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杨挺副主任医师 江苏省中医院 骨伤科 医生会建议你做脊髓造影检查。你可能对此有些疑问，什么是脊髓造影？脊髓造影术（CT脊髓造影术）是一种有创性诊断方法，是用来分辨患者症状的起因的一种诊断方法，而这些症状可包括躯体的疼痛、麻木、刺痛感或一些无法解释的肌肉无力等症状。具体的方法是：医生将一根穿刺针扎到患者脊柱后部的蛛网膜下腔——是脑脊液所在的腔隙，注入造影剂后拔出穿刺针。脊髓造影X片颈椎造影CT像穿刺过程会痛吗？一般不会。大多数患者反映“不像我想的那样痛”。医生会用一些麻药将穿刺处麻醉，打麻药时会有些刺痛感。患者通常表述这种疼痛就像“被蜜蜂蜇了一下”。皮肤表面被麻醉后，患者仅会感觉到皮肤上有一种来自穿刺针的压迫感。有时造影剂注入蛛网膜下腔过程中，人会出现轻度的不适感，这种不适感不会持续很长时间，几个月后就消失了。做这样的检查，患者需要做哪些准备？在准备进行脊髓造影检查的那天前8小时不要吃含咖啡因的饮料（咖啡、茶或可乐），可服用降压药。如患者有糖尿病，应在脊髓造影检查后准备离院时应再检查血糖 在准备进行脊髓造影检查的那天早晨不要使用降血糖药，如果使用降糖药，会让患者变得非常不舒适（如果早上没吃早饭，就没必要吃降糖药）。那么作为患者还应再做什么？患者应准备在医院里待大约8个小时，应有家人或朋友陪同。患者应提前1小时到达医院让医生对你完成医院的病历文书工作，会让患者口服一些镇静药，有时还会要准备静脉注射。在操作室里，患者侧卧位，医生会先消毒，然后将穿刺针刺入患者腰部，注入造影剂后，患者就可以仰卧休息。2小时左右在CT室进行扫描。扫描结束后，就可以吃东西、喝水了。一般无特殊不适的话，可以坐着，不一定需要躺着。5-6个小时后就可以回家了。一般来说 ，穿刺点的不适感可用冷毛巾或冰块冷敷30分钟到1个小时。可能会有上肢或下肢的疼痛与不舒服感，最多持续1-2天，一般都能缓解。如果服用降糖药（如二甲双胍）治疗患者的糖尿病，术后48小时内不要服用。2011年12月12日
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雷晓辉主管康复师 西安交大二附院 康复医学科 脊髓损伤独立性测量（spinal cord lesion independence measure, SCIM）由以色列洛文斯顿康复医院Catz博士等人于1997年首次发表，2001年发表第2版。经多次修改，于2006年发表第3版。大样本、国际多中心临床验证研究表明SCM-Ⅲ具有较高的敏感度、信度以及效度。与FIM比较，SCIM更能真实、准确地反映脊髓损伤患者的功能能力状况，并对制定康复治疗计划和疗效评估提供客观依据。1、 评定内容及评分标准 SCIM评定包括自我照顾、呼吸和括约肌管理、移动能力3个方面，共17项。分制不统一，从0~1分至0~15分不等。最低分为0分，总积分为100分（表4） 表4 脊髓损伤独立性测量项目及评分等级分 项评分等级总分自我照顾1、进食0、1、2、320分2、淋浴A、上半身0、1、2、3B、下半身0、1、2、33、穿脱衣服A、上半身0、1、2、3、4B、下半身0、1、2、3、44、修饰0、1、2、3呼吸和括约肌管理5、呼吸0、2、4、6、8、1040分6、括约肌管理-膀胱0、3、6、9、11、13、157、括约肌管理-肠0、5、8、108、使用厕所0、1、2、4、5移动9、床上移动和预防压疮的活动0、2、4、640分10、床-轮椅转移0、1、211、轮椅-厕所-浴盆转移0、1、212、室内移动0、1、2、3、4、5、6、7、813、适度距离的移动（0~100m）0、1、2、3、4、5、6、7、814室外移动（100m）0、1、2、3、4、5、6、7、815、上下楼梯0、1、2、316、轮椅-汽车间转移0、1、217、地面-轮椅间转移0、12、 评分标准（1） 进食 （切、打开灌装食物、倒、把食物送进嘴、握住装液体的杯子）0分：需要照顾（parenteral），胃造瘘术或完全帮助口进食；1分：需要部分帮助进食和／或喝、或穿戴适应性用具（adaptive devices）；2分：独立进食，需要帮助或适应性用具切食物和／或倒和／或开启罐装食物；3分：独立进食和喝，不需要帮助或适应性用具。（2） 沐浴（抹肥皂、洗、擦干身体和头、操纵水龙头、）A（上半身）：0分：完全依赖帮助；1分：需要部分帮助；2分：在特殊的环境（横木或椅子等）下或使用适应性用具（adaptive devices）独立洗；3分：独立洗；不需要使用适应性用具或特殊的环境（横木或椅子等，对于健康者是不习惯的）。B （下半身）0分：完全依赖；1分：需要部分帮助；2分：在特殊的环境下（横木或椅子等）或使用适应性用具独立洗；3分：独立洗；不需要使用适应性用具或特殊的环境。（3） 穿脱衣服（衣服、鞋、永久矫形器、敷料）A（上半身）：0分：完全依赖帮助；1分：需要部分帮助穿脱没有纽扣、拉链、花穗的衣服；2分：独立穿脱没有纽扣、拉链、花穗的衣服；需要使用适应性用具或在特殊的环境下；3分：独立穿脱穿脱没有纽扣、拉链、花穗的衣服；不需要使用适应性用具或特殊的环境；仅在穿脱有纽扣、拉链、花穗的衣服时需要帮助和适应性用具或特殊的环境。4分：独立穿脱任何衣服；不需要使用适应性用具或特殊的环境。B（下半身）：0分：完全依赖帮助；1分：需要部分帮助穿脱没有纽扣、拉链的衣服和无鞋带的鞋；2分：独立穿脱没有纽扣、拉链的衣服和无鞋带的鞋，需要使用适应性用具或在特殊的环境下；3分：独立穿脱没有纽扣、拉链的衣服和无鞋带的鞋；不需要使用适应性用具或特殊的环境；仅在穿脱有纽扣、拉链的衣服和有鞋带的鞋时需要帮助和适应性用具或特殊的环境；4分：独立穿脱任何衣服；不需要使用适应性用具或特殊的环境。（4） 修饰（洗手和脸、刷牙、梳头、刮胡子、使用化妆品）0分：完全依赖；1分：需要部分帮助；2分：使用适应性用具独立进行修饰；3分：不需要使用适应性用具独立进行修饰；（5） 呼吸0分：需要气管插管和持续或间断辅助通气；2分：气管插管下独自呼吸；需要氧气和较多的帮助进行咳嗽和处理气管插管；4分：气管插管下独自呼吸；需要氧气和较小的帮助进行咳嗽和处理气管插管；6分：不需要气管插管独立呼吸；需要氧气、面罩或间断辅助通气和较多的帮助进行咳嗽；8分：不需要气管插管独自呼吸；需要较少的帮助或刺激咳嗽；10分：不需要帮助和辅助设施独立呼吸。（6） 括约肌管理-膀胱0分：内置导尿管；3分：残余尿量＞100ml；无规律的导尿或辅助的间歇导尿；6分：残余尿量＜100ml或间歇自我导尿；在使用排尿用具上需要帮助；9分：间歇自我导尿；使用外部排尿用具；不需要帮助使用排尿用具；11分：间歇自我导尿；导尿期间能自我控制；不需要使用外部排尿用具；13分：残余尿量＜100ml；仅需要外部尿排除；不需要帮助排尿；15分：残余尿量＜100ml；能控制；不需要外部排尿用具。（7） 括约肌管理-肠0分：肠活动节律紊乱或频率减少（少于1次／3d）；5分：肠活动规律，但需要帮助（如应用栓剂）；很少意外（失禁少于2次／月）8分：规律的肠活动；不需要帮助，很少意外（失禁少于2次／月）10分：规律的肠活动；不需要帮助，无意外（无失禁）。（8） 使用厕所（会阴部清洁、便前便后衣服的整理、使用卫生纸或尿布）0分：完全依赖帮助；1分：需要部分帮助；不能自我清洁；2分：需要部分帮助；能自我清洁；4分：能独立使用厕所（完成所有的任务），但需要适应性用具和特殊的环境（如横木）；5分：能独立使用厕所完成所有的任务，不需要适应性用具和特殊的环境。（9） 床上移动和预防压疮的活动0分：所有活动均需要帮助，在床上翻上身、下身、坐起、在轮椅上撑起，需要或不需要适应性用具，但不需要电动帮助；2分：不需要帮助完成上述1项活动；4分：不需要帮助完成上述2～3项活动；6分：独立进行所有床上活动和减压活动。（10） 床 椅转移（锁轮椅、抬起足托、移动和调节臂托、转移、抬脚）0分：完全依赖；1分：需要部分帮助和／或监护和／或适应性用具（如滑板）；2分：独立进行（或不需要轮椅）（11） 轮椅 厕所 浴盆转移（如使用厕所轮椅：转移来或去；使用普通轮椅：锁轮椅、抬起足托、移动和调节臂托、转移、抬脚） 0分：完全依赖； 1分：需要部分帮助和／或监护和／或适应性用具（抓一横木）； 2分：自理（或不需要轮椅）。（12） 室内移动 0分：完全依赖； 1分：需要电动轮椅或部分帮助去操纵手动轮椅； 2分：在手动轮椅上独立移动； 3分：步行（需要或不需要设施）时需要监护； 4分：借助步行架或拐杖步行（摆动） 5分：借助拐杖或两根手杖步行（交替步行） 6分：借助一根手杖步行； 7分：仅需要腿的矫形器进行步行； 8分：不需要帮助进行步行。（13） 适度距离的移动（10～100m） 0分：完全依赖； 1分：需要电动轮椅或部分帮助去操纵手动轮椅； 2分：在手动轮椅上独立移动； 3分：步行（需要或不需要设施）时需要监护； 4分：借助步行架或拐杖步行（摆动）； 5分：借助拐杖或手杖步行（交替步行） 6分：借助一根手杖步行；7分：仅需要腿的矫形器进行步行；8分：不需要帮助进行步行。（14） 室外移动（超过100 m） 0分：完全依赖； 1分：需要电动轮椅或部分帮助去操纵手动轮椅； 2分：在手动轮椅上独立移动； 3分：步行（需要或不需要设施）时需要监护； 4分：借助步行架或拐杖步行（摆动）； 5分：借助拐杖或手杖步行（交替步行） 6分：借助一根手杖步行； 7分：仅需要腿的矫形器进行步行； 8分：不需要帮助进行步行。（15） 上下楼梯0分：不能上楼或下楼；1分：在另一人的支持或监护下上下楼梯至少3级；2分：借助扶栏的支持和／或拐杖或手杖上下楼梯至少3级；3分：不需要任何支持和监护上下楼梯至少3级。（16） 转移：轮椅 汽车间转移 （接近汽车、锁轮椅、移去臂和足托、汽车与轮椅间的转移、带轮椅进出汽车）0分：完全依赖；1分：需要部分帮助和／或监护和／或适应性用具；2分：独自转移；不需要适应性用具或轮椅。（17） 转移：地面 轮椅间转移0分：需要帮助；1分：独自转移；需要或不需要适应性用具（或不需要轮椅）。总分：0～100分2011年08月09日3384
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赵洪主任医师 常州市中医医院 骨伤科 最近接连遇到两例外伤造成脊髓损伤的病例，其中一例为洗澡时摔倒，出现双侧上肢的麻木疼痛、无力。当地医院行MRI检查示脊髓损伤，脊髓内信号改变，颈34椎间盘突出。颈椎摄片及CT检查未发现骨折。另一例患者为车祸后出现四肢麻木无力，双下肢不能活动。当地医院行颈椎MRI示颈45椎间盘突出，局部脊髓信号改变。摄片也无骨折或脱位。以上两例患者术前均无四肢麻木等颈椎病的表现，颈椎的过伸或过屈型损伤造成患者如此严重的脊髓损伤。主要原因为患者以前就存在颈椎间盘突出或椎管狭窄的基础疾病，但平时患者无任何症状，基本为正常人，也就是说此类患者在正常人群中比例不为少见。当有外界暴力或出现类似挥鞭样损伤时，脊髓周围正常的缓冲空间消失，极易导致脊髓受伤出现上肢或四肢的瘫痪症状。 对于此类患者，治疗上主张早期手术治疗，文献报道在24—48消失内手术效果较佳，手术目的为解除脊髓压迫，为脊髓损伤的恢复创造条件。2011年04月20日3101
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王亚明主任医师 宣武医院 神经外科 脊髓损伤是由外界暴力直接或间接作用于脊柱，引起脊椎骨的骨折或累及脊髓神经节的损伤，可分为开放性和闭合性二类。脊髓损伤在儿童期较少发生，约占所有脊髓外伤的2%-5%，主要原因有：婴幼儿头部的尺寸占身体的比例较成人大，因此外伤引起颅脑损伤的机率大；儿童的脊柱和其支持组织柔韧性好，外力作用下可伸缩性大；儿童的椎骨、椎间盘的弹性和可压缩性大，外力作用下不易骨折，减少了脊髓间接损伤的可能。 一 病因和病理：重物冲击腰背部、后仰跌倒背部撞击于凸起的石块上或腰背部的挤压伤等直接暴力可造成与外力作用部位一致的脊髓损伤，临床中较少见；高处落下、头部的打击和脊柱的过伸、过屈或扭转，造成椎体的骨折、脱位或脊髓的血液循环障碍均可引起脊髓的间接损伤。儿童期引起脊髓损伤的最常见的原因是坠落伤(56%)，其次是车祸伤(23%)。在成人，常见得损伤部位是胸腰椎移行段，其次是颈椎；而在儿童，最常见的脊髓损伤水平是颈髓(57%)，其次是腰段(16.5%)，胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保护支撑，受伤的机会较少。病理改变可分为：1脊髓震荡：又称脊髓休克，伤后立即发生的短暂性脊髓功能丧失，无肉眼可见的损伤。2脊髓挫裂伤：脊髓呈部分或完全断裂，有碎烂、出血、水肿和液化坏死，脑脊液呈血性。血管的刺激痉挛可使上下数个脊髓节段的血供障碍，以至于损伤平面更广泛。后期，损伤局部可有脊髓液化坏死形成的大小不等空泡，周围胶质斑痕和纤维组织增生，蛛网膜粘连增厚、形成囊肿。3 脊髓受压：突入椎管内的骨折片、脱位的椎骨、撕裂的韧带及脊髓外的血肿等均可压迫脊髓，产生神经功能障碍。4脊髓缺血和中央出血性坏死：脊髓的微血管的破裂，血管的痉挛或血栓形成均可导致脊髓的缺血性损害，产生液化坏死，静脉的回流受阻还可导致脊髓水肿。近来的研究显示，脊髓损伤时，儿茶酚胺类神经递质的过度释放易导致脊髓血管的痉挛梗塞，出现中央出血性坏死。 二 临床表现： 1 脊髓震荡：表现为外伤后立即发生的损伤平面以下等肢体软瘫、肌张力松弛、深浅反射消失、皮肤苍白干燥、尿潴留，一般数小时后开始恢复，如无其他实质损害，在2-4周内可恢复正常。 2 脊髓损伤：在度过脊髓休克期后，损伤平面以下肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，运动或感觉功能的恢复程度取决于损伤的程度，部分性损伤时，损伤平面以下的肢体仍可有部分运动和感觉；完全性损伤后，损伤平面以下肢体感觉及运动完全消失，早期的一些低位自主反射可出现。 脊髓横断面不同部位的损伤，临床表现不同：①脊髓半横断损伤综合征，表现为损伤同侧的运动和深感觉障碍，对侧的痛温觉障碍；②脊髓中央性损伤，出现受损节段神经分布区痛温觉缺失而触觉和深感觉存在，肌肉呈下运动神经元瘫痪。③脊髓前部损伤时，损伤平面以下的完全瘫痪及浅感觉迟钝或消失，而后索深感觉保存，同时伴有括约肌功能障碍。④脊髓后部损伤时，表现为损伤平面以下深感觉(定位觉、震动觉)的缺失，痛温觉的保存，并且肌肉瘫痪不完全。 3 脊髓不同节段损伤的特点：①高颈段(C1-4)损伤：颈1-2的损伤多立即死亡；颈2-4的损伤可使膈神经和其他呼吸肌支配神经麻痹，导致病人呼吸困难，损伤平面以下肢体呈痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍；上颈段内的三叉神经脊髓束损伤时会出现面部“洋葱皮样”感觉障碍(Dejerine综合征)；自主神经损伤时，可出现排汗和血管运动功能障碍导致的持续性高烧或单侧或双侧的Horner氏综合征。②颈膨大(C5-T1)的损伤：肋间神经麻痹时可出现呼吸困难，上肢出现松弛性软瘫，下肢呈痉挛性瘫痪，损伤平面以下的深浅感觉消失，自主神经和括约肌功能障碍也十分多见。③胸部中下段(T3-T12)损伤：有一明确的感觉障碍平面，平面以下的感觉和运动消失，脊髓休克期后可出现“集合反射”(表现为刺激下肢出现肌肉痉挛、膝髋关节屈曲、下肢的内收、腹肌收缩、反射性排尿和出汗、立毛反射)；胸段损伤时，交感神经功能障碍也比较明显。④腰膨大(L2-S2)损伤：与T10-L1椎体相对应,出现下肢的松弛性软瘫，腹壁反射存在，膝腱反射消失。⑤脊髓圆锥损伤：内有脊髓排尿中枢，损伤后出现自律膀胱、小便失禁和直肠括约肌松弛；会阴部马鞍形感觉消失，肛门反射消失，膝腱及跟腱反射存在，可无肢体瘫痪。⑥马尾神经的损伤：多为不完全性损伤，表现为下肢的软瘫，腱反射消失，感觉障碍不规则，括约肌障碍明显。 三 辅助检查：1局部查体：多见损伤脊柱局部的变形、肿胀、压痛及棘突分离现象。2神经系统查体：各种深浅感觉及运动功能的检查、生理和病理反射的存在和消失，有助于判断损伤的平面、部位和程度。3腰椎穿刺：可了解脑脊液是否含血性，间接推断是否有脊髓的挫裂伤，还可了解有无脊髓蛛网膜下腔的梗阻。4脊柱X线平片：可见有椎体的压缩、椎板或关节突的骨折、脱位、椎间隙或椎管的狭窄、小关节交锁等，通过骨质和椎体解剖结构的变化间接估计脊髓的损伤。但在小儿，因脊柱的弹性强，椎体可在损伤的瞬间脱位后又自行复位，故可出现明显的脊髓损伤而X线平片未见异常。4 CT:可见损伤平面椎体和小关节的骨折，骨折碎片可突入椎管内造成脊髓的压迫移位，脊髓可见点片状挫伤出血灶，严重时见脊髓密度降低，外形肿胀，蛛网膜下腔受压闭塞。5 MRI：能够清楚的显示脊髓的受压移位、挫伤出血和水肿，对脊髓损伤有确诊的意义。 四 诊断：根据明确的外伤病史和特征性临床表现，诊断并不困难，但要明确损伤的部位和程度，需要仔细的神经系统查体和必要的辅助检查。 五 治疗： 1 外伤早期一定要制动，对于怀疑脊柱骨折的患儿，切不可让其站立或坐起，必要时可给予镇静剂；搬运患儿时禁忌一人抱起或二人对抬，因可使脊椎弯曲加重脊髓损伤；搬运过程中要保持脊柱的固定，头部牵引保持中间位置。 2 非手术治疗：主要是防治脊髓中央出血性坏死，减少脊髓受压，促使肢体神经功能的恢复。常用的方法有椎体脱位闭合复位术和药物治疗，临床常用甘露醇、速尿和激素来减轻急性期脊髓水肿；血管扩张性药物或纳络酮减轻脊髓内微血管的痉挛，防止继发性脊髓中央缺血坏死；高压氧治疗能改善脊髓缺氧缺血，亚低温治疗能降低脊髓的代谢和耗氧量，急性期都有助于脊髓功能的恢复。 3 手术治疗：目的主要是解除脊髓的压迫，防治继发性损伤。适用于X线已明确椎骨脱位和骨折片突入椎管内者；伤后神经症状进行行加重者；伤后脊髓功能有部分恢复后期改善停止或重又加重者；腰穿造影有椎管内或蛛网膜下腔明显梗阻者。但当脊椎脱位超过椎体的1/2以上，临床表现完全性损伤时，禁忌手术治疗。4 后期治疗：主要是防治褥疮、泌尿系统感染和肢体的挛缩，应加强肢体功能锻炼的康复治疗。2009年08月20日6981
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刘根林主任医师 北京博爱医院 康复医学科 脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。脊髓损伤往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性的创伤。第二次世界大战以前，80%的脊髓损伤患者由于合并症在3年内死亡。第一次世界大战美军脊髓损伤者中20年后仍生存者仅一例。二战后康复医学迅速发展，特别是SCI中心的建立，使SCI患者的预后大为改观。在发达国家，除去少数患者因损伤于伤后短期内死亡以外，80%的SCI患者可以经职业训练后恢复工作，重返社会生活。同时可以回归家庭，结婚或生育。目前SCI尚不能治愈，正规的康复训练是针对SCI的有效治疗方法。通过康复治疗，可使SCI患者充分发挥残留功能，最大限度开发潜在功能，预防各种并发症的发生，显著降低致残率，提高患者生活质量。研究显示，尽早开展全面系统的康复治疗，可显著缩短住院时间，降低医疗费用，利于患者早日回归家庭和社会[1]。1 病因1.1 外伤性脊髓损伤 在发达国家，外伤性SCI的发病率为每年20~60例/每百万人口。在我国，目前尚无全国发病率的准确统计。北京地区5年（1982~1986年）回顾性调查结果显示发病率为6.7/百万人口，明显低于发达国家，但近年来有增加趋势。据调查，2002年北京地区SCI发病率为60/百万；最常见的致伤原因是高处坠落，其次是车祸和重物砸伤[2]。另外，自然灾害如唐山大地震也造成了大量的SCI患者，汶川大地震幸存者中也有一批SCI患者。了解外伤性SCI的具体原因，对采取相应措施预防或减少脊髓损伤的发生有重要意义。如高空作业安全带的应用，汽车驾驶安全带的应用，严禁酒后开车，汽车内防撞系统的应用，以及应对突发事件的逃生演练等，均对SCI的预防有重要意义。1.2 非外伤性脊髓损伤1.21 发育性病因 包括脊髓血管畸形、先天性脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。1.22 获得性病因主要包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等），脊柱脊髓肿瘤，脊柱退行性疾病，代谢性疾病及医源性疾病等。2 临床表现由于在横截面很少的脊髓内有很多重要的神经传导束通过，因此损伤后，受损水平以下的运动、感觉、反射和自主神经功能均发生障碍，根据受伤部位的不同，临床上一般分为四肢瘫和截瘫。2.1 四肢瘫：四肢瘫（tetraplegia）是指椎管的颈段脊髓神经受损，不包括臂从或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、大小便障碍。2.2 截瘫：截瘫（paraplegia）是指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）椎管内损伤。上肢功能不受累，但根据损伤节段的不同，躯干、下肢不同程度瘫痪、大小便障碍。2.3 并发症脊髓损伤后可导致机体多系统、多器官功能紊乱，出现各种并发症，如压疮、泌尿系感染、痉挛、骨质疏松、异位骨化、下肢深静脉血栓、直立性低血压、截瘫神经痛、自主神经反射亢进等。SCI并发症可延长患者住院时间，增加医疗费用支出和影响康复治疗效果，严重时可导致患者死亡。2003年和1988年调查显示，尿毒症一直是唐山地震SCI患者的第一位死因[3]。正确的康复治疗和康复护理在SCI并发症的防治中具有重大作用，SCI并发症防治是SCI康复的重要组成部分（详见相关内容）。3 康复评定 康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似临床医学中的疾病诊断，但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。康复评定由康复医师主持，由PT治疗师、OT治疗师、文体治疗师、矫形器技师、康复护士、心理治疗师、社会工作者等专业人员参加，必要时可请患者和家属参加。康复评定一般分为初期评定（入院后一周）、中期评定（治疗一个月后）和末期评定（出院前一周）。康复评定主要包括下列各项内容： 3.1 分类诊断依据脊髓损伤神经功能分类国际标准[4]（以下简称ASIA标准）进行SCI分类诊断。ASIA标准的主要内容包括以下5方面。 3.11 感觉评分依据ASIA标准，分别检查躯体两侧28个关键感觉点的针刺觉及轻触觉。若关键感觉点因为石膏包裹、伤口、敷料覆盖或截肢等原因而无法检查时，可用同一被推荐的皮肤节段内的任何一点作为替代检查点。选择替代检查点时应特别注明。推荐感觉检查的实用步骤是从可疑损伤的部位开始，向头端逐个皮节进行锐/钝觉检查，直到患者报告锐/钝觉都变为正常为止。然后对损伤区域内的关键感觉点仔细检查，进行锐/钝觉和轻触觉的分级记录。每个关键感觉点检查后，根据以下分级定义进行打分记录。满分为224分。0 缺失1 障碍（更重、更轻或其它不同）。2 正常NT无法检查 注意：使用标准安全针作为针刺觉的检查工具。使用前打开拉直。尖的一端用于检查锐性感觉，钝的一端用于检查钝性感觉。交替用钝的一端和尖的一端触及患者的面颊，确定患者能够分辨身体正常的尖性和钝性感觉。检查时患者闭眼或视力被遮住。对可疑病例每10次检查必须说对8次作为准确性的参考标准，使猜测的可能性少于0.05。轻触觉的检查工具是一个尖的棉花束，由棉球或棉签的棉球端拉伸而成。检查时用棉束轻轻而快速划过皮肤，接触皮肤的范围不能超过1厘米。替代的工具，如手指尖、某种物品或安全针的钝端也可以使用，但随后必须特别注明[5]。必要时可选择腕、踝等进行关节运动觉及深压觉检查。关节运动觉的检查结果分级为缺失、障碍、正常及无法检查；深压觉的检查结果分级为存在及缺失。3.12 运动评分依据ASIA标准，分别检查躯体两侧10块关键肌的肌力。采取传统的6级徒手肌力检查法进行肌力分级。计算运动评分时，首先需按照上述运动检查评分标准对每侧的10块关键肌进行0-5级分级。正常时每块关键肌的肌力为5级，每侧两个肢体50分，四肢总计100分。注意：脊髓损伤患者，尤其是在损伤急性期（必须对脊柱采取适当的制动），对患者的检查必须在仰卧位进行。由于仰卧位可从急性期到随后的所有阶段都可进行检查，故ASIA标准参考手册推荐对患者所有的运动功能检查都要在仰卧位进行，以利于对比不同时期的疗效。由于疼痛、体位、肌张力升高、废用等抑制因素均可使患者的肌力降低，因此检查者应注意辨别肌力小于5级的肌肉有可能具有完整的神经支配。若上述因素的存在妨碍了对肌力的标准化测量，则该肌肉应标为无法检查（NT）。然而，若以上因素没有影响受检肌肉的收缩，并且检测者确信如排除上述因素的干扰肌力可达正常，那么该肌肌力应定为5级[5]。3.13 神经平面的确定神经平面又称神经水平，是指感觉功能和运动功能都正常的最低脊髓节段。依据ASIA标准，神经平面的确定需以关键感觉点及关键肌的检查结果为基础，是由双侧的感觉及运动功能决定的。单一的神经平面是指在双侧对称、运动和感觉平面相同时的平面。 感觉平面是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常的最低脊髓节段，或者是其下一个平面即出现感觉异常的节段。确定感觉平面时，须从C2节段开始检查，直到针刺觉或轻触觉少于2分的平面为止。由于左右两侧的感觉平面可能不一致，因此需分别评定运动平面是指具有正常运动功能或完整脊神经支配的最低脊髓节段。确定运动平面时，代表该平面的关键肌肌力须等于或高于3级才可认为该平面的神经支配完整，同时，其上一节段所支配的关键肌肌力必须是5级。在某些脊髓平面，如C1-C4，T2-L1，S2-S3，其相应肌节的肌力无法通过徒手检查获得，只能假定其运动平面与感觉平面相同。即若该节段的感觉功能正常，则运动功能亦正常；反之亦然。3.14 损伤程度与部分保留带依据ASIA标准，完全性损伤是指最低骶段(S4-S5)的感觉和运动功能完全消失。不完全性损伤是指在骶段（S4-5）有感觉和/或运动功能的保留。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉以及肛门深感觉。骶段的运动功能检查是指通过肛门指检确定肛门外括约肌是否保留自主收缩功能。部分保留带只适用于完全性脊髓损伤患者,是指在神经平面以下保留有部分神经支配的皮节或肌节。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带,它们应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。保留感觉或运动功能的最下端节段界定了感觉或运动部分保留带的范围。在记录部分保留带时，应左右两侧分别描述。3.15 ASIA残损分级该分级源于Frankel分级。以下为ASIA残损分级的具体规定：A 完全性损伤。S4-S5节段无感觉和运动功能保留。B 不完全性损伤。在神经平面以下包括S4-S5节段保留感觉功能，但无运动功能。C 不完全性损伤。在神经平面以下保留运动功能，且神经平面以下至少一半关键肌肌力小于3级。D 不完全性损伤。在神经平面以下保留运动功能，且神经平面以下至少一半关键肌肌力大于或等于3级。E 正常。感觉和运动功能正常。注意：若患者被评为C级或D级，则其为不完全性损伤,即在S4-S5节段有感觉或运动功能的存留。此外，该患者必须具备以下两点之一：①肛门括约肌有自主收缩；②运动平面以下保留有运动功能的节段超过三个。E级仅适用于既往有脊髓损伤病史，在随诊时功能恢复至正常的病例。不适用于初诊检查无神经损伤的病例。 3.2 脊柱稳定性脊柱稳定性的判断需要一定的临床经验，通常需要考虑患者的年龄、骨折的时间、骨折类型、有无脱位及复位情况、内固定位置好坏等多种因素，必要时应咨询专科医师。对于受伤时间短、脊柱稳定性不佳但又不需要二次手术的患者可使用脊柱外固定矫形器，如围领、背心支具等。3.3 ADL评定常用的SCI患者日常生活动作（activities of daily living，ADL）评定方法有Barthel指数和功能独立性评定（FIM）。对于四肢瘫患者建议使用四肢瘫功能指数评定法，该方法能反映出四肢瘫患者训练过程中微小但重要的ADL方面的进步。3.4 脊髓损伤康复目标的预测[6]不同神经平面SCI的康复目标的预测见表1。表1 不同神经平面SCI的康复目标脊髓平面康 复 目 标C4用口棍或气控开关控制环境控制系统（ECU），用颏控或气控开关控制电动轮椅。C5用辅助工具自己进食；利用手摇杆控制电动轮椅；在他人帮助下完成从床到椅等的转移。C6自己穿衣；利用加大摩擦力的手轮圈，用手驱动轮椅；独立进行某些转移动作。C7~T2独立自由地使用轮椅；独立进行各种转移；独立进行大小便的处理。T3~T12除C7~T2功能外，借助支具和拐杖进行站立和治疗性步行。L1~2除T3~T12功能外，借助支具和拐杖进行家庭功能性步行。L3~5除L1~2功能外，借助支具和手杖进行社区性功能性步行。注：符合下列标准即可认为达到社区功能性步行：①终日穿戴支具并能耐受；②能连续走900m左右；③能上下楼梯；④能独立进行ADL。除②外均能达到者，可列为家庭功能性步行，即速度和耐力不达条件，但在家中可以胜任。凡上述社区功能性步行的标准①至④均不具备，但用膝踝足矫形器（KAFO）及拐能作短暂步行者，称为治疗性步行。治疗性步行虽无实用性，但有明显的治疗价值：如对患者有心理支持、减少压疮发生机会、防止骨质疏松发生、改善血液循环、防止下肢深静脉血栓形成和促进尿便排出等治疗作用。3.5 并发症各种SCI并发症都可能影响康复治疗效果，其处理方法详见相关内容。对于痉挛的处理，应该特别注意。痉挛对患者的影响有正反两方面。适度的痉挛可减缓患者肌萎缩的发生，肌肉不萎缩则利于减少压疮的发生；另外痉挛可减少深静脉血栓的形成，有些患者经适当的指导和训练，可利用痉挛完成一些转移动作；对不全瘫患者，则可利用痉挛来增强关节的稳定性及增加肌力以完成步行动作，这是痉挛有利的一面。但痉挛过重则会严重限制关节活动范围，引起疼痛和关节挛缩，严重阻碍患者日常生活动作的完成，如：穿脱衣裤、鞋袜、完成转移动作等。因此，严重的痉挛必须进行治疗处理[7]。3.6 脊髓损伤康复疗效评定脊髓损伤康复疗效评定见表2。表2 脊髓损伤康复疗效评定ADL截瘫（MBI）四肢瘫（QIF）优中差≥75分≥50分≤25分≥80分≥50分≤20分显效——升级； 有效——加分； 无效——分数无变化4 康复治疗4.1 物理疗法卧床期（急性不稳定期）：要注意脊柱骨折部位的制动和保护。主要进行床边关节活动训练、肌肉力量加强训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练和床上翻身训练。为避免体位性低血压的发生，可先将患者床头逐步抬高适应。床头抬高开始角度应从15°-30°起，根据患者适应情况，逐渐增加体位的倾斜度，逐步过度到60°，直至最后90°。若患者体位性低血压严重，可加用下肢弹力绷带、腹带以减轻下肢及腹腔血液淤积。在此基础上开始坐起训练。离床期（轮椅期）：患者可逐步进行坐位平衡训练、轮椅转移训练、乘坐轮椅上下马路镶边石训练、轮椅与地面转移训练、使用支具和双拐步行上下台阶训练等，有条件时，还可进行减重步行训练和水中步行训练。4.2 作业疗法 在卧床期，SCI患者的OT治疗内容与PT治疗内容基本相同。在轮椅期，对于四肢瘫患者，由于大都不具备手的抓握功能，因此需要借助自助具（万能袖带）完成进餐动作。该自助具还可用于完成刷牙、写字、击键等动作。但患者至少必须具备肘关节的屈曲功能，方可进行。颈5患者利用辅助具可自己进食，颈6、颈7患者经训练可独立完成。训练用的餐具如碗、盘应特殊制作，具有防滑、防洒功能。根据患者的经济情况，选用头控、颌控、手控或气控的环境控制系统（environmental control unit, ECU）来完成开关电灯、窗帘、看电视、打电话等，以提高患者的生活质量。对于截瘫患者，因上肢功能正常，故可独立完成进食和梳洗动作。重点进行排泄、更衣、穿脱裤子、入浴、做家务、外出购物等方面的训练。将来条件允许时，如果汽车的控制装置进行适当的改装，颈7以下的SCI患者还可以进行驾驶汽车的训练。4.3 性康复治疗 女性SCI患者，伤后对性功能影响不大，可以正常怀孕和分娩。男性SCI患者，采用辅助手段，也可以过夫妻生活（详见相关内容）。目前，已有男女双方均为SCI患者，采用人工受精方法，成功怀孕和分娩出正常胎儿的先例。4.4 文体治疗选择SCI患者力所能及的一些文娱体育活动，对患者进行功能恢复训练，如轮椅篮球、网球、台球、乒乓球、射箭、标枪、击剑、轮椅竟速，游泳等，一方面恢复其功能，一方面使患者得到娱乐。文体活动的好处在于可以增加患者运动系统的活动，从而提高其功能和改善体质，增加耐力；从心理上增强患者的自信心和自尊心。除此以外，参加文体活动可以分散他们对自身残疾的注意，加上许多文体活动可和健全人一起进行，对他们重返社会，积极参与社会活动都有好处。因此，在SCI康复中应积极开展文体活动。4.5 心理治疗脊髓损伤患者的心理反应：从受伤起通常经历休克期、否认期、焦虑抑郁期、承认适应期。受伤伊始，由于突然而来的横祸，使患者感到茫然不知所措，对疾病或外伤所至的残疾毫无认识，此时反应迟钝，属于心理反应休克期。此期过后，患者对伤残往往不能理解，不相信残疾的来临及其严重性，坚信自己能痊愈，此为否认期。随着时间的推移，患者逐渐认识到残疾将不可避免，此时性情变得粗暴，把自己内心的不满和痛苦向外发泄，冷静下来后，常感到悲观失望，情绪变得焦虑，抑郁，此为焦虑抑郁期。此期过后会逐步承认现实，对残疾状态能够接受，能比较正确地对待身边的人和事，此为承认适应期。训练人员和护理人员应了解各期的基本特点，在训练过程中主动与心理工作者互相配合，采取认知、行为、支持等心理治疗，使患者尽快进入承认适应期。4.6 中医治疗中医治疗对SCI康复也有一定的帮助，如针灸对不全瘫肌力的恢复，膀胱功能的改善，中药的润畅通便都有不错的效果。5 住房无障碍改造[6] 经过PT和0T治疗，SCI患者掌握了一定的日常生活技能，为这些患者回归家庭或回归社会创造了必要条件；但这些患者要真正回到家庭或社会中去，还需要有其他重要条件，这就是环境改造。对SCI患者来说，在任何重要的事情上都存在着一个更为重要的前提：在外出时需要一条没有障碍的通道。环境改造（environmental adaptation）就是通过对环境的适当调整，使环境能够适应残疾人的生活、学习或工作的需要。环境改造的目的就是通过建立无障碍设施（barrier free accessibilities）, 消除环境对残疾人造成的各种障碍，为残疾人参与社会活动创造基本条件。环境改造的基本要求：建筑的入口处设置取代台阶的坡道，其坡度应不大于1／12；门的净空廊宽度要在0.8米以上；房间之间应平顺，无障碍；厨房的位置、厨房门的宽度必须适应轮椅的进出，灶台的高度必须调整，使患者坐在轮椅上能够看清楚锅底部，只有这样，患者才能够完成炒菜的动作；厕所使用带扶手的座式便器，门隔断应做成外开式或推拉式，以保证内部空间便于轮椅进入。在发达国家，由社会工作者协调有关部门在SCI患者出院前解决住房无障碍改造问题，PT和0T负责具体的技术指导。这方面的工作在国内尚处于起步阶段。6 职业培训脊髓损伤患者多为青壮年，劳动就业是他们的基本要求，也是他们的基本权利[8]。经过系统康复治疗的SCI患者，已经具备一定的生活自理能力，如果他们有机会接受适合他们身体条件的职业技能培训，他们完全有能力承担力所能及的工作，为社会做贡献。职业培训前由专业部门组织患者进行职业能力测定，根据测定结果，有的患者不用经过特殊培训即可回到原来职业岗位，有的经过培训可从事新的职业或到福利工厂就业[9]。最近颁布的最新修订的《残疾人保障法》第三十三条规定[10]：国家实行按比例安排残疾人就业制度。这一规定的实施，将为SCI患者的职业培训和就业创造非常有力的条件，是SCI患者重返社会的法律保障。参考文献1 关骅主编. 临床康复学. 北京: 华夏出版社, 2005: 91,114.2 李建军, 洪毅, 周红俊, 等. 2002年北京市脊髓损伤发病率调查. 中国康复理论与实践. 2004, 11(7): 412~413.3 李建军, 周红俊, 刘根林, 等. 唐山地震26年后幸存脊髓损伤患者的社会调查. 中国康复理论与实践. 2005, 11(2): 110~112.4李建军,周红俊,孙迎春,等.脊髓损伤神经学分类国际标准（第6版,2006）[J].中国康复理论与实践,2007,13（1）:1~6.5 Reference Manual for the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal cord injury, American Spinal Injury Association, Chicago, Illinois,1994.6 汪家琮主编. 日常生活技能与环境改造.北京: 华夏出版社, 2005:173~174, 275~291.7 刘根林, 李建军, 周红俊, 等. Baclofen治疗治疗脊髓损伤后痉挛的疗效观察. 中国康复理论与实践. 2008, 14(1): 77~78.8 汤小泉, 高文铸 主编. 社区康复. 北京: 华夏出版社, 2000: 183.9 卓大宏主编. 中国康复医学. 北京: 人民卫生出版社, 1990, 191~192.10中华人民共和国残疾人保障法.北京：中国法制出版社，2008: 10.2009年03月21日18247
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