们希望有很好的未来和前途。这是我们的孩子们心里想要的东西。作为家长要先了解孩子她想要什么，然后告诉她想要达到这些，她就必须先要把这个病治好。通过这样的方式劝说孩子跟我们的专业团队合作，其实也是跟家长一起来合作。我们进食障碍专业团队做的事情就是指导我们的家长怎么去帮助孩子，让她们能够尽早康复，孩子越早康复，对她的身体、心理的损害越小，对孩子的学业、未来发展的影响越小。 Q 2.孩子暴食冲动严重，孩子自己其实是知道这是不好的，但是又控制不住。每次感受到情绪波动和压力的时候呢，就会特别焦虑，然后有焦虑了，就会有暴食冲动。有跟她交流过这个，她会提出说有内疚感，但是不想跟家长说，很心疼，就不知道怎么样可以帮助孩子去缓解这些暴食冲动？ 陈珏博士： 这个问题在我们进食障碍当中非常多见，贪食症、暴食症和厌食症（暴食/清除型）都会有暴食冲动和行为。 刚才我们讲到进食障碍是一个疾病，而且这个疾病是有功能的。比如说当您的孩子焦虑、心情不好的时候，她会通过暴食来解决她的焦虑，处理她的焦虑情绪，而这就是暴食的功能。为什么有的孩子她非常不愿意去医院，我们帮她治疗这个疾病，可是她会很恐慌，如果我们帮她把暴食治疗好了，那她会担心“我的心情不好的时候该怎么办？”这会导致她非常的害怕、恐慌。所以当她没有发展出新的方式来解决和处理她的焦虑的时候，她可能就会觉得暴食是有作用的，能够缓解她焦虑，而暴食后的作用就会强化该行为，她就不断的会用这些她认为有用的方式来缓解她的焦虑，所以这是我们对她的一个理解。只有在对孩子有足够理解的基础上，我们才能够去引导她进行相对应的治疗。 治疗上，有几方面想说。第一个方面她需要去学习可以来替代暴食的其它的一些调节情绪的技能。比如说能够去忍受焦虑，她如果能够忍受这个焦虑，可能过二十分钟、半个小时，焦虑就会慢慢的过去，其实，她如果不采用暴食的方式，焦虑会慢慢过去的，就像冲浪时那个浪过来的时候，过几秒钟时间这个浪就会过去的。当然焦虑可能不会几秒钟就过去，但它一般最多不会超过一个小时也会过去的。假如我们能够帮助孩子在她焦虑的时候，能够支持陪伴她去度过这种最高峰的、最痛苦的焦虑，那等到焦虑过去了之后，她也不一定非要用暴食来处理。当然在没有专业帮助的情况下面，可能你的孩子很难在你的陪伴下忍受这样的焦虑。我们进食障碍诊治中心举办的辩证行为团体治疗，通过对痛苦忍受技能和情绪调节技能等的学习和练习，可以起到作用。 第二个方面，我们有一些技能和技巧可以帮助孩子处理她的暴食冲动。比如我们通过改变身体的化学反应，如手握冰袋。当孩子说她心情不好，暴食的冲动很强烈时，我们可以让她手握冰袋20秒到30秒。或者我们可以准备一盆冷水，孩子愿意的话，让她深吸一口气，把脸浸到冷水里去，这样的方式也可以起到遏制她的暴食冲动的作用。还有一些方法比如剧烈的运动，也可以遏制暴食冲动，有的人在要暴食冲动前，进行跳绳或者到外面操场上、小区里跑一圈，在这个过程当中暴食的冲动会得到缓解。 第三个方面，当你的孩子焦虑时，是什么引起她的焦虑？如果我们去处理引发她焦虑的那个根源，那么她的焦虑自然少了，暴食冲动也会少一些。所以家长过后可以去问她到底什么让她焦虑，帮助孩子解决引起她焦虑的问题，从而减少焦虑。 第四个方面，是鼓励我们的孩子。当她心情不好的时候，鼓励她能够向家长求助。家长理解、帮助孩子，指导一些方法，这样有助于缓解她的焦虑。孩子的情绪通过一些渠道表达出来，可以起到缓解她的焦虑作用，或者你也可以建议孩子，通过一些愉快事件或其他事情来代替等等。 在这里推荐我们的一个小程序，你们可以在微信的搜索里面搜索一个叫“慧食wise eating”的小程序。这个小程序是由我们进食障碍团队的韩慧老师和其他组员一起开发的。它是可以每天打卡，坚持一个月以上，那么孩子可以在这个里面去学习正念的技能，忍受痛苦的技能，调节情绪的技能。比如说小程序里有愉快事件列表，每天打卡找一件愉快事件，积累她的愉快事件，可以起到调节情绪的作用。还有正念的技能学习也可以起到调节情绪的作用。所以你们可以推荐孩子去应用，用一天两天效果不一定好，需要坚持一个月以上，会起到一定作用。 Q 3.孩子是神经性厌食，体重低，在经过治疗之后体重有上升，但是月经没恢复。孩子介意体重继续上升，口头表达是愿意到50公斤，可是就是感觉体重上不去，而且好像感觉到孩子是过不去这个坎，那家长可以怎么办？ 陈珏博士： 我们在治疗当中的确在某一段时间会遇到这样的现象。大家想一下，你的孩子很希望瘦，想要苗条，而我们的治疗确实跟她最初的想法是不一致的，我们希望她能够体重增加改善营养。当这个孩子治疗了一段时间，发现她的体重增加之后，她就会感到很焦虑，会觉得自己胖了，很担心胖了以后身材不好看，别人会不喜欢她等等，她有很多的担心、顾虑、害怕。 第一，作为家长我们要去理解孩子，我们不能只站在我们的角度上认为：你已经这么瘦了啊，你怎么还会觉得自己胖？你不愿意增加体重，可你根本就不胖啊，等等。进食障碍特别是厌食症的孩子，她有一种感知障碍称为“体像障碍”，就是说孩子其实不胖，但她就是感觉自己或者照镜子的时候看到镜子里的自己是胖的。因此在该基础上，她就会不愿意增加体重或者还要继续减肥。家长看到孩子体重有一定的增加，要理解她们这个时候会产生强烈的焦虑，所以她不愿意增加体重，会抵抗。 她的嘴巴上虽然说，我愿意长，我要长到50公斤，但是她的行动是更能说明问题的。她体重不增的行动能够反映出其实她内心里面是不愿意增长体重的。在进食障碍的患者身上，我们并不是仅仅相信她嘴巴说的，我们更要观察她的行为，行为常常比她的言语更能反映真实的内心。 第二，我们相信孩子当时说的“愿意增加到50公斤”，我们相信她的这个愿望和想法，表明她想要好起来。你的孩子身上有一部分非常想要好、想涨到50公斤；另外，在她的身体里面，还有一个“厌食症”，厌食症在里面说“不能长啊，不要长体重，越低越好！”以上两点反应了孩子的矛盾性，她一方面是想要好，但是另外一方面她又害怕体重的增加，所以就会在她的行为上表现出厌食症的那个部分。你要相信这两部分都是你的孩子。在理解了她的矛盾心理之后，要理解你的孩子她想要好的，这是你的孩子；有些方面她已经不像你原来那个孩子了，这部分是被“厌食症”的病控制住了，厌食症就像一个小魔鬼一样的，住在她的身体里面，会控制她的某些想法和行为。 在这种情况下我们家长能怎么做呢？我们家长就要告诉她，你的这些行为其实是厌食症的行为。我们帮助孩子觉察她身上的一些想法和行为，其实是在被厌食症影响和控制。同时我们依然鼓励孩子增加体重。假如月经还没有恢复，表明孩子的体内雌激素过低，雌激素过低意味着孩子的骨质增长可能会出现问题，会出现骨密度的下降、骨质疏松等等。当孩子月经没有来，其实全身内分泌是紊乱的，这也在反映着她身体的很多的指标其实都处在营养不良之下，是有一定的危险。 作为家长要齐心协力、一致要求孩子能够接受父母对她们饮食的监管。对进食障碍孩子的饮食监管是特别重要的，需要定时定量进食。家长要完全把每餐管理饮食的权利要过来，由家长去管理，如每餐吃什么、多少量等。家长要让她循序渐进、逐步增加到一个正常孩子在这个年龄要为了增加体重的那个饮食的量。当然，我讲的是循序渐进，要定时定量，每餐，定好量，对厌食症的孩子来讲，甚至我们要餐后两小时还要定加餐。我们可以买“安素”这个营养剂，我们像冲奶粉一样的，200毫升温开水，加六勺，我们可以在餐后两小时给她补充这样的营养剂，一天喝两次到三次，来补充她身体内可能缺失的这些营养素。三餐的正餐，再加上三餐的点心，点心是在餐后两小时进食，三次点心其中两次可以喝安素，一次吃水果。 通过对她的这样的饮食监管，来让她每周增加1斤到2斤的体重，逐步来达到这个年龄所需要的最低标准体重，让她恢复月经，比她能够恢复月经的那个体重再增加2公斤，那这个体重就是我们的目标体重，这个是当务之急。孩子体重增加之后，孩子的大脑也有了足够的营养，她调节情绪的能力会增强，她的体力当然也会恢复，所以她的抑郁焦虑、容易发脾气、刻板行为也会得到改善。 父母必须要求孩子能够接受父母的管理，如果确实管理孩子有困难，我建议带她到我们进食障碍的专业人员这边来进行就诊。假如说门诊的治疗效果不好，那我们也会来建议你和我们一起来动员孩子来进行住院治疗。 据我们经验，发现同样是门诊治疗和住院治疗，那住院治疗的效果一定是要比门诊快。当然对于有暴食催吐的贪食症患者来讲，住院阶段她的暴食和催吐行为，到医院里是很快能够得到控制。如果暴食催吐者每天都有暴食催吐如此严重的情况，那么我会讲疗效最快的方式是让孩子住院治疗。 厌食症患者也好，贪食症患者也好，住院期间如有必要我们会给予相应的药物治疗。我们进食障碍诊治中心更多的是进行一些心理治疗。比如说刚才提到的一些指导孩子如何去调节情绪，如何去忍受痛苦，如何发展一些人际交往的技能，我们帮助大家去理解孩子的症状的意义是什么，帮助孩子如何促进跟家长的沟通，我们还有个体治疗、家庭治疗、团体治疗等，我们会采用综合性治疗的模式，全面地多个层面帮助孩子。如果门诊治疗效果不好的情况下，家长可以考虑住院治疗。2020年05月03日3436
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李雪霓主任医师 北医六院 精神科 前一段时间听许又新老先生的课，讲到佛家有关‘智慧戒定’四个字在人生中的意义，由此引发了我对心理治疗，尤其是当下面对的最多的进食障碍患者的治疗的思考。他重点讲了智与慧的区别，智大概是指我们普通人的‘理智’、‘认知能力’，而慧则是佛家所追求的‘大智慧’，是对人生的领悟，在我的思考中就相当于心理治疗中追求的‘成长’。许老先生指出，智是我们人人皆备的东西，但是却不可靠，至少有三样东西会让‘智’走偏——‘情令智昏’、‘利令智昏’、‘欲令智昏’。这番讲解虽然简单，对我而言竟有些醍醐灌顶的感受，很想与网友分享。在我的接诊经验中，常见如此的现象，要么是家属告诉我‘我的孩子不要看心理医生，他说心理医生说的他都懂，他比医生还强。怎么办，您有什么办法说服他？’要么是患者本人告诉我‘您说的我都懂，可就是做不到’。作为医生，我们都知道——知道和做到是两回事，而做心理治疗也完全不是讲道理、比智力，只是不大会讲清楚为什么‘智’在追求和维持心理健康方面的作用那么脆弱。‘智’真的很脆弱，想想看，‘情令智昏’——爱一个人可以让我们失去判断力，恐惧和愤怒也会让我们失去理智；‘利令智昏’——宏观的例子最多见——人类对环境的破坏，对地球资源的掠夺；‘欲令智昏’——除利之外的欲望还有很多，例如我们在患者中常见的对‘控制’的追求，对‘完美’的追求。。。这么多让我们的理智蒙尘的东西，哪里还敢奢望‘智’可以解决我们人生的困惑？也许这就是佛家很少谈‘智’的缘故。那么，我们追求的心理‘成长’从何而来？也就是说心理治疗要怎么做，病该如何治呢？佛云‘因戒生定，由定发慧’，在网上查到的这八个字又让我联想到现在的医疗实践。所谓‘戒’，可以理解为心理治疗，包括行为治疗中设定的规则、界限，例如心理治疗中很重视的地点——必须是规范的治疗环境，最好固定；时间——必须守时且规律，可预期；保密——在治疗中谈及的内容不会在其他场合暴露；甚至收费——明确双方的合作关系、责任和承诺，这些都是用来帮助患者和治疗者‘因戒生定’——逐渐放心、安心，投入治疗性的探索和改变当中。心无旁顾是最节省能量的，有了一个‘定’字在，做什么事情都能全情投入，势必容易达到一定的境界，在心理治疗中也是如此。这就是‘由定发慧’带来的心理治疗中患者对人生的洞察力。进食障碍的患者多于青春期起病，正值身体和心理都进入激进期，追求自主、独特的发展需求和人对安全、依恋的基本需求强烈地冲撞。这个时候的患者处于一种极为矛盾的状态：他们一方面对来自环境的限制极端的敏感和反感，刻板地要求自主；一方面又自设了非常严格的限制，把自己越来越紧地圈在一个框框里，别人进不来，自己也出不去。厌食症患者在一定时期内体会到严格的饮食限制（戒）带来的好处（定），他们专注地追求体重、学业表现，我行我素，自得其乐。然而，如此违背自然的限制越来越多地激起身心的反抗，他们开始时靠更严格的戒律来加强定力，但随着人际的疏离，情绪跌入低谷，‘定’未能带来‘慧’，反而将其带到死亡的边缘。贪食症患者多从厌食阶段过渡而来，是从无限的节制进入了另一个‘自我限制-自我放纵’的怪圈。而对来自外界的限制，无一例外的是抵制、恐惧。所以，到底是自由，还是束缚？这是进食障碍的治疗中迎头面对，且可能持续始终的问题。我接受的心理治疗培训强调规范的治疗设置和清晰的界限，而我所在的进食障碍病房也有着相当特殊的设置——住院期间不得离院，住院1-2周内不得离开病区，集体用餐且定时定量，很多外面世界的精彩玩意儿都不得带入等等，真有些佛门清净的感觉。像这样的特殊‘戒律’在心理治疗中并不常见，却成了进食障碍患者住院治疗过程的必由之路，这不可避免地引起了很多患者甚至家属的质疑和抵触。那么要怎样理解这些外界环境的限制呢？就如我前面所述，为了追求自由自主，同时抗拒内心的不安，进食障碍患者将来自外界的限制视为虎狼，却作茧自缚地将自己的身心紧紧困住。所以，在我看来，进食障碍的治疗重心恰恰是要反过来——为身心解锁，在追求心灵自由的同时学会与环境的限制（矩）和谐相处——子曰：‘纵心所欲，不逾矩’是也。住院的规则中一大部分都是针对患者强加在自身的内在限制，例如‘定时定量集体用餐’针对的就是患者内心‘必须尽可能节制，不惜使用一切诸如拖延用餐时间，把食物吐掉、扔掉、藏起来等方法实现’这样的戒律。通过外在的规则令患者强迫身心的枷锁再无用武之地，反而可能令其释然。一部分需要住院的患者已然被‘自由与束缚’的自我挣扎折磨的困顿不堪，求得身心的片刻宁静是其在院外可望不可及的事，他们在住院后会很容易地适应规则，体会遵守规则带来的宁静；另有一部分患者虽然跟自己较劲时痛苦，一旦感受到外来的限制便如获了大赦一般，全力以赴地对抗外力，似乎一切麻烦都是外界造成的，如果让他们自己做主早就会没事了一样。这些患者刚入院时的情况跟院外大体相近，在院外多数是跟家人的外力对抗，到医院里自然转移到与医护的外力对抗。不同之处在于医院里的规则如防洪大堤，任你波涛汹涌，一直恒定不变，如此一来总能等到风平浪静的时候。所以，不论主动还是被动，接纳了外在的规则（戒）总会带来内心的‘定’；有了这份‘定’，对人生的领悟便可期待了。当然，就如学佛之人初衷不同，有一心向佛的，有为回避烦恼遁入空门的，也有走投无路被迫入空门的，也许同样遵守着佛门戒律，却未必能同时‘生定’‘发慧’，这跟初衷有关，跟修行过程中师傅的引领有关，更跟个人的努力程度有关。心理治疗同理，对进食障碍住院治疗的理解和期待也可同理视之。2011年12月14日7009
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刘华清主任医师 北京回龙观医院 儿童心理科 要弄清各种进食障碍的心理根源必须首先想到，进食是人的最早、最重要的生活或生命的需要，小孩首先从吃与喝中体验到本能的满足与不适感（饥饿）的缓解。按照精神分析的理论，进食意味着吞并，对于小孩来说进食是占有某物的唯一可能，由于占有意味着损害他人的利益或使他人付出代介，因此，可被感受为攻击性，这是罪过体验的一个根源，这种占有―攻击性罪过感在厌食症的病人中已被确认。进食在此已不是一个单纯的自然过程，而是一种复杂的行为，它可通过总的本能体验使家庭关系或其它的人际关系受到影响，可引起很严重的障碍。由于吸吮与唇舌部舒服的感觉，还使进食与色情剌激联系起来，因此，受压抑的性本能活动可因向早期发育阶段的倒退而在进食方面体现出来。 厌食症病人的性心理发育迟缓，病人对身体的态度表现出过度的自恋与矛盾性：一方面是较多地爱护、关心、注意，另一方面又焦虑地强调本能活动的害处并与之疏远。女病人不能接受成年女性角色，食欲障碍与呕吐是对性厌恶的表现。在神经症性“倒退”的过程中，吃饭与怀孕、体重增长与妊娠被无意识地等同起来，使自已消瘦不仅是塑造女性的体型，而且是在无意识地对妊娠的防御。病人不想成为妻子或母亲，想卸掉这种责任。按照精神分析的理论，神经症厌食的形成是一种“二期”压抑：由于最初的防御未能形成足够的精神神经症性症状，所以才又出现了“身体的”防御过程。 关于男性厌食症病人的精神动力学，很可能是“理想自我”（孩子般的或无性别的）与不断发展的现实之间的冲突所决定，但也与对母亲较强的依赖和对女性的认同有关。 在建立良好的医患关系和治疗同盟的基础上，使病人逐渐了解有些人以进食表达内心的种种情结。幼童常常以拒绝进食的方式以争夺母亲的爱，使母亲发愁，认为他有病。有些病人在潜意识中因嫉妒而产生攻击、侵害思想，这些思想引起有罪感，所以不允许本人有欣赏进食的愉快感。有些病人因这种攻击、侵害思想而产生绝食，为赎罪行为，犹如忏悔性的斋戒。有些病人在潜意识用害己以害人的想法，以困扰其嫉妒的人物。治疗师使病人了解他本人情结的所在和采取的心理防御方法，以及如何可以过一个更愉快的生活。惧怕丧失管制的能力、惧怕失去依靠必须独立自主、对于自己的评估太低、过分地要求完美境界、对于父母亲要求和嫉妒等情感都是治疗中需要研讨的问题。 需要进一步指出的是，这一系列的解释和修通，需要选择适当的时机，过早或过快的介入，均会破坏治疗关系，使病人难以接受，最终拒绝治疗。2010年12月21日4310
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