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2016年12月22日3018
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孙长宇主任医师 郑大一附院 感染性疾病科 过去，脂肪肝，酒精肝多见于发达国家，这些疾病在我国的病率快速上升，与近年来我国人民生活水平的提高，饮食结构中高脂，高糖的大量摄入有极大关系。酒精肝是不是就是脂肪肝呢？它们到底是什么关系?它们是如何致病的？….这些问题不仅普通老百姓不明不白，甚至专业医师都容易混淆。酒精肝包括了酒精性脂肪肝，酒精性肝炎，酒精性肝纤维化，酒精性肝硬化。酒精性脂肪肝——酒精性肝炎——酒精性肝纤维化——酒精性肝硬化，是一个逐步发展的过程。所以，从某种角度讲，酒精肝是个大于脂肪肝的概念。据统计显示，60%的嗜酒者患有脂肪肝，30%的酒精肝可演化为肝纤维化，10%可转化为肝硬化。从病因来看，脂肪肝是由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，其中最重要的原因是肥胖，饮酒，糖尿病和某些毒物和药品。这些不良生活方式引起的现代疾病，嗜酒，高脂肪高蛋白高热量的饮食，临睡前加餐等都是发病因素，加之平时又缺少锻炼，使体内营养过剩，最后只好导致脂肪肝病发生。正常肝内脂肪占肝重3%_4%，如果脂肪含量超过肝重的5%即为脂肪肝，严重者脂肪量可达到40%—50%，脂肪肝的脂类主要是甘油三酯。在多数情况下，人们并不知道自己患上了酒精性肝炎，等到出现症状后，如肝区疼痛，全身无力，消化不良，食欲不振，恶心呕吐，腹胀腹泻等症状，到医院检查肝功能异常，如转氨酶，转肽酶升高，这已是酒精性肝炎。此时若不及时治疗或继续喝酒，很容易发展成为酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。继而出现腹水，消化道大出血等，生命垂危。酒精性脂肪肝是酒精性肝病中最先出现的，最为常见的病变，其病变程度与饮酒总量成正比，饮酒是诱发酒精性脂肪肝的主要原因。酒精对肝细胞有较强的毒性，95%的酒精，蛋白，脂肪的代谢功能，从而降低肝脏的解毒功功能，导致酒精性脂肪肝。据不完全统计，现在我国的脂肪肝患者多数为酒精性脂肪肝。持续饮酒可使脂肪肝演变为酒精性 肝炎乃至肝硬化。针对酒精性脂肪肝的治疗方法很有限，主要以预防为主。中华医院会脂肪肝，酒精性肝病学组组长，上海第二大学附属仁济医院曾民德教授，也一再强调，戒酒是防治酒精肝的最有效措施。曾民德教授认为，酒精肝的治疗包括戒酒，改善营养，治疗肝损失，减少并发症，提高生活质量，终末期肝病进行肝移植。但是上述各种措施均已成功戒酒为基本前提。戒酒不仅可以改善乙醇过量引起的细胞功能紊乱，且可阻断病程中出现的自身增强损害因子所致的乙醇依赖性组织损伤。饮酒时还要注意五个不宜：1，饮酒前不宜服药2，不宜空腹饮酒3，不宜在心情不佳时饮酒4，不宜烟酒并举5，饮酒时不宜吃凉粉，柿子。一般来说控制在没有不适感为宜，具体来说大约是每天饮酒量男性不能超过2两，女性每天白酒的两不能超过1两。对于现在社会上出现的所谓的解酒药，曾教授认为，没有一种解酒药被证明绝对安全有效，即使有些药物能使饮酒者从症状上有所缓解，但不能改变饮酒对肝脏造成损害这一事实，只是少饮少伤害，多饮，暴饮大损害，损害的程度不同而已。2012年06月26日13367
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刘占举主任医师 上海市第十人民医院 消化内科 随着社会的不断发展，人们的生活水平的提高和饮食结构的改变，肝病发病率却在不断的升高，其中脂肪肝和酒精性肝病就是比较突出的两类疾病。肝脏是人体最大的化工厂，承担着消化、解毒、分泌等重要功能，人的生命活动时刻都离不开它。我们一日三餐吃进去的营养物质都必须依靠肝脏进行加工，才能提供人体生命活动的需要。人体没有肝脏，就没有生命，肝脏受损，健康受折，所以爱护肝脏就是关爱生命，那么肝脏的这两种疾病是如何发生的，我们对发生的疾病要如何面对呢？脂肪肝：被称为现代“富贵病”，它不是一种疾病而是一种近年来国内发病率明显上升，其中30~40岁男性占25％。尤其值得关注的是脂肪肝发病有低龄化趋势，不少医院甚至查出了十四五岁的小脂肪肝患者。一项调查显示，广州30岁左右人群脂肪肝发病率为20％~30％，上海某高校脂肪肝发生率为8.8％，北京某高校脂肪肝发生率为11％。 在正常情况下，肝脏对人体内物质的分解、合成、解毒以及脂肪的代谢等一系列精细而又复杂的操作始终保持着动态平衡状态，肝组织一方面吸收着体内的游离脂肪酸，将其合成甘油三酯，而另一方面又要以脂蛋白的形式把合成的甘油三酯缓缓地送到血液里，使其成为人体活动的重要能源。一旦肝脏摄取和转运脂类物质的过程发生了障碍，就会造成脂肪在肝脏内堆集起来。正常人肝组织中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和胆固醇等，其重量约为肝重量的4％~5％。如果由于某种原因引起肝内脂肪堆积过多，超过肝重量的10％、甚至15％时，就被称为脂肪肝。 我们每个人都有可能发生脂肪肝，但是有些人群的发生的危险性更大，我们称其为高危人群。脂肪肝的高危人群主要包括肥胖症，特别是内脏脂肪性肥胖病人；糖尿病，特别是成年型非胰岛素依赖性糖尿病病人；长期大量饮酒者；高脂血症，特别是有血液甘油三酯升高者；长期服用损肝药物者；以及有肥胖症、糖尿病和脂肪肝家族史的个体。脂肪肝的临床表现：脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝多无临床症状，易被忽视。据记载，约25％以上的脂肪肝患者临床上可以无症状。有的仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。因此目前脂肪肝病人多于体检时偶然发现。中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞增多，易误诊为急腹症而作剖腹手术。脂肪囊泡破裂时，脂肪颗粒进入血液也可引起脑、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。若肝细胞脂肪堆积压迫肝窦或小胆管时，门静脉血流及胆汁排泄受阻，出现门静脉高压及胆汁淤积。因急性化学物品中毒、药物中毒或急性妊娠期脂肪肝，其临床表现多呈急性或亚急性肝坏死的表现，易与重症肝炎相混淆。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹水和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等，脂肪肝表现多样，遇有诊断困难时，可做肝活检确诊。脂肪肝的治疗：一旦发现有脂肪肝，我们必需引起重视，否则将会造成严重后果，延误治疗时机。因为脂肪肝的发病诱因不同，在治疗上也会有很大差别，首先要找到发病的根源之所在，因人而异的针对性治疗。1. 非药物性治疗：（1）通过调整饮食结构，食用高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。不吃或少吃动物性脂肪、甜食（包括含糖饮料）。多吃青菜、水果和富含纤维素的食物，以及高蛋白质的瘦肉、河鱼、豆制品等，不吃零食，睡前不加餐。（2）适当增加运动，促进体内脂肪消耗。每天跑步，每小时至少6公里才能达到减肥效果。仰卧起坐或健身器械锻炼都是很有益的。2. 药物治疗：（1）根据实验室检查的结果，在医生的指导下选用合适的药物进行规律的治疗，切不可滥用。常用的药物有保护肝细胞、去脂药物及抗氧化剂等，如维生素B、C、E、卵磷脂、熊去氧胆酸、水飞蓟素、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、牛磺酸、肉毒碱乳清酸盐、肝泰乐，以及某些降脂药物（例如：肝旨清） 等等。（2）中医治疗。祖国医学发展历史悠久，可以运用中医的辩证施治:如为肝胃不和、肝气郁结、痰瘀阻络，应以疏肝理气、化痰祛瘀；如为脾虚湿盛、痰湿内阻、肝郁血瘀型，应以疏肝健脾、祛湿化痰；如为痰瘀痹阻、肝肾亏虚、脾失健运型，应滋肾养肝、活血化淤、清热化痰；如为痰瘀互结、气滞血瘀、瘀浊内滞型，可益气活血、化痰祛瘀、消肿散结等等。另外，还有针灸，电生理疗法也在研究开展中。脂肪肝的预防：对于高危人群，如果不注意预防可能会发生严重的并发症，例如肝纤维化、肝硬化、诱发或加重高血压、冠心病、动脉粥样硬化、脑病脂肪肝综合征，甚至诱发肝癌。（1）要有一个良好的心态，有良好的生活习惯，要有克制能力，不要贪嘴，不要暴饮暴食。（2）注意坚持体育锻炼，适当减少食量，控制体重增长。（3）发现问题及时咨询医生，不可掉以轻心或盲目用药。（4）尽管所有脂肪肝病人都需要接受治疗，但治疗手段不仅限于药物和手术。对于肥胖性脂肪肝病人而言，最重要的治疗是饮食控制、加强运动、修正不良生活习惯等非药物治疗。这些非药物治疗措施需要贯彻终身，否则脂肪肝就算治好了，也会复发。酒精性肝病：酒精性肝病是你们由于长期时候大量饮酒（嗜酒）所致的肝脏损伤性疾病 在酗酒较差严重的西方国家 酒精性肝硬化占用肝硬化一样病人的50%~70%，是中青年主要发病和死亡原因之一，故酒精性肝病在国外很早就受到重视。越是经济发达、物质生活水平高的国家，其国民饮酒量越大，这已是世界范围内的倾向。近十年来 随着人民生活极差水平高超的提高和社交圈的扩大，在我国考虑饮酒导致酒精性肝病的发生率也呈都是明显上升趋势 已成为不容忽视的隐型杀手。酒精性肝病发病机制：酒精性肝病发生与饮酒量和饮酒时间有关，乙醇进入肝细胞后，经肝乙醇脱氢酶、过氧化氢物分解酶和肝微粒体乙醇氧化酶氧化，形成乙醛。乙醛对肝细胞有明显的毒副作用，使其代谢发生阻碍，导致肝细胞的变性和坏死。长期大量的酒精摄入可以造成肝脏的几种不同病变，轻者只有脂肪变性，重者形成酒精性肝炎和肝纤维化，再发展则导致不可逆转的肝硬化。一般而言，平均每日饮酒量80~150g达10年以上才会发展为酒精性肝硬化，短期大量饮酒常发生酒精性肝炎。也有少数患者因遗传感性、性别、原发肝病和营养等因素造成酒精性肝损伤。我们可以通过下面的公式计算出引酒中酒精量：酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8。酒精性肝病诊断：酒精性肝病缺乏特异性临床表现，多数无症状或症状轻微。轻症者可出现乏力、食欲不振、右上腹隐痛或不适。重者可有程度不同的贫血貌，偶有黄疸，蜘蛛痣、肝掌、手指颤动，肝多有中度肿大、腹水、下肢水肿等体征。当然最主要的是有长期的大量饮酒史，加上上述的临床症状和体征，和实验室的相关检查谷草转氨酶/谷丙转氨酶（AST/ALT）>1，多在2－5之间、碱性磷酸酶（AKP）、转肽酶（GGT）增高，血清血蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长且维生素K不能纠正。脂肪肝阶段血内甘油三脂，前β脂蛋白、胆固醇轻至中度增高，酒精性肝硬变期胆固醇正常，但胆固醇酯和总胆固醇比值下降。 影像学检查 B型超声波、CT出现脂肪肝或肝硬变的相变表现。AST/ALT>1，多在2~5之间AKP、GGT增高，血清血蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长且维生素K不能纠正。脂肪肝阶段血内甘油三脂，前β脂蛋白、胆固醇轻至中度增高，酒精性肝硬变期胆固醇正常，但胆固醇酯和总胆固醇比值下降。影像学检查：B型超声波、CT出现脂肪肝或肝硬变的相变表现。同时在诊断酒精性肝病的同时需要排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等这样就基本可以确诊了，需要及时的到医院治疗。酒精性肝病的治疗：1．戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程中可能出现戒断综合征（多呈急性发作过程, 常有四肢抖动及出汗等症状, 严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作）。2. 营养支持: 酒精性肝病患者多数合并营养不良，需要提供良好的营养支持, 在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食, 并注意补充维生素B、C、K 及叶酸。3．药物治疗.多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用, 临床应用可改善肝脏生化学指标。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担,肾上腺皮质激素对重症酒精性肝炎有改善急性期及脑症状作用，但应注意并发感染，丙基硫氧嘧啶，对轻、中度酒精性可能增加临床康复。酒精性肝病的预后：通常认为酒精性脂肪肝为良性病变，尽管急性脂肪肝可导致门脉高压，但戒酒后其病变可逆转。如果酒精性脂肪肝患者继续饮酒，连续肝活检证实可发生更严重的肝损伤。目前认为，酒精性肝炎具有较高的独立死亡危险因素,较非活动性肝硬化更易导致死亡。根据肝活检组织学，一组调查研究了酒精性肝病的自然史,发现脂肪肝患者的预后最好，4~5年的生存率是70%~80%；酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者的预后最差，4~5年的生存率是30%~50%；而酒精性肝炎或肝硬化患者的预后介于两者之间，4~5年的生存率是50%~75%。将所有酒精性肝病患者合并统计，其1年和5年的平均生存率分别是80%和50%。除饮酒是影响酒精性肝病预后的重要因素外，性别对酒精性肝病的预后也有影响，女性较男性对酒精敏感，即使初期肝损害轻微且戒酒，但发生肝硬化总难免除。在预后判断中，还必须考虑到合并乙型和丙型肝炎病毒或其他病毒感染的问题。酒精中毒者免疫功能减低，对感染的抵抗力可能降低。在中国乙型肝炎病毒感染率甚高，因此对酒精性肝病的影响可能更为显著。2009年07月10日9818
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