急性白血病

我院正在进行一项方案名称：STAR-T细胞治疗复发难治性急性髓系白血病的临床研究项目。本研究已经得到北京大学人民医院伦理委员会的批准。本项研究的主要研究者是我院赵翔宇教授。预计还将招募9名患者。 主要

患者老年女性，63岁。2020年9月患者骨髓穿刺提示原始粒细胞30%，多基因突变检测阳性，确诊为急性髓系白血病部分分化型。2020年9月起，外院多次化疗联合数疗程脐血干细胞微移植后患者疾病仍复发。2023年3月患者因疾病复发，白血病控制不佳，至我院寻求脐血移植治疗。2023年3月移植前骨髓穿刺评估，原始粒细胞达33%。05-05转入层流病房予移植前预处理，05-26顺利回输双份脐血干细胞功62.15ml。预处理及移植过程平稳顺利。术后予抗排异，预防感染，监测病毒，术后+19天起脐血干细胞成功植入，患者造血功能完全恢复，免疫重建，摆脱输血依赖，无明显感染，生活质量优，后续定期随访白血病病情持续缓解状态，完全嵌合，MRD持续阴性。

白血病是西医的病名，西医认为是一种造血系统的恶性肿瘤，俗称“血癌”。此症患者的血液中有某种白细胞的增生，并在骨髓中出现大量不成熟的异常细胞，并浸润到周围血液和组织中。白血病的主要临床表现有（1）贫血；（2）出血；（3）发热；（4）肝脾和淋巴结肿大；（5）齿龈、舌和口腔牙龈溃疡；（6）皮肤疱疹、紫斑；（7）骨痛，尤以胸骨较明显。白血病的治疗主要包括化疗、靶向药物治疗、免疫治疗、异基因造血干细胞移植，以及被大众严重忽视的中医药治疗。公众是否相信中医能治疗白血病？患者用行动给出了答案，绝大部分患者都接受现代医学治疗。极少部分患者因各种原因来寻求中医治疗，比如有的患者看见隔壁床位的病人突然走了，有的患者因为各种西药无效，有的患者不认可现代医疗方法，也有的患者基本放弃治疗而来喝中药试试。因此，白血病患者能主动寻求中医药治疗的，人数并不多，这是个问题。中医到底能否治疗白血病？这个需要临床实践了检验，作为一个临床中医师，只有拿出有临床疗效的病例，患者才会相信；病例数越多，患者才会越相信。这就是星星之火，可以燎原。AML-M1自体造血干细胞移植后的中医治疗一、病史特点：1.患者，男性，27岁2.2017年12月因发热、肛周脓肿就诊发现血三系降低，白细胞计数2.9109/L,中性粒细胞绝对值0.29109/L，血红蛋白101g/L,血小板计数107109/L，3.骨髓穿刺检查：原始细胞站76.5%，诊断为急性髓系细胞白血病（AML-M1）。二：治疗经过第一疗程：2017年9月6日分别予以IA方案化疗。第二疗程：2017年10月1日分别予以IA方案化疗。2017-12-05骨髓常规示：原始细胞2%，早幼粒细胞2.5%。第三疗程：2017年12月17行FLAG方案化疗。2017年12月25日行腰椎穿刺+鞘内化疗，脑脊液常规、脑脊液三定、脑脊液找幼稚细胞未见明显异常。2018年1月16日骨髓常规示：原始粒细胞占1.5%，早幼粒细胞2.5%。第四疗程：2018年1月17再次FLAG方案化疗第五疗程：2018年3月9日阿糖胞苷3Gq12hd1-3+VP-16100mgd1-3化疗第六疗程：2018年4月20日行MA（Ara-C+米托蒽醌）方案化疗2018年06月19行外周干细胞采集，过程顺利。2018年9月1日行白消安+CTX方案预处理2018年9月7日行自体造血干细胞移植2018年10月19骨髓常规：原始细胞0.5%，早幼粒细胞6.5%，1.有骨髓小粒。2.骨髓有和细胞增生活跃，粒红比倒置、3.粒系增生减低占37.5%，早幼粒比例增高，形态大致正常。6。阅全片碱巨核细胞5个，血小板呈散在分布，数量明显减少。查：白细胞计数1.7109/L,中性粒细胞绝对值0.29109/L，血红蛋白61g/L,血小板计数14109/L患者移植后精神状态差，神疲乏力，血三系低下，舌质淡胖苔白，脉细。一直服用中药治疗后一年，所有指标恢复正常。讨论分析：1.这个病例是一例低危型的急性髓系白血病，常规化疗并予以自体造血干细胞移植后，血三系恢复比较慢。对于这种情况，西药使用就比较为难，中医辨证治疗的优势就非常明显，患者到目前已6年，一直间断服用中医治疗，身体健康，正常上班2.对医生的信任，是患者的能力；以性命相托，患者也需要魄力。对于医生，是一种担当，勇气和救治的能力。除非具有超能力，医生也不确定所做的任何事情是否可以真正帮助患者。医生可以出于一片好心，鼓励病患服用某种药物，但你永远不知道它真的会有帮助还是会让情况变得更糟。患者的的健康状况或许看似明显好转，但就长远而言，却有可能具有毁灭性的副作用—反过来的情况也有可能发生。医乃仁术，就医生提供的治疗而言，最重要的是医者的动机。如果医者有一颗善良的心和令人愉快的微笑，如果温暖热情且谦恭慈悲，如果医者真心希望改善患者的病情或死亡，患者都会感激医生为他们做的一切。3.由于白血病是一个近代出现的疾病，可供参考的资料并不多，利用中医的多种方法和工具，在治疗过程中药精准辨证，对于低危型白血病的后续治疗，值得研究和探索，让患者更多获益。

1.治疗后反应重的部位即刻进行冷敷，减轻红肿及不适2.治疗后一般可正常轻柔洗脸，如有结痂，清水洗脸，水温宜冷不宜热，冬季避免烤电暖器或靠近高温物体3.治疗后建议3天后再化妆。如结痂等 痂皮脱落 后 再 化 妆 。（彩妆及卸 妆 易 破 坏 皮 肤 屏障）4.1周内每天使用医用修复贴敷料，正常每天1片，每次半小时，如皮肤敏感，缩短时间至20分钟以内，多涂润肤霜（洁面或敷完面膜后，需皮肤完全干燥后再涂面霜或乳液），避免剧烈运动、桑拿、去角质等皮肤护理及更换护肤品5.治疗后1个月内注意防晒，建议物理防晒如戴帽子、撑伞、戴口罩。（治疗后皮肤对紫外线敏感性增加，易导致色素沉着）6.如出现结痂，不要用手抠撕，让其自然脱落，可以减少色沉发生。    

移植后复发，分为血液学复发和微小残留病灶（MRD）复发。血液学复发为骨髓原始细胞大于5%。微小残留病灶复发为骨髓原始细胞小于5%，但是MRD由原来的阴性转为阳性，或原来阳性的基础上，定量增加10倍。AML异体移植后复发，没有标准治疗，总体上建议优先选择临床试验，如果没有合适的临床试验参加，可以采用化疗、靶向药物治疗、化疗或靶向药物治疗联合供者淋巴细胞输注（DLI）、二次移植。国际骨髓移植研究组分析了1788名异体移植后复发的患者。有70%左右患者接受了治疗，37%采用化疗，11%选择DLI加或不加化疗，21%接受二次移植。总体1年的生存是23%，3年的生存分别是4%（移植至复发时间小于6个月）、12%（移植至复发时间为6个月至2年）、26%（移植至复发时间为2-3年）、38%（移植至复发时间大于3年）。接受DLI及二次移植的患者生存优于单纯化疗的患者。接受DLI的患者和接受二次移植的患者，中位生存分别为7个月和12个月。另一项研究分析了251名儿童及年轻白血病患者（二次移植的中位年龄是11岁）接受二次移植的临床结局。如果患者在二次移植之前能获得完全缓解，2年无白血病生存为33%，二次移植前不缓解，2年无白血病生存为19%。新型靶向药物的治疗，比如维奈克拉、艾伏尼布、吉瑞替尼等，为移植后复发患者带来了新的治疗选择。根据2022年美国血液病学年会美国南佛罗里达癌症中心单中心回顾性数据（摘要538），移植后复发的51例患者接受维奈克拉+去甲基化药物（阿扎胞苷或地西他滨），缓解率为46%，NPM1、IDH1/2、FLT3-ITD突变的患者缓解率更高。4人接受了后续的供者淋巴细胞输注，2人接受了2次移植，缓解的患者中位生存为19.7个月。如果是MRD阳性复发，初步数据显示接受维奈克拉+阿扎胞苷缓解率和无缓解生存更高（数据未发表）。

急性髓系白血病是最常见的白血病类型，虽然是恶性疾病，但是属于可治愈疾病。一部分患者通过规范的治疗，有希望得到治愈，并且回归社会。已经有众多的急性髓系白血病患者，通过珠江医院血液科规范的治疗，得到治愈。

老年白血病应该怎么治？复发后不移植可以吗？刘双又主任、安丽红医生老年病例分享——今年65岁的汪奶奶（化名），2018年6月被确诊为急性B淋巴细胞白血病（B急淋，B-ALL）伴BCR/ABL融合基因阳性

急性白血病（AL）是原始及幼稚细胞（白血病细胞）在骨髓内异常增生而引起的血液系统恶性肿瘤，异常增生的原始、幼稚细胞在骨髓聚集，抑制正常造血功能，还可能侵犯骨髓外的组织，如中枢、睾丸、肝脾淋巴结等。其主要分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML），临床中成人以AML多见，儿童则以ALL多见。近期，一位二次移植后复发伴随移植物抗宿主病（GVHD）的急性髓系白血病的患者，尽管疾病治疗过程复杂，但在高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院医生团队的努力下，经过个性化治疗方案已获得初步胜利，后续将给予维持治疗。☆患者病例☆既往治疗史：患者，女，42岁，2012年2月诊断为急性髓系白血病伴双CEBPA突变。诊断后予以HAD、DA、MA、CAG等方案化疗共6疗程，之后IL-2维持，多次查骨髓为完全缓解状态。2013年8月骨髓流式残留检测阳性，MRD为0.845%，给予化疗达MRD阴性后于2014年5月行弟供姐半相合移植。2019年1月再次骨髓复发：原始粒细胞占70.5%，按常规方案（化疗、供者淋巴细胞输注、干扰素等）治疗，病情反复。至2020年8月骨髓形态学原始细胞为20.5%。北京高博博仁医院：2020年8月入北京博仁医院移植科后给予CAG方案治疗，10月12日查骨髓细胞学完全缓解，流式见1.04%异常髓系原始细胞，于2020.10.26行子供母半相合移植。移植后+28天评估骨髓完全缓解，流式残留阴性。此后多次随访检查骨髓形态和流式均阴性。然而，2021年7月常规复查时发现患者又出现残留水平肿瘤复发，流式见0.47%异常髓系原始细胞。检查结果见下图：☆治疗存在的挑战和我们的应对措施☆该病例为急性髓系白血病二次移植后复发，历经多轮化疗，第一次移植后复发曾予以供者淋巴细胞输注及干扰素等治疗效果不佳，她还能有什么治疗选择？幸运的是，我们发现她肿瘤细胞的流式检测显示有CD19抗原表达，我们曾经用CD19-CART治疗过急髓患者，相关研究文章发表于今年的EuropeanJournalofCancer,所以可以考虑给予CD19-CART细胞治疗。但该患者存在移植后慢性排异，皮肤排异明显，表现为全身皮肤粘膜多处色素沉着，部分皮肤有色素脱失，后背、手心可见红色皮疹；指甲和趾甲断裂、分岔、萎缩。而我们之前另一项研究发现，CART治疗会加重排异，使原有症状加重或出现新的排异（相关文章发表于AmericanJournalofHematology），故此患者行CART治疗面临出现严重排异的风险。但CD19靶点于她而言是一个不错的治疗选择，我们于是考虑可以借用治疗急性B淋巴细胞白血病的CD19/CD3双特异性抗体进行治疗。☆治疗及随访☆患者入我科后即给予CD19/CD3双特异性抗体治疗，2周后评估骨髓细胞学流式残留转阴、原CEBPA基因突变位点定量检测阴性，达到分子学水平的深度缓解。抗体治疗一月后患者皮排有加重，加用芦可替尼后好转。骨髓检查仍显示细胞学完全缓解、流式阴性、CEBPA基因突变位点定量检测阴性。我们之前的研究显示，CD19-CART后获得完全缓解的急髓患者通常不能维持长期完全缓解，因此该病例我们后续仍计划给予维持治疗。目前患者治疗后3月余，仍为完全缓解状态，处于维持治疗中。关于病例的讨论二次移植后复发急性髓系白血病预后差，无标准治疗策略和方案，多数建议放弃治疗。目前新的免疫及靶向药物的出现给部分患者带来新的治疗选择和希望。上述患者经过个性化治疗方案获得初步胜利。我们仍会根据患者情况进一步给予维持治疗，以期获得更长时间的完全缓解。我们也希望随着医疗技术不断进步，出现更多治疗新药，使更多移植后复发急性髓系白血病患者获益！